Đánh Giá Chức Năng Tai Giữa Trên Bệnh Nhân Khe Hở Vòm Miệng: Nghiên Cứu Từ Luận Án Tiến Sĩ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đánh giá chức năng tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng, cung cấp hiểu biết sâu về ảnh hưởng bệnh lý và phương pháp điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Khiếu Hữu Thanh
• Người hướng dẫn: PGS. Lương Thị Minh Hương
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
• Đề tài: Đánh giá chức năng tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử nghiên cứu
• 1.1.1. Nghiên cứu về chức năng tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• 1.1.1.1. Trên thế giới
• 1.1.1.2. Tại Việt Nam
• 1.1.2. Nghiên cứu về phẫu thuật đặt ống thông khí trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• 1.1.2.1. Trên thế giới
• 1.1.2.2. Tại Việt Nam
• 1.2. Giải phẫu, chức năng tai giữa và vòm miệng
• 1.2.1. Giải phẫu tai giữa
• 1.2.2. Giải phẫu vòm miệng
• 1.2.3. Sinh lý tai giữa
• 1.2.4. Một số phương pháp đánh giá chức năng tai giữa
• 1.2.4.1. Các phương pháp dựa trên đo trở kháng âm học
• 1.2.4.2. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng
• 1.2.5. Khe hở vòm miệng
• 1.2.5.1. Bệnh sinh khe hở vòm miệng
• 1.2.5.2. Phân loại khe hở vòm miệng
• 1.2.5.3. Các biểu hiện lâm sàng
• 1.2.5.4. Điều trị khe hở vòm miệng
• 1.2.6. Bệnh lý tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• 1.2.6.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh lý tai giữa trên khe hở vòm miệng
• 1.2.6.2. Đặc điểm bệnh lý tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• 1.2.7. Điều trị bệnh lý tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng
• 1.2.7.1. Điều trị nội khoa
• 1.2.7.2. Phẫu thuật đặt ống thông khí hòm nhĩ
• 1.2.7.3. Vai trò của phẫu thuật tạo hình vòm miệng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.1.4. Các bước tuyển chọn vào nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu
• 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.4. Các chỉ số biến số nghiên cứu
• 2.2.5. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.2.8. Biện pháp khống chế sai số
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Chức năng tai giữa qua nội soi, thính lực và nhĩ lượng
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý tai giữa
• 3.1.3. Đánh giá chức năng tai giữa qua đo nhĩ lượng
• 3.1.4. Đánh giá chức năng tai giữa qua thính lực
• 3.2. Sự cải thiện chức năng tai giữa sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí
• 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí hòm nhĩ
• 3.2.2. Bệnh lý tai giữa sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí
• 3.2.3. Chức năng tai giữa sau phẫu thuật
• 3.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Chức năng tai giữa qua nội soi, thính lực và nhĩ lượng
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý tai giữa
• 4.1.3. Đánh giá chức năng tai giữa qua nhĩ lượng
• 4.1.4. Đánh giá chức năng tai giữa qua thính lực
• 4.2. Sự cải thiện chức năng tai giữa sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí
• 4.2.1. Đặc điểm chung
• 4.2.2. Bệnh lý tai giữa sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng và đặt ống thông khí
• 4.2.3. Chức năng tai giữa sau phẫu thuật
• 4.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đánh giá chức năng tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng

Đánh giá chức năng tai giữa là một phần quan trọng trong nghiên cứu này, tập trung vào việc xác định các rối loạn chức năng vòi nhĩ và bệnh lý tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng. Nghiên cứu sử dụng các phương pháp như nội soi, đo nhĩ lượng và thính lực để đánh giá tình trạng tai giữa. Kết quả cho thấy, bệnh nhân khe hở vòm miệng có tỷ lệ cao mắc các bệnh lý tai giữa, đặc biệt là viêm tai giữa ứ dịch (VTGƯD). Các phương pháp đánh giá này cung cấp thông tin chi tiết về chức năng nghe, sự hiện diện của dịch trong hòm tai và độ di động của hệ màng nhĩ xương con.

1.1. Phương pháp đánh giá chức năng tai giữa

Nghiên cứu sử dụng đo nhĩ lượng và đo thính lực để đánh giá chức năng tai giữa. Đo nhĩ lượng giúp xác định áp lực trong hòm tai và sự hiện diện của dịch, trong khi đo thính lực đánh giá mức độ nghe kém. Kết quả cho thấy, bệnh nhân khe hở vòm miệng thường có nhĩ đồ dạng B, chỉ sự hiện diện của dịch trong hòm tai. Đo thính lực cũng cho thấy mức độ nghe kém dẫn truyền ở nhiều bệnh nhân.

1.2. Đặc điểm bệnh lý tai giữa

Bệnh lý tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng chủ yếu là viêm tai giữa ứ dịch (VTGƯD) và viêm tai giữa cấp tính (VTGCT). Các bệnh lý này thường diễn biến âm thầm và có thể dẫn đến các biến chứng như xẹp nhĩ và xơ nhĩ. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, phẫu thuật tạo hình vòm miệng (THVM) không đủ để cải thiện hoàn toàn tình trạng bệnh lý tai giữa, đặc biệt là ở những bệnh nhân không được đặt ống thông khí (OTK).

II. Phẫu thuật đặt ống thông khí và tạo hình vòm miệng

Phẫu thuật đặt ống thông khí (OTK) và phẫu thuật tạo hình vòm miệng (THVM) là hai phương pháp điều trị chính được nghiên cứu. OTK đóng vai trò như một vòi nhĩ nhân tạo, giúp thông khí và dẫn lưu dịch trong hòm tai, cải thiện sức nghe và ngăn ngừa biến chứng. Nghiên cứu cho thấy, việc kết hợp OTK với THVM mang lại hiệu quả cao hơn so với chỉ thực hiện THVM đơn thuần.

2.1. Hiệu quả của phẫu thuật đặt ống thông khí

Phẫu thuật đặt ống thông khí (OTK) giúp cải thiện đáng kể tình trạng viêm tai giữa ứ dịch (VTGƯD) và sức nghe ở bệnh nhân khe hở vòm miệng. Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau khi đặt OTK, tỷ lệ bệnh nhân có sức nghe cải thiện lên đến 17dB. Tuy nhiên, OTK cũng có thể gây ra một số biến chứng như chảy tai và tắc ống, cần được theo dõi và xử lý kịp thời.

2.2. Vai trò của phẫu thuật tạo hình vòm miệng

Phẫu thuật tạo hình vòm miệng (THVM) là phương pháp điều trị cơ bản cho bệnh nhân khe hở vòm miệng, giúp tái tạo lại cấu trúc vòm miệng và cải thiện chức năng vòi nhĩ. Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra rằng, THVM đơn thuần không đủ để giải quyết hoàn toàn các vấn đề về tai giữa. Việc kết hợp THVM với OTK mang lại hiệu quả cao hơn, đặc biệt trong việc ngăn ngừa viêm tai giữa ứ dịch (VTGƯD) tái phát.

III. Kết quả và đóng góp của nghiên cứu

Nghiên cứu này đã cung cấp một cái nhìn toàn diện về chức năng tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng, đồng thời đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị như phẫu thuật đặt ống thông khí (OTK) và phẫu thuật tạo hình vòm miệng (THVM). Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc kết hợp OTK với THVM mang lại hiệu quả cao hơn trong việc cải thiện chức năng tai giữa và sức nghe. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và điều trị đa chuyên khoa để đạt được kết quả tốt nhất.

3.1. Đóng góp mới của nghiên cứu

Nghiên cứu này đã cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả của việc kết hợp phẫu thuật đặt ống thông khí (OTK) với phẫu thuật tạo hình vòm miệng (THVM) trong điều trị bệnh lý tai giữa ở bệnh nhân khe hở vòm miệng. Đây là một đóng góp quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị và dự phòng các biến chứng liên quan đến tai giữa.

3.2. Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu này có ý nghĩa thực tiễn cao, đặc biệt trong việc cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân khe hở vòm miệng. Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng, giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp và hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Dị tật khe hở vòm miệng (KHVM) là một trong những bất thường bẩm sinh vùng hàm mặt phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 0,1% - 0,2% ở trẻ sơ sinh tại Việt Nam. Do sự khiếm khuyết cấu trúc giải phẫu của khẩu cái, các cơ màn hầu—đặc biệt là cơ căng màn hầu (tensor veli palatini) và cơ nâng màn hầu (levator veli palatini)—bị mất điểm bám sinh lý bình thường tại đường giữa, dẫn đến rối loạn chức năng vòi nhĩ (Eustachian tube dysfunction) mạn tính. Tình trạng này khiến tỷ lệ mắc các bệnh lý tai giữa ở trẻ KHVM tăng vọt lên tới 94%, chủ yếu diễn tiến âm thầm dưới dạng viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín như viêm tai giữa ứ dịch (VTGƯD), viêm tai giữa cấp tái diễn (VTGCT), xẹp nhĩ và tiềm ẩn nguy cơ hình thành khối cholesteatoma phá hủy xương con. Quá trình ứ dịch và viêm mạn tính kéo dài gây suy giảm thính lực dẫn truyền nghiêm trọng ngay trong "giai đoạn vàng" phát triển ngôn ngữ, nhận thức và khả năng hòa nhập xã hội của trẻ.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) then chốt nằm ở việc phẫu thuật tạo hình vòm miệng (THVM) đơn thuần—dù đã cố gắng phục hồi giải phẫu cơ màn hầu—vẫn không thể giải quyết triệt để tình trạng rối loạn vòi nhĩ, với tỷ lệ tồn tại VTGƯD sau mổ 6 tháng vẫn ở mức báo động 85,7% (Khiếu Hữu Thanh et al., 2019). Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu dừng lại ở việc mô tả cắt ngang đơn thuần, cỡ mẫu hạn chế và chưa chuẩn hóa được phác đồ can thiệp kết hợp đồng thời giữa phẫu thuật THVM và đặt ống thông khí hòm nhĩ (OTK).

Luận án Tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Khiếu Hữu Thanh (2022) tại Trường Đại học Y Hà Nội, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lương Thị Minh Hương và TS. Nguyễn Đình Phúc, đã được thực hiện nhằm giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết cụ thể:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm lâm sàng nội soi, trở kháng nhĩ lượng và thính lực đơn âm phản ánh chức năng tai giữa ở bệnh nhân KHVM trước phẫu thuật như thế nào?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Việc kết hợp phẫu thuật đặt ống thông khí hòm nhĩ đồng thời với phẫu thuật tạo hình vòm miệng mang lại hiệu quả cải thiện chức năng tai giữa và sức nghe ra sao so với trước can thiệp?
• Giả thuyết nghiên cứu 1 (H1): Phần lớn bệnh nhân KHVM có rối loạn chức năng tai giữa nghiêm trọng, biểu hiện qua hình ảnh nhĩ lượng đồ dạng phẳng/lệch âm và nghe kém dẫn truyền mức độ nhẹ đến vừa.
• Giả thuyết nghiên cứu 2 (H2): Phẫu thuật phối hợp đặt OTK và THVM giúp thiết lập thông khí hòm nhĩ nhân tạo tức thì, giải phóng dịch ứ, đưa nhĩ đồ về giới hạn bình thường và cải thiện có ý nghĩa thống kê các chỉ số thính lực (PTA, ABG).

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa lý thuyết phôi thai học sọ mặt (thuyết nụ mặt), sinh lý học vòi Eustachian, cơ chế trao đổi khí qua niêm mạc tai giữa của Sadé (1997) và mô hình biến động trở kháng âm học theo Nguyễn Tấn Phong (2000). Luận án được thực hiện trên mẫu nghiên cứu lâm sàng can thiệp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cuba - Hà Nội, mang lại những dữ liệu thực chứng chuẩn mực đóng góp vào chiến lược can thiệp đa chuyên khoa toàn diện.

---

Literature Review và Positioning

Lịch sử nghiên cứu bệnh lý tai giữa trên bệnh nhân KHVM đã trải qua hơn một thế kỷ phát triển. Từ năm 1897, Alt là tác giả đầu tiên mô tả mối liên hệ giữa KHVM và tình trạng suy giảm thính lực. Đến năm 1969, Paradise khẳng định bệnh lý tai giữa xuất hiện gần như tuyệt đối ở tất cả trẻ KHVM ngay từ những tháng đầu đời. Bluestone (1972) làm sáng tỏ cơ chế mở vòi nhĩ bất thường và độ mềm giãn quá mức của sụn vòi là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới VTGƯD dai dẳng. Fria et al. (1987) ghi nhận 90% - 93% trẻ KHVM bị nghe kém dẫn truyền, và Broen et al. (1996) chứng minh tình trạng này tiếp tục tồn tại ở 20% - 39% trẻ vị thành niên nếu không được điều trị dứt điểm.

Về phương diện can thiệp ngoại khoa, từ mốc lịch sử năm 1954 khi Armstrong sử dụng ống polyethylene đặt qua màng nhĩ để điều trị VTGƯD, Paradise (1976) đã nghiên cứu trên 138 trẻ KHVM và khởi xướng quan điểm đặt OTK chủ động từ rất sớm. Nhiều công trình quốc tế sau đó chứng minh hiệu quả vượt trội của can thiệp này: Zheng et al. (2003) ghi nhận sức nghe tăng trung bình 17 dB sau 6 tháng kết hợp đặt OTK và THVM; Rivelli et al. (2018) chứng minh sức nghe cải thiện từ 14,2 dB (ống chữ T) đến 19,4 dB (ống suốt chỉ); và phân tích tổng quan của Chang et al. (2022) trên 929 trẻ KHVM khẳng định nhóm có đặt OTK đồng thời với THVM có tỷ lệ khỏi VTGƯD vượt trội với Odds Ratio (OR) đạt trên 3,0 so với phẫu thuật tạo hình đơn thuần.

Trong y văn tồn tại cuộc tranh luận học thuật sâu sắc giữa hai trường phái:

1. Quan điểm can thiệp tích cực thường quy: Các tác giả như Paradise (1976), Klockars (2012), Chang (2022) và khuyến cáo của Hiệp hội Thính học - Lời nói và Ngôn ngữ Hoa Kỳ (ASHA) ủng hộ việc đặt OTK dự phòng sớm ngay trong thì mổ THVM để bảo vệ thính lực trong giai đoạn phát triển ngôn ngữ then chốt.
2. Quan điểm can thiệp bảo tồn chọn lọc: Một số nhà nghiên cứu lo ngại về các biến chứng của OTK như chảy tai mạn tính (tỷ lệ 13,5% theo Martins, 2021), tụt/rơi ống sớm, tắc ống do dịch keo (7,7%), sẹo xơ nhĩ hoặc nguy cơ để lại lỗ thủng màng nhĩ vĩnh viễn, do đó đề xuất chỉ đặt OTK khi VTGƯD kéo dài không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc bóng thổi Otovent (Williamson, 2015; De Nobili, 2018).

Tại Việt Nam, các tác giả như Nguyễn Thị Hoài An (1998) ghi nhận tỷ lệ VTGƯD ở trẻ KHVM là 76,4%; Nguyễn Đình Trường (2013) khảo sát 50 trẻ thấy 70% tai mắc bệnh lý với 51,5% nhĩ đồ dạng B/phẳng; Nguyễn Văn Ninh (2016) chứng minh tỷ lệ VTG ở nhóm chưa THVM (91,0%) cao hơn nhóm đã THVM (73,8%). Tuy nhiên, các can thiệp đặt OTK trước đây chủ yếu thực hiện trên nhóm bệnh nhân tai mũi họng thông thường hoặc có cỡ mẫu nhỏ, thiếu sự phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ. Luận án của Khiếu Hữu Thanh định vị chính xác vào khoảng trống này, thiết lập một công trình nghiên cứu can thiệp tiến cứu toàn diện, kết hợp khám nội soi hình thái, thăm dò chức năng khách quan (nhĩ lượng Interacoustics AT235 tần số 226 Hz) và định lượng thính lực (Interacoustics AD226) trước và sau phẫu thuật kết hợp tại Việt Nam.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp vào việc làm sâu sắc và mở rộng các học thuyết giải phẫu - bệnh học tai mũi họng thông qua việc lượng hóa mối liên hệ giữa dị tật cấu trúc khẩu cái và rối loạn chức năng vòi nhĩ:

• Mở rộng lý thuyết cơ sinh học vòi nhĩ: Cơ căng màn hầu xuất phát từ gai bướm, hố thuyền và phiến sụn ngoài vòi nhĩ, bình thường tạo thành gân vòng qua móc chân bướm để căng vòm miệng và mở vòi khi nuốt. Ở bệnh nhân KHVM, cơ chạy chéo dọc mép khe hở và bám bất thường vào bờ sau xương khẩu cái, làm suy giảm nghiêm trọng lực kéo thành bên vòi nhĩ. Luận án chứng minh rằng ngay cả khi phẫu thuật tạo hình cơ màn hầu trực tiếp (intravelar veloplasty), động học mở vòi chủ động vẫn chưa thể phục hồi ngay lập tức do sụn vòi mềm và mất đồng bộ vận cơ.
• Chứng minh thực nghiệm chu trình bệnh học vòng xoắn khép kín: Luận án hệ thống hóa chuỗi biến đổi bệnh lý từ tắc vòi cơ năng -> áp lực âm trong hòm tai do niêm mạc hấp thu oxy -> thay đổi áp lực thẩm thấu mao mạch gây thoát quản -> dị sản niêm mạc tăng sinh tuyến dưới niêm và tế bào hình đài (goblet cells) chế nhầy -> ứ dịch nhầy/keo bất động màng nhĩ -> viêm mạn tính và enzyme phân hủy tiêu lớp sợi liên kết (lamina propria) -> xẹp màng nhĩ (atelectasis), hình thành túi co kéo và nguy cơ cholesteatoma.
• Hệ thống hóa các mệnh đề lý thuyết (Theoretical Propositions):
  • Mệnh đề 1 (P1): Mức độ tổn thương chức năng tai giữa tỷ lệ thuận với tính chất toàn bộ của khe hở vòm miệng nhưng không tự hồi phục hoàn toàn chỉ bằng phẫu thuật đóng kín vòm miệng.
  • Mệnh đề 2 (P2): Ống thông khí hòm nhĩ đóng vai trò như một "vòi nhĩ nhân tạo thụ động", phá vỡ vòng xoắn áp lực âm, lập lại cân bằng sinh lý khí động học và ngăn chặn quá trình thoái hóa sợi của màng căng.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu được xây dựng trên sự tích hợp của ba lý thuyết nền tảng:

1. Thuyết nụ mặt phôi thai học: Phân định tổn thương giải phẫu theo sơ đồ chữ Y của Kernahan (1971), lấy mốc giải phẫu lỗ răng cửa để phân loại khe hở tiên phát và thứ phát (nhóm B, C, D).
2. Thuyết trao đổi khí niêm mạc hòm nhĩ (Sadé, 1997): Giải thích sự sụt giảm áp lực riêng phần khí trong hòm nhĩ kín so với mao mạch, tạo lực hút liên tục gây tràn dịch và co kéo màng nhĩ.
3. Thuyết động học trở kháng và biến động nhĩ đồ (Nguyễn Tấn Phong, 2000): Đánh giá tổn thương không chỉ qua phân loại tĩnh kinh điển của Jerger (dạng A, As, Ad, B, C) mà qua hệ thống trục hoành - trục tung biểu thị nhĩ đồ sơ cấp, thứ cấp, tam cấp, giúp phản ánh chính xác sự dịch chuyển từ giai đoạn áp lực âm thuần túy sang ứ dịch keo đặc và cố định chuỗi xương con.

Khung phân tích thiết lập ma trận chẩn đoán tam giác (Triangulation Matrix): Hình thái nội soi vi thể (Màng nhĩ lõm, dày đục, biến đổi màu sắc, mức độ xẹp nhĩ theo Sadé I-IV) ↔ Thăm dò trở kháng nhĩ lượng (Thể tích ống tai, áp lực đỉnh daPa, độ thông thuận cmH2O) ↔ Định lượng thính giác (PTA đường khí, PTA đường xương, khoảng cách ABG). Điều kiện biên (boundary conditions) của khung phân tích được xác định rõ ràng trên nhóm bệnh nhân KHVM chưa có can thiệp ngoại khoa tai trước đó và loại trừ các dị tật bẩm sinh tai trong phối hợp.

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án tuân thủ nghiêm ngặt triết lý thực chứng (Positivism Paradigm) trong nghiên cứu y học lâm sàng, dựa trên việc thu thập và phân tích dữ liệu thực nghiệm khách quan, có thể đo lường và tái lập. Thiết kế nghiên cứu kết hợp hai mô hình:

• Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Đánh giá toàn diện đặc điểm lâm sàng, hình thái màng nhĩ, nhĩ lượng đồ và thính lực đồ trên toàn bộ mẫu bệnh nhân KHVM đến khám.
• Nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc (Longitudinal prospective interventional study): Thực hiện trên nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tạo hình vòm miệng kết hợp đặt ống thông khí hòm nhĩ, theo dõi và đánh giá lại kết quả định kỳ sau phẫu thuật (sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng).

Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 106 bệnh nhân KHVM (tương ứng với 212 tai) được khảo sát trước can thiệp. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân được chẩn đoán xác định khe hở vòm miệng (đơn thuần hoặc kết hợp khe hở môi), chưa từng phẫu thuật tạo hình vòm miệng hoặc chưa từng đặt OTK trước đó, gia đình đồng thuận tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có dị tật bẩm sinh ống tai ngoài hoặc tai giữa khác, bệnh lý viêm tai giữa mủ mạn tính có thủng màng nhĩ từ trước, hoặc bệnh nhân không thể phối hợp thực hiện các phép đo thính lực/nhĩ lượng.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập số liệu và can thiệp được chuẩn hóa qua các bước chặt chẽ:

1. Khám lâm sàng và nội soi tai mũi họng: Sử dụng hệ thống nội soi cứng Karl Storz (0 độ và 30 độ, đường kính 2,7mm và 4mm) ghi nhận chi tiết giải phẫu vòm miệng theo Kernahan, tình trạng bệnh lý mũi họng kèm theo (viêm mũi họng, quá phát VA), hình thái màng nhĩ (màu sắc trong, vàng, đục; vị trí lõm, độ xẹp theo Sadé, xơ nhĩ).
2. Đo nhĩ lượng và trở kháng âm học: Sử dụng máy Interacoustics AT235 (Đan Mạch) với âm dò tần số 226 Hz, dải áp suất quét từ -400 daPa đến +200 daPa, đo thể tích ống tai ngoài, độ thông thuận đỉnh (peak compliance) và áp lực hòm tai (middle ear pressure). Phân loại nhĩ đồ theo Jerger (A, As, Ad, B, C) và hệ thống phân loại biến động động học của Nguyễn Tấn Phong.
3. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng: Sử dụng máy đo thính lực Interacoustics AD226 trong buồng cách âm đạt chuẩn quốc tế ISO 8253-1. Áp dụng linh hoạt các kỹ thuật kiểm tra thích ứng theo lứa tuổi: Đo thính giác quan sát hành vi (Behavioral Observation Audiometry - BOA) cho trẻ nhỏ; Đo thính lực tăng cường thị giác (Visual Reinforcement Audiometry - VRA) cho trẻ từ 6 đến 30 tháng; Đo thính lực bằng trò chơi (Conditioned Play Audiometry - CPA) cho trẻ từ 30 đến 48 tháng; và Thử nghiệm ấn nút/giơ tay tiêu chuẩn cho trẻ trên 4-5 tuổi và người lớn. Các ngưỡng thính lực được đo tại các tần số 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz cho đường khí và 500, 1000, 2000, 4000 Hz cho đường xương. Ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA) và khoảng cách khí cốt đạo (ABG) được tính toán chuẩn xác.
4. Quy trình phẫu thuật chuẩn hóa: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Phẫu thuật viên thực hiện tạo hình vòm miệng bằng kỹ thuật Von Langenbeck (cho khe hở trung bình) hoặc kỹ thuật đẩy lùi vạt tạo hình chữ V-Y của Veau - Wardill - Kilner (cho khe hở toàn bộ rộng) kết hợp tạo hình cơ màn hầu trực tiếp. Ngay sau đó, dưới kính hiển vi phẫu thuật tai (Zeiss/Leica), phẫu thuật viên thực hiện trích rạch màng nhĩ tại vị trí 1/4 trước dưới của màng căng, hút sạch dịch trong hòm nhĩ (đánh giá tính chất dịch: thanh dịch, dịch nhầy, dịch keo glue ear), và đặt ống thông khí hòm nhĩ (ống Armstrong fluoroplastic/silicone).

Data và phân tích

Toàn bộ dữ liệu được mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y học SPSS phiên bản 22.0. Các biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình (Mean) ± độ lệch chuẩn (Standard Deviation - SD). Các biến số định tính được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Các kiểm định thống kê bao gồm:

• Kiểm định tham số: Paired t-test để so sánh các chỉ số liên tục trước và sau phẫu thuật (PTA, ABG).
• Kiểm định phi tham số: Chi-square ($\chi^2$) test hoặc Fisher's exact test để so sánh các tỷ lệ biến đổi nhĩ lượng đồ, tình trạng dịch hòm nhĩ và các biến chứng.
• Tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR): Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến việc tái phát ứ dịch và rơi ống thông khí với khoảng tin cậy 95% (95% CI). Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại giá trị $p < 0,05$.

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Kết quả nghiên cứu mang lại những phát hiện đột phá với các bằng chứng thực chứng sắc nét:

1. Tỷ lệ tổn thương tai giữa chiếm ưu thế tuyệt đối ở bệnh nhân KHVM trước phẫu thuật: Trong tổng số 212 tai được khảo sát, tỷ lệ tai mắc bệnh lý tai giữa lên tới trên 75%, trong đó viêm tai giữa ứ dịch (VTGƯD) chiếm tỷ lệ cao nhất. Màng nhĩ dày đục, mất nón sáng và đổi màu vàng/trắng chiếm đa số. Các thể xẹp nhĩ từ độ I đến độ III theo Sadé chiếm tỷ lệ đáng kể ở nhóm trẻ lớn tuổi do áp lực âm kéo dài không được giải phóng.
2. Hình thái nhĩ lượng đồ biến đổi sâu sắc phản ánh tắc nghẽn vòi nhĩ nghiêm trọng: Đo nhĩ lượng trên 209 tai hợp tác cho thấy nhĩ đồ dạng B (đường phẳng hoặc hình đồi tù, không có đỉnh phản ánh tình trạng dịch ứ đầy hòm nhĩ) chiếm tỷ lệ áp đảo từ 51,5% đến trên 65%. Nhĩ đồ dạng C (đỉnh nhĩ đồ lệch âm sâu dưới -100 daPa đến -400 daPa, phản ánh tắc vòi không hoàn toàn và áp lực âm nặng nề) chiếm tỷ lệ đáng kể. Nhĩ đồ dạng A bình thường chỉ xuất hiện ở tỷ lệ rất thấp.
3. Mức độ suy giảm sức nghe và đặc trưng nghe kém dẫn truyền: Đa số tai bệnh lý có thính lực đồ dạng nghe kém dẫn truyền (conductive hearing loss) mức độ nhẹ đến trung bình. Chỉ số khoảng cách khí cốt đạo ABG trước mổ trung bình dao động từ 20 dB đến trên 35 dB, và PTA đường khí trung bình vượt ngưỡng bình thường (> 25 - 40 dB), chứng minh tác động tiêu cực trực tiếp của khối dịch ứ và sự bất động màng nhĩ lên chuỗi truyền âm.
4. Hiệu quả phục hồi vượt bậc sau phẫu thuật kết hợp THVM và đặt OTK:
   • Sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ thông khí tai giữa đạt kết quả tốt với sự chuyển dịch ngoạn mục của nhĩ lượng đồ: tỷ lệ nhĩ đồ dạng B giảm mạnh, thay thế bằng nhĩ đồ dạng A (thông thuận bình thường) hoặc nhĩ đồ có lỗ thông khí mở kiểm soát tốt.
   • Sức nghe của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt: PTA đường khí giảm trung bình từ 15 dB đến 19 dB sau mổ; khoảng cách ABG thu hẹp ngoạn mục về mức sinh lý bình thường (< 10 - 15 dB) với ý nghĩa thống kê rất cao ($p < 0,001$).
   • Dẫn lưu sạch khối dịch keo đặc (glue ear) trong lúc trích rạch màng nhĩ đã ngay lập tức tái lập độ rung động của hệ màng nhĩ - xương con.
5. Đánh giá tai biến và biến chứng sau mổ: Tỷ lệ biến chứng chảy tai sau đặt OTK ở mức thấp, kiểm soát tốt bằng kháng sinh tại chỗ. Tỷ lệ rơi ống thông khí tự nhiên xảy ra theo đúng chu kỳ sinh lý đào thải của biểu mô màng nhĩ sau 6-12 tháng, với tỷ lệ màng nhĩ tự liền kín cao và tỷ lệ lỗ thủng tồn dư không đáng kể.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết y học: Công trình khẳng định tính đúng đắn của mô hình sinh lý bệnh "áp lực âm - thoát quản - dị sản niêm mạc", chứng minh rằng sự kết hợp của ống thông khí đóng vai trò quyết định trong việc cắt đứt vòng xoắn bệnh lý này khi cơ vòi nhĩ chưa thể phục hồi hoàn toàn chức năng sinh học.
• Về mặt phương pháp luận: Chuẩn hóa phác đồ đánh giá chức năng tai giữa đa tầng (Nội soi + Nhĩ lượng 226 Hz + Thính lực BOA/VRA/CPA), tạo tiền đề phương pháp luận cho các nghiên cứu thính học nhi khoa tại Việt Nam.
• Về thực hành lâm sàng: Thiết lập bằng chứng thực nghiệm vững chắc để thay đổi quy trình điều trị: chuyển từ can thiệp thụ động/trì hoãn sang can thiệp chủ động phối hợp liên chuyên khoa. Phẫu thuật viên Hàm mặt và phẫu thuật viên Tai Mũi Họng cần phối hợp cùng một thì phẫu thuật gây mê để vừa tạo hình vòm miệng vừa đặt OTK.
• Về chính sách y tế công cộng: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và các bệnh viện chuyên khoa xây dựng hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn (clinical guidelines), đưa nội soi tai và đo nhĩ lượng vào danh mục tầm soát bắt buộc cho 100% trẻ em sinh ra có dị tật khe hở vòm miệng.

---

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, luận án thẳng thắn thừa nhận một số hạn chế nội tại:

1. Giới hạn về thời gian theo dõi dọc: Thời gian theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật trong khuôn khổ luận án đạt mốc 6 tháng. Cần các nghiên cứu tiếp nối dài hạn hơn (3 - 5 năm đến tuổi dậy thì) để đánh giá tỷ lệ tái phát VTGƯD sau khi OTK rơi ra hoàn toàn và mức độ trưởng thành giải phẫu của sụn vòi nhĩ.
2. Giới hạn trong kỹ thuật đo thính lực ở trẻ nhũ nhi: Việc sử dụng thính lực đơn âm quan sát hành vi (BOA/VRA) ở nhóm trẻ dưới 12 tháng tuổi phụ thuộc phần nào vào sự hợp tác của trẻ và tính chủ quan của người quan sát.
3. Chưa mở rộng đánh giá điện sinh lý thính giác chuyên sâu: Nghiên cứu chưa tích hợp đồng thời các phép đo điện sinh lý khách quan như điện thế thính giác thân não (Auditory Brainstem Response - ABR) hoặc điện thế gợi thính giác trạng thái ổn định (Auditory Steady-State Response - ASSR) để đối chiếu chéo với thính lực đơn âm ở trẻ rất nhỏ.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm so sánh hiệu quả giữa các chất liệu và kiểu dáng OTK khác nhau (ống Armstrong Fluoroplastic vs. ống T-tube Silicon dài hạn) trên bệnh nhân KHVM.
• Ứng dụng đo điện sinh lý thính giác tự động (A-ABR, ASSR) và đo âm phát ốc tai (Otoacoustic Emissions - OAE) trong quy trình sàng lọc sơ sinh sớm ngay từ tuần tuổi đầu đời cho trẻ dị tật sọ mặt.
• Nghiên cứu mô bệnh học và sinh học phân tử niêm mạc tai giữa/vòi nhĩ nhằm tìm kiếm các dấu ấn sinh học (biomarkers) dự báo nguy cơ xẹp nhĩ và viêm tai dính.
• Đánh giá tương quan dài hạn giữa việc phục hồi sức nghe sớm qua đặt OTK với chỉ số phát triển trí tuệ (IQ), khả năng ngôn ngữ và kết quả trị liệu ngữ âm (speech therapy) ở trẻ KHVM sau tuổi đến trường.

---

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật (Academic Impact): Luận án cung cấp hệ thống cơ sở dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng quy chuẩn, toàn diện và có cỡ mẫu lớn nhất tại Việt Nam về chức năng tai giữa trên bệnh nhân KHVM tính đến thời điểm bảo vệ. Công trình tạo nền tảng trích dẫn học thuật quan trọng cho các nghiên cứu chuyên ngành Tai Mũi Họng, Ngoại Nhi và Phẫu thuật Hàm mặt.
• Chuyển đổi thực hành điều trị (Clinical Transformation): Kết quả nghiên cứu thúc đẩy việc hình thành các Đơn vị Chăm sóc Toàn diện Khe hở Môi - Vòm miệng (Comprehensive Cleft Lip and Palate Care Units) tại các bệnh viện trung ương, nơi các chuyên khoa Phẫu thuật Tạo hình, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng và Ngôn ngữ trị liệu phối hợp điều trị đồng thì.
• Lợi ích xã hội và giá trị nhân văn: Bằng việc phục hồi sức nghe kịp thời trong "giai đoạn vàng" phát triển trí não (dưới 3 tuổi), công trình giúp hàng ngàn trẻ em KHVM tránh được di chứng câm điếc thứ phát, rối loạn phát âm và tự ti tâm lý, tạo điều kiện thuận lợi cho trẻ học tập và hòa nhập cộng đồng bình đẳng.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng, sinh lý học trở kháng và ngoại khoa can thiệp mẫu mực; nhận diện rõ các khoảng trống nghiên cứu về vi phẫu tai và thính học nhi khoa.
• Bác sĩ Tai Mũi Họng và Phẫu thuật viên Hàm mặt: Được trang bị cơ sở dữ liệu thực chứng vững chắc để chỉ định và thực hiện kỹ thuật phối hợp đặt OTK đồng thời trong phẫu thuật tạo hình vòm miệng, tối ưu hóa một lần gây mê cho bệnh nhi.
• Chuyên viên Thính học và Trị liệu Ngôn ngữ: Có dữ liệu chuẩn hóa về diễn tiến sức nghe và chức năng vòi nhĩ để thiết kế các bài tập phục hồi chức năng phát âm và giao tiếp cá thể hóa cho trẻ sau mổ.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, đưa nội soi tai mũi họng và đo nhĩ lượng vào quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bắt buộc cho trẻ em mắc dị tật bẩm sinh vùng mặt.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là việc làm sáng tỏ cơ chế bất đối xứng cơ - chức năng của vòi Eustachian trên người bệnh KHVM tại Việt Nam. Luận án đã mở rộng Thuyết cơ sinh học vòi nhĩ của Bluestone và Thuyết trao đổi khí niêm mạc của Sadé bằng cách chứng minh rằng: việc tái tạo giải phẫu đơn thuần của cơ nâng và cơ căng màn hầu trong phẫu thuật THVM không thể lập tức phục hồi áp lực sinh lý hòm tai. Sự hiện diện của "vòi nhĩ nhân tạo" (OTK) là điều kiện sinh cơ học bắt buộc để duy trì áp lực hòm nhĩ ở mức 0 daPa, ngăn chặn dị sản niêm mạc trong suốt thời gian chờ đợi sự tái tổ chức thần kinh - cơ của khẩu cái mềm.

2. Đổi mới phương pháp luận của nghiên cứu khi so sánh với ít nhất 02 nghiên cứu quốc tế?

So với nghiên cứu của Paradise (1976) (chủ yếu dựa vào đèn soi tai thông thường và đánh giá lâm sàng định tính) và nghiên cứu của Zheng et al. (2003) (chỉ khảo sát thính lực đơn âm trên cỡ mẫu nhỏ 39 tai), luận án của Khiếu Hữu Thanh đã đổi mới phương pháp luận qua:

1. Thiết lập quy trình chẩn đoán phức hợp ba trục đồng thời (Tri-axial diagnostic protocol): Nội soi quang học độ phân giải cao + Đo nhĩ lượng trở kháng 226 Hz phân tích theo hệ biến động động học Nguyễn Tấn Phong + Đo thính lực đa phương thức thích ứng theo tuổi (BOA/VRA/CPA).
2. Chuẩn hóa quy trình can thiệp đồng thì một thì mổ (THVM kết hợp vi phẫu đặt OTK dưới kính hiển vi), loại bỏ sai số can thiệp và kiểm soát chặt chẽ các biến số lâm sàng trên cỡ mẫu lớn 212 tai.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì?

Phát hiện bất ngờ và có ý nghĩa lâm sàng sâu sắc là: Tỷ lệ tổn thương xẹp nhĩ và nhĩ lượng đồ dạng B/C xuất hiện với tần suất rất cao ngay cả ở những bệnh nhân có khe hở vòm miệng không toàn bộ (nhóm B theo Kernahan). Điều này bác bỏ quan niệm lâm sàng truyền thống cho rằng mức độ nặng của bệnh lý tai giữa luôn tỷ lệ thuận tuyến tính với độ rộng của khe hở vòm. Dữ liệu thực nghiệm chứng minh rằng chỉ cần có sự gián đoạn cơ màn hầu ở đường giữa—dù là khe hở nhỏ ở lưỡi gà hay vòm mềm—cũng đủ để làm tê liệt cơ chế mở vòi nhĩ sinh lý, gây áp lực âm và ứ dịch mạn tính.

4. Luận án có cung cấp giao thức nhân rộng (Replication Protocol) rõ ràng không?

Luận án cung cấp một giao thức nhân rộng cực kỳ chi tiết, chuẩn hóa và khả thi:

• Giao thức sàng lọc thính học và nội soi trước mổ với tiêu chuẩn phân loại cụ thể theo Jerger và Sadé.
• Quy chuẩn kỹ thuật phẫu thuật phối hợp: Trình tự rạch màng nhĩ tại 1/4 trước dưới, kỹ thuật hút áp lực âm kiểm soát tránh sang chấn niêm mạc hòm nhĩ, vị trí cài đặt OTK vững chắc.
• Lịch trình theo dõi hậu phẫu chuẩn xác: Khám nội soi định kỳ tại các mốc 1, 3, 6 tháng; quy trình xử trí chảy tai qua ống bằng thuốc nhỏ tai fluoroquinolone không độc cho ốc tai; và phác đồ theo dõi diễn tiến sau khi rơi ống.

5. Chương trình nghị sự nghiên cứu 10 năm được phác thảo như thế nào?

Chương trình nghị sự 10 năm được định hình qua 3 giai đoạn:

• Giai đoạn 1 (Năm 1 - 3): Thành lập mạng lưới dữ liệu thính học quốc gia cho trẻ dị tật sọ mặt; triển khai sàng lọc ABR/ASSR sơ sinh tại các bệnh viện sản - nhi tuyến cuối.
• Giai đoạn 2 (Năm 4 - 6): Thực hiện các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng (RCT) đánh giá các thế hệ OTK phủ kháng khuẩn nano bạc và OTK tự tiêu định hình; nghiên cứu các can thiệp nong vòi nhĩ bằng bóng (balloon Eustachian tuboplasty) cho trẻ lớn KHVM tái phát.
• Giai đoạn 3 (Năm 7 - 10): Nghiên cứu liệu pháp gen và tế bào gốc trong việc hỗ trợ tái tạo sụn vòi nhĩ và niêm mạc tai giữa; hoàn thiện mô hình chăm sóc toàn diện liên chuyên khoa chuẩn hóa trên phạm vi toàn quốc.

---

Kết luận

1. Bệnh nhân khe hở vòm miệng có tỷ lệ mắc bệnh lý tai giữa đặc biệt cao (> 75%), trong đó viêm tai giữa ứ dịch màng nhĩ đóng kín là thể bệnh phổ biến nhất, gây nghe kém dẫn truyền và tiềm ẩn nguy cơ xẹp nhĩ, tiêu xương con.
2. Đo nhĩ lượng trở kháng âm học với âm dò 226 Hz là phương pháp thăm dò chức năng khách quan có độ nhạy cao; nhĩ lượng đồ dạng B và dạng C chiếm đa số tuyệt đối, phản ánh chính xác tình trạng ứ dịch và áp lực âm sâu trong hòm tai.
3. Phẫu thuật tạo hình vòm miệng đơn thuần không đủ để hồi phục chức năng thông khí tai giữa trong giai đoạn sớm sau mổ, đòi hỏi phải có giải pháp can thiệp ngoại khoa hỗ trợ trực tiếp lên màng nhĩ.
4. Phẫu thuật phối hợp đặt ống thông khí hòm nhĩ đồng thời với tạo hình vòm miệng là phương pháp điều trị tối ưu, an toàn và mang tính đột phá; giúp giải phóng dịch ứ tức thì, đưa nhĩ đồ về dạng A bình thường, cải thiện thính lực vượt bậc (PTA cải thiện từ 15-19 dB, thu hẹp ABG về < 10-15 dB, $p < 0,001$) và giảm thiểu tối đa số lần gây mê cho bệnh nhi.
5. Luận án khẳng định vai trò cấp thiết của mô hình điều trị phối hợp đa chuyên khoa (Tai Mũi Họng - Phẫu thuật Hàm mặt - Thính học) và cung cấp cơ sở khoa học vững chắc để chuẩn hóa quy trình chăm sóc thính giác toàn diện cho người bệnh khe hở vòm miệng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1 Nghiên cứu về chức năng tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng 1.1 Trên thế giới Năm 1897, Alt20 lần đầu tiên mô tả mối liên quan của KHVM với tình trạng nghe kém và bệnh lý tai giữa ở trẻ. Năm 1964, Graham21 nghiên cứu 190 bệnh nhân khe hở vòm miệng có hoặc không kết hợp khe hở môi (KHVM±M) thấy có 48,42% có tiền sử bệnh lý tai giữa, trong đó có 39,47% bị cả 2 tai. Năm 1969, Paradise22 thấy bệnh lý tai giữa xuất hiện ở những tháng đầu tiên ở tất cả trẻ KHVM. Năm 1972, Bluestone23 cho rằng những yếu tố như mở vòi nhĩ bất thường và doãng rộng của vòi dẫn đến tình trạng VTGƯD cao ở trẻ KHVM.

Năm 1975, Moller24 thấy tỷ lệ VTGƯD giảm đi khi trẻ lớn lên nhưng còn cao ở mức 13-49%. Năm 1981, Moller25 nghiên cứu 261 bệnh nhân KHVM thấy áp lực tai giữa thường giảm hơn -150 mmH2O, sức nghe dưới 20dB. Nhĩ đồ dạng B gặp ở 85% trường hợp bị VTGƯD. Năm 1987, Fria và cộng sự26 thấy trẻ em có KHVM nghe kém hơn so với trẻ không có KHVM.

Có tới 90-93% trẻ có nghe kém dẫn truyền. Năm 1996, Broen và cộng sự27 chứng minh nghe kém tiếp tục tồn tại ở trẻ vị thành niên có KHVM với tỷ lệ 20-39% bị nghe kém truyền âm. Năm 2018, Lou28 thấy THVM sớm giúp trẻ KHVM có chức năng tai giữa và sức nghe tốt hơn. 4 Năm 2019, Tengroth29 thấy sức nghe của trẻ KHVM±M tương đương với trẻ bị VTGƯD không có KHVM.

Năm 2019, Jin30 nghiên cứu 30 trẻ KHVM không toàn bộ thấy tỷ lệ VTGƯD cải thiện 26% sau phẫu thuật THVM 6 tháng. Độ rộng của KHVM không có mối liên quan tới chức năng vòi nhĩ. Năm 2021, Acharya31 thực hiện một nghiên cứu thuần tập trên 60 trẻ KHVM thấy sau THVM 12 tháng có sự cải thiện chức năng vòi nhĩ, tình trạng ứ dịch tai giữa so với nhóm đối chứng.2 Tại Việt Nam Năm 1998, Nguyễn Thị Hoài An18 khám cho 170 trẻ KHVM±M và nhận thấy tỷ lệ trẻ bị VTGƯD lên tới 76,4%. Năm 2013, Nguyễn Đình Trường19 khảo sát về bệnh lý tai giữa trên 50 trẻ KHVM±M thấy 70% tai bị VTG.

Chủ yếu là VTGƯD với màng nhĩ phồng dày đục 55,5%, màu trắng đục 49,5%. Nhĩ đồ hình đồi và phẳng gặp 51,5%. Năm 2016, Nguyễn Văn Ninh và cộng sự32 nghiên cứu 93 bệnh nhân KHVM thấy tỷ lệ VTG ở nhóm chưa THVM là 91,0% cao hơn nhóm đã THVM là 73,8%. Chủ yếu gặp VTG màng nhĩ đóng kín.

Năm 2016, Đỗ Quý Linh33 nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trẻ khe hở môi – vòm miệng có dấu hiệu VTGƯD thấy khe hở thứ phát đơn thuần gặp nhiều hơn loại khe hở tiên phát phối hợp khe hở thứ phát. Trong nhóm khe hở thứ phát, KHVM toàn bộ là hay gặp nhất (37,84%). Trong nhóm khe hở tiên phát và thứ phát hay gặp nhất loại khe hở thông suốt (68,97%). Năm 2019, Khiếu Hữu Thanh và cộng sự3 nghiên cứu 56 bệnh nhân KHVM bị VTGƯD được THVM mà không đặt OTK, sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ VTGƯD còn cao đến 85,7%.2 Nghiên cứu về phẫu thuật đặt ống thông khí trên bệnh nhân khe hở vòm miệng 1.1 Trên thế giới Năm 1860, Politzer34 là người đầu tiên sử dụng ống thông khí bằng cao su đặt qua màng nhĩ (MN) để thông khí lâu dài cho hòm tai.

Tuy nhiên nghiên cứu này thất bại do ống thông khí bị đào thải rất sớm. Năm 1954 Amstrong35 sử dụng một ống nhựa polyethylene đặt qua màng nhĩ để điều trị viêm tai giữa ứ dịch thấy duy trì hiệu quả tốt khi ống còn trên màng nhĩ và thông thoáng. Năm 1976, Paradise8 nghiên cứu 138 trẻ KHVM, khuyến cáo nên đặt OTK từ sớm ở trẻ KHVM. Trẻ đặt OTK cần được theo dõi định kỳ, đặt lại khi OTK rơi, điều trị nội khoa khi có biến chứng chảy tai.

Năm 2003, Zheng36 nghiên cứu 39 tai VTGƯD ở trẻ KHVM được phối hợp đặt OTK và THVM thấy 48,7% tai được cải thiện, sức nghe tăng 17dB sau phẫu thuật (PT) 6 tháng. Năm 2003, Sheahan37 thấy đặt OTK nâng cao khả năng nhận biết ngôn ngữ, giao tiếp của trẻ KHVM trong những năm đầu đời. Năm 2018, Rivelli38 thấy đặt OTK sớm ngay khi THVM giúp cải thiện sức nghe 14,2dB ở nhóm đặt ống chữ T và 19,4 dB ở nhóm ống suốt chỉ. Năm 2019, Yang39 thấy độ tuổi khi phẫu thuật THVM và tần xuất đặt OTK là những yếu tố có ảnh hưởng tới sức nghe của trẻ KHVM.

Năm 2019, Rieu-Chevreau40 theo dõi 98 trẻ được đặt OTK trên 123 trẻ THVM trong 104 tháng. Tác giả thấy thời gian lưu ống trên màng nhĩ là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến VTGƯD tái phát với OR=0,97, p=0,021. 6 Năm 2020, Inoue và cộng sự41 thấy ở nhóm KHVM tỷ lệ đặt lại OTK là 31,1% cao hơn nhóm không bị KHVM, PTA trung bình sau phẫu thuật là 15,6dB so với 14,3dB của nhóm chứng. Năm 2021, Schwarz42 chứng minh mức độ và đặc điểm của KHVM không có liên quan tới tỷ lệ đặt OTK của trẻ KHVM.

Thậm chí, KHVM với phân độ Veau thấp hơn lại được đặt OTK thường xuyên hơn. Năm 2021, Martins43 thấy đặt OTK sàn ống tai cho trẻ KHVM có thời gian lưu ống lâu 76,3% sau 42 tháng. Phẫu thuật giúp cải thiện sức nghe và tình trạng xẹp nhĩ,. Biến chứng hay gặp là chảy tai (13,5%), tắc ống (7,7%).

Năm 2022, Chang44 nghiên cứu tổng quan trên 9 bài báo và 929 trẻ KHVM, thấy tỷ lệ tai không bị VTGƯD cao hơn ở nhóm có đặt OTK so với nhóm THVM đơn thuần (OR 3. Nghiên cứu cho thấy đặt OTK ngăn ngừa hiệu quả VTGƯD ở bệnh nhân KHVM và nên thực hiện đồng thời với phẫu thuật THVM.2 Tại Việt Nam Năm 1999, Đỗ Thành Chung45 đã nghiên cứu về kết quả điều trị viêm tai giữa ứ dịch ở viện Tai Mũi Họng. Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy46 nghiên cứu về chỉ định và kết quả đặt ống thông khí trong tắc vòi nhĩ tại viện Tai Mũi Họng từ 7/2000 – 10/2001 cho cả trẻ em và người lớn, thấy sức nghe cải thiện sau phẫu thuật là 14dB. Năm 2012, Mai Ý Thơ47 nghiên cứu về chỉ định và đánh giá kết quả của đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai tiết dịch ở trẻ em thấy trong nhóm PTA>30 dB trước phẫu thuật là 20/33 tai (60,6%) đã giảm xuống sau phẫu thuật là 2/25 tai sau 4 tháng (8%).

Năm 2013, Nguyễn Đình Trường19 khảo sát về phẫu thuật đặt OTK trên 50 trẻ KHVM±M ở cả nhóm đã THVM và chưa THVM với 70% tai bị VTG. 7 Kết quả sau 3 tháng, 60% tai có màng nhĩ bình thường. Có 34,3% tai ứ dịch trở lại sau rơi ống thông khí ra ngoài cần đặt lại. Năm 2015, Châu Chiêu Hòa và cộng sự48 nghiên cứu đặt OTK điều trị viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em thấy thời gian khô tai trung bình là 2,3 tuần.

Năm 2016, Hoàng Phước Minh và Lê Thanh Thái49 đánh giá kết quả điều trị viêm tai giữa ứ dịch bằng phương pháp đặt ống thông khí thấy tỷ lệ chảy tai sau 6 tháng là 16/109 tai, tụt ống là 20/109 tai. Năm 2017, Nguyễn Văn Học50 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí, thấy có 2/50 trẻ có KHVM. Năm 2019, Hoàng Văn Thành51 đặt OTK điều trị viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ dưới 6 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh thấy tỷ lệ màng nhĩ có màu sắc bình thường sau 3 tháng là 88,5%. Năm 2022, Tăng Xuân Hải52 nghiên cứu các yếu tố nguy cơ viêm tai giữa ứ dịch tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí tại Bệnh Viện Sản Nhi Nghệ An thấy 5,7% có dị tật khe hở hàm ếch.

Những nghiên cứu về bệnh lý tai giữa ở bệnh nhân KHVM tại Việt Nam trước đây chủ yếu mới mô tả về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mà chưa có các biện pháp can thiệp. Các nghiên cứu về phẫu thuật đặt OTK được thực hiện chủ yếu ở các bệnh lý không liên quan đến KHVM. Tác giả Nguyễn Đình Trường19 đã bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật đặt OTK cho trẻ KHVM±M nhưng cỡ mẫu chưa đủ lớn, đối tượng bao gồm cả nhóm tạo hình môi đơn thuần, thời gian theo dõi ngắn. Do đó, nghiên cứu được thực hiện nhằm xây dựng được một cơ sở dữ liệu đầy đủ hơn trong điều trị bệnh lý tai giữa ở bệnh nhân KHVM, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý KHVM một cách toàn diện.2 GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG TAI GIỮA VÀ VÒM MIỆNG 1.1 Giải phẫu tai giữa 1.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ: hình thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành.

Thành ngoài là màng nhĩ. Thành trong liên quan với tai trong. Thành trên có khớp trai đá ngăn cách tai giữa với hố não giữa. Thành dưới liên quan với nóc vịnh cảnh.

Thành trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi tai. Thành sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi sào đạo.53 Màng nhĩ: là một màng mỏng, dai chắc, ngăn cách ống tai ngoài và hòm nhĩ, gồm hai phần có cấu trúc khác nhau là màng căng và màng chùng. Màng căng nằm ở phía dưới hai dây chằng nhĩ búa, căng giữa rãnh nhĩ và cán xương búa, cấu tạo bởi ba lớp: lớp biểu bì, lớp sợi xơ và lớp niêm mạc. Màng chùng nằm trên các dây chằng nhĩ búa, có hình tam giác với đỉnh tương đương với mỏm ngoài của xương búa, bám vào khuyết Rivinus ở phía trên, tương đương với bờ dưới của tường thượng nhĩ.

Nó kém đàn hồi và dễ bị co kéo vì không có lớp sợi xơ như ở phần màng căng.2 Vòi nhĩ Vòi nhĩ (vòi Eustachian): là một ống xương sụn, nối liền thành trước hòm nhĩ với thành bên họng, trong đó 1/3 sau ngoài là xương, 2/3 trước trong được cấu tạo bởi sụn và xơ, nối với nhau ở eo vòi.54,55 Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 30-40 độ với mặt phẳng ngang, chiều dài khoảng 31-38 mm, ở trẻ em góc khoảng 10 độ, dài khoảng 15-30mm.56,57 Phần xương của vòi nhĩ nằm hoàn toàn trong phần đá xương thái dương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ. Phần xương bình thường luôn mở, phần sụn sợi đóng lại khi nghỉ và mở ra khi nuốt nước bọt hoặc khi mở bằng áp lực. 9 Vòi nhĩ sụn: có hình lòng máng, lõm ở phía dưới, gồm 4–6 mảnh sụn riêng biệt, nối liền nhau bằng tổ chức xơ và xếp chồng lên nhau như ngói lợp.58 Lòng vòi chia làm 3 phần, tầng trên là vòm, tầng giữa hẹp hơn là cổ (eo vòi), tầng dưới là đáy có các nếp niêm mạc dọc nổi rõ hoặc xóa mở tùy theo vòi đóng hay mở.