ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng thai kỳ (ĐTĐTK) là môt tình trạng rối loạn dung nạp đƣờng xảy ra trong quá trình mang thai có thể gây ra nhiều ảnh hƣởng xấu đến sức khoẻ bà mẹ và bé sơ sinh. Ngày nay, tình trạng bệnh lý này càng trở nên phổ biến trong cộng đồng và trong thực hành lâm sàng [31]. Theo Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO), ĐTĐTK là tình trạng ĐTĐ gây ra bởi hệ quả của việc đề kháng insulin xuất hiện trong thai kỳ mà không đƣợc phát hiện sớm để thực hiện các biện pháp kiểm soát phù hợp. Tại Mỹ, tỷ lệ ĐTĐTK đƣợc ƣớc tính vào khoảng 6% phụ nữ mang thai [34], trong đó, tỷ lệ phụ nữ Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha, Nam hoặc Đông Á mắc bệnh cao hơn so với phụ nữ da trắng [39].
Ở Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐTK dao động từ 3,6 – 39% tuỳ theo nghiên cứu tại các vùng miền khác nhau [9], [12], [20], [80]. ĐTĐTK nếu không đƣợc tầm soát và điều trị sẽ để lại các kết cục sản khoa bất lợi cho cả mẹ và con nhƣ: Tiền sản giật, đa ối, nhiễm trùng, thai to, thai chậm tăng trƣởng trong tử cung, hạ đƣờng huyết sơ sinh, dị tật thai nhi…[66], [31]. Chính vì thế, mục tiêu của chƣơng trình quốc gia về chăm sóc sức khỏe và làm mẹ an toàn ngày nay đã đƣa vấn đề tầm soát ĐTĐTK và điều trị sớm nhƣ là mục tiêu hàng đầu nhằm làm giảm các biến chứng bất lợi có thể xảy ra cho ngƣời mẹ trong thời gian mang thai cũng nhƣ các biến chứng mắc phải thai nhi và bé sơ sinh. Bệnh viện huyện Bình Chánh, nằm cách trung tâm thành phố Hồ Chí Minh 20km về phía Nam, là bệnh viện đa khoa chữa bệnh công lập tuyến 2 trực thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh.
Phòng khám thai tại bệnh viện tiếp nhận hơn 40 lƣợt khám thai mỗi ngày thai phụ chủ yếu là công nhân tại các khu công nghiệp [1]. Mặc dù chƣơng trình sàng lọc ĐTĐTK đã đƣợc chính thức triển khai thành quy trình khám thai thƣờng quy tại Khoa Sản bệnh. Tuy nhiên, kết quả điều trị ĐTĐTK chƣa cho thấy đạt đƣợc mục tiêu điều trị đặt ra. Nguyên nhân chính là do các thai phụ chƣa áp dụng đúng đắn một chế độ tiết chế đúng nhằm duy trì mức độ đƣờng huyết ổn định trong thai kỳ.
Cụ thể hơn, các thai phụ đƣợc chẩn đoán ĐTĐTK thƣờng không nhận thức đƣợc cách phân bố cụ thể khẩu phần ăn khi mang thai để đạt đƣợc mục tiêu điều trị tiết chế. Tình hình thực tiễn này đặt ra một yêu cầu về việc đánh giá lại chƣơng trình hƣớng dẫn tiết chế, thay đổi chế độ dinh dƣỡng, vận động hiện tại kết hợp với so sánh sự đáp ứng điều trị bằng liệu pháp tƣ vấn trong việc cải thiện đáng kể nhận thức của thai phụ ĐTĐTK tại BV. Để đáp ứng nhu cầu mang tính thực tế lâm sàng này, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu nhằm “Đánh giá hiệu quả thành công của điều trị tiết chế ở thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện huyện Bình Chánh”. Câu hỏi nghiên cứu mà chúng tôi đặt ra là: “Tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐTK điều trị tiết chế dinh dưỡng thành công là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến việc điều trị tiết chế của các thai phụ mắc ĐTĐTK?”.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ thành công khi điều trị bằng tiết chế dinh dƣỡng ở các thai phụ mắc ĐTĐTK tại bệnh viện huyện Bình Chánh. Các yếu tố liên quan đến việc điều trị thất bại của các thai phụ mắc ĐTĐTK. Mối liên quan giữa điều trị tiết chế thất bại và kết cục thai kỳ.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ 1. Định nghĩa đái tháo đƣờng thai kỳ ĐTĐTK (Gestational Diabetes Melitus – GDM) đƣợc định nghĩa là tình trạng không dung nạp carbohydrate, hệ quả của đề kháng insulin, xuất hiện trong thai kỳ [60]. Theo Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Thế giới (FIGO), tăng đƣờng huyết trong thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy – HIP) là thuật ngữ dùng để nói chung các tình trạng tăng đƣờng huyết trong thai kỳ.
Tăng đƣờng huyết trong thai kỳ (HIP) đƣợc phân loại thành ĐTĐ trong thai kỳ (Diabetes in Pregnancy - DIP) và ĐTĐTK (GDM). ĐTĐ trong thai kỳ (DIP) là tình trạng ĐTĐ của thai phụ đã biết trƣớc khi có thai; ĐTĐTK (GDM) là tình trạng ĐTĐ gây ra bởi tình trạng có thai ĐTĐ trong thai kỳ ĐTĐ thai kỳ Thai phụ đã biết ĐTĐ Tăng đƣờng huyết trong trƣớc đó thai kỳ không phải ĐTĐ Hoặc: Thỏa tiêu chuẩn Tăng đƣờng huyết lần ĐTĐ ở ngƣời không đầu tiên đƣợc chẩn đoán mang thai trong thai kỳ trong thai kỳ Có thể xảy ra bất cứ Có thể xảy ra bất cứ lúc lúc nào trong thai kỳ nào trong thai kỳ Hình 1.1 Sự khác biệt giữa ĐTĐ trong thai kỳ và ĐTĐTK[60]. Phân loại đái tháo đƣờng thai kỳ Năm 1978, Priscilla White, một trong những ngƣời đi tiên phong trong việc điều trị ĐTĐTK đã cho ra đời bảng phân loại các thể ĐTĐTK và cách. Bảng phân loại White đƣợc hầu hết các bác sĩ sản phụ khoa dùng để đánh giá độ nặng cũng nhƣ biến chứng của bệnh vì tính thuận tiện, đơn giản, hữu ích về nguy cơ cũng nhƣ tiên lƣợng thai kỳ.
Bảng phân loại ĐTĐ theo White [50] Phân loại Mô tả A1 ĐTĐTK, điều trị tiết chế ổn định A2 ĐTĐTK, điều trị tiết chế không thành công, phải điều trị thuốc B ĐTĐ sau tuổi 20 và/ hoặc kéo dài < 10 năm C ĐTĐ từ 10 – 19 tuổi hoặc kéo dài 10 – 19 năm D ĐTĐ trƣớc 10 tuổi hoặc kéo dài > 20 năm R ĐTĐ có bệnh lý võng mạc tiến triển F ĐTĐ có đạm niệu > 500mg/ngày H ĐTĐ có bệnh lý tim xơ cứng động mạch T Có tiền căn ghép thận 1. Chẩn đoán đái tháo đƣờng thai kỳ Mục đích của sàng lọc là xác định các thai phụ không có triệu chứng khả năng cao sẽ mắc ĐTĐTK trong tƣơng lai. Sàng lọc có thể đƣợc thực hiện bằng một trong 2 chiến lƣợc: Tiếp cận chẩn đoán giai đoạn 1 thì hoặc tiếp cận chẩn đoán giai đoạn 2 thì. Hiện nay, không có một sự nhất quán nào về việc lựa chọn sử dụng chiến lƣợc tầm soát giai đoạn 2 thì hay giai đoạn 1 thì giữa các tổ chức, các quốc gia trên Thế giới.
Saccone và các cộng sự (2018) đã tiến hành nghiên cứu phân tích ngẫu nhiên hơn 2500 thai phụ, so sánh giữa 2 chiến lƣợc, kết quả cho thấy ở các thai phụ đƣợc tầm soát bằng phƣơng pháp 1 thì có tỷ lệ thấp hơn chiến lƣợc 2 thì ở các kết cục thai to (RR: 0,46, KTC95%: 0,25- 0,83), trẻ. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ ĐTĐ đƣợc chẩn đoán khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [25]: HbA1C ≥ 6,5% (xét nghiệm đã đƣợc chuẩn hóa theo chƣơng trình chuẩn hóa HbA1C quốc gia) hoặc Đƣờng huyết đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) (nhịn ăn ít nhất 8 giờ) hoặc Đƣờng huyết 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dụng nạp 75g đƣờng ≥ 200mg/dl hoặc Đƣờng huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl và bệnh nhân có các triệu chứng kinh điển của tăng đƣờng huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều). Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở Việt Nam Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn dung nạp đƣờng huyết trong thai kỳ dựa trên Hƣớng dẫn Quốc gia dự phòng và kiểm soát đái tháo đƣờng thai kỳ Bộ Y tế Việt Nam [4]: Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chƣa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đƣờng nhƣng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đƣờng, đƣợc gọi là tiền đái tháo đƣờng (pre-diabetes) hay còn gọi là rối loạn dung nạp đƣờng. Chẩn đoán tiền đái tháo đƣờng khi có một trong các rối loạn sau đây [4]: Rối loạn đƣờng huyết đói (IFG- impaired fasting glucose): Đƣờng huyết lúc đói từ 100 (5,6 mmol/l) đến 125 mg/dl (6,9 mmol/l), hoặc Rối loạn dung nạp glucose (IGT- impaired glucose tolerance): Đƣờng huyết ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp.
7 đƣờng bằng đƣờng uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/l) đến 199 mg/dL (11 mmol/l), hoặc HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol). Thai phụ đƣợc uống 50g đƣờng vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày, không cần nhịn đói, sau đó thử đƣờng huyết tĩnh mạch 1 giờ sau uống đƣờng (GCT – Glucose challenge test). Các ngƣỡng cắt để xác định dƣơng tính là 130mg/dl; 135mg/dl; 140mg/dl. Sử dụng ngƣỡng cắt càng thấp thì độ nhạy tăng nhƣng độ đặc hiệu giảm, và ngƣợc lại.
Trong một nghiên cứu đoàn hệ của Cơ quan Y tế dự phòng Mỹ (USPSTF - United States Preventive Services Task Force), ở ngƣỡng 130mg/dl (7,2 mmol/l) độ nhạy và độ đặc hiệu lần lƣợt là 88-99% và 66- 77% [35]. Ở ngƣỡng 140mg/dl (7,8 mmol/l) độ nhạy thấp hơn (70- 88%), nhƣng độ đặc hiệu cao hơn (69- 89%) Khi thai phụ có kết quả dƣơng tính ở bƣớc 1, sẽ đƣợc thực hiện nghiệm pháp dung nạp đƣờng (GTT- glucose tolerance test), uống 100g đƣờng. Thai phụ phải nhịn đói qua đêm, tối thiểu 8 tiếng và thực hiện nghiệm pháp vào buổi sáng. Nồng độ đƣờng huyết đƣợc đo vào trƣớc khi uống đƣờng, sau uống 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ.
Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 giá trị đƣờng huyết lớn hơn hoặc bằng ngƣỡng cắt. Gần đây, một nghiên cứu của ACOG vào năm 2017 chỉ ra rằng chỉ cần ít nhất một giá trị đƣờng huyết lớn hơn hoặc bằng ngƣỡng cắt cũng có thể đánh giá ĐTĐTK [67]. Các ngƣỡng cắt phổ biến nhất đƣợc Carpenter và Coustan đề xuất nhƣ sau: Chiến lƣợc tầm soát 1thì dựa vào việc thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75g đƣờng (OGTT- Oral glucose tolerance test). Qua đó, chiến lƣợc bỏ qua bƣớc sàng lọc, đơn giản hóa nghiệm pháp chẩn đoán bằng cách chỉ thực hiện một lần uống 75g đƣờng.
Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai kỳ (IADPSG- The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization). 8 khuyến cáo sử dụng chiến lƣợc 1 thì này [58]. Để thực hiện nghiệm pháp, thai phụ cần ăn chế độ ăn không quá nhiều tinh bột hoặc đƣờng cũng nhƣ không ăn quá ít đƣờng hoặc tinh bột trong 3 ngày.