ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là tình trạng bệnh lý nặng trong nhãn khoa, là bệnh gây mù không chữa khỏi được. Trên thế giới, năm 2020 có 79,6 triệu người bị glôcôm trong đó glôcôm góc mở chiếm 74%. Dự tính đến năm 2040 con số này sẽ tăng lên khoảng 111,8 triệu người1-3. Ở Việt Nam, Theo điều tra nhanh được thực hiện năm 2007 (Rapid Asessment for Avoidable Blindness), tỷ lệ mù hai mắt do glôcôm ở người hơn 50 tuổi chiếm 6,5%4.
Tỷ lệ glôcôm góc mở trong nhóm người trên 40 tuổi là 0,5 - 2%. Nguyên tắc điều trị glôcôm góc mở trước tiên là điều trị bằng thuốc. Phẫu thuật là giải pháp cuối cùng khi thuốc và laser không đạt được nhãn áp đích. Đã có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở như cắt bè, cắt củng mạc sâu, đặt van dẫn lưu… Với những phẫu thuật này, cơ chế hạ nhãn áp là tạo ra một con đường thoát thuỷ dịch từ tiền phòng qua lỗ cắt bè đến khoang dưới kết mạc, tạo thành sẹo bọng thấm.
Cho đến nay, tỉ lệ thành công hạ nhãn áp của phẫu thuật là khá tốt. Tuy nhiên, tác dụng hạ nhãn áp giảm dần mà nguyên nhân thất bại chủ yếu là tình trạng xơ hóa sẹo bọng theo thời gian. Đối với những trường hợp như thế có thể phải chỉ định cắt bè lần 2, lần 3 hoặc đặt van dẫn lưu hoặc thậm chí là quang đông thể mi. Kolker AE báo cáo rằng tỉ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè lần đầu đạt tới 90%, nhưng phẫu thuật lần 2 tỉ lệ này chỉ còn là 50% 5.
Để giải thích cho sự thất bại của các phẫu thuật lỗ rò trước đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở mắt người bình thường, thuỷ dịch có đặc quyền miễn dịch tự nhiên cho khả năng ức chế các nguyên bào xơ. Nhưng trên mắt đã phẫu thuật, khả năng này mất đi cùng với sự phá vỡ hàng rào máu – thuỷ dịch làm các nguyên bào xơ phát triển mạnh. Với ý tưởng tìm ra phương pháp phẫu thuật có cơ chế hạ nhãn áp khác biệt với các phẫu thuật lỗ rò trước đây, đó là khôi phục lại con đường thoát thuỷ dịch tự nhiên của nhãn cầu và không tạo sẹo bọng thấm, các nhà khoa 2 học đã đề xuất phẫu thuật mở bè. Từ năm 2014, Grover DS và cộng sự đã đề xuất phương pháp mở bè từ bên trong tiền phòng bằng dây dẫn sáng iTrack (Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy hay GATT) để điều trị glôcôm góc mở.
Phương pháp này có ưu điểm là kĩ thuật ít xâm hại (chỉ có 2 đường rạch nhỏ trên rìa giác mạc), không gây tổn thương kết mạc, củng mạc, mống mắt và tác động mở bè từ bên trong lòng ống Schlemm về phía tiền phòng (ab interno). Đặc biệt, phẫu thuật không tạo sẹo bọng thấm nên tránh được các biến chứng thất bại liên quan đến sẹo bọng. Năm 2017, kết quả nghiên cứu của Grover DS và cộng sự cho thấy tỉ lệ thành công hạ nhãn áp là 70%, nhãn áp trung bình giảm từ 25.5 mmHg trước phẫu thuật xuống chỉ còn 15.9 mmHg sau 24 tháng và số lượng thuốc sử dụng trung bình giảm từ 3.4 sau 24 tháng6. Tại Việt Nam, đây là lần đầu tiên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật mở bè với dây dẫn sáng iTrack trong điều trị glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại”, nhằm 2 mục tiêu: 1.
Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật mở bè từ phía trong tiền phòng bằng dây dẫn sáng iTrack để điều trị glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Cấu tạo giải phẫu góc tiền phòng và phƣơng pháp khám quan sát góc tiền phòng 1.
Cấu tạo giải phẫu góc tiền phòng Giác mạc Củng mạc Vùng bè Vùng bè củng Vùng bè cạnh màng bồ đào giác mạc ống Schlemm Tĩnh mạch thượng củng mạc Ống dẫn lưu Ống Schlemm Cựa củng mạc Tiền phòng Thể mi Mống mắt Hình 1. Cấu trúc vùng bè 7 Góc tiền phòng nằm ở nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau. Bình thường, 80% lượng thủy dịch được lưu thông ra khỏi nhãn cầu qua góc tiền phòng. Các thành phần góc tiền phòng từ trước ra sau bao gồm: - Vòng Schwalbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc.
4 - Vùng bè giác củng mạc: là một dải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau. - Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190 – 370 µm. Chiều dài của ống khoảng 40 mm và đường kính trung bình khoảng 0,282 mm. Ống chạy song song với rìa giác mạc, nằm ở phía ngoài vùng bè.
Thành ống chia làm 2 phần : thành trong lót bởi tế bào nội mô và thành ngoài cấu tạo bởi mô liên kết. Thành ngoài có mạng lưới ống với kích thước tương đương mao mạch nhỏ, tạo thành 1 hệ thống đám rối trong củng mạc. Ống có chức năng dẫn thủy dịch từ vùng bè giác củng mạc tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc. Bình thường, khi soi góc tiền phòng đôi khi có thể quan sát được hình ảnh ống Schlemm ở vùng bè (khi lòng ống giãn rộng, có máu).
Trở lưu chính của con đường lưu thông thủy dịch nằm ở thành trong ống Schlemm và lớp bè cạnh ống. Allingham RR cho rằng ống Schlemm có vai trò đặc biệt quan trọng trong sự lưu thông thủy dịch. Sự thay đổi kích thước của ống Schlemm có thể làm giảm 50% sự lưu thông thủy dịch 8. - Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc.
- Vùng bè màng bồ đào là một phần thể mi sát với chân mống mắt 1. Phương pháp khám quan sát góc tiền phòng: Tại các phòng khám thường sử dụng kính soi góc gián tiếp (Goldmann 1 – 3 mặt gương, kính dạng Zeiss). Các loại kính này gồm 2 loại là kính củng mạc (khám góc thông thường) và kính giác mạc (khám góc có ấn). 5 o Phân loại độ mở góc tiền phòng theo hệ thống phân loại Shaffer: Hình 1.Phân độ góc tiền phòng 9 Độ 0 (0°) là góc đóng do tiếp xúc mống mắt giác mạc Độ 1 (10°) là góc rất hẹp chỉ thấy đường Schwalbe và có thể chỉ thấy phần trên của vùng bè Độ 2 (20°) : quan sát thấy vùng bè và vòng Schwalbe nhưng không thấy cựa củng mạc và dải thể mi Độ 3 (25° – 35°) là góc mở quan sát thấy vòng Schwalbe, vùng bè và cựa củng mạc nhưng không thấy dải thể mi.
Độ 4 (35° – 45°) là góc mở rộng có thể quan sát thấy tất cả thành phần của góc như vòng Schwalbe, vùng bè, cựa củng mạc và dải thể mi. o Bất thường của góc tiền phòng như dính góc, tân mạch, xuất huyết, đọng nhiều sắc tố, lùi góc, chất giả bong bao. Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên sử dụng kính soi góc trực tiếp như Koeppe, Barkan, Mori 2 mặt gương và Swan–Jacob để quan sát góc tiền phòng. Hiện nay kính Swan-Jacob là 1 trong số các loại kính soi góc phổ biến nhất.
Trong quá trình phẫu thuật, khi sử dụng kính Swan-Jacob, cần phải yêu cầu bệnh nhân nghiêng đầu hoặc liếc mắt hoặc phẫu thuật viên phải xoay trục kính hiển vi phẫu thuật để quan sát rõ góc tiền phòng. Quan sát góc tiền phòng bằng kính Swan-Jacob10 o Năm 1997, Iwasaki N đã thiết kế kính soi góc 2 mặt gương và năm 2006, Mori K đã cải tiến thiết kế của kính nhằm quan sát và thực hiện các can thiệp góc tiền phòng dễ dàng hơn. Đây là loại kính trụ làm từ polymethylmethacrylate có chiều cao 21,6 mm và đường kính 11,5 mm11,12. Ưu điểm của kính Mori 2 mặt gương: - Cho hình ảnh 360° góc tiền phòng - Kính xoay dễ dàng, không cần điều chỉnh tư thế bệnh nhân hoặc xoay trục hiển vi phẫu thuật - Hai mặt gương giúp quan sát hình ảnh toàn bộ góc tiền phòng cũng như các dụng cụ, thao tác trong tiền phòng.
- Diện tiếp xúc giữa kính và giác mạc nhỏ nên không gây cản trở thao tác phẫu thuật ở vùng rìa giác mạc.Quan sát góc tiền phòng bằng kính soi góc Mori 2 mặt gương12 7 1. Đại cƣơng về glôcôm góc mở và các phƣơng pháp phẫu thuật điều trị 1. Đại cương về glôcôm góc mở 1. Định nghĩa Glôcôm góc mở nguyên phát là một tình trạng bệnh lý của thị thần kinh, tiến triển mạn tính, có sự tham gia của nhiều yếu tố, đặc trưng bởi sự chết của các tế bào hạch võng mạc.
Bệnh được biểu hiện bằng tổn hại lớp sợi thần kinh võng mạc, teo lõm đĩa thị giác và tổn thương thị trường điển hình, có sự tham gia của nhiều yếu tố song thường liên quan với nhãn áp cao. Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được giải thích một cách rõ ràng. Nhiều tác giả cho rằng cơ chế tổn thương thị thần kinh trong bệnh lí glôcôm là sự phối hợp của cơ chế cơ học và vai trò của tuần hoàn mạch máu. Nhãn áp cao gây tổn thương sợi trục ở đầu thị thần kinh từ đó gây chết các tế bào hạch ở võng mạc mà biểu hiện trên lâm sàng là hiện tượng tổn thương gai thị và thị trường.
Gần đây, các tác giả nhấn mạnh đến vai trò của sự xẹp lòng ống Schlemm và cho rằng nguyên nhân chính gây cản trở lưu thông thủy dịch là ở thành trong ống Schlemm. Allingham RR nhận định vùng bè cạnh ống và thành trong ống Schlemm là vị trí cản trở đến 75% lưu thông thủy dịch8. Các tác giả khác như Maepea O, Bill A cũng có cùng nhận định như thế13. Ngoài ra sự thay đổi bản chất và đặc tính của các sợi đàn hồi làm giảm khả năng mở rộng các khe lỗ của vùng bè cũng như sự dày lên của các lá bè màng bồ đào và bè củng giác mạc làm hẹp các khoảng gian bè đều ngăn cản sự lưu thông của thủy dịch.
Hiện tượng xơ hóa vùng bè còn có thể do giảm về số lượng và chất lượng của các tế bào gây ra là: - Thay đổi thành phần các protein do tế bào vùng bè tổng hợp. - Giảm khả năng bám giữ của mạng lưới tế bào. - Thay đổi bản chất và đặc tính của các sợi đàn hồi. 8 - Giảm khả năng thực bào của vùng bè.
- Mất khả năng điều hòa khuôn ngoại bào vùng bè.