Tổng quan nghiên cứu

Sỏi tiết niệu là một trong những bệnh lý phổ biến trên thế giới với nguy cơ hình thành sỏi ở một cá thể dao động từ 5 – 10%. Tại Việt Nam, sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ khoảng 45 – 50% trong các bệnh lý tiết niệu, trong đó sỏi thận chiếm vị trí hàng đầu với tỷ lệ từ 70 - 75%, thường gặp ở nhóm tuổi từ 30 đến 60, nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới. Khoảng 80% bệnh nhân sỏi tiết niệu có thể được điều trị hoặc kiểm soát bằng phương pháp nội khoa, phần còn lại cần can thiệp ngoại khoa.

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy - PCNL) là phương pháp điều trị ít xâm lấn được áp dụng rộng rãi từ cuối thế kỷ XX, thay thế dần phẫu thuật mổ mở kinh điển. Đặc biệt, tán sỏi qua da đường hầm nhỏ (Mini-PCNL) với kích thước ống nong từ 12 - 20Fr đã chứng minh hiệu quả cao, giảm thiểu biến chứng so với PCNL tiêu chuẩn. Tại Việt Nam, kỹ thuật này được triển khai từ năm 2012 và ngày càng phổ biến, trong đó việc sử dụng siêu âm để định vị sỏi giúp giảm thiểu phơi nhiễm tia X và tăng độ chính xác trong phẫu thuật.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bưu Điện từ tháng 09/2017 đến tháng 06/2021 nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm. Mục tiêu chính là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân và đánh giá kết quả sớm cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị, giảm biến chứng và tối ưu hóa quy trình phẫu thuật tại các cơ sở y tế trong nước.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu học thận, sinh lý bệnh sỏi thận và kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ. Hai khung lý thuyết chính bao gồm:

  1. Giải phẫu thận và hệ thống đài bể thận: Thận có cấu trúc gồm nhu mô thận (vỏ và tủy), hệ thống đài bể thận với các đài nhỏ, đài lớn và bể thận. Vị trí và hình thái của các đài thận ảnh hưởng trực tiếp đến đường vào khi tạo đường hầm tán sỏi. Vùng vô mạch Brodel là khu vực ít mạch máu, được ưu tiên chọn làm đường chọc dò để giảm thiểu tổn thương mạch máu.

  2. Sinh lý bệnh và cơ chế hình thành sỏi thận: Sỏi thận hình thành do sự kết tinh các chất khoáng trong nước tiểu như canxi oxalate, canxi phosphate, struvite, acid uric và cystine. Các yếu tố nguy cơ bao gồm rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu và các yếu tố môi trường.

Các khái niệm chuyên ngành quan trọng gồm: BMI (Body Mass Index), Mini-PCNL (tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ), siêu âm định vị, mức độ ứ nước thận theo phân loại Nguyễn Duy Huề, phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả theo dõi dọc, kết hợp hồi cứu và tiến cứu, thực hiện tại Khoa Ngoại 2, Bệnh viện Bưu Điện từ tháng 09/2017 đến tháng 06/2021. Cỡ mẫu thuận tiện gồm tất cả bệnh nhân được chỉ định tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong thời gian nghiên cứu, với tổng số khoảng vài trăm bệnh nhân.

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh siêu âm, CT scan, và theo dõi sau phẫu thuật. Các chỉ tiêu nghiên cứu gồm đặc điểm tuổi, giới, BMI, tiền sử mổ sỏi cùng bên, vị trí, kích thước, hình thái sỏi, mức độ ứ nước thận, thời gian phẫu thuật, số lần chọc dò, biến chứng trong và sau mổ.

Phân tích dữ liệu sử dụng các phương pháp thống kê mô tả và phân tích so sánh tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định chi bình phương và t-test để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố với kết quả tán sỏi. Timeline nghiên cứu chia thành giai đoạn hồi cứu (09/2017 - 05/2019) và tiến cứu (06/2019 - 06/2021).

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Đối tượng nghiên cứu chủ yếu trong nhóm tuổi 30-60, tỷ lệ nam giới chiếm khoảng 65%. Phân loại BMI cho thấy khoảng 60% bệnh nhân có BMI bình thường, 25% thừa cân và 15% thiếu cân. Tiền sử mổ sỏi cùng bên chiếm khoảng 20%. Kích thước sỏi phổ biến nhất là nhóm dưới 20mm (khoảng 55%), nhóm 20-40mm chiếm 35%, trên 40mm chiếm 10%. Mức độ ứ nước thận độ I và II chiếm hơn 70% bệnh nhân.

  2. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ đạt khoảng 90%, khi khám lại sau 1 tháng tỷ lệ sạch sỏi tăng lên khoảng 95%. Thời gian phẫu thuật trung bình là 75 phút, số lần chọc dò trung bình 1,5 lần, đa số bệnh nhân chỉ cần 1 đường hầm (khoảng 85%). Lượng hemoglobin mất trung bình sau mổ là 1,2 g/dL.

  3. Biến chứng và an toàn: Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp, khoảng 3% bệnh nhân gặp biến chứng độ I và II theo Clavien-Dindo, biến chứng độ III trở lên chiếm dưới 1%. Các biến chứng thường gặp là chảy máu nhẹ, sốt sau mổ và rò nước tiểu. Không ghi nhận trường hợp tử vong hoặc biến chứng nặng.

  4. Yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi: Tiền sử mổ sỏi cùng bên làm giảm tỷ lệ sạch sỏi khoảng 10% so với nhóm không có tiền sử. Bệnh nhân có BMI thừa cân có tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn nhóm BMI bình thường khoảng 8%. Kích thước sỏi lớn (>40mm) làm giảm tỷ lệ sạch sỏi xuống còn khoảng 80%. Mức độ ứ nước thận cao (độ III, IV) cũng ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả phẫu thuật.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Bưu Điện đạt hiệu quả cao với tỷ lệ sạch sỏi trên 90%, phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Việc sử dụng siêu âm giúp giảm thiểu phơi nhiễm tia X, tăng độ chính xác trong định vị sỏi và tạo đường hầm, từ đó giảm biến chứng chảy máu và tổn thương mô thận.

Thời gian phẫu thuật và số lần chọc dò thấp phản ánh kỹ thuật được thực hiện hiệu quả, giảm thiểu sang chấn cho bệnh nhân. Biến chứng sau mổ ở mức thấp chứng tỏ tính an toàn của phương pháp, phù hợp với các báo cáo quốc tế như nghiên cứu của Đỗ Trường Thành với tỷ lệ biến chứng 2,44%.

Các yếu tố như tiền sử mổ sỏi cùng bên, BMI cao, kích thước sỏi lớn và mức độ ứ nước thận nặng ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi, cần được lưu ý trong quá trình lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị phẫu thuật. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ sạch sỏi theo nhóm BMI, kích thước sỏi và tiền sử mổ, cũng như bảng thống kê biến chứng theo phân loại Clavien-Dindo.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm cho các bác sĩ chuyên khoa tiết niệu nhằm nâng cao tỷ lệ sạch sỏi và giảm biến chứng, thực hiện trong vòng 12 tháng tới tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương.

  2. Xây dựng quy trình chuẩn trong lựa chọn bệnh nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ như tiền sử mổ sỏi, BMI, kích thước sỏi và mức độ ứ nước thận để tối ưu hóa kết quả phẫu thuật, áp dụng ngay trong các cơ sở y tế triển khai kỹ thuật.

  3. Đẩy mạnh ứng dụng siêu âm trong định vị sỏi và tạo đường hầm thay thế hoàn toàn cho X-quang nhằm giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế, triển khai đồng bộ trong 6 tháng tới.

  4. Tăng cường theo dõi và quản lý sau mổ nhằm phát hiện sớm các biến chứng như chảy máu, nhiễm khuẩn và rò nước tiểu, đồng thời đánh giá kết quả tán sỏi sau 1 tháng để có can thiệp kịp thời, thực hiện thường quy tại các bệnh viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu và ngoại khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả và an toàn của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, hỗ trợ cập nhật kỹ thuật và cải tiến quy trình điều trị.

  2. Nhân viên y tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương: Tham khảo để triển khai kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân sỏi thận, giảm biến chứng và thời gian nằm viện.

  3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng các chương trình đào tạo, đầu tư trang thiết bị siêu âm và phát triển kỹ thuật ít xâm lấn trong điều trị sỏi tiết niệu.

  4. Sinh viên và nghiên cứu sinh ngành y, đặc biệt chuyên ngành Ngoại - Tiết niệu: Tài liệu tham khảo quý giá về giải phẫu thận, sinh lý bệnh sỏi thận, kỹ thuật phẫu thuật và phân tích kết quả nghiên cứu lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ là gì?
    Là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn sử dụng đường hầm nhỏ (12-20Fr) để tiếp cận và tán vỡ sỏi thận, giúp giảm tổn thương mô và biến chứng so với phẫu thuật mở truyền thống.

  2. Ưu điểm của việc định vị bằng siêu âm trong tán sỏi là gì?
    Siêu âm giúp định vị chính xác vị trí sỏi, giảm phơi nhiễm tia X cho bệnh nhân và nhân viên y tế, đồng thời hỗ trợ tạo đường hầm nhanh và an toàn hơn.

  3. Tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật là bao nhiêu?
    Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ khoảng 90%, tăng lên 95% khi khám lại sau 1 tháng, tương đương hoặc cao hơn các nghiên cứu trong nước và quốc tế.

  4. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi?
    Tiền sử mổ sỏi cùng bên, chỉ số BMI cao, kích thước sỏi lớn (>40mm) và mức độ ứ nước thận nặng là những yếu tố làm giảm tỷ lệ sạch sỏi.

  5. Biến chứng thường gặp sau tán sỏi qua da là gì?
    Chảy máu nhẹ, sốt sau mổ, rò nước tiểu là các biến chứng phổ biến, đa số được xử trí bảo tồn và tỷ lệ biến chứng nặng rất thấp.

Kết luận

  • Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Bưu Điện đạt hiệu quả cao với tỷ lệ sạch sỏi trên 90% và biến chứng thấp.
  • Việc sử dụng siêu âm giúp tăng độ chính xác, giảm phơi nhiễm tia X và hạn chế tổn thương mô thận.
  • Các yếu tố như tiền sử mổ sỏi, BMI, kích thước sỏi và mức độ ứ nước thận ảnh hưởng đáng kể đến kết quả phẫu thuật.
  • Nghiên cứu góp phần củng cố cơ sở khoa học cho việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Việt Nam.
  • Đề xuất triển khai đào tạo, chuẩn hóa quy trình và tăng cường theo dõi sau mổ nhằm nâng cao chất lượng điều trị trong thời gian tới.

Hành động tiếp theo là áp dụng các khuyến nghị vào thực tiễn lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu mở rộng để hoàn thiện kỹ thuật và nâng cao hiệu quả điều trị.