CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1 Nghiên cứu về chức năng tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng 1.1 Trên thế giới Năm 1897, Alt20 lần đầu tiên mô tả mối liên quan của KHVM với tình trạng nghe kém và bệnh lý tai giữa ở trẻ. Năm 1964, Graham21 nghiên cứu 190 bệnh nhân khe hở vòm miệng có hoặc không kết hợp khe hở môi (KHVM±M) thấy có 48,42% có tiền sử bệnh lý tai giữa, trong đó có 39,47% bị cả 2 tai. Năm 1969, Paradise22 thấy bệnh lý tai giữa xuất hiện ở những tháng đầu tiên ở tất cả trẻ KHVM. Năm 1972, Bluestone23 cho rằng những yếu tố như mở vòi nhĩ bất thường và doãng rộng của vòi dẫn đến tình trạng VTGƯD cao ở trẻ KHVM.
Năm 1975, Moller24 thấy tỷ lệ VTGƯD giảm đi khi trẻ lớn lên nhưng còn cao ở mức 13-49%. Năm 1981, Moller25 nghiên cứu 261 bệnh nhân KHVM thấy áp lực tai giữa thường giảm hơn -150 mmH2O, sức nghe dưới 20dB. Nhĩ đồ dạng B gặp ở 85% trường hợp bị VTGƯD. Năm 1987, Fria và cộng sự26 thấy trẻ em có KHVM nghe kém hơn so với trẻ không có KHVM.
Có tới 90-93% trẻ có nghe kém dẫn truyền. Năm 1996, Broen và cộng sự27 chứng minh nghe kém tiếp tục tồn tại ở trẻ vị thành niên có KHVM với tỷ lệ 20-39% bị nghe kém truyền âm. Năm 2018, Lou28 thấy THVM sớm giúp trẻ KHVM có chức năng tai giữa và sức nghe tốt hơn. 4 Năm 2019, Tengroth29 thấy sức nghe của trẻ KHVM±M tương đương với trẻ bị VTGƯD không có KHVM.
Năm 2019, Jin30 nghiên cứu 30 trẻ KHVM không toàn bộ thấy tỷ lệ VTGƯD cải thiện 26% sau phẫu thuật THVM 6 tháng. Độ rộng của KHVM không có mối liên quan tới chức năng vòi nhĩ. Năm 2021, Acharya31 thực hiện một nghiên cứu thuần tập trên 60 trẻ KHVM thấy sau THVM 12 tháng có sự cải thiện chức năng vòi nhĩ, tình trạng ứ dịch tai giữa so với nhóm đối chứng.2 Tại Việt Nam Năm 1998, Nguyễn Thị Hoài An18 khám cho 170 trẻ KHVM±M và nhận thấy tỷ lệ trẻ bị VTGƯD lên tới 76,4%. Năm 2013, Nguyễn Đình Trường19 khảo sát về bệnh lý tai giữa trên 50 trẻ KHVM±M thấy 70% tai bị VTG.
Chủ yếu là VTGƯD với màng nhĩ phồng dày đục 55,5%, màu trắng đục 49,5%. Nhĩ đồ hình đồi và phẳng gặp 51,5%. Năm 2016, Nguyễn Văn Ninh và cộng sự32 nghiên cứu 93 bệnh nhân KHVM thấy tỷ lệ VTG ở nhóm chưa THVM là 91,0% cao hơn nhóm đã THVM là 73,8%. Chủ yếu gặp VTG màng nhĩ đóng kín.
Năm 2016, Đỗ Quý Linh33 nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trẻ khe hở môi – vòm miệng có dấu hiệu VTGƯD thấy khe hở thứ phát đơn thuần gặp nhiều hơn loại khe hở tiên phát phối hợp khe hở thứ phát. Trong nhóm khe hở thứ phát, KHVM toàn bộ là hay gặp nhất (37,84%). Trong nhóm khe hở tiên phát và thứ phát hay gặp nhất loại khe hở thông suốt (68,97%). Năm 2019, Khiếu Hữu Thanh và cộng sự3 nghiên cứu 56 bệnh nhân KHVM bị VTGƯD được THVM mà không đặt OTK, sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ VTGƯD còn cao đến 85,7%.2 Nghiên cứu về phẫu thuật đặt ống thông khí trên bệnh nhân khe hở vòm miệng 1.1 Trên thế giới Năm 1860, Politzer34 là người đầu tiên sử dụng ống thông khí bằng cao su đặt qua màng nhĩ (MN) để thông khí lâu dài cho hòm tai.
Tuy nhiên nghiên cứu này thất bại do ống thông khí bị đào thải rất sớm. Năm 1954 Amstrong35 sử dụng một ống nhựa polyethylene đặt qua màng nhĩ để điều trị viêm tai giữa ứ dịch thấy duy trì hiệu quả tốt khi ống còn trên màng nhĩ và thông thoáng. Năm 1976, Paradise8 nghiên cứu 138 trẻ KHVM, khuyến cáo nên đặt OTK từ sớm ở trẻ KHVM. Trẻ đặt OTK cần được theo dõi định kỳ, đặt lại khi OTK rơi, điều trị nội khoa khi có biến chứng chảy tai.
Năm 2003, Zheng36 nghiên cứu 39 tai VTGƯD ở trẻ KHVM được phối hợp đặt OTK và THVM thấy 48,7% tai được cải thiện, sức nghe tăng 17dB sau phẫu thuật (PT) 6 tháng. Năm 2003, Sheahan37 thấy đặt OTK nâng cao khả năng nhận biết ngôn ngữ, giao tiếp của trẻ KHVM trong những năm đầu đời. Năm 2018, Rivelli38 thấy đặt OTK sớm ngay khi THVM giúp cải thiện sức nghe 14,2dB ở nhóm đặt ống chữ T và 19,4 dB ở nhóm ống suốt chỉ. Năm 2019, Yang39 thấy độ tuổi khi phẫu thuật THVM và tần xuất đặt OTK là những yếu tố có ảnh hưởng tới sức nghe của trẻ KHVM.
Năm 2019, Rieu-Chevreau40 theo dõi 98 trẻ được đặt OTK trên 123 trẻ THVM trong 104 tháng. Tác giả thấy thời gian lưu ống trên màng nhĩ là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến VTGƯD tái phát với OR=0,97, p=0,021. 6 Năm 2020, Inoue và cộng sự41 thấy ở nhóm KHVM tỷ lệ đặt lại OTK là 31,1% cao hơn nhóm không bị KHVM, PTA trung bình sau phẫu thuật là 15,6dB so với 14,3dB của nhóm chứng. Năm 2021, Schwarz42 chứng minh mức độ và đặc điểm của KHVM không có liên quan tới tỷ lệ đặt OTK của trẻ KHVM.
Thậm chí, KHVM với phân độ Veau thấp hơn lại được đặt OTK thường xuyên hơn. Năm 2021, Martins43 thấy đặt OTK sàn ống tai cho trẻ KHVM có thời gian lưu ống lâu 76,3% sau 42 tháng. Phẫu thuật giúp cải thiện sức nghe và tình trạng xẹp nhĩ,. Biến chứng hay gặp là chảy tai (13,5%), tắc ống (7,7%).
Năm 2022, Chang44 nghiên cứu tổng quan trên 9 bài báo và 929 trẻ KHVM, thấy tỷ lệ tai không bị VTGƯD cao hơn ở nhóm có đặt OTK so với nhóm THVM đơn thuần (OR 3. Nghiên cứu cho thấy đặt OTK ngăn ngừa hiệu quả VTGƯD ở bệnh nhân KHVM và nên thực hiện đồng thời với phẫu thuật THVM.2 Tại Việt Nam Năm 1999, Đỗ Thành Chung45 đã nghiên cứu về kết quả điều trị viêm tai giữa ứ dịch ở viện Tai Mũi Họng. Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy46 nghiên cứu về chỉ định và kết quả đặt ống thông khí trong tắc vòi nhĩ tại viện Tai Mũi Họng từ 7/2000 – 10/2001 cho cả trẻ em và người lớn, thấy sức nghe cải thiện sau phẫu thuật là 14dB. Năm 2012, Mai Ý Thơ47 nghiên cứu về chỉ định và đánh giá kết quả của đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai tiết dịch ở trẻ em thấy trong nhóm PTA>30 dB trước phẫu thuật là 20/33 tai (60,6%) đã giảm xuống sau phẫu thuật là 2/25 tai sau 4 tháng (8%).
Năm 2013, Nguyễn Đình Trường19 khảo sát về phẫu thuật đặt OTK trên 50 trẻ KHVM±M ở cả nhóm đã THVM và chưa THVM với 70% tai bị VTG. 7 Kết quả sau 3 tháng, 60% tai có màng nhĩ bình thường. Có 34,3% tai ứ dịch trở lại sau rơi ống thông khí ra ngoài cần đặt lại. Năm 2015, Châu Chiêu Hòa và cộng sự48 nghiên cứu đặt OTK điều trị viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em thấy thời gian khô tai trung bình là 2,3 tuần.
Năm 2016, Hoàng Phước Minh và Lê Thanh Thái49 đánh giá kết quả điều trị viêm tai giữa ứ dịch bằng phương pháp đặt ống thông khí thấy tỷ lệ chảy tai sau 6 tháng là 16/109 tai, tụt ống là 20/109 tai. Năm 2017, Nguyễn Văn Học50 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí, thấy có 2/50 trẻ có KHVM. Năm 2019, Hoàng Văn Thành51 đặt OTK điều trị viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ dưới 6 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh thấy tỷ lệ màng nhĩ có màu sắc bình thường sau 3 tháng là 88,5%. Năm 2022, Tăng Xuân Hải52 nghiên cứu các yếu tố nguy cơ viêm tai giữa ứ dịch tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí tại Bệnh Viện Sản Nhi Nghệ An thấy 5,7% có dị tật khe hở hàm ếch.
Những nghiên cứu về bệnh lý tai giữa ở bệnh nhân KHVM tại Việt Nam trước đây chủ yếu mới mô tả về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mà chưa có các biện pháp can thiệp. Các nghiên cứu về phẫu thuật đặt OTK được thực hiện chủ yếu ở các bệnh lý không liên quan đến KHVM. Tác giả Nguyễn Đình Trường19 đã bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật đặt OTK cho trẻ KHVM±M nhưng cỡ mẫu chưa đủ lớn, đối tượng bao gồm cả nhóm tạo hình môi đơn thuần, thời gian theo dõi ngắn. Do đó, nghiên cứu được thực hiện nhằm xây dựng được một cơ sở dữ liệu đầy đủ hơn trong điều trị bệnh lý tai giữa ở bệnh nhân KHVM, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý KHVM một cách toàn diện.2 GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG TAI GIỮA VÀ VÒM MIỆNG 1.1 Giải phẫu tai giữa 1.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ: hình thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành.
Thành ngoài là màng nhĩ. Thành trong liên quan với tai trong. Thành trên có khớp trai đá ngăn cách tai giữa với hố não giữa. Thành dưới liên quan với nóc vịnh cảnh.
Thành trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi tai. Thành sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi sào đạo.53 Màng nhĩ: là một màng mỏng, dai chắc, ngăn cách ống tai ngoài và hòm nhĩ, gồm hai phần có cấu trúc khác nhau là màng căng và màng chùng. Màng căng nằm ở phía dưới hai dây chằng nhĩ búa, căng giữa rãnh nhĩ và cán xương búa, cấu tạo bởi ba lớp: lớp biểu bì, lớp sợi xơ và lớp niêm mạc. Màng chùng nằm trên các dây chằng nhĩ búa, có hình tam giác với đỉnh tương đương với mỏm ngoài của xương búa, bám vào khuyết Rivinus ở phía trên, tương đương với bờ dưới của tường thượng nhĩ.
Nó kém đàn hồi và dễ bị co kéo vì không có lớp sợi xơ như ở phần màng căng.2 Vòi nhĩ Vòi nhĩ (vòi Eustachian): là một ống xương sụn, nối liền thành trước hòm nhĩ với thành bên họng, trong đó 1/3 sau ngoài là xương, 2/3 trước trong được cấu tạo bởi sụn và xơ, nối với nhau ở eo vòi.54,55 Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 30-40 độ với mặt phẳng ngang, chiều dài khoảng 31-38 mm, ở trẻ em góc khoảng 10 độ, dài khoảng 15-30mm.56,57 Phần xương của vòi nhĩ nằm hoàn toàn trong phần đá xương thái dương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ. Phần xương bình thường luôn mở, phần sụn sợi đóng lại khi nghỉ và mở ra khi nuốt nước bọt hoặc khi mở bằng áp lực. 9 Vòi nhĩ sụn: có hình lòng máng, lõm ở phía dưới, gồm 4–6 mảnh sụn riêng biệt, nối liền nhau bằng tổ chức xơ và xếp chồng lên nhau như ngói lợp.58 Lòng vòi chia làm 3 phần, tầng trên là vòm, tầng giữa hẹp hơn là cổ (eo vòi), tầng dưới là đáy có các nếp niêm mạc dọc nổi rõ hoặc xóa mở tùy theo vòi đóng hay mở.