Luận văn thạc sĩ đánh giá di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật đối chiếu với mô bệnh học và chụp cộng hưởng từ

Luận văn thạc sĩ phân tích đánh giá di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật đối chiếu với mô bệnh học và chụp cộng, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất giải

• Tác giả: Nguyễn Hoàng Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Hiếu
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ung thư
• Đề tài: Đánh Giá Di Căn Hạch Trong Ung Thư Trực Tràng: So Sánh Phẫu Thuật Và Mô Bệnh Học Với Chụp Cộng Hưởng Từ
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
• 1.1.1. Trên thế giới
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA TRỰC TRÀNG
• 1.2.1. Hình thể ngoài
• 1.2.2. Hình thể trong
• 1.2.3. Liên quan định khu
• 1.2.4. Hệ thống cơ thắt
• 1.2.5. Mạch bạch huyết
• 1.2.6. Mạc treo trực tràng
• 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG
• 1.3.1. Tổn thương đại thể
• 1.3.2. Tổn thương vi thể
• 1.3.3. Xâm lấn tại chỗ của ung thư biểu mô tuyến trực tràng
• 1.3.4. Di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến trực tràng
• 1.3.4.1. Các chặng hạch di căn của ung thư biểu mô tuyến trực tràng
• 1.3.4.2. Các yếu tố liên quan đến di căn hạch
• 1.3.5. Di căn theo đường máu
• 1.3.6. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh
• 1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
• 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
• 1.4.2. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư trực tràng
• 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN DI CĂN HẠCH TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG
• 1.5.1. Chụp cộng hưởng từ ổ bụng- tiểu khung
• 1.5.2. Chụp Positron Emission Tomography
• 1.5.3. Siêu âm nội trực tràng
• 1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.5.5. Chụp xạ hình cắt lớp đơn photon
• 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
• 1.6.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• 1.6.2. Xạ trị ung thư trực tràng
• 1.6.3. Điều trị hóa chất ung thư trực tràng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế mẫu nghiên cứu
• 2.2.2. Các bước tiến hành và các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
• 3.1.3. Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu đến khi vào viện
• 3.1.4. Kết quả soi trực tràng ống cứng
• 3.1.5. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
• 3.1.6. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u CEA trước phẫu thuật
• 3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo mức xâm lấn thành trực tràng
• 3.1.8. Kích thước khối u trực tràng
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH
• 3.2.1. Tỷ lệ di căn hạch
• 3.2.2. Vị trí hạch di căn
• 3.2.3. Số lượng hạch vét được và số hạch bị di căn
• 3.2.4. Kích thước hạch vét được và hạch di căn
• 3.2.5. Phân bố bệnh nhân theo số hạch di căn
• 3.2.6. Phân bố bệnh nhân theo chặng hạch di căn
• 3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH
• 3.3.1. Di căn hạch theo tuổi
• 3.3.2. Di căn hạch theo thể giải phẫu bệnh
• 3.3.3. Di căn hạch theo nồng độ CEA trước phẫu thuật
• 3.3.4. Di căn hạch với kích thước u
• 3.3.5. Di căn hạch, số hạch và chặng hạch di căn theo mức xâm lấn ung thư
• 3.3.6. Di căn hạch, số hạch và chặng hạch di căn với xâm lấn u theo chu vi lòng trực tràng
• 3.4. CÁC YẾU TỐ KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH
• 3.4.1. Di căn hạch theo giới
• 3.4.2. Di căn hạch theo thời gian phát hiện bệnh
• 3.4.3. Di căn hạch theo vị trí u
• 3.4.4. Di căn hạch theo hình dạng u
• 3.5. KẾT QUẢ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
• 3.5.1. Kết quả chẩn đoán mức xâm lấn qua chụp cộng hưởng từ
• 3.5.2. Đối chiếu mức xâm lấn qua chụp cộng hưởng từ với mô bệnh học sau mổ
• 3.5.3. Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp cộng hưởng từ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
• 4.1.3. Chẩn đoán mô bệnh học
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH
• 4.2.1. Tỷ lệ di căn hạch
• 4.2.2. Vị trí hạch bị di căn
• 4.2.3. Số lượng hạch vét được trung bình trên một bệnh nhân
• 4.2.4. Tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch vét được
• 4.2.5. Liên quan giữa kích thước hạch vét được với số lượng hạch di căn và tình trạng di căn hạch
• 4.2.6. Đặc điểm di căn hạch theo số lượng hạch di căn
• 4.2.7. Đặc điểm di căn hạch theo chặng hạch di căn
• 4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH
• 4.3.1. Thể giải phẫu bệnh
• 4.3.2. Nồng độ CEA trước phẫu thuật
• 4.3.3. Kích thước khối u
• 4.3.4. Mức xâm lấn ung thư trong thành trực tràng
• 4.3.5. Mức xâm lấn ung thư quanh chu vi lòng trực tràng
• 4.4. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
• 4.4.1. Chẩn đoán mức xâm lấn qua chụp cộng hưởng từ
• 4.4.2. Chẩn đoán hạch tiểu khung qua chụp cộng hưởng từ
• 4.4.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán hạch tiểu khung
• 4.4.4. Ý nghĩa của chẩn đoán hạch tiểu khung qua chụp MRI
• 4.4.5. Đánh giá ưu, nhược điểm của chụp cộng hưởng từ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về di căn hạch trong ung thư trực tràng

Di căn hạch là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng và điều trị ung thư trực tràng. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá tình trạng di căn hạch thông qua phẫu thuật và đối chiếu với kết quả mô bệnh học và chụp cộng hưởng từ (MRI). Ung thư trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đặc biệt ở các nước phát triển, với tỷ lệ mắc và tử vong cao. Việc xác định chính xác tình trạng di căn hạch giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, bao gồm phẫu thuật, xạ trị, và hóa trị.

1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến trên thế giới, đặc biệt ở các nước phát triển. Theo số liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2012 có khoảng 447.136 ca mắc mới tại châu Âu và 49.700 ca tử vong tại Mỹ. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư trực tràng đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt ở các thành phố lớn như Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh. Di căn hạch là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh, với tỷ lệ di căn khoảng 35-40% ở thời điểm chẩn đoán.

1.2. Đặc điểm giải phẫu và mô bệnh học

Trực tràng là đoạn ruột cuối cùng của đại tràng, có cấu trúc giải phẫu phức tạp với hệ thống mạch máu và bạch huyết dày đặc. Di căn hạch trong ung thư trực tràng thường xảy ra theo các đường bạch huyết, đặc biệt là các hạch cạnh trực tràng và hạch mạc treo. Mô bệnh học đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng di căn hạch, giúp đánh giá giai đoạn bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

II. So sánh phẫu thuật và mô bệnh học trong đánh giá di căn hạch

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong ung thư trực tràng, đặc biệt khi có di căn hạch. Nghiên cứu này so sánh kết quả phẫu thuật với mô bệnh học để đánh giá chính xác tình trạng di căn hạch. Phẫu thuật không chỉ giúp loại bỏ khối u mà còn cho phép nạo vét các hạch di căn, từ đó cải thiện tiên lượng bệnh. Mô bệnh học sau phẫu thuật cung cấp thông tin chi tiết về mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng di căn hạch, giúp xác định giai đoạn bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị tiếp theo.

2.1. Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật trong ung thư trực tràng bao gồm cắt bỏ khối u và nạo vét các hạch di căn. Phương pháp này đòi hỏi độ chính xác cao để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn khối u và các hạch bị ảnh hưởng. Phẫu thuật thường được kết hợp với xạ trị và hóa trị để tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt trong các trường hợp di căn hạch rộng. Kết quả phẫu thuật được đối chiếu với mô bệnh học để đánh giá chính xác tình trạng di căn hạch và mức độ xâm lấn của khối u.

2.2. Đánh giá mô bệnh học

Mô bệnh học là phương pháp quan trọng trong việc đánh giá di căn hạch sau phẫu thuật. Thông qua việc phân tích mẫu mô sau phẫu thuật, mô bệnh học giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u, số lượng hạch di căn, và vị trí các hạch bị ảnh hưởng. Kết quả mô bệnh học cung cấp thông tin chi tiết về giai đoạn bệnh, giúp lựa chọn phương pháp điều trị tiếp theo như xạ trị hoặc hóa trị. Đối chiếu kết quả phẫu thuật với mô bệnh học giúp đánh giá chính xác hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh.

III. Vai trò của chụp cộng hưởng từ MRI trong chẩn đoán di căn hạch

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng di căn hạch trong ung thư trực tràng. Nghiên cứu này so sánh kết quả chụp MRI với phẫu thuật và mô bệnh học để đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Chụp MRI cho phép quan sát chi tiết các hạch bạch huyết và mức độ xâm lấn của khối u, giúp lập kế hoạch điều trị phù hợp. Kết quả chụp MRI được đối chiếu với mô bệnh học để xác định độ chính xác trong chẩn đoán di căn hạch.

3.1. Kỹ thuật chụp MRI

Chụp cộng hưởng từ (MRI) sử dụng từ trường và sóng radio để tạo ra hình ảnh chi tiết của các cơ quan và mô trong cơ thể. Trong ung thư trực tràng, chụp MRI giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng di căn hạch. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng, giúp lập kế hoạch phẫu thuật và điều trị phù hợp. Chụp MRI cũng được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát sau phẫu thuật.

3.2. Đối chiếu kết quả MRI với mô bệnh học

Kết quả chụp MRI được đối chiếu với mô bệnh học để đánh giá độ chính xác trong chẩn đoán di căn hạch. Nghiên cứu cho thấy chụp MRI có độ chính xác cao trong việc phát hiện các hạch bị di căn, đặc biệt là các hạch nhỏ và khó phát hiện bằng các phương pháp khác. Đối chiếu kết quả chụp MRI với mô bệnh học giúp xác định hiệu quả của phương pháp này trong việc đánh giá di căn hạch và lập kế hoạch điều trị phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến trên phạm vi toàn cầu, trong đó ung thư trực tràng chiếm tỷ trọng trên 30%. Tình trạng di căn hạch bạch huyết là yếu tố tiên lượng then chốt quyết định giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật và chỉ định điều trị bổ trợ. Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn với tỷ lệ di căn hạch được ghi nhận trên 50%, khối u xâm lấn rộng khiến việc điều trị gặp nhiều khó khăn. Việc đánh giá chính xác mức độ xâm lấn tại chỗ và tình trạng di căn hạch trước phẫu thuật có ý nghĩa quyết định trong việc xây dựng phác đồ điều trị triệt căn. Trong khi thăm khám lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính còn nhiều hạn chế về độ nhạy và độ đặc hiệu đối với hạch vùng tiểu khung, chụp cộng hưởng từ (MRI) từ lực 1.5 Tesla nổi lên như một công cụ chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Hoàng Minh, chuyên ngành Ung thư (mã số 62720149), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Văn Hiếu và PGS. Nguyễn Duy Huề, tập trung giải quyết khoảng trống trong việc đối chiếu giữa chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu, thực tế phẫu thuật và kết quả mô bệnh học sau mổ.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 nội dung chính:

1. Đánh giá tình trạng di căn hạch trong ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn và một số yếu tố liên quan.
2. Khảo sát giá trị của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán di căn hạch.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư trực tràng được chụp cộng hưởng từ tiền phẫu và thực hiện phẫu thuật triệt căn, nạo vét hạch tại cơ sở nghiên cứu (Trường Đại học Y Hà Nội / Bệnh viện K), đối chiếu trực tiếp với kết quả xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sau mổ.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp hệ thống các nghiên cứu dịch tễ học, giải phẫu học, giải phẫu bệnh và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư trực tràng:

• Dịch tễ học: Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2012), ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc (1.360.602 ca mới) và thứ 2 về tỷ lệ tử vong (693.933 ca tử vong). Tại châu Âu năm 2012 ghi nhận 447.136 ca mắc mới và 214.866 ca tử vong; tại Mỹ ghi nhận 132.700 ca mắc và 49.700 ca tử vong. Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư tại Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi trên 100.000 dân tăng từ 4,3 (năm 1991) lên 13,3 (năm 2008), và đạt 19/100.000 dân ở nam, 14,7/100.000 dân ở nữ vào năm 2010. Tại TP. Hồ Chí Minh năm 2009, tỷ lệ này là 15,1/100.000 dân ở nam và 8,7/100.000 dân ở nữ.
• Giải phẫu và dẫn lưu bạch huyết: Các công trình của Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirier và Charpy (1895), Thomson (1975), E. Pernaud (1976) đã xác định 3 bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng (trực tràng trên, trực tràng giữa, trực tràng dưới). Hệ thống dẫn lưu bạch huyết được nghiên cứu bởi Rouvier, Cunio, Villemin, Huart, Montagnet, Block và Enquist (1961), Dukes và Bussey, Glower và Waugh, Stern và Deddish. Dẫn lưu gồm 3 cuống: cuống trên (đổ về hạch Mondor, hạch động mạch Sigma, hạch động mạch mạc treo tràng dưới), cuống giữa (đổ về hạch Gerota, hạch chậu trong), cuống dưới (đổ về hạch trước xương cùng, hạch bẹn).
• Mạc treo trực tràng và phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME): Thuật ngữ mesorectum được Maunsell đề cập năm 1892, Abel năm 1931, và được Heald (1982) chuẩn hóa kỹ thuật TME, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 15-30% xuống còn 4%. Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi cân riêng trực tràng (fascia propria), liên quan phía trước với cân Denonvilliers (ở nam) hoặc vách trực tràng - âm đạo (ở nữ), phía sau liên quan với cân trước xương cùng.
• Các yếu tố liên quan di căn hạch: Bazluova chỉ ra 20,7% hạch bị xâm lấn khi khối u chưa phá hủy hết thành trực tràng và tăng lên 43,4% khi đã xâm lấn hết thành. Bacon chứng minh tỷ lệ di căn hạch là 28,5% khi u chiếm dưới 1/4 chu vi và 64% khi u chiếm toàn bộ chu vi lòng ruột. Coller ghi nhận thể sùi di căn hạch 57,8% trong khi thể thâm nhiễm di căn 83,3%. Westhues và William chứng minh diện cắt dưới u 2 cm đảm bảo 97,5% không còn tế bào ác tính.
• Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:
  • Siêu âm nội trực tràng (SÂNTT): Khảo sát bằng đầu dò 5-7 MHz (sonde cứng hoặc echoendoscopes xoay 360 độ theo Senesse P., Riflin, Konishi, Dicandio), phát hiện hạch > 3 mm nhưng hạn chế ở khối u cao, chít hẹp hoặc chảy máu.
  • Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan): Vũ Văn Tân và Nguyễn Duy Huề xác định độ nhạy chẩn đoán T1-T2 là 69%, T3 là 88,46%, T4 là 81,8%; Đinh Văn Trực ghi nhận độ nhạy chẩn đoán hạch chỉ đạt 53,4%; Kim và cộng sự ghi nhận CT chẩn đoán chính xác 82% giai đoạn T3-T4 nhưng chỉ đạt 12% giai đoạn T2.
  • PET/CT: Nghiên cứu của Flanagan (giá trị dự đoán dương tính PPV 89%, âm tính NPV 100%), Flamen (PPV 89%), phân biệt tái phát và xơ hóa đạt độ chính xác 95%.
  • Cộng hưởng từ (MRI): Torricelli (2002), Matsuoka (2003), Shandra (2004), Bianchi (2005), Maas M (2011 so sánh MRI 3 Tesla và 1.5 Tesla). Tại Việt Nam, Đinh Văn Trực và cộng sự (2010) ghi nhận MRI chẩn đoán xâm lấn đạt độ nhạy 90,9%, độ đặc hiệu 97,6%, độ chính xác 95,2%; Võ Tấn Đức và cộng sự (2012) ghi nhận MRI đánh giá chính xác giai đoạn u 89% và di căn hạch 92,5%.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết là đánh giá toàn diện mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, nồng độ CEA với tình trạng di căn hạch (số lượng, vị trí, kích thước, chặng hạch) và xác định độ chính xác thực tế của MRI 1.5 Tesla đối chiếu trực tiếp với tiêu bản mô bệnh học phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại sử dụng

• Phân loại mô bệnh học: Áp dụng hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2000), chia thành các typ: ung thư biểu mô tuyến (UTBMT), UTBMT nhầy, UTBM tế bào nhẫn, UTBM tế bào nhỏ, UTBM tế bào vảy, UTBMT vảy, UTBM tủy, UTBM không biệt hóa.
• Phân độ mô học/biệt hóa: Phân độ của Broders (4 độ dựa trên tỷ lệ tế bào biệt hóa: >75%, 50-75%, 25-50%, <25%), phân độ Dukes (3 mức), phân độ Bệnh viện K (3 mức: Độ 1, Độ 2, Độ 3) và hệ thống 7 tiêu chuẩn của Jass.
• Phân loại giai đoạn giải phẫu bệnh: Phân loại Dukes (1932: GĐ A, B, C, D); phân loại cải tiến Astler - Coller (1954: A, B1, B2, C1); hệ thống TNM của Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC 2000) và AJCC (2010) chi tiết cho các phân nhóm T4a, T4b, N1a, N1b, N1c, N2a, N2b, M1a, M1b.
• Phân loại hình ảnh học: Phân loại mức độ xâm lấn trên MRI theo Franco (T1: niêm mạc và dưới niêm; T2: lớp cơ; T3: tổ chức mỡ quanh trực tràng; T4: tạng xung quanh); phân loại giai đoạn ung thư trực tràng thấp trên MRI (GĐ 1 đến GĐ 4). Tiêu chuẩn hạch ác tính trên MRI theo Fukuda và Kim N.K: đường kính trục bé > 5 mm, cấu trúc tín hiệu không đồng nhất, hình tròn hoặc bầu dục, mất rốn hạch mỡ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp đối chiếu bệnh chứng.
• Quy trình kỹ thuật chụp MRI 1.5 Tesla:
  • Thiết bị: Máy chụp MRI Magnetom Essenza 1.5 Tesla, sử dụng cuộn thu tín hiệu bề mặt.
  • Chuẩn bị bệnh nhân: Thụt tháo làm sạch trực tràng, bơm 100 - 150 ml gel qua hậu môn làm căng lòng trực tràng, không dùng thuốc chống co thắt; tư thế nằm ngửa, chân hướng vào lồng máy.
  • Chuỗi xung:
    • Chụp định vị 3 mặt phẳng (Axial, Sagittal, Coronal) từ mào chậu đến khớp mu.
    • Chuỗi xung T2W (TR: 4800 ms, TE: 87 ms, độ dày lát cắt: 5 mm, khoảng cách lát cắt: 0,5 mm, FOV: 360 mm) chụp trên các hướng cắt dọc (Sagittal), cắt ngang vuông góc trục u (Axial) và cắt đứng ngang song song trục u (Coronal).
    • Chuỗi xung T2W xóa mỡ theo kỹ thuật Dixon (ảnh đồng pha TE 4,5 ms, ảnh nghịch pha TE 2,25 ms).
    • Chuỗi xung T1W (TR: 6,1 ms, TE: 2,4 ms, độ dày 5 mm, FOV: 360 mm).
    • Chuỗi xung T1W xóa mỡ sau tiêm thuốc đối quang từ Gadolinium-DTPA (TR: 5,7 ms, TE: 2,4 ms, độ dày 5 mm).
• Quy trình phẫu thuật và giải phẫu bệnh: Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng kèm vét toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) hoặc phẫu thuật nạo vét hạch mở rộng; định vị từng nhóm hạch theo mốc giải phẫu (chặng 1: cạnh trực tràng; chặng 2: trung gian/dọc mạch trực tràng trên; chặng 3: gốc mạch mạc treo tràng dưới/chậu). Bệnh phẩm được phẫu tích hạch, đo kích thước trục, nhuộm HE và đọc kết quả mô bệnh học tiêu chuẩn.
• Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, xử lý và phân tích số liệu y sinh học bằng các thuật toán thống kê xác định độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV) và kiểm định mối liên quan giữa các biến số.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện các kiến thức nền tảng:

• Phân tích chi tiết cấu trúc giải phẫu học trực tràng: chiều dài ống hậu môn (2-3 cm), hệ thống cơ thắt gồm cơ thắt trong (cơ trơn dày 2-7 mm, điều khiển không tự chủ) và cơ thắt ngoài (cơ vân gồm bó dưới da và bó sâu cao 20-30 mm, điều khiển tự chủ).
• Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng gồm 3 nguồn: động mạch trực tràng trên (nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới), động mạch trực tràng giữa (từ động mạch chậu trong), và động mạch trực tràng dưới (từ động mạch thẹn trong). Đám rối tĩnh mạch dưới niêm đổ về hệ tĩnh mạch cửa, lý giải cơ chế di căn gan.
• Đặc điểm dẫn lưu bạch huyết qua 3 chặng và cấu tạo khoang mạc treo trực tràng (mesorectum) được bao bọc bởi cân riêng trực tràng (fascia propria), cân Denonvilliers và cân trước xương cùng.
• Phân loại mô bệnh học theo WHO (2000), phân độ mô học Broders, Dukes, Bệnh viện K, phân loại giai đoạn TNM (AJCC 2010), đặc điểm xâm lấn thành ruột theo chu vi và chiều sâu (thời gian xâm lấn hết thành ruột mất 9-12 tháng, hết chu vi mất 12-24 tháng).
• Triệu chứng lâm sàng (chảy máu trực tràng, thay đổi thói quen đại tiện, phân dẹt, sụt cân 5-10 kg trong 2-4 tháng, thăm trực tràng phân loại Nicholl).
• Đánh giá vai trò và giới hạn của các phương tiện cận lâm sàng: định lượng CEA huyết thanh (ngưỡng bình thường ≤ 5 ng/ml), nội soi ống cứng/mềm, X-quang khung đại tràng, siêu âm nội trực tràng, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), PET/CT (chất đánh dấu 18-FDG phát hạt Positron 0,9 MeV), chụp SPECT và chụp cộng hưởng từ (MRI 1.5 Tesla).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp triển khai:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn, có đầy đủ dữ liệu MRI tiền phẫu và kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau mổ.
• Giao thức chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla (Magnetom Essenza) chuyên biệt cho vùng tiểu khung với các thông số kỹ thuật xung T2W, T1W, chuỗi xung xóa mỡ Dixon và tiêm đối quang từ Gadolinium-DTPA.
• Tiêu chuẩn đánh giá mức độ xâm lấn khối u (T) và di căn hạch (N) trên hình ảnh MRI theo các mốc giải phẫu học và kích thước trục bé > 5 mm.
• Phương pháp phẫu tích, định vị hạch bạch huyết theo chặng giải phẫu và quy trình xử lý tiêu bản mô bệnh học.
• Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp xử lý số liệu thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thông qua hệ thống 37 bảng số liệu và 14 biểu đồ:

• Đặc điểm bệnh nhân và khối u:
  • Phân bố tuổi, giới tính, khoảng thời gian khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện (Bảng 3.1 - 3.3).
  • Triệu chứng lâm sàng cơ năng, toàn thân và kết quả soi trực tràng (Bảng 3.2, Bảng 3.4).
  • Phân loại thể giải phẫu bệnh (UTBMT biệt hóa cao, vừa, thấp, thể nhầy), nồng độ CEA huyết thanh trước phẫu thuật (Bảng 3.5, Bảng 3.6).
  • Mức độ xâm lấn thành trực tràng và kích thước khối u (Bảng 3.7, Bảng 3.8, Biểu đồ 3.2, Biểu đồ 3.3).
• Đặc điểm di căn hạch qua phẫu thuật và mô bệnh học:
  • Tỷ lệ di căn hạch chung và phân bố vị trí hạch di căn (Bảng 3.9, Biểu đồ 3.4, Biểu đồ 3.5).
  • Tổng số lượng hạch vét được trung bình, số hạch bị di căn trên mỗi bệnh nhân (Bảng 3.10).
  • Kích thước hạch vét được và mối tương quan với tỷ lệ di căn (Bảng 3.11, Biểu đồ 3.6).
  • Phân bố bệnh nhân theo số lượng hạch di căn (N1: 1-3 hạch, N2: ≥ 4 hạch) và theo chặng hạch di căn (chặng 1, chặng 2, chặng 3) (Bảng 3.12, Bảng 3.13).
• Phân tích các yếu tố liên quan đến di căn hạch:
  • Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa: nồng độ CEA trước mổ, thể mô bệnh học, kích thước u, mức độ xâm lấn qua các lớp thành trực tràng (T), và mức độ xâm lấn theo chu vi lòng trực tràng (Bảng 3.14 - 3.23, Biểu đồ 3.7 - 3.14).
  • Các yếu tố không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê: giới tính, thời gian phát hiện bệnh, vị trí u theo chiều cao trực tràng, hình dạng u đại thể (Bảng 3.24 - 3.27).
• Kết quả chẩn đoán của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla:
  • Đánh giá mức độ xâm lấn u (T) trên MRI và đối chiếu với mô bệnh học sau mổ (Bảng 3.28 - 3.31).
  • Đánh giá số lượng, kích thước hạch di căn trên MRI đối chiếu với kết quả phẫu thuật và mô bệnh học (Bảng 3.32 - 3.36).
  • Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của MRI trong chẩn đoán hạch tiểu khung (Bảng 3.37).

Nhóm chỉ tiêu đánh giá	Các thông số và bảng số liệu đối chiếu trong luận án
Đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng	Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, triệu chứng cơ năng, CEA, kết quả nội soi (Bảng 3.1 - 3.6)
Đặc điểm mô bệnh học & xâm lấn	Typ GPB, độ biệt hóa, mức xâm lấn thành (T), xâm lấn chu vi lòng ruột (Bảng 3.5, 3.7, 3.8)
Tình trạng di căn hạch sau mổ	Tỷ lệ di căn, số hạch vét được, kích thước hạch, chặng hạch di căn 1, 2, 3 (Bảng 3.9 - 3.13)
Tương quan yếu tố nguy cơ	Mối liên quan giữa di căn hạch với CEA, typ mô học, kích thước u, độ xâm lấn T (Bảng 3.14 - 3.23)
Giá trị chẩn đoán của MRI 1.5T	Đối chiếu giai đoạn T và tình trạng di căn hạch N giữa MRI với mô bệnh học (Bảng 3.28 - 3.37)

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện giải các kết quả thu được trong sự so sánh với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và mô bệnh học của nhóm đối tượng nghiên cứu.
• Biện luận về tỷ lệ di căn hạch, số lượng hạch vét được trung bình, tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch nạo vét, ý nghĩa của kích thước hạch và sự phân bố hạch theo các chặng giải phẫu học (chặng cạnh trực tràng, chặng trung gian và chặng gốc mạch mạc treo tràng dưới).
• Phân tích cơ chế và mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ: mức xâm lấn thành trực tràng (T càng sâu tỷ lệ di căn hạch càng cao), kích thước u theo chu vi (u lan hết chu vi có tỷ lệ di căn hạch vượt trội), nồng độ CEA tiền phẫu và độ ác tính mô bệnh học.
• Đánh giá giá trị, ưu điểm và nhược điểm của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán mức độ xâm lấn tại chỗ và di căn hạch tiểu khung; so sánh kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu của MRI trong luận án với các nghiên cứu của Đinh Văn Trực, Võ Tấn Đức, Fukuda, Kim N.K, Maas M.
• Làm rõ ý nghĩa lâm sàng của MRI trong việc lập kế hoạch phẫu thuật triệt căn (TME) và chỉ định hóa - xạ trị tiền phẫu (tân bổ trợ).

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính

• Xác định rõ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, giải phẫu bệnh và tỷ lệ di căn hạch ở bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn tại Việt Nam.
• Chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng di căn hạch (bao gồm tỷ lệ di căn, số lượng hạch di căn và chặng hạch di căn) với các yếu tố: mức độ xâm lấn thành trực tràng (T), mức độ lan rộng theo chu vi lòng trực tràng, kích thước khối u, nồng độ chỉ điểm u CEA huyết thanh và thể giải phẫu bệnh. Ngược lại, các yếu tố như giới tính, thời gian phát hiện bệnh, hình dạng đại thể và vị trí u không cho thấy mối liên quan có ý nghĩa với di căn hạch.
• Khẳng định giá trị chẩn đoán của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla sử dụng cuộn thu bề mặt, chuỗi xung T2W độ phân giải cao và kỹ thuật xóa mỡ Dixon trong việc đánh giá mức xâm lấn tại chỗ và phát hiện di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật.

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

• Cung cấp cơ sở dữ liệu đối chiếu trực tiếp giữa hình ảnh học cộng hưởng từ tiền phẫu với bệnh phẩm mô bệnh học sau phẫu thuật triệt căn nạo vét hạch mạc treo trực tràng.
• Xác lập quy trình chụp MRI tiểu khung chuẩn hóa (bơm gel làm căng lòng trực tràng, sử dụng chuỗi xung T2W đa mặt phẳng và xóa mỡ Dixon) giúp nâng cao độ chính xác trong phân loại giai đoạn T và N tiền phẫu.
• Đề xuất ứng dụng chụp MRI 1.5 Tesla như một xét nghiệm hình ảnh thường quy bắt buộc trước phẫu thuật ung thư trực tràng nhằm phân tầng nguy cơ, lựa chọn bệnh nhân cho điều trị tân bổ trợ (hóa - xạ trị tiền phẫu) và định hướng phạm vi nạo vét hạch trong phẫu thuật.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng có chỉ định phẫu thuật triệt căn tại một trung tâm chuyên khoa; kỹ thuật chụp MRI sử dụng cuộn thu bề mặt dù thuận tiện và quan sát trường rộng nhưng độ phân giải đối với các lớp vi thể của thành ruột (lớp niêm mạc và dưới niêm mạc) còn hạn chế so với cuộn thu nội trực tràng; các vi di căn trong hạch có kích thước dưới ngưỡng phân giải hình ảnh (< 3 mm) vẫn có thể bị bỏ sót trên MRI.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Ứng dụng các thế hệ máy cộng hưởng từ từ lực cao hơn (3.0 Tesla) kết hợp các chuỗi xung khuếch tán (DWI) và bản đồ ADC để nâng cao độ nhạy phát hiện vi di căn hạch.
  • Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh thiết hạch cửa (sentinel lymph node) bằng chất chỉ thị màu hoặc đồng vị phóng xạ trong phẫu thuật ung thư trực tràng thấp để tối ưu hóa chỉ định nạo vét hạch chậu bên.
  • Đánh giá đáp ứng của khối u và hạch di căn trên MRI sau điều trị hóa - xạ trị tiền phẫu (tân bổ trợ).

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho:

• Bác sĩ ngoại khoa ung bướu và tiêu hóa: Nắm vững cấu trúc giải phẫu mạc treo trực tràng, các chặng dẫn lưu bạch huyết, nguyên tắc phẫu thuật TME và các yếu tố tiên lượng di căn hạch để lựa chọn phương pháp phẫu thuật triệt căn phù hợp.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững quy trình kỹ thuật chụp MRI tiểu khung (chuẩn bị bệnh nhân, bơm gel, thông số chuỗi xung T2W, xóa mỡ Dixon) và các tiêu chuẩn hình ảnh đánh giá giai đoạn T, N trong ung thư trực tràng.
• Bác sĩ ung thư nội khoa và xạ trị: Sử dụng kết quả đánh giá giai đoạn tiền phẫu trên MRI và các yếu tố nguy cơ (CEA, mức xâm lấn thành, thể mô bệnh học) để lập phác đồ điều trị đa mô thức (hóa - xạ trị tiền phẫu và bổ trợ).
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ung thư, Ngoại khoa, Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp đối chiếu mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu chính của luận án là gì?

Luận án thực hiện 2 mục tiêu: (1) Đánh giá tình trạng di căn hạch trong ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn và một số yếu tố liên quan; (2) Khảo sát giá trị của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán di căn hạch.

2. Các yếu tố nào có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng di căn hạch trong ung thư trực tràng?

Theo kết quả nghiên cứu trong luận án, các yếu tố liên quan có ý nghĩa với di căn hạch bao gồm: mức độ xâm lấn của khối u qua các lớp thành trực tràng (giai đoạn T), mức độ xâm lấn theo chu vi lòng trực tràng, kích thước khối u, thể mô bệnh học (độ biệt hóa) và nồng độ chất chỉ điểm u CEA trong huyết thanh trước phẫu thuật.

3. Những yếu tố nào không liên quan đến tình trạng di căn hạch?

Luận án xác định các yếu tố không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng di căn hạch gồm: giới tính bệnh nhân, khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh, vị trí khối u theo chiều cao trực tràng (u đoạn cao, giữa hay thấp) và hình dạng đại thể của khối u.

4. Quy trình kỹ thuật chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong nghiên cứu có những đặc điểm gì đáng chú ý?

Quy trình chụp MRI sử dụng máy Magnetom Essenza 1.5 Tesla với cuộn thu tín hiệu bề mặt; bệnh nhân được thụt tháo làm sạch và bơm 100 - 150 ml chất gel vào trực tràng qua hậu môn để làm căng lòng ruột (không dùng thuốc chống co thắt); sử dụng chuỗi xung T2W độ phân giải cao (TR: 4800 ms, TE: 87 ms, lát cắt 5 mm) trên 3 bình diện (Sagittal, Coronal song song trục u, Axial vuông góc trục u), kết hợp chuỗi xung T2W xóa mỡ theo kỹ thuật Dixon và chuỗi xung T1W xóa mỡ sau tiêm Gadolinium-DTPA.

5. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di căn trên phim chụp cộng hưởng từ được luận án áp dụng là gì?

Dựa trên tiêu chuẩn của Fukuda và Kim N.K, hạch được chẩn đoán nghi ngờ di căn trên MRI khi có đường kính trục bé > 5 mm, cấu trúc tín hiệu không đồng nhất, hình thái tròn hoặc bầu dục và có hiện tượng mất rốn hạch mỡ bình thường.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Hoàng Minh đã nghiên cứu hệ thống về đặc điểm giải phẫu bệnh và tình trạng di căn hạch bạch huyết ở bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn. Công trình đã làm sáng tỏ mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ di căn hạch với độ xâm lấn thành ruột, mức độ xâm lấn theo chu vi lòng ruột, kích thước u, thể mô bệnh học và nồng độ CEA huyết thanh trước mổ. Đồng thời, nghiên cứu đã chuẩn hóa quy trình và khẳng định giá trị chẩn đoán cao của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ và hạch di căn vùng tiểu khung. Đây là cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng giúp các thầy thuốc lâm sàng tối ưu hóa chiến lược điều trị đa mô thức và nâng cao hiệu quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ đại trực tràng, trong đó trên 30% là ung thƣ trực tràng là bệnh phổ biến trên thế giới. Bệnh hay gặp ở các nƣớc phát triển, nhƣng đang có xu hƣớng gia tăng ở các nƣớc đang phát triển. Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2012, ung thƣ đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thƣ phổi.602 bệnh nhân ung thƣ đại trực tràng mới đƣợc chẩn đoán và khoảng 693.933 bệnh nhân tử vong do bệnh này [1]. Tuy nhiên tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh giữa các vùng, miền, quốc gia trên thế giới rất khác nhau.

Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nƣớc Tây Âu, Bắc Mỹ, trung bình ở khu vực Đông, Nam Âu, Năm 2012 có 447.136 ca mắc mới tại châu Âu trong đó có 214.866 trƣờng hợp tử vong [1].700 ca mắc mới tại Mỹ và có 49.700 trƣờng hợp tử vong [2]. Tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất ở châu Phi, một số vùng châu Mỹ La Tinh và châu Á.nhƣng hiện nay tỷ lệ mắc bệnh tại các nƣớc này lại đang có xu hƣớng gia tăng [3],[4],[5]. Tại Việt Nam ung thƣ đại trực tràng nằm trong số các bệnh ung thƣ hay gặp, đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thƣ sau ung thƣ phế quản, dạ dày, gan, vú. Theo số liệu ghi nhận ung thƣ tại Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi trên 100.000 dân là 4,3 vào năm 1991 đã tăng nhanh chóng tới 13,3/100.

Tỷ lệ mắc ung thƣ đại trực tràng năm 2010 là 19/ 100.000 dân ở nam và 14,7/100. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng đƣợc quan tâm. Di căn hạch là một đặc tính quan trọng của ung thƣ trực tràng. Theo nhiều nghiên cứu khoảng 35 - 40% bệnh nhân đã có di căn hạch ở thời điểm chẩn đoán, tuy nhiên tỷ lệ này ở nƣớc ta theo nhiều công bố tới hơn 50% do đa phần bệnh nhân đến viện ở giai đoạn triệu chứng đã rất rõ ràng, u xâm lấn 2 rộng, việc điều trị khó khăn, tiên lƣợng xấu.

Di căn hạch trong ung thƣ trực tràng liên quan với nhiều yếu tố nhƣ: tuổi, thể giải phẫu bệnh, độ xâm lấn của khối u.vì vậy việc nghiên cứu các yếu tố này rất có giá trị trong điều trị và tiên lƣợng bệnh. Hiện nay phẫu thuật là vũ khí căn bản để điều trị ung thƣ trực tràng. Đối với các ung thƣ còn khu trú tại chỗ phải phẫu thuật triệt để cắt bỏ u và nạo vét các hạch di căn. Đối với ung thƣ xâm lấn rộng phải kết hợp phẫu thuật với hóa chất, tia xạ để tăng hiệu quả điều trị.

Chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn và hạch di căn trƣớc điều trị do đó có vai trò quan trọng trong lựa chọn phác đổ điều trị phù hợp cũng nhƣ tiên lƣợng bệnh. Thăm khám lâm sàng ít giá trị vì hầu nhƣ không thể đánh giá đƣợc hạch tiểu khung. Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác không cao trong chẩn đoán di căn hạch, siêu âm nội trực tràng có thể giúp phát hiện hạch cạnh trực tràng song đối với các khối u ở vị trí cao, chít hẹp hay chảy máu, dọa vỡ thì siêu âm nội trực tràng không áp dụng đƣợc. Chụp cộng hƣởng từ là một phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá tốt mức xâm lấn ung thƣ và tình trạng di căn hạch.

Đối với ung thƣ trực tràng nhiều nghiên cứu cho thấy chụp cộng hƣởng từ 1.5 Tesla cho kết quả rất tốt trong việc đánh giá bilan trƣớc khi điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá di căn hạch trong ung thƣ trực tràng qua phẫu thuật đối chiếu với mô bệnh học và cộng hƣởng từ" nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng di căn hạch trong ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn và một số yếu tố liên quan. Khảo sát giá trị của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán di căn hạch.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH UNG THƢ TRỰC TRÀNG 1.1 Trên thế giới Ở các nƣớc phát triển, ung thƣ đại trực tràng là một trong những loại ung thƣ phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thƣ, ở nam giới sau ung thƣ phổi và ở nữ giới sau ung thƣ vú, trong đó > 30% là UTTT [8].Tại Mỹ năm 2015 ƣớc tính có 39.610 bệnh nhân UTTT mới mắc và tỷ lệ mắc bệnh tăng trung bình 2% đến 3% trong vòng 15 năm qua.000 bệnh nhân UTĐTT mới đƣợc chẩn đoán trong đó UTTT chiếm 12.000 ca tử vong do UTĐTT [2]. Ở các nƣớc Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình. Tỷ lệ mắc thấp ở một số nƣớc Nam Mỹ, châu Phi, châu á, nhƣng bệnh lại đang có xu hƣớng gia tăng [3], [4], [5], [7].2 Việt Nam Theo ghi nhận ung thƣ tại Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT là 7.000 dân [9] song đến năm 2008 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐTT là 16,9/100.000 dân đối với nam và 15,6/100.000 dân đối với nữ [7].

Theo số liệu Trung tâm Ung bƣớu thành phố Hồ Chí Minh 2009, tỷ lệ mắc UTĐTT đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới chiếm 15,1/100.000 dân ở nam và chiếm tỷ lệ 8,7/100. 4 Australia (Victoria) 12,5 19,2 8,5 Ph¸ p (Bas-Rhin) 18,0 11,4 Mü (Connecticut) 18,0 6,2 Ba lan (Cracovie) 10,2 7,4 NhËt (Myagi) 9,9 3,7 Colombia (Cali) 3,4 2,5 3,2 1 Senegan (Dakar) 1,5 0 5 10 15 20 25 Nam N÷ Biểu đồ 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở một số nước trên thế giới (Tỷ lệ trên 100 000 dân) [11] 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA TRỰC TRÀNG Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng xích ma, đi từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn.Đoạn cuối trực tràng gồm 2 phần: - Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng.

- Phần dƣới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn [12].1 Hình thể ngoài - Trên thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng thẳng - Trên thiết đồ đứng dọc thấy trực tràng cong lƣợn 2 phần: phần trên lõm ra trƣớc, dựa vào đƣờng cong của xƣơng cùng cụt, phần dƣới lõm ra sau, điểm bẻ gập nằm ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn.2 Hình thể trong - Ống hậu môn: cao 2-3 cm, nhẵn, màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch, nếu phồng giãn gây bệnh trĩ, ống không có lông và tuyến. 5 - Bóng trực tràng: cột Morgagni là lớp niêm mạc lồi lên cao, van là lớp niêm mạc nối chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim. - Niêm mạc trực tràng: nhẵn, hồng, có 3 van: cụt, cùng dƣới và cùng trên, tƣơng đƣơng các điểm cách hậu môn 7 –11 – 15 cm.3 Liên quan định khu - Mặt trƣớc: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang. Phần dƣới phúc mạc liên quan với mặt sau dƣới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt.

Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dƣới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo. - Mặt sau: liên quan với xƣơng cùng và các thành phần ở trƣớc xƣơng. - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt. Trực tràng nằm trong một khoang đƣợc bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng.

Ung thƣ thƣờng xâm lấn qua trực tràng vào tổ chức mỡ xung quanh [13]. Vị trí giải phẫu của trực tràng (Trích theo A.4 Hệ thống cơ thắt Trực tràng tiểu khung sau khi chui qua phúc mạc, đƣợc hòa lẫn trong hệ thống cơ thắt. Nó đƣợc tạo nên bởi 2 phần: hệ thống sợi vòng và hệ thống cơ. Hê thống cơ bao gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, đƣợc ngăn cách bởi lớp sợi dọc.1 Cơ thắt trong: Tƣơng ứng với chiều dày và dài của lớp cơ vòng trực tràng, đƣợc tạo nên từ các sợi cơ trơn, có hình trụ bao quanh ống hậu môn, cao 2-3 cm, dày 2 –7 mm.

Cơ thắt trong nhận biết đƣợc có màu trắng, không bị co khi kích thích bởi dao điện, đảm bảo động tác đại tiện không tự chủ.2 Cơ thắt ngoài: Đƣợc nhận biết bởi các sợi cơ vân, có thể coi nó nhƣ là sự phát triển của hệ thống cơ nâng hậu môn trong tiểu khung. Cơ thắt ngoài gồm 2 bó: - Bó dƣới da: bó này rất nông, bọc xung quanh lỗ hậu môn, tƣơng ứng với lớp cơ dƣới da. - Bó sâu: bó này gồm các sợi cơ chắc, khoẻ, cao 20-30 mm, các sợi cơ này toả ra, đi đến hoà vào nút thớ trung tâm của đáy chậu và hoà lẫn vào đƣờng đan hậu môn – cụt, rồi tiếp tục đi lên cao cùng với cơ nâng hậu môn của bó mu trực tràng. Cơ thắt ngoài đảm bảo động tác đại tiện tự chủ [11].

Mạch máu Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), E. Pernaud (1976) cho thấy gồm 3 bó mạch chính. - Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dƣới sau đó chia 2 ngang mức cùng 3 thành 2 nhánh tận nối với nhau bởi mạng mạch dƣới niêm phong phú, tƣới máu cho phần trực tràng cao và trung bình, niêm mạc ống hậu môn. 7 - Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch chậu trong, ít quan trọng, tham gia tƣới máu phần dƣới bóng trực tràng.

- Bó mạch trực tràng dƣới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tƣới máu cho phần dƣới niêm mạc ống hậu môn và các cơ tròn. Nhìn chung trực tràng đƣợc nuôi dƣỡng bằng lƣới mạch máu phong phú, rất ít khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng. Các tĩnh mạch đƣợc hình thành từ đám rối dƣới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính. Vì vậy ung thƣ trực tràng hay gặp di căn vào gan [15].

Động mạch TT trên 2. Động mạch mạc treo tràng dƣới 5. Động mạch ĐT Sigma 6. Động mạch TT giữa 7.

Cơ nâng hậu môn 8. Động mạch TT dƣới 9. Cơ vòng hậu môn Hình 1. Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn (Theo P.

Mạch bạch huyết Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết đƣợc nghiên cứu bằng phẫu tích trên cơ thể chết do Rouvier, Cunio và nhất là Villemin, Huart và Montagnet tiến hành.