ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT MỞ BÈ VỚI DÂY DẪN SÁNG ITRACK TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT ĐÃ PHẪU THUẬT THẤT BẠI

• Tác giả: Nguyễn Thái Đạt
• Người hướng dẫn: Tiến Sĩ Đỗ Tấn
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược - Đại Học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhãn Khoa
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Bước Đầu Của Phẫu Thuật Mở Bè Với Dây Dẫn Sáng Itrack Trong Điều Trị Glôcôm Góc Mở Nguyên Phát Đã Phẫu Thuật Thất Bại
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Cấu tạo giải phẫu góc tiền phòng và phương pháp khám quan sát góc tiền phòng
• 1.2. Đại cương về glôcôm góc mở và các phương pháp phẫu thuật điều trị
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.4.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá chỉ số nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật
• 3.1.1. Đặc điểm về tuổi
• 3.1.2. Đặc điểm về giới tính
• 3.1.3. Tiền sử số lần phẫu thuật trước đó
• 3.1.4. Tiền sử loại phẫu thuật trước đó
• 3.1.5. Thị lực trước phẫu thuật
• 3.1.6. Nhãn áp trước phẫu thuật
• 3.1.7. Số lượng thuốc hạ nhãn áp đang dùng
• 3.1.8. Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật
• 3.1.9. Chiều dài trục nhãn cầu
• 3.2. Kết quả phẫu thuật
• 3.2.1. Kết quả thị lực
• 3.2.1.1. Kết quả thị lực trước và sau phẫu thuật
• 3.2.2. Kết quả nhãn áp
• 3.2.2.1. Kết quả nhãn áp trước và sau phẫu thuật
• 3.2.3. Kết quả số lượng thuốc hạ nhãn áp
• 3.2.4. Các mức nhãn áp sau phẫu thuật
• 3.2.5. Tổng hợp kết quả phẫu thuật
• 3.2.6. Độ rộng chu vi đường mở bè trong phẫu thuật
• 3.2.7. Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng
• 3.2.8. Biến chứng phẫu thuật
• 3.2.9. Kết quả chung sau phẫu thuật
• 3.2.10. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
• 3.2.10.1. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật
• 3.2.10.2. Liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật
• 3.2.10.3. Liên quan giữa số lần phẫu thuật trước mổ và kết quả phẫu thuật
• 3.2.10.4. Liên quan giữa loại phẫu thuật trước mổ và kết quả phẫu thuật
• 3.2.10.5. Liên quan giữa thị lực trước mổ và kết quả phẫu thuật
• 3.2.10.6. Liên quan giữa mức nhãn áp trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
• 3.2.10.7. Liên quan giữa độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
• 3.2.10.8. Liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và kết quả phẫu thuật
• 3.2.10.9. Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè và kết quả phẫu thuật
• 3.2.10.10. Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè và nhãn áp sau phẫu thuật
• 3.2.10.11. Liên quan giữa mức độ xuất huyết tiền phòng và kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.1. Tuổi và giới tính
• 4.1.2. Tiền sử loại phẫu thuật và số lần phẫu thuật
• 4.1.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật
• 4.1.4. Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật
• 4.1.4.1. Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước phẫu thuật
• 4.1.5. Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật
• 4.2. Kết quả phẫu thuật
• 4.2.1. Kết quả thị lực sau phẫu thuật
• 4.2.2. Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật
• 4.2.3. Số lượng thuốc hạ nhãn áp
• 4.2.4. Biến chứng trong và sau phẫu thuật
• 4.2.5. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật
• 4.2.6. Một số yếu tố liên quan với kết quả phẫu thuật
• 4.2.6.1. Liên quan giữa tuổi và giới tính với kết quả phẫu thuật
• 4.2.6.2. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật với kết quả phẫu thuật
• 4.2.6.3. Liên quan giữa thị lực trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật
• 4.2.6.4. Liên quan giữa mức nhãn áp trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật
• 4.2.6.5. Liên quan giữa độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật
• 4.2.6.6. Liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu với kết quả phẫu thuật
• 4.2.6.7. Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè đến kết quả phẫu thuật và mức nhãn áp sau phẫu thuật
• 4.2.6.8. Liên quan giữa mức độ xuất huyết tiền phòng và kết quả phẫu thuật
• 5. KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật iTrack Glôcôm Góc Mở 55 ký tự

Glôcôm là bệnh lý nhãn khoa nghiêm trọng, gây mù lòa không hồi phục. Trên toàn cầu, năm 2020 có khoảng 79.6 triệu người mắc glôcôm, trong đó glôcôm góc mở chiếm đa số (74%). Ước tính con số này sẽ tăng lên 111.8 triệu vào năm 2040. Tại Việt Nam, tỷ lệ mù do glôcôm ở người trên 50 tuổi là 6.5%. Điều trị glôcôm góc mở bắt đầu bằng thuốc, phẫu thuật là biện pháp cuối cùng khi thuốc và laser không hiệu quả. Có nhiều phương pháp phẫu thuật như cắt bè, cắt củng mạc sâu, đặt van. Các phẫu thuật này tạo đường thoát thủy dịch từ tiền phòng đến khoang dưới kết mạc, hình thành sẹo bọng thấm. Tuy nhiên, hiệu quả giảm dần do xơ hóa sẹo bọng. Với các trường hợp này, có thể phải phẫu thuật lại hoặc quang đông thể mi. Kolker AE báo cáo tỷ lệ thành công của cắt bè lần đầu là 90%, nhưng lần hai chỉ còn 50%. Để giải quyết vấn đề này, phẫu thuật mở bè iTrack được đề xuất, khôi phục đường thoát tự nhiên, không tạo sẹo bọng.

1.1. Giải Phẫu Góc Tiền Phòng và Cơ Chế Lưu Thông Thủy Dịch

Góc tiền phòng là nơi tiếp giáp giữa giác củng mạc, mống mắt và thể mi. 80% thủy dịch lưu thông qua đây. Cấu trúc bao gồm: vòng Schwalbe, vùng bè giác củng mạc, ống Schlemm, cựa củng mạc và vùng bè màng bồ đào. Ống Schlemm đóng vai trò quan trọng trong lưu thông thủy dịch; sự thay đổi kích thước có thể giảm 50% lưu thông. Allingham RR nhấn mạnh vai trò quan trọng của ống Schlemm trong việc lưu thông thủy dịch. Sự thay đổi kích thước của ống Schlemm có thể làm giảm 50% sự lưu thông thủy dịch. Cấu trúc và chức năng của vùng bè và ống Schlemm là yếu tố then chốt trong duy trì áp lực nội nhãn ổn định. Bất kỳ sự cản trở nào trong hệ thống này đều có thể dẫn đến tăng áp lực nội nhãn và gây ra bệnh glôcôm.

1.2. Các Phương Pháp Phẫu Thuật Glôcôm Góc Mở Hiện Nay

Nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở được áp dụng, bao gồm cắt bè củng giác mạc, cắt củng mạc sâu, đặt van dẫn lưu. Cắt bè củng giác mạc tạo đường thoát thủy dịch từ tiền phòng đến khoang dưới kết mạc, hình thành sẹo bọng thấm. TS Đỗ Tấn cho biết, cắt bè Mitomycin-C có tỷ lệ thành công 96.3%. Tuy nhiên, hiệu quả giảm dần theo thời gian do tăng sinh xơ. Michael Van Buskirk cho thấy, tăng sinh xơ xuất hiện ở mọi vị trí dẫn lưu. Điều này thúc đẩy nghiên cứu các phương pháp ít xâm lấn hơn và tập trung vào khôi phục cơ chế thoát dịch tự nhiên.

II. Vấn Đề Thất Bại Sau Phẫu Thuật Glôcôm Truyền Thống 58 ký tự

Mặc dù các phẫu thuật điều trị glôcôm truyền thống ban đầu có tỷ lệ thành công cao, nhưng hiệu quả thường giảm dần theo thời gian. Nguyên nhân chính là do xơ hóa sẹo bọng, đặc biệt ở bệnh nhân đã phẫu thuật nhiều lần hoặc ở người trẻ tuổi. Xơ hóa làm tắc nghẽn đường thoát thủy dịch, khiến áp lực nội nhãn tăng trở lại. Kolker AE báo cáo rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè lần đầu là 90%, nhưng sau phẫu thuật lần 2, tỷ lệ này chỉ còn là 50% sau 3 năm. Do đó, cần có phương pháp phẫu thuật mới, ít xâm lấn hơn và tập trung vào việc phục hồi cơ chế thoát thủy dịch tự nhiên của mắt, tránh hình thành sẹo.

2.1. Cơ Chế Xơ Hóa Sẹo Bọng Sau Phẫu Thuật Glôcôm

Cơ chế xơ hóa sẹo bọng là quá trình phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố. Thủy dịch ở mắt bình thường có đặc quyền miễn dịch ức chế nguyên bào xơ. Tuy nhiên, ở mắt đã phẫu thuật, hàng rào máu-thủy dịch bị phá vỡ, làm mất khả năng này, khiến nguyên bào xơ phát triển mạnh. Điều này dẫn đến hình thành sẹo, tắc nghẽn đường thoát thủy dịch. Quá trình viêm và tăng sinh mạch máu cũng góp phần vào quá trình xơ hóa, làm giảm hiệu quả lâu dài của phẫu thuật.Việc kiểm soát viêm và ức chế tăng sinh xơ là chìa khóa để duy trì hiệu quả của phẫu thuật.

2.2. Hạn Chế Của Các Phẫu Thuật Glôcôm Truyền Thống

Các phẫu thuật glôcôm truyền thống như cắt bè tạo đường thoát nhân tạo, nhưng lại dễ bị tắc nghẽn do xơ hóa. Điều này đòi hỏi phẫu thuật lại, làm tăng nguy cơ biến chứng và giảm hiệu quả. Các phương pháp này cũng có thể gây hạ nhãn áp quá mức, viêm, xuất huyết và các biến chứng khác. Do đó, cần có phương pháp an toàn, hiệu quả hơn, ít xâm lấn hơn, giúp khôi phục chức năng tự nhiên của mắt, giảm thiểu biến chứng và duy trì hiệu quả lâu dài.

III. Phẫu Thuật Mở Bè iTrack Giải Pháp Tiên Tiến 57 ký tự

Phẫu thuật mở bè iTrack là phương pháp ít xâm lấn, khôi phục đường thoát thủy dịch tự nhiên. Grover DS đề xuất phẫu thuật mở bè từ bên trong bằng dây dẫn sáng iTrack (GATT) từ năm 2014. Phương pháp này chỉ có 2 đường rạch nhỏ trên rìa giác mạc, không gây tổn thương kết mạc, củng mạc, mống mắt, tác động mở bè từ bên trong lòng ống Schlemm về phía tiền phòng (ab interno). Đặc biệt, không tạo sẹo bọng thấm, tránh các biến chứng liên quan. Năm 2017, Grover DS cho thấy tỷ lệ thành công hạ nhãn áp là 70%, nhãn áp trung bình giảm từ 25.5 mmHg xuống 15.9 mmHg sau 24 tháng và giảm số lượng thuốc sử dụng trung bình từ 3.4 sau 24 tháng.

3.1. Nguyên Lý Hoạt Động Của Phẫu Thuật iTrack

Phẫu thuật iTrack sử dụng dây dẫn sáng (microcatheter) luồn vào ống Schlemm, mở rộng và làm sạch đường thoát thủy dịch tự nhiên. Dây dẫn sáng tạo ra các lỗ thông nhỏ từ ống Schlemm vào tiền phòng, giúp thủy dịch lưu thông dễ dàng hơn. Phương pháp này khôi phục cơ chế thoát dịch sinh lý của mắt, giảm áp lực nội nhãn một cách tự nhiên. iTrack hạn chế tối đa tổn thương các cấu trúc xung quanh mắt, do đó ít gây biến chứng và phục hồi nhanh hơn.

3.2. Ưu Điểm Vượt Trội So Với Các Phương Pháp Cũ

So với cắt bè và các phẫu thuật khác, iTrack ít xâm lấn, không tạo sẹo bọng thấm, giảm nguy cơ biến chứng như hạ nhãn áp quá mức, nhiễm trùng, xuất huyết. iTrack bảo tồn kết mạc và củng mạc, cho phép thực hiện các phẫu thuật khác nếu cần. iTrack phục hồi nhanh, ít gây khó chịu cho bệnh nhân. Đây là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân glôcôm góc mở cần phẫu thuật nhưng muốn giảm thiểu rủi ro.

IV. Nghiên Cứu Hiệu Quả iTrack Sau Phẫu Thuật Thất Bại 59 ký tự

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật iTrack trong điều trị glôcôm góc mở sau phẫu thuật thất bại, cho thấy kết quả khả quan. iTrack giúp giảm áp lực nội nhãn, giảm số lượng thuốc sử dụng và cải thiện thị lực ở nhiều bệnh nhân. Đây là lựa chọn tiềm năng cho những bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp phẫu thuật trước đó. Tại Việt Nam, nghiên cứu về “Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật mở bè với dây dẫn sáng iTrack trong điều trị glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại” được thực hiện, nhằm mục tiêu đánh giá kết quả bước đầu và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

4.1. Kết Quả Thị Lực Sau Phẫu Thuật iTrack

Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật iTrack giúp cải thiện thị lực ở bệnh nhân glôcôm góc mở. Việc giảm áp lực nội nhãn giúp bảo vệ thần kinh thị giác, ngăn ngừa tổn thương thêm và cải thiện chức năng thị giác. Tuy nhiên, mức độ cải thiện thị lực còn phụ thuộc vào tình trạng bệnh trước phẫu thuật. Bệnh nhân được phẫu thuật sớm, khi tổn thương thần kinh thị giác còn ít, thường có kết quả tốt hơn.

4.2. Kiểm Soát Áp Lực Nội Nhãn và Giảm Thuốc Sau iTrack

iTrack giúp kiểm soát áp lực nội nhãn hiệu quả, giảm số lượng thuốc hạ nhãn áp sử dụng. Điều này giúp bệnh nhân giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ của thuốc và cải thiện chất lượng cuộc sống. Việc duy trì áp lực nội nhãn ổn định là yếu tố then chốt trong việc bảo vệ thần kinh thị giác và ngăn ngừa tiến triển của bệnh.

4.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật iTrack

Các biến chứng sau phẫu thuật iTrack có thể xảy ra nhưng tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật thường thấp. Xuất huyết tiền phòng, hạ nhãn áp quá mức hoặc viêm màng bồ đào. Tuy nhiên cần được theo dõi và điều trị kịp thời để đảm bảo hồi phục tốt cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Bệnh nhân cần tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ và tái khám định kì.

V. Yếu Tố Ảnh Hưởng Hiệu Quả Phẫu Thuật iTrack 55 ký tự

Hiệu quả của phẫu thuật iTrack phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm: tình trạng bệnh trước phẫu thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Phẫu thuật sớm, khi tổn thương thần kinh thị giác còn ít, thường có kết quả tốt hơn. Kỹ thuật phẫu thuật chính xác, chăm sóc sau phẫu thuật tốt và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì hiệu quả lâu dài. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cũng rất quan trọng để đảm bảo thành công.

5.1. Đánh Giá Tình Trạng Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật

Trước khi quyết định phẫu thuật iTrack, cần đánh giá kỹ tình trạng bệnh nhân, bao gồm: mức độ tổn thương thần kinh thị giác, áp lực nội nhãn, góc tiền phòng, tiền sử phẫu thuật, các bệnh lý khác. Đánh giá giúp xác định xem bệnh nhân có phù hợp với iTrack không và dự đoán kết quả phẫu thuật. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

5.2. Kinh Nghiệm Phẫu Thuật Viên và Trang Thiết Bị

Kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong thành công của phẫu thuật iTrack. Phẫu thuật viên cần có kiến thức sâu rộng về giải phẫu và sinh lý của mắt, kỹ năng phẫu thuật tốt, kinh nghiệm xử lý các tình huống bất ngờ. Trang thiết bị hiện đại, đầy đủ cũng giúp phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật chính xác, an toàn hơn.

VI. Triển Vọng và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về iTrack 57 ký tự

Phẫu thuật iTrack là phương pháp đầy hứa hẹn trong điều trị glôcôm góc mở, đặc biệt là sau phẫu thuật thất bại. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài, so sánh với các phương pháp khác và xác định các yếu tố tiên lượng thành công. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào cải tiến kỹ thuật phẫu thuật, phát triển trang thiết bị mới và tìm kiếm các phương pháp điều trị bổ trợ để nâng cao hiệu quả.

6.1. Nghiên Cứu Dài Hạn Về Hiệu Quả và An Toàn của iTrack

Cần có các nghiên cứu dài hạn, theo dõi bệnh nhân trong nhiều năm để đánh giá hiệu quả lâu dài của iTrack trong việc kiểm soát áp lực nội nhãn, bảo vệ thần kinh thị giác và ngăn ngừa mù lòa. Nghiên cứu cũng cần đánh giá các biến chứng có thể xảy ra và các biện pháp phòng ngừa, điều trị. Kết quả của các nghiên cứu này sẽ cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc để đưa ra các khuyến cáo về sử dụng iTrack.

6.2. So Sánh iTrack Với Các Phương Pháp Phẫu Thuật Khác

Cần có các nghiên cứu so sánh iTrack với các phương pháp phẫu thuật glôcôm khác, như cắt bè, đặt van, để xác định phương pháp nào hiệu quả và an toàn hơn cho từng đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu cần so sánh các chỉ số như: mức độ giảm áp lực nội nhãn, cải thiện thị lực, số lượng thuốc sử dụng, biến chứng, chi phí điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Tổng quan nghiên cứu

Glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không hồi phục trên toàn cầu. Năm 2020, có khoảng 79,6 triệu người mắc glôcôm, trong đó glôcôm góc mở chiếm tới 74%. Dự báo đến năm 2040, con số này sẽ tăng lên khoảng 111,8 triệu người. Tại Việt Nam, tỷ lệ mù do glôcôm ở người trên 50 tuổi là 6,5%, với tỷ lệ glôcôm góc mở trong nhóm trên 40 tuổi dao động từ 0,5% đến 2%. Điều trị glôcôm góc mở chủ yếu bắt đầu bằng thuốc, phẫu thuật được chỉ định khi thuốc và laser không đạt được nhãn áp mục tiêu.

Phẫu thuật mở bè với dây dẫn sáng iTrack (Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy - GATT) là phương pháp mới nhằm khôi phục con đường thoát thủy dịch tự nhiên, tránh tạo sẹo bọng thấm – nguyên nhân chính gây thất bại phẫu thuật truyền thống. Nghiên cứu này được thực hiện tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 3 đến tháng 12 năm 2022, trên 15 mắt glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại, nhằm đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật mở bè bằng dây dẫn sáng iTrack và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc mở rộng lựa chọn điều trị cho bệnh nhân glôcôm góc mở đã thất bại phẫu thuật trước đó, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm gánh nặng điều trị lâu dài. Các chỉ số đánh giá bao gồm nhãn áp, thị lực, số lượng thuốc hạ nhãn áp và biến chứng sau phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Cấu trúc và chức năng góc tiền phòng: Góc tiền phòng gồm vòng Schwalbe, vùng bè giác củng mạc, ống Schlemm và cựa củng mạc, chiếm 80% lưu thông thủy dịch. Sự tắc nghẽn tại thành trong ống Schlemm và vùng bè cạnh ống là nguyên nhân chính gây tăng nhãn áp trong glôcôm góc mở.

• Cơ chế bệnh sinh glôcôm góc mở nguyên phát: Tổn thương thị thần kinh do nhãn áp cao gây chết tế bào hạch võng mạc, phối hợp với sự xẹp lòng ống Schlemm và xơ hóa vùng bè làm giảm lưu thông thủy dịch.

• Mô hình phẫu thuật mở bè GATT: Phẫu thuật mở bè từ phía trong tiền phòng bằng dây dẫn sáng iTrack nhằm khôi phục con đường thoát thủy dịch tự nhiên, tránh tạo sẹo bọng thấm, giảm biến chứng và tăng tỷ lệ thành công.

Các khái niệm chính bao gồm: nhãn áp (NA), thị lực (TL), góc tiền phòng (TP), dây dẫn sáng iTrack, phẫu thuật mở bè (GATT), biến chứng xuất huyết tiền phòng, và các tiêu chuẩn đánh giá thành công phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không có nhóm chứng.

• Đối tượng nghiên cứu: 15 mắt (14 bệnh nhân) glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại, có nhãn áp > 21 mmHg và đang dùng ít nhất 2 loại thuốc hạ nhãn áp.

• Địa điểm và thời gian: Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương, từ tháng 3 đến tháng 12 năm 2022.

• Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện 15 mắt do hạn chế nguồn cung dây dẫn sáng iTrack, trong khi cỡ mẫu tối thiểu theo tính toán là 32 mắt.

• Phương pháp chọn mẫu: Tuyển chọn toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn, đồng ý tham gia.

• Phương tiện nghiên cứu: Bảng đo thị lực Snellen, nhãn áp kế Goldmann, kính soi góc Swan-Jacob hoặc Mori, dây dẫn sáng iTrack, dụng cụ vi phẫu thuật.

• Quy trình nghiên cứu: Khám lâm sàng, đo thị lực, nhãn áp, soi góc tiền phòng, đo chiều dài trục nhãn cầu, phẫu thuật GATT theo quy trình chuẩn, theo dõi sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.

• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 22.0, áp dụng các phép toán thống kê như t-test ghép cặp, Fisher’s Exact Test, hồi quy tuyến tính để so sánh kết quả trước và sau phẫu thuật, xác định các yếu tố liên quan.

• Tiêu chuẩn đánh giá thành công: Nhãn áp ≤ 21 mmHg không hoặc có dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung, không có biến chứng nặng hoặc biến chứng nhẹ được điều trị khỏi bằng nội khoa.

• Đạo đức nghiên cứu: Được Hội đồng đạo đức Bệnh viện Mắt Trung ương và Đại học Quốc gia Hà Nội phê duyệt, bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Tuổi trung bình 53,7 ± 17,7 tuổi, 85,7% bệnh nhân trên 40 tuổi, tỷ lệ nam/nữ cân bằng 50%. 80% mắt đã phẫu thuật lỗ rò 1 lần, 20% ≥ 2 lần. Trước phẫu thuật, 73,3% mắt có thị lực ≤ 20/200, 53,3% mắt có nhãn áp > 35 mmHg, 60% dùng 2 loại thuốc hạ nhãn áp, 40% dùng ≥ 3 loại.

2. Kết quả thị lực: Tỷ lệ mắt có thị lực ≤ 20/200 giảm từ 73,3% trước phẫu thuật xuống còn 53,3% sau 3 tháng. Số mắt có thị lực > 20/200 tăng từ 26,7% lên 46,7% sau 3 tháng, cho thấy cải thiện thị lực ở một số bệnh nhân.

3. Kết quả nhãn áp: Nhãn áp trung bình giảm rõ rệt từ mức trên 21 mmHg trước phẫu thuật xuống dưới 21 mmHg sau 3 tháng, với tỷ lệ thành công chung đạt khoảng 60-70%. Số lượng thuốc hạ nhãn áp trung bình giảm đáng kể, từ 2-3 loại xuống còn khoảng 1-2 loại.

4. Biến chứng: Xuất huyết tiền phòng là biến chứng thường gặp nhất, xuất hiện ở khoảng 34% mắt sau 1 tuần, giảm còn 0% sau 3 tháng. Các biến chứng nghiêm trọng như viêm màng bồ đào, bong hắc mạc không ghi nhận hoặc rất hiếm.

5. Yếu tố liên quan đến kết quả: Tiền sử phẫu thuật nhiều lần, chiều dài trục nhãn cầu > 23,8 mm, số lượng thuốc hạ nhãn áp trước mổ cao và xuất huyết tiền phòng mức độ nặng có liên quan đến tỷ lệ thất bại phẫu thuật. Tuổi, giới tính, thị lực và mức nhãn áp trước phẫu thuật không có ảnh hưởng rõ rệt.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế về hiệu quả của phẫu thuật mở bè GATT trong điều trị glôcôm góc mở đã phẫu thuật thất bại. Việc giảm nhãn áp trung bình từ trên 25 mmHg xuống khoảng 15-17 mmHg và giảm số lượng thuốc hạ nhãn áp tương tự các nghiên cứu của Grover DS, Kamran Rahmatnejad và Yue Wan. Biến chứng xuất huyết tiền phòng là phổ biến nhưng thường nhẹ và tự khỏi, không ảnh hưởng lâu dài đến kết quả.

Sự cải thiện thị lực ở một số bệnh nhân có thể do giảm nhãn áp và giảm áp lực lên thị thần kinh, đồng thời không gây tổn thương kết mạc hay củng mạc như các phẫu thuật truyền thống. Các yếu tố như tiền sử phẫu thuật nhiều lần và chiều dài trục nhãn cầu lớn có thể làm tăng nguy cơ thất bại do tổn thương cấu trúc mắt và khả năng phục hồi kém hơn.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố nhãn áp trước và sau phẫu thuật, biểu đồ thay đổi thị lực theo thời gian, bảng tóm tắt tỷ lệ biến chứng và phân tích mối liên quan các yếu tố với kết quả phẫu thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng ứng dụng phẫu thuật GATT: Khuyến khích áp dụng phẫu thuật mở bè bằng dây dẫn sáng iTrack cho bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại, nhằm cải thiện kiểm soát nhãn áp và giảm số lượng thuốc hạ nhãn áp trong vòng 3-6 tháng sau phẫu thuật. Chủ thể thực hiện: các bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu glôcôm.

2. Đào tạo chuyên sâu và chuẩn hóa kỹ thuật: Tổ chức các khóa đào tạo kỹ thuật GATT cho phẫu thuật viên nhằm nâng cao tay nghề, giảm biến chứng và tăng tỷ lệ thành công. Thời gian: trong 12 tháng tới. Chủ thể: các trung tâm đào tạo nhãn khoa và bệnh viện chuyên khoa.

3. Theo dõi và quản lý biến chứng xuất huyết tiền phòng: Thiết lập quy trình theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật, đặc biệt trong 1 tháng đầu, để phát hiện và xử lý kịp thời biến chứng xuất huyết, giảm nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả. Chủ thể: nhân viên y tế và bác sĩ điều trị.

4. Nghiên cứu mở rộng và đa trung tâm: Thực hiện các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đa trung tâm để đánh giá hiệu quả lâu dài và các yếu tố ảnh hưởng khác như chủng tộc, đặc điểm giải phẫu mắt. Thời gian: 2-3 năm. Chủ thể: các viện nghiên cứu và bệnh viện chuyên khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu glôcôm: Nắm bắt kỹ thuật phẫu thuật mở bè GATT, áp dụng trong điều trị bệnh nhân glôcôm góc mở đã phẫu thuật thất bại, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến chứng.

2. Nhân viên y tế và điều dưỡng tại khoa mắt: Hiểu rõ quy trình chăm sóc, theo dõi biến chứng sau phẫu thuật GATT, hỗ trợ bệnh nhân phục hồi tốt hơn.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học mắt: Tham khảo cơ sở lý thuyết, phương pháp nghiên cứu và kết quả để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về điều trị glôcôm và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật.

4. Sinh viên, học viên cao học chuyên ngành nhãn khoa: Học tập mô hình nghiên cứu lâm sàng, phương pháp phân tích số liệu và ứng dụng thực tiễn trong điều trị glôcôm.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật mở bè GATT có an toàn không?
   Phẫu thuật GATT được đánh giá an toàn với biến chứng chủ yếu là xuất huyết tiền phòng nhẹ, thường tự khỏi trong 1 tháng. Các biến chứng nghiêm trọng rất hiếm, không gây tổn thương kết mạc hay củng mạc như phẫu thuật truyền thống.

2. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật GATT là bao nhiêu?
   Tỷ lệ thành công chung đạt khoảng 60-70% sau 3 tháng, với nhãn áp giảm trung bình từ trên 25 mmHg xuống dưới 21 mmHg và giảm đáng kể số lượng thuốc hạ nhãn áp.

3. Ai là đối tượng phù hợp để thực hiện phẫu thuật này?
   Phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại, có nhãn áp > 21 mmHg và đang dùng ít nhất 2 loại thuốc hạ nhãn áp, không có các bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc rối loạn đông máu.

4. Phẫu thuật có ảnh hưởng đến thị lực không?
   Nghiên cứu cho thấy một số bệnh nhân có cải thiện thị lực sau phẫu thuật do kiểm soát tốt nhãn áp và giảm áp lực lên thị thần kinh, không gây tổn thương cấu trúc mắt.

5. Yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật?
   Tiền sử phẫu thuật nhiều lần, chiều dài trục nhãn cầu lớn, số lượng thuốc hạ nhãn áp cao trước mổ và xuất huyết tiền phòng mức độ nặng là các yếu tố làm giảm tỷ lệ thành công. Tuổi, giới tính và thị lực trước mổ không ảnh hưởng rõ rệt.

Kết luận

• Phẫu thuật mở bè bằng dây dẫn sáng iTrack là phương pháp hiệu quả, an toàn trong điều trị glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại, giúp giảm nhãn áp và số lượng thuốc hạ nhãn áp.

• Tỷ lệ thành công bước đầu đạt khoảng 60-70% với biến chứng chủ yếu là xuất huyết tiền phòng nhẹ, tự khỏi.

• Các yếu tố như tiền sử phẫu thuật nhiều lần, chiều dài trục nhãn cầu lớn và xuất huyết tiền phòng nặng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

• Nghiên cứu mở ra hướng điều trị mới, bảo tồn kết mạc và củng mạc, giảm biến chứng so với phẫu thuật truyền thống.

• Cần tiếp tục nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài và hoàn thiện kỹ thuật.

Hành động tiếp theo: Khuyến khích các cơ sở nhãn khoa áp dụng kỹ thuật GATT, đồng thời tổ chức đào tạo và nghiên cứu mở rộng nhằm nâng cao chất lượng điều trị glôcôm tại Việt Nam.