Luận văn: Đánh giá kết quả phục hồi chức năng tại nhà bệnh nhân BPTNMT - Lê Thu Hương

Luận văn đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng hô hấp tại nhà cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), nghiên cứu chi tiết kết quả.

• Tác giả: Lê Thu Hương
• Người hướng dẫn: Ts. Đỗ Thị Tường Oanh
• Trường học: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
• Đề tài: Đánh giá kết quả phục hồi chức năng tại nhà cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về phục hồi chức năng tại nhà bệnh nhân BPTNMT

Phục hồi chức năng hô hấp tại nhà là chiến lược chăm sóc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chương trình bao gồm nhiều can thiệp toàn diện. Các chuyên gia y tế hợp tác với bệnh nhân và gia đình. Mục tiêu là cải thiện chức năng hô hấp và chất lượng cuộc sống. Các phương pháp đánh giá bao gồm nghiệm pháp đi bộ 6 phút, thang điểm khó thở, đánh giá chất lượng cuộc sống. Theo GOLD 2017, chương trình bao gồm tập luyện vận động có giám sát, ngưng hút thuốc lá, tư vấn dinh dưỡng và giáo dục sức khỏe. Nghiên cứu của Grosbois và cộng sự năm 2015 trên 221 bệnh nhân cho thấy hiệu quả rõ rệt. Sự khác biệt về số bước chân trong 6 phút có ý nghĩa thống kê với p nhỏ hơn 0,05. Chương trình mang lại lợi ích ngắn hạn, trung hạn và dài hạn cho người bệnh.

1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng hạn chế luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Bệnh đặc trưng bởi viêm đường thở mạn tính. Các triệu chứng chính gồm khó thở, ho và khạc đờm kéo dài. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi tác và liên quan chặt chẽ đến hút thuốc lá. BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn cầu. Việc chẩn đoán dựa trên lâm sàng và đo chức năng hô hấp. Chỉ số FEV1/FVC nhỏ hơn 70% sau khi dùng thuốc giãn phế quản là tiêu chuẩn vàng. Bệnh tiến triển từ từ theo thời gian.

1.2. Vai trò của phục hồi chức năng hô hấp

Phục hồi chức năng hô hấp là thành phần quan trọng trong quản lý bệnh nhân BPTNMT. Chương trình giúp cải thiện khả năng gắng sức đáng kể. Bệnh nhân giảm bớt mức độ khó thở rõ rệt. Chất lượng cuộc sống được nâng cao toàn diện. Số lần nhập viện và số ngày nằm viện giảm bớt. Tình trạng lo âu và trầm cảm liên quan đến bệnh được cải thiện. Ngoài ra, PHCNHH còn giúp tăng cường hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Bệnh nhân kéo dài tuổi thọ và giảm bớt chi phí điều trị. Chương trình điều chỉnh suy dinh dưỡng và giảm bớt công hô hấp hiệu quả.

II. Phân tích vấn đề đánh giá kết quả phục hồi chức năng

Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng hô hấp tại nhà đặt ra nhiều thách thức. Phương pháp đánh giá phải đa chiều và toàn diện. Các chỉ số cổ điển như tỉ lệ tử vong và chức năng hô hấp là chưa đủ. Cần đánh giá cả khía cạnh tâm lý và hoạt động. Triệu chứng khó thở được đo bằng thang điểm CR10. Chất lượng cuộc sống sử dụng thang điểm CRQ. Khả năng gắng sức đánh giá bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút. Chỉ số BODE là công cụ đánh giá toàn diện. Nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng. Thời gian đánh giá cần kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần theo dõi cả hiệu quả ngắn hạn và dài hạn.

2.1. Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả hiện hành

Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả PHCNHH bao gồm nhiều nhóm chỉ số. Nhóm chỉ số chức năng hô hấp gồm FEV1, FVC và dung tích sống gắng sức. Nhóm chỉ số gắng sức gồm nghiệm pháp đi bộ 6 phút và test thời gian đứng lên đi. Nhóm chỉ số triệu chứng gồm thang điểm khó thở Borg và bảng đánh giá CAT. Nhóm chỉ số chất lượng cuộc sống sử dụng thang CRQ. Chỉ số BODE kết hợp BMI, tắc nghẽn, khó thở và khả năng gắng sức. Mỗi tiêu chuẩn đo lường khía cạnh khác nhau của bệnh. Việc kết hợp nhiều tiêu chuẩn cho đánh giá toàn diện hơn.

2.2. Hạn chế trong đánh giá phục hồi chức năng tại nhà

Đánh giá phục hồi chức năng tại nhà gặp nhiều hạn chế. Bệnh nhân không được giám sát liên tục trong quá trình tập luyện. Tuân thủ chương trình tập luyện tại nhà khó kiểm soát. Thiết bị đo lường tại nhà có thể không chính xác như tại viện. Khoảng cách giữa các lần tái khám dài dẫn đến khó theo dõi. Bệnh nhân có thể quên ghi chép nhật ký tập luyện. Yếu tố tâm lý và động lực tập luyện giảm dần theo thời gian. Môi trường gia đình có thể không lý tưởng cho tập luyện. Sự hỗ trợ từ gia đình không đồng đều giữa các bệnh nhân. Cần giải pháp đánh giá phù hợp với điều kiện tại nhà.

III. Phương pháp đánh giá kết quả phục hồi chức năng tại nhà

Chương trình PHCNHH tại nhà sử dụng nhiều phương pháp đánh giá. Nghiệm pháp đi bộ 6 phút đo quãng đường đi được. Test thời gian đứng lên và đi đánh giá chức năng vận động. Thang điểm CR10 đánh giá mức độ khó thở chủ quan. Thang điểm CRQ đánh giá chất lượng cuộc sống toàn diện. Bảng câu hỏi HAD đánh giá lo âu và trầm cảm. Test ngồi xuống đứng lên 10 lần đánh giá sức mạnh cơ. Nghiên cứu Grosbois cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trước và sau can thiệp. Điểm lo âu HAD cải thiện với p nhỏ hơn 0,01. Điểm trầm cảm VQ11 cải thiện có ý nghĩa thống kê. Chất lượng cuộc sống khác biệt rõ rệt sau 6 tháng và 12 tháng. Bệnh nhân được theo dõi riêng lẻ mỗi tuần một lần.

3.1. Nghiệm pháp đi bộ 6 phút trong đánh giá

Nghiệm pháp đi bộ 6 phút là công cụ đánh giá khả năng gắng sức phổ biến. Bệnh nhân đi bộ tối đa trong 6 phút trên đường thẳng. Quãng đường đi được tính bằng mét. Nghiệm pháp an toàn và dễ thực hiện tại nhà. Kết quả phản ánh khả năng gắng sức chức năng hàng ngày. Quãng đường trung bình của nhóm can thiệp tại nhà là 73,51 mét. Sự khác biệt về số bước chân trước và sau can thiệp có ý nghĩa thống kê. Kết quả duy trì tốt sau 6 tháng và 12 tháng. Nghiệm pháp giúp theo dõi tiến triển của bệnh nhân. Đây là tiêu chuẩn vàng đánh giá hiệu quả PHCNHH.

3.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống và triệu chứng

Đánh giá chất lượng cuộc sống sử dụng nhiều công cụ khác nhau. Thang điểm CRQ đo lường bốn lĩnh vực chính. Bao gồm khó thở, mệt mỏi, cảm xúc và kiểm soát bệnh. Bảng câu hỏi CAT đánh giá tác động tổng thể của BPTNMT. Thang điểm Borg đánh giá mức độ khó thở sau gắng sức. Bảng đánh giá HAD đo lường lo âu và trầm cảm. Điểm lo âu cải thiện có ý nghĩa thống kê sau can thiệp. Điểm trầm cảm cũng giảm đáng kể. Chất lượng cuộc sống cải thiện rõ rệt so với mức trước can thiệp. Sự cải thiện duy trì bền vững theo thời gian. Công cụ đánh giá cần được sử dụng đồng bộ.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn của phục hồi chức năng

Nghiên cứu chứng minh hiệu quả của PHCNHH tại nhà cho bệnh nhân BPTNMT. Chương trình cải thiện khả năng gắng sức đáng kể. Mức độ khó thở giảm bớt rõ rệt. Chất lượng cuộc sống được nâng cao toàn diện. Số lần nhập viện giảm bớt có ý nghĩa. Tình trạng tâm lý được cải thiện tích cực. Chỉ số BODE giảm nhiều hơn có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt giữa nhóm can thiệp tại nhà và tại viện không có ý nghĩa thống kê. Điều này chứng minh hiệu quả tương đương. PHCNHH tại nhà là giải pháp khả thi cho bệnh nhân. Chương trình phù hợp với bệnh nhân ở xa cơ sở y tế. Cần mở rộng ứng dụng trong thực hành lâm sàng.

4.1. Kết quả nghiên cứu và ý nghĩa lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy PHCNHH tại nhà mang lại hiệu quả rõ rệt. Quãng đường đi bộ 6 phút cải thiện có ý nghĩa thống kê. Test thời gian đứng lên và đi cho thấy sự khác biệt rõ ràng. Test ngồi xuống đứng lên 10 lần cải thiện đáng kể. Điểm lo âu và trầm cảm giảm sau 6 tháng. Chất lượng cuộc sống cải thiện bền vững đến 12 tháng. Hiệu quả ngắn hạn, trung hạn và dài hạn đều được chứng minh. Chương trình tại nhà cho kết quả tương đương tại viện. Bệnh nhân tiết kiệm thời gian và chi phí đi lại. Ý nghĩa lâm sàng rất lớn trong quản lý BPTNMT.

4.2. Hướng phát triển và ứng dụng trong tương lai

PHCNHH tại nhà cần được nhân rộng trong thực hành lâm sàng. Bệnh nhân cần được hướng dẫn chi tiết trước khi tập tại nhà. Gia đình đóng vai trò quan trọng trong hỗ trợ tập luyện. Công nghệ thông tin giúp theo dõi từ xa hiệu quả. Ứng dụng di động có thể nhắc nhở tập luyện hàng ngày. Telemedicine kết nối bệnh nhân với chuyên gia dễ dàng. Cần xây dựng chương trình đào tạo cho nhân viên y tế. Chính sách y tế cần hỗ trợ chi phí PHCNHH tại nhà. Nghiên cứu sâu hơn cần đánh giá hiệu quả dài hạn. Mục tiêu cuối cùng là cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh lý phổ biến, có thể phòng ngừa và trị được; bệnh đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp và hạn chế khí đạo dai dẳng, không hồi phục do bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang thường do nguyên nhân phơi nhiễm nghiêm trọng với khí hoặc hạt độc hại. Ngoài ho, khạc đàm kéo dài, bệnh có đặc điểm nổi bật khó thở khi gắng sức. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh hiện nay là dựa vào hô hấp ký có test giãn phế quản.

Việc điều trị bệnh nhân bao gồm hai mảng chính là biện pháp dùng thuốc với các thuốc kháng viêm, giãn phế quản đường hít đóng vai trò chủ đạo và biện pháp không dùng thuốc với điểm sáng là PHCNHH. Ở phương diện PHCNHH, các vấn đề của bệnh nhân có BPTNMT được nhận diện riêng biệt, khác biệt với góc nhìn của bác sĩ lâm sàng hô hấp và cách xử trí cũng không giống nhau. PHCNHH lưu tâm nhiều về triệu chứng, những vấn đề mang đến sự khó chịu, không thoải mái cho bệnh nhân và những vấn đề cản trở bệnh nhân sinh hoạt độc lập như người khỏe mạnh bình thường. Sau khi đã nhận diện vấn đề, bác sĩ PHCNHH sẽ dùng những phương pháp thích hợp để giải quyết.

Nhận diện vấn đề 1. Yếu tố dịch tễ Tuổi tác là một yếu tố của thúc đẩy khả năng mắc bệnh. Qua thời gian, phổi cũng “già” đi, thay đổi về cấu trúc và chức năng, tạm gọi là phổi thoái hóa (aging lung). Thay đổi đáng kể nhất là phế nang to ra mà không có sự phá hủy thành phế nang hay giãn phế quản.

Từ đó gây ra thay đổi về sinh lý bao gồm giảm khả năng. 6 đàn hồi nhu mô phổi, cứng thành ngực và yếu cơ hô hấp [27] [49]. Vì chức năng phổi giảm cùng với tuổi nên tần suất mắc BPTNMT được chia nhóm dựa trên phân bố tuổi. Trong đó, nhiều nghiên cứu cho thấy điểm cắt là 40 [9],[32].

Cụ thể, tỉ lệ mắc BPTNMT ở độ tuổi dưới 40 là 0,4% (Việt Nam) và 2,7% (thế giới) còn đối với độ tuổi từ 40 trở lên tỉ lệ này là 4,1% (Việt Nam) và 9,7% (thế giới). Bệnh nhân quá lớn tuổi (trên 75 tuổi) từng được cho là sẽ không dung nạp với PHCNHH do các lý do về sự suy yếu dần chức năng phổi, khả năng gắng sức, động lực cũng như bệnh lý đi kèm [19]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng lợi ích nhận được từ PHCNHH không phụ thuộc vào tuổi tác. Và, tuổi không nên được đặt ra thành một rào cản bệnh nhân tham gia vào chương trình PHCNHH [14] [19].

Các nghiên cứu gần đây cho thấy hầu như không, hoặc có ít khác biệt về sự suy giảm chức năng phổi ở nam và nữ [10],[45]. Thêm vào đó, hút thuốc lá chủ động, thụ động hay bào thai có mẹ hút thuốc lá đều có nguy cơ giảm chức năng phổi. Đây được xem là một yếu tố nguy cơ quan trọng hàng đầu của BPTNMT. Khói thuốc lá chứa nhiều chất oxy hóa.

Các chất này kích thích phản ứng viêm tại đường dẫn khí và nhu mô phổi [46]. Tình trạng viêm mạn tính do tiếp xúc khói thuốc lá lặp đi lặp lại gây ra những tổn thương cấu trúc, từ đó ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Trong một nghiên cứu kéo dài nhiều năm trên 4391 người [45] để mô tả sự phát triển và suy giảm chức năng phổi ở người khỏe mạnh cùng với ảnh hưởng của thuốc lá lên chức năng hô hấp, các tác giả chứng minh rằng hút thuốc lá làm gia tăng tốc độ suy giảm chức năng phổi, thể hiện ở chỉ số FEV1, ở cả nam và nữ. Nghiên cứu của Lê Thị Tuyết Lan và Võ Minh Vinh [2] trên 1053 công nhân ở 6 công ty cao su miền Nam cho thấy môi trường làm việc có các chất độc hại (H2S, ammonia, CO, acide acetique) cùng với.

7 tỷ lệ hút thuốc lá quá cao (94,1%) ở nam công nhân ngành cao su đã dẫn đến tỷ lệ BPTNMT rất lớn: 13,42%. 15-20% số người hút thuốc lá mắc BPTNMT. Nghiên cứu của Chu Thị Hạnh [1] cho thấy đối tượng hút thuốc trên 15 gói/năm thì nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 6,7 lần (OR=6,7) so với đối tượng hút dưới 15 gói/năm và không hút. Thuốc lào hay thuốc lào Ả Rập (sisha) cũng có tác hại đến chức năng hô hấp [56].

Người hút thuốc lào được xác định theo tiêu chuẩn qui đổi từ thuốc lào ra thuốc lá cụ thể là: hút 4 điếu thuốc lào hoặc 2 gram thuốc lào tương đương với 1 điếu thuốc lá. Như vậy 100 gram thuốc lào tương đương với 50 điếu thuốc lá. Kèm theo đó, bỏ thuốc lá giúp ngăn sự tiến triển xấu đi nhanh của chức năng hô hấp. Nghiên cứu của Scanlon và cs (2000) trên 3818 bệnh nhân [59] cho thấy ở những người bỏ thuốc lá, tốc độ suy giảm FEV1 hàng năm trong vòng 4 năm chỉ bằng một nửa so với những người tiếp tục hút thuốc (31 so với 62mL/năm).

Tốc độ suy giảm này của nhóm bỏ thuốc lá cũng tương đồng với sự suy giảm FEV1 của những người khỏe mạnh không hút thuốc. Hiệu quả của ngưng thuốc lá trên chức năng hô hấp chỉ nhỉnh hơn đôi chút khi ngưng thuốc lá khi còn trẻ so với lớn tuối. Thật sự, tác dụng của ngưng thuốc lá là rất lớn, bất kể tuổi nào.1 cho thấy sự suy giảm chức năng phổi ở nhóm tiếp tục hút thuốc gấp 2 lần so với nhóm ngưng hút thuốc. Tuy nhiên, cũng cần nhấn mạnh ở đây rằng việc ngưng hút thuốc lá có lợi trong việc giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp gần bằng với người khỏe mạnh không hút thuốc, chứ không làm ngưng tốc độ suy giảm hay làm chức năng hô hấp tốt hơn, như người khỏe mạnh không hút thuốc.1: Chức năng phổi cải thiện trong một năm ở người ngưng hút thuốc nhưng suy giảm ở người tiếp tục hút thuốc (Nguồn: nghiên cứu của Scanlon và cs [59]) Đường dẫn khí dễ bị kích ứng: ngày nay, người ta chứng minh đươc rằng sự quá mẫn cảm của đường dẫn khí không phải chỉ có trong hen phế quản mà nó còn là yếu tố tiên đoán sự suy giảm chức năng hô hấp.

Tiếp xúc liên quan nghề nghiệp: các nghề nghiệp đặc thù tiếp xúc thường xuyên với bụi và khói, cụ thể như khai thác than, đào vàng, bụi vải (dệt, khai thác bông) được cho là yếu tố nguy cơ của bệnh. Tuy tác động của khói bụi, nhất là bụi nghề nghiệp không nhiều như khói thuốc lá nhưng chúng ta cũng không thể bỏ qua. Các tác giả nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nguy cơ mắc bệnh và phơi nhiễm với bụi khi nồng độ bụi trên 5mg/m3 [1]. Theo như nghiên cứu của Chu Thị Hạnh [1], sử dụng kết quả quan trắc môi trường do khoa Môi trường của Trung tâm Y tế Bộ Công nghiệp thực hiện trong khoảng thời gian năm.

9 1997-2005, nồng độ bụi và hơi khí độc trong các kết quả hầu hết là nằm trong giới hạn cho phép. Chỉ có một số nhà máy là có nồng độ bụi vượt tiêu chuẩn cho phép 1,2 đến 1,5 lần. Yếu tố di truyền: thiếu hụt men α1 antitrysin được chứng minh là yếu tố nguy cơ của BPTNMT. Các yếu tố khác về di truyền đang tiếp tục được tìm ra và chứng minh.

Phân nhóm bệnh nhân Phân loại được biết đến nhiều nhất hiện nay là của Burrows với hai nhóm chính là viêm phế quản mạn (VPQM) và khí phế thũng (KPT) dựa trên kiểu lâm sàng và bệnh học. Trong đó, viêm phế quản mạn đặc trưng bởi bất thường đường dẫn khí nhỏ còn khí phế thũng có sự phá hủy nhu mô phổi. Viêm mạn tính gây thay đổi cấu trúc, làm hẹp đường dẫn khí nhỏ và phá hủy nhu mô dẫn tới mất liên kết phế nang – đường dẫn khí nhỏ và giảm đàn hồi phổi [10] Những thay đổi trên gây cản trở khả năng giữ cho đường thở mở trong thì thở ra. Sự ưu thế của một trong hai loại kể trên khác nhau ở từng bệnh nhân, tạo ra những bức chân dung bệnh nhân khác nhau với các triệu chứng khác nhau.

Nhóm bệnh nhân ưu thế VPQM có đáp ứng với phosphodiesterase-4 (PDE4) inhibitor roflumilast. Ngoài ra, có một số phân nhóm khác có ích trong thực hành lâm sàng được GOLD đưa vào các khuyến cáo sẽ được nhắc đến trong những phần sau. Để đánh giá tình trạng bệnh, GOLD 2017 đưa ra nhiều đặc điểm [10]  Mức độ khó thở với thang điểm tiêu biểu là Modified British Medical Research Council (mMRC), điểm cắt cho phân nhóm là 2.  Mức độ tắc nghẽn trên hô hấp ký .1: Phân loại mức độ tắc nghẽn trong BPTNMT Phân loại mức độ tắc nghẽn trong BPTNMT (dựa trên trị số FEV1 sau khi dùng giãn phế quản) GOLD 1 Nhẹ FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết GOLD 2 Trung bình 50% ≤ FEV1< 80% giá trị lý thuyết GOLD 3 Nặng 30% ≤ FEV1< 50% giá trị lý thuyết GOLD 4 Rất nặng FEV1< 30% giá trị lý thuyết  Nguy cơ đợt cấp: điểm cắt là 2 đợt cấp hoặc 1 đợt nhập viện  Bệnh đồng mắc: phân chia thành các nhóm bệnh thường gặp.

 Dựa vào đặc điểm đợt cấp và mức độ khó thở mMRC hoặc đánh giá chủ quan về chất lượng cuộc sống CAT, GOLD đề nghị một phân loại nhóm nữa, chia thành 4 nhóm A, B, C, D. PHCNHH có hiệu quả trên hầu hết mọi mức độ nặng của bệnh. Điều này được chứng minh trên cả nghiên cứu tại Việt Nam (nghiên cứu của Đỗ Thị Tường Oanh [5]) và kết quả cũng tương tự ở nghiên cứu ở nước ngoài (nghiên cứu của Takigawa và cs[63]). Tuy nhiên các nghiên cứu chưa chỉ ra hiệu quả của PHCNHH trên bệnh nhân BPTNMT ở GOLD 1 do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu không nhiều, có thể là do giai đoạn này bệnh nhân chưa đi khám bệnh, khó phát hiện và mức rối loạn chức năng không nhiều để bệnh nhân tìm đến PHCNHH.

Khó thở: Khó thở là triệu chứng chủ quan thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT. Đây là nguyên nhân chính của việc mất chức năng và tâm trạng lo âu liên quan đến bệnh. Mục tiêu chính của PHCNHH là cải thiện triệu chứng này. Bệnh nhân mắc .