CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về HPV 1. Hình thái của HPV HPV là một vi rút không có vỏ ngoài, kích thước nhỏ, đường kính trung bình khoảng 45-55 nm. Lớp vỏ protein của virus bao bọc nucleic acid và được cấu thành từ các đơn vị cấu trúc (structure units), các đơn vị cấu trúc này cấu thành 1 capsomer (là các đơn vị hình thái quan sát được trên bề mặt của các hạt virus tương ứng với tập hợp các đơn vị cấu trúc), lớp vỏ của virus được cấu thành từ 72 capsomer (Hình 1.
Mỗi đơn vị capsomer gồm 2 loại protein là protein L1 và L2 [33]. Sự hình thành vỏ của HPV 1. Phân loại HPV HPV là một trong những vi rút có nhiều loại (type) nhất. Người ta đã biết đến gần 120 loại.
Mỗi loại có một sự thích nghi cao với một loại biểu mô nhất định. Ví dụ như loại 1, 2, 3, 10, 27… thường gây bệnh ở da, còn loại 16, 11, 18… lại chủ yếu tấn công cơ quan sinh dục người. Người ta xác định có đến hơn 38 loại HPV xâm nhiễm tế bào biểu mô vảy ở vùng cơ quan sinh dục người [85]. Có sự khác biệt về tần suất nhiễm các loại HPV giữa các vùng địa lý nhưng loại 16, 18 thường gây ung thư ở hầu hết các nơi trên thế giới [27], [24], [20], [39], [98].
Tùy thuộc vào khả năng dẫn đến ung thư (tạo khối u ác tính) người ta chia các loại HPV làm 2 nhóm: Nhóm “nguy cơ thấp” (low-risk) và Nhóm “nguy cơ cao” (high-risk) 1. Phương thức lây truyền HPV là loại vi rút lây truyền qua nhiều đường: tiếp xúc qua da, qua niêm mạc miệng và niêm mạc bộ phận sinh dục, vết thương hở bộ phận sinh dục, qua các hành vi tình dục trong đó có sờ, chạm vào bộ phận sinh dục của người khác bằng tay hoặc bằng miệng, và có bằng chứng về lây truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ trước và sau sinh [100], [70] nhưng chủ yếu là hành vi quan hệ tình dục (QHTD) [18], [46]. Cơ chế gây bệnh Nhiễm HPV bất kỳ thuộc nhóm nào đều có khả năng tự lui bệnh đến hết hẳn và không để lại di chứng gì cho người bị nhiễm. Một số trường hợp nhiễm kéo dài, đặc biệt do nhóm nguy cơ cao, sẽ gây ra các tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung (dị sản xếp theo thứ tự nhẹ - CIN I, vừa – CIN II, nặng – CIN III).
Trên 50% các trường hợp dị sản nhẹ có khả năng tự thoái lui; khoảng 50% dị sản nặng sẽ trở thành 4 UTCTC tại chỗ [25], [33]. Tổn thương dị sản hay UTCTC có một thời gian dài phát triển tại biểu mô và tại chỗ cổ tử cung. Trung bình, có khoảng 10-20 năm cho sự tiến triển từ dị sản đến UTCTC. Đây chính là thuận lợi cho việc tầm soát UTCTC, giúp phát hiện sớm và điều trị những tổn thương dị sản cũng như ung thư giai đoạn sớm [25].
Có những yếu tố tạo thuận lợi cho tiến triển UTCTC từ nhiễm HPV: sinh nhiều con, QHTD sớm trước 21 tuổi, nhiều bạn tình, hút thuốc lá. Việc sử dụng nội tiết sinh dục nữ (trong thuốc ngừa thai dạng uống) lâu năm dường như làm tăng tình trạng nhiễm HPV kéo dài và do đó làm tăng khả năng UTCTC do HPV [25], [46]. Các giai đoạn phát triển ung thư cổ tử cung 1. Hậu quả của nhiễm HPV Hậu quả mà đại đa số các loại HPV thuộc nhóm nguy cơ thấp gây ra là các bệnh như mụn cóc bàn tay, bàn chân hoặc một số loại gây ra mụn cóc sinh dục như HPV 6 và HPV 11 và nó xuất hiện sau vài tuần hoặc vài tháng có QHTD với người bệnh [70].
Có một số loại HPV thuộc nhóm nguy cơ cao gây UTCTC ở phụ nữ, đặc biệt ở độ tuổi ngoài 30. Nó cũng là nguyên nhân gây Ung thư hậu môn, ung thư hầu họng. Đối với nam giới thì HPV cũng là nguyên nhân gây ung thư dương vật [46]. Có những yếu tố tạo thuận lợi cho tiến triển UTCTC từ nhiễm HPV: sinh nhiều con, QHTD sớm trước 18 tuổi, nhiều bạn tình, hút thuốc lá.
Việc sử dụng nội tiết sinh dục nữ (trong thuốc ngừa thai dạng uống) lâu năm dường như làm tăng nhẹ tình trạng nhiễm HPV kéo dài và do đó làm tăng khả năng ung thư cổ tử cung do HPV [25], [46]. Tình hình nhiễm HPV hiện nay 1. Tình hình nhiễm HPV trên thế giới Dù chỉ 7% người nhiễm HPV tiến triển thành ung thư nhưng do số người nhiễm HPV cao (hơn 50% số người ở tuổi có hoạt động tình dục có nguy cơ nhiễm HPV ít nhất một lần), cho nên mỗi năm trên thế giới có khoảng 490 nghìn phụ nữ mắc bệnh UTCTC và hơn 270 nghìn phụ nữ chết [19]. 5 Tỷ lệ nhiễm HPV dao động ở các quần thể khác nhau trên thế giới.
Năm 2007, tỷ lệ nhiễm HPV ước tính là 10%. Trong đó, Châu Phi, đặc biệt là Đông Phi, có tỷ lệ mắc cao nhất (31,6%), tiếp theo là Châu Âu với 6,8%, Đông Nam Á là 6,2%. Phụ nữ châu Phi có tỷ lệ HPV ước tính cao nhất, có thể là do tình trạng kết hôn sớm, kết hôn với những người đàn ông lớn tuổi, những người đàn ông đó thường có nhiều bạn tình và điều kiện vệ sinh kém. So sánh với phụ nữ của các khu vực khác trên thế giới, phụ nữ ở khu vực Châu Phi ít có cơ hội sàng lọc UTCTC, do đó họ có nguy cơ bị UTCTC xâm lấn ở mức rất cao [96].
Đối với phụ nữ Châu Mỹ, tỷ lệ mắc HPV gần tương tự như nhau ở các nhóm tuổi khác nhau, cao nhất ở nhóm tuổi 45 trở lên. Tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn ở Trung Mỹ (20,4%) và Nam Mỹ (12,3%) so với Bắc Mỹ (11,3%). Kết quả này phù hợp với tỷ lệ mắc UTCTC quan sát được cũng tại những khu vực này, trong đó tỷ lệ mắc theo nhóm tuổi chuẩn là 30,6/100 000 dân ở Trung Mỹ, 28,6/100 000 dân ở Nam Mỹ, và 7,7/100 000 dân ở Bắc Mỹ. Tại khu vực châu Á cho thấy Đông Nam Á, tỷ lệ nhiễm HPV là 6,2%, trong khi khu vực Đông Á là 13,6%, tương tự như khu vực châu Mỹ và cao hơn Nam Á (Ấn Độ) nơi mà tỷ lệ này ở mức trung bình (7,5%).
Tuy nhiên, xu hướng phát triển của tình trạng nhiễm HPV dự báo sự xuất hiện của một đại dịch nhiễm HPV mới tại khu vực Đông Á, bởi vì liên quan đến hành vi quan hệ tình dục tự do trong những thập kỷ gần đây [96]. Về sự phân bố loại HPV ở phụ nữ với tế bào cổ tử cung, kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy có 5 loại HPV, phổ biến nhất là HPV 16 (2,5%), HPV 18 (0,9%), HPV 31 (0,7%), HPV58 (0. Tại Nhật Bản, Đài Loan và các nước Đông Phi có tỷ lệ nhiễm HPV 52 là phổ biến nhất. HPV 18 là loại vi rút phổ biến nhất ở Nam Châu Âu.
HPV 53 là 1 trong 5 loại HPV chủ yếu được phát hiện tại Đông Phi, Trung và Bắc Mỹ. Tuy nhiên, HPV 16 và HPV 18 chiếm 32% của tất cả các bệnh nhiễm trùng, là nguyên nhân gây ra hơn 50% nhiễm trùng được phát hiện trong biểu mô vảy có tổn thương ở mức cao, 70% các bệnh nhiễm trùng trong UTCTC cung xâm lấn, và 81,5% các bệnh nhiễm trùng được phát hiện ở ung thư biểu mô. Mặc dù, rất hiếm gặp nhiễm HPV 45, chỉ xếp thứ 11 trong số chủng HPV dương tính tìm thấy ở phụ nữ, tuy nhiên HPV 45 có đặc điểm sinh học tương tự như HPV16 và HPV18 [96]. Tình hình nhiễm HPV tại Việt Nam Tỷ lệ nhiễm HPV tại Việt Nam dao động theo vùng địa lý, có sự khác nhau giữa miền Nam, miền Bắc và các vùng miền [28], [104].
Theo nghiên cứu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ có gia đình độ tuổi từ 15-69 tuổi vào năm 1996 tại Thành phố Hồ chí Minh và Hà Nội cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV tại thành phố Hồ Chí Minh là 10,9% và tỷ lệ nhiễm HPV tại Hà Nội chỉ là 2,9% [1]. Tỷ lệ nhiễm HPV tại Việt Nam đang có chiều hướng gia tăng. Năm 1998, nghiên cứu của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Research on Cancer – IARC) cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV tại Hà Nội chỉ khoảng 2%, đến năm 2004, khi nghiên cứu này được lặp lại, tỷ lệ nhiễm các loại HPV nguy cơ cao (HPV 16 và HPV 18) là 4,05% đối với các mẫu xét nghiệm do bác sỹ tiến hành và 3,86% với các mẫu bệnh nhân tự lấy. Tỷ lệ nhiễm HPV đặc biệt tăng lên trong nhóm phụ nữ từ 18-20 tuổi [1].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Hoàng Lan và cộng sự được thực hiện tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh năm 2010, có tất cả 18 loại HPV được xác định. Năm loại HPV có tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở Hà Nội là 16, 18, 58, 81 và 45. Năm loại HPV 6 có tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở Thành phố Hồ Chí Minh là 18, 11, 16, 58 và 70. Trên toàn mẫu có 4,7% phụ nữ có xét nghiệm dương tính với một trong các loại HPV nguy cơ cao, tỉ lệ này ở Hà Nội (5,1%) cao hơn so với TP HCM (4,4%) [28].
Kết quả nghiên cứu của Lê Quang Vinh và cộng sự năm 2011, cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở Thái Nguyên chiếm 3,1%, ở Huế là 2,9% và ở Cần Thơ là 3,3% [4].Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Hồ Thị Phương Thảo và cộng sự năm 2011 cho tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ đến khám tại Bệnh viện trung ương Huế là 19,57% [3] Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Quyền và cộng sự năm 2012, tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ đến khám phụ khoa ở Bệnh viện đa khoa MEDILATEC là 29,8%. Trong đó số bị nhiễm loại HPV nguy cơ cao chiếm 63,48% với loại HPV 16 (19,23%), loại HPV 18 (16,35%) và loại HPV 58 (6,73%) là các type hay gặp nhất. Nhóm nguy cơ thấp chiếm tỷ lệ 31,73% với loại HPV 11 (25,96%) và loại HPV 6 (14,42%). 5,65% trường hợp dương tính không định được loại HPV [7].
Các phương pháp dự phòng UTCTC do nhiễm HPV Ung thư cổ tử cung là bệnh nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao nhưng nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì có thể phòng được phần lớn các trường hợp bệnh. Nhiễm một hoặc nhiều loại HPV nguy cơ cao đã được khẳng định là nguyên nhân tiên phát của UTCTC.