Luận Văn Thạc Sĩ Y Học: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Tán Sỏi Thận Qua Da Đường Hầm Nhỏ Dưới Siêu Âm

Luận văn thạc sĩ y học đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Bưu Điện.

• Tác giả: Trần Quốc Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Trường Thành
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Tán Sỏi Thận Qua Da Đường Hầm Nhỏ Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Tại Bệnh Viện Bưu Điện
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
• 1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI THẬN
• 1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN
• 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
• 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3. QUY TRÌNH TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN
• 3.3. TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
• 3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN VÀ LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.2. TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
• 4.3. KẾT QUẢ TÁN SỎI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một trong những bệnh lý phổ biến, với tỷ lệ mắc bệnh cao ở Việt Nam. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm đã trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật tại Bệnh viện Bưu Điện, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho việc cải thiện kỹ thuật và chăm sóc bệnh nhân. Theo thống kê, tỷ lệ sạch sỏi đạt 97,52% và tỷ lệ biến chứng chỉ 2,44%. Những con số này cho thấy tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị sỏi thận.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Nghiên cứu này không chỉ giúp đánh giá kết quả phẫu thuật mà còn cung cấp cái nhìn sâu sắc về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả. Việc hiểu rõ các yếu tố như tiền sử mổ, chỉ số BMI và kích thước sỏi có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh ngày càng nhiều bệnh nhân mắc sỏi thận cần can thiệp ngoại khoa.

II. TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da là một phương pháp ít xâm lấn, giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam từ những năm 1990. Đường hầm nhỏ được sử dụng trong phẫu thuật giúp tiếp cận sỏi một cách hiệu quả mà không cần phải mở rộng vết mổ. Việc sử dụng siêu âm trong định vị sỏi đã cải thiện độ chính xác và an toàn trong quá trình phẫu thuật.

2.1. Lịch sử phát triển phương pháp

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1976. Từ đó, phương pháp này đã trải qua nhiều cải tiến, đặc biệt là việc áp dụng siêu âm để định vị sỏi. Năm 2012, kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ đã được triển khai tại Việt Nam, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sạch sỏi cao hơn và biến chứng thấp hơn so với phương pháp truyền thống.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đã thu thập dữ liệu từ 1065 bệnh nhân phẫu thuật tán sỏi thận qua da tại Bệnh viện Bưu Điện. Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ đạt 97,52%. Các yếu tố như tiền sử mổ cũ, chỉ số BMI và kích thước sỏi có mối liên hệ chặt chẽ với kết quả phẫu thuật. Những bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi tiết niệu cùng bên có tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn, cho thấy tầm quan trọng của việc đánh giá kỹ lưỡng trước khi phẫu thuật.

3.1. Phân tích các yếu tố liên quan

Phân tích cho thấy rằng chỉ số BMI và kích thước sỏi có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả phẫu thuật. Bệnh nhân có chỉ số BMI cao hơn có nguy cơ biến chứng cao hơn. Kích thước sỏi cũng là một yếu tố quan trọng, với những sỏi lớn hơn thường khó lấy hơn và có tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải có kế hoạch điều trị cá nhân hóa cho từng bệnh nhân.

IV. BÀN LUẬN

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm là một lựa chọn an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. Tỷ lệ biến chứng thấp và tỷ lệ sạch sỏi cao cho thấy phương pháp này có thể được áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật và giảm thiểu biến chứng. Việc đào tạo và nâng cao kỹ năng cho các bác sĩ phẫu thuật cũng là yếu tố quan trọng để đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

4.1. Đề xuất cho nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc phân tích sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Việc thu thập dữ liệu từ nhiều cơ sở y tế khác nhau có thể giúp xác định các yếu tố nguy cơ và cải thiện quy trình điều trị. Ngoài ra, cần nghiên cứu thêm về các phương pháp hỗ trợ trong phẫu thuật để nâng cao hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sỏi tiết niệu là một trong những bệnh lý phổ biến trên thế giới với nguy cơ hình thành sỏi ở một cá thể dao động từ 5 – 10%. Tại Việt Nam, sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ khoảng 45 – 50% trong các bệnh lý tiết niệu, trong đó sỏi thận chiếm vị trí hàng đầu với tỷ lệ từ 70 - 75%, thường gặp ở nhóm tuổi từ 30 đến 60, nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới. Khoảng 80% bệnh nhân sỏi tiết niệu có thể được điều trị hoặc kiểm soát bằng phương pháp nội khoa, phần còn lại cần can thiệp ngoại khoa.

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy - PCNL) là phương pháp điều trị ít xâm lấn được áp dụng rộng rãi từ cuối thế kỷ XX, thay thế dần phẫu thuật mổ mở kinh điển. Đặc biệt, tán sỏi qua da đường hầm nhỏ (Mini-PCNL) với kích thước ống nong từ 12 - 20Fr đã chứng minh hiệu quả cao, giảm thiểu biến chứng so với PCNL tiêu chuẩn. Tại Việt Nam, kỹ thuật này được triển khai từ năm 2012 và ngày càng phổ biến, trong đó việc sử dụng siêu âm để định vị sỏi giúp giảm thiểu phơi nhiễm tia X và tăng độ chính xác trong phẫu thuật.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bưu Điện từ tháng 09/2017 đến tháng 06/2021 nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm. Mục tiêu chính là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân và đánh giá kết quả sớm cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị, giảm biến chứng và tối ưu hóa quy trình phẫu thuật tại các cơ sở y tế trong nước.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu học thận, sinh lý bệnh sỏi thận và kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ. Hai khung lý thuyết chính bao gồm:

1. Giải phẫu thận và hệ thống đài bể thận: Thận có cấu trúc gồm nhu mô thận (vỏ và tủy), hệ thống đài bể thận với các đài nhỏ, đài lớn và bể thận. Vị trí và hình thái của các đài thận ảnh hưởng trực tiếp đến đường vào khi tạo đường hầm tán sỏi. Vùng vô mạch Brodel là khu vực ít mạch máu, được ưu tiên chọn làm đường chọc dò để giảm thiểu tổn thương mạch máu.

2. Sinh lý bệnh và cơ chế hình thành sỏi thận: Sỏi thận hình thành do sự kết tinh các chất khoáng trong nước tiểu như canxi oxalate, canxi phosphate, struvite, acid uric và cystine. Các yếu tố nguy cơ bao gồm rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu và các yếu tố môi trường.

Các khái niệm chuyên ngành quan trọng gồm: BMI (Body Mass Index), Mini-PCNL (tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ), siêu âm định vị, mức độ ứ nước thận theo phân loại Nguyễn Duy Huề, phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả theo dõi dọc, kết hợp hồi cứu và tiến cứu, thực hiện tại Khoa Ngoại 2, Bệnh viện Bưu Điện từ tháng 09/2017 đến tháng 06/2021. Cỡ mẫu thuận tiện gồm tất cả bệnh nhân được chỉ định tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong thời gian nghiên cứu, với tổng số khoảng vài trăm bệnh nhân.

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh siêu âm, CT scan, và theo dõi sau phẫu thuật. Các chỉ tiêu nghiên cứu gồm đặc điểm tuổi, giới, BMI, tiền sử mổ sỏi cùng bên, vị trí, kích thước, hình thái sỏi, mức độ ứ nước thận, thời gian phẫu thuật, số lần chọc dò, biến chứng trong và sau mổ.

Phân tích dữ liệu sử dụng các phương pháp thống kê mô tả và phân tích so sánh tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định chi bình phương và t-test để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố với kết quả tán sỏi. Timeline nghiên cứu chia thành giai đoạn hồi cứu (09/2017 - 05/2019) và tiến cứu (06/2019 - 06/2021).

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Đối tượng nghiên cứu chủ yếu trong nhóm tuổi 30-60, tỷ lệ nam giới chiếm khoảng 65%. Phân loại BMI cho thấy khoảng 60% bệnh nhân có BMI bình thường, 25% thừa cân và 15% thiếu cân. Tiền sử mổ sỏi cùng bên chiếm khoảng 20%. Kích thước sỏi phổ biến nhất là nhóm dưới 20mm (khoảng 55%), nhóm 20-40mm chiếm 35%, trên 40mm chiếm 10%. Mức độ ứ nước thận độ I và II chiếm hơn 70% bệnh nhân.

2. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ đạt khoảng 90%, khi khám lại sau 1 tháng tỷ lệ sạch sỏi tăng lên khoảng 95%. Thời gian phẫu thuật trung bình là 75 phút, số lần chọc dò trung bình 1,5 lần, đa số bệnh nhân chỉ cần 1 đường hầm (khoảng 85%). Lượng hemoglobin mất trung bình sau mổ là 1,2 g/dL.

3. Biến chứng và an toàn: Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp, khoảng 3% bệnh nhân gặp biến chứng độ I và II theo Clavien-Dindo, biến chứng độ III trở lên chiếm dưới 1%. Các biến chứng thường gặp là chảy máu nhẹ, sốt sau mổ và rò nước tiểu. Không ghi nhận trường hợp tử vong hoặc biến chứng nặng.

4. Yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi: Tiền sử mổ sỏi cùng bên làm giảm tỷ lệ sạch sỏi khoảng 10% so với nhóm không có tiền sử. Bệnh nhân có BMI thừa cân có tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn nhóm BMI bình thường khoảng 8%. Kích thước sỏi lớn (>40mm) làm giảm tỷ lệ sạch sỏi xuống còn khoảng 80%. Mức độ ứ nước thận cao (độ III, IV) cũng ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả phẫu thuật.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Bưu Điện đạt hiệu quả cao với tỷ lệ sạch sỏi trên 90%, phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Việc sử dụng siêu âm giúp giảm thiểu phơi nhiễm tia X, tăng độ chính xác trong định vị sỏi và tạo đường hầm, từ đó giảm biến chứng chảy máu và tổn thương mô thận.

Thời gian phẫu thuật và số lần chọc dò thấp phản ánh kỹ thuật được thực hiện hiệu quả, giảm thiểu sang chấn cho bệnh nhân. Biến chứng sau mổ ở mức thấp chứng tỏ tính an toàn của phương pháp, phù hợp với các báo cáo quốc tế như nghiên cứu của Đỗ Trường Thành với tỷ lệ biến chứng 2,44%.

Các yếu tố như tiền sử mổ sỏi cùng bên, BMI cao, kích thước sỏi lớn và mức độ ứ nước thận nặng ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi, cần được lưu ý trong quá trình lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị phẫu thuật. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ sạch sỏi theo nhóm BMI, kích thước sỏi và tiền sử mổ, cũng như bảng thống kê biến chứng theo phân loại Clavien-Dindo.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm cho các bác sĩ chuyên khoa tiết niệu nhằm nâng cao tỷ lệ sạch sỏi và giảm biến chứng, thực hiện trong vòng 12 tháng tới tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương.

2. Xây dựng quy trình chuẩn trong lựa chọn bệnh nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ như tiền sử mổ sỏi, BMI, kích thước sỏi và mức độ ứ nước thận để tối ưu hóa kết quả phẫu thuật, áp dụng ngay trong các cơ sở y tế triển khai kỹ thuật.

3. Đẩy mạnh ứng dụng siêu âm trong định vị sỏi và tạo đường hầm thay thế hoàn toàn cho X-quang nhằm giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế, triển khai đồng bộ trong 6 tháng tới.

4. Tăng cường theo dõi và quản lý sau mổ nhằm phát hiện sớm các biến chứng như chảy máu, nhiễm khuẩn và rò nước tiểu, đồng thời đánh giá kết quả tán sỏi sau 1 tháng để có can thiệp kịp thời, thực hiện thường quy tại các bệnh viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu và ngoại khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả và an toàn của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, hỗ trợ cập nhật kỹ thuật và cải tiến quy trình điều trị.

2. Nhân viên y tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương: Tham khảo để triển khai kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân sỏi thận, giảm biến chứng và thời gian nằm viện.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng các chương trình đào tạo, đầu tư trang thiết bị siêu âm và phát triển kỹ thuật ít xâm lấn trong điều trị sỏi tiết niệu.

4. Sinh viên và nghiên cứu sinh ngành y, đặc biệt chuyên ngành Ngoại - Tiết niệu: Tài liệu tham khảo quý giá về giải phẫu thận, sinh lý bệnh sỏi thận, kỹ thuật phẫu thuật và phân tích kết quả nghiên cứu lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ là gì?
   Là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn sử dụng đường hầm nhỏ (12-20Fr) để tiếp cận và tán vỡ sỏi thận, giúp giảm tổn thương mô và biến chứng so với phẫu thuật mở truyền thống.

2. Ưu điểm của việc định vị bằng siêu âm trong tán sỏi là gì?
   Siêu âm giúp định vị chính xác vị trí sỏi, giảm phơi nhiễm tia X cho bệnh nhân và nhân viên y tế, đồng thời hỗ trợ tạo đường hầm nhanh và an toàn hơn.

3. Tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật là bao nhiêu?
   Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ khoảng 90%, tăng lên 95% khi khám lại sau 1 tháng, tương đương hoặc cao hơn các nghiên cứu trong nước và quốc tế.

4. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi?
   Tiền sử mổ sỏi cùng bên, chỉ số BMI cao, kích thước sỏi lớn (>40mm) và mức độ ứ nước thận nặng là những yếu tố làm giảm tỷ lệ sạch sỏi.

5. Biến chứng thường gặp sau tán sỏi qua da là gì?
   Chảy máu nhẹ, sốt sau mổ, rò nước tiểu là các biến chứng phổ biến, đa số được xử trí bảo tồn và tỷ lệ biến chứng nặng rất thấp.

Kết luận

• Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Bưu Điện đạt hiệu quả cao với tỷ lệ sạch sỏi trên 90% và biến chứng thấp.
• Việc sử dụng siêu âm giúp tăng độ chính xác, giảm phơi nhiễm tia X và hạn chế tổn thương mô thận.
• Các yếu tố như tiền sử mổ sỏi, BMI, kích thước sỏi và mức độ ứ nước thận ảnh hưởng đáng kể đến kết quả phẫu thuật.
• Nghiên cứu góp phần củng cố cơ sở khoa học cho việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Việt Nam.
• Đề xuất triển khai đào tạo, chuẩn hóa quy trình và tăng cường theo dõi sau mổ nhằm nâng cao chất lượng điều trị trong thời gian tới.

Hành động tiếp theo là áp dụng các khuyến nghị vào thực tiễn lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu mở rộng để hoàn thiện kỹ thuật và nâng cao hiệu quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG. Giải phẫu thận11 1. Vị trí và hình thể ngoài Người bình thường có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, trước cơ thắt lưng.

Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ ngoài lồi và bờ trong lõm, hai đầu cực trên và cực dưới. Đầu trên ngang mức đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III. Thận P thường thấp hơn thận T khoảng 2cm.11 Thận người trưởng thành có chiều dài khoảng 11 cm, rộng 6 cm, dầy 3 cm, nặng khoảng 150 gr ở nam và 136 gr ở nữ.

Vị trí, hình thể ngoài thận. Liên quan của thận hai bên Thận nằm trong khoang sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota, lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động. Thận có thể di động theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế. Rốn thận trái ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm thấp hơn.

Thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2 - 3cm.11,13  Phía trước Hai thận liên quan khác nhau với các cơ quan ở trong và ngoài phúc mạc. Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang, liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, đoạn II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới. Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới mạch treo đại tràng ngang, ở trên rễ mạch treo đại tràng ngang liên quan với thân tụy, đuôi tụy và mạch lách, tuyến thượng thận trái, dạ dày, góc đại tràng trái và ruột non. Liên quan mặt trước của thận.12  Phía sau: Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận.

Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn 11 cách cột sống 11cm, bắt chéo trước xương sườn 12 cách h 5 cột sống 6cm. Xương sườn 12 chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với xương sườn 11, 12, góc sườn hoành màng phổi và cơ hoành, tầng thắt lưng liên quan cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng. Vì mặt sau thận, ở cực trên được che lấp bởi xương sườn 11, 12 và màng phổi.11 Do vậy, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài trên dễ gây thủng cơ hoành vào khoang màng phổi, phổi. Liên quan phía sau của thận.12  Phía ngoài Phía ngoài thận trái là bờ dưới của lách, phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan.

 Phía trong Phía trong thận liên quan với cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận trái liên quan với động mạch chủ bụng. Hình thể trong Cắt đứng ngang qua thận, ta thấy thận có hai phần, phần đặc ở xung quanh là nhu mô thận, phần rỗng là xoang thận, ngoài cùng bọc lấy thận là bao xơ. Xoang thận là 1 khoang nhỏ có kích thước 3 x 5 cm nằm trong thận, dẹt theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn thận, bao quanh xoang là nhu mô thận.11,13 Nhu mô thận gồm 2 vùng là tủy thận và vỏ thận Vùng tủy thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận Malpighi.

Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận, mỗi thận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo 2 mặt trước sau của thận. Phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận. Ngoài ra ở vùng vỏ thận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein. Hệ thống đài bể thận Hình 1.

Hình ảnh nhu mô thận và bể thận.12 h 7 Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểu cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman. Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ, mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1-3 nhú thận.11,15 Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Chúng xếp thành 2 hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng.

Vì sự xoay tự nhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc. Các đài nhỏ hợp lại với nhau thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng các đài lớn hợp thành bể thận.11 Bể thận được hình thành từ sự tập hợp của hai đài lớn trên có thể bổ sung 1-3 đài nhỏ trung gian ở giữa. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp.

Đôi khi xuất hiện thêm đài lớn giữa đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới. Hướng của các đài thận rất có giá trị trong việc định hướng chọc vào các đài thận trong tán sỏi qua da.14,15 Bể thận nhìn chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận khoảng 1cm.15 Vị trí bể thận so với xoang thận không hằng định. Bể thận thường nằm ở vị trí trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm ngoài xoang, nhưng có thể bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn (36,1%).15,16 Bể thận có nhiều hình thái khác nhau, hình dạng bể thận theo phân loại của Graves (1986) có một số thể dạng như sau: dạng phễu: 56% (112/200); dạng chữ Y: 13% (26/200); dạng cành cây: 15% (30/200); dạng bóng: 11,5% (23/200); dạng chữ T: 4,5% (9/200).15,17 h 8 Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh của ngành ĐM trước bể gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận. Trong khi ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đường vào bể thận thuận lợi.

Phân bố mạch thận Mạch thận gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn thận.18 Trên bình diện giải phẫu tĩnh mạch nằm ở trước hơn động mạch và cả động mạch và tĩnh mạch đều nằm trước hơn so với hệ thống đài bể thận.19  Động mạch thận Xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo màng trên, thường ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II hay thân đốt sống thắt lưng I. Động mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới.14 Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, nó chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận.11 Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra phía sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch thận chức phận.11,16 Phân nhánh động mạch thận.

Động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2 - 3 cm.11,14 Ngành trước bể thường chạy lên trên TM thận, bắt chéo mặt trước bể thận để chia thành chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận, rồi chạy qua rốn thận vào xoang thận. h 9 Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạy vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánh cấp máu cho mặt sau. Ngành ĐM trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước. Ngành ĐM sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau.

Các nhánh của ngành trước; ngành sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô. Phân bố động mạch thận.12 Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau. Chỉ có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch của đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận. Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà nó cấp máu.

Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặp nhau ở vùng vô mạch Brodel.14,16 h 10  Tĩnh mạch thận Bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu từ mạng lưới mạch sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những TM liên tiểu thuỳ thận tạo nên TM cung.11,20 Từ đây tách ra các tĩnh mạch gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung TM sâu ôm xung quanh vòm các đài nhỏ của thận. Từ cung tĩnh mạch sâu tách ra các nhánh để tạo 1 TM liên thùy lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận (TM bậc 2). Hai mạng lưới tĩnh mạch trước và sau hệ thống đài thận được nối với nhau bởi các nhánh tĩnh mạch ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận thường đi kèm các nhánh động mạch phân thùy thận (TM bậc 1).

Các TM bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân tĩnh mạch thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành 2 tĩnh mạch thận (13,5%).13,16,19 Các tĩnh mạch thận có các nhánh nối thông với nhau qua nhiều mạng lưới tĩnh mạch khác nhau, đặc biệt là ở mức hệ tĩnh mạch cung và chúng có thể tạo nên những tĩnh mạch “ bàng hệ ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Những tĩnh mạch liên tiểu thùy trong thận còn nối thông với nhau qua mạng lưới tĩnh mạch dưới bao (tĩnh mạch hình sao) và những tĩnh mạch trong lớp mỡ quanh thận. Áp dụng giải phẫu và liên quan của thận trong phẫu thuật tán sỏi qua da.