CHƯƠNG I TỔNG QUAN CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thì trên thế giới hiện nay cứ 04 người thì có 01 người mắc phải 01 hay nhiều rối loạn tâm thần hoặc rối loạn hành vi trong suốt cuộc đời. Hiện trên thế giới có khoảng 450 triệu có các rối loạn tâm thần, trong đó 120 triệu bệnh nhân trầm cảm, 50 triệu bệnh nhân động kinh và 40 triệu bệnh nhân tâm thần phân liệt. Ở Việt Nam với sự phát triển của nền kinh tế thị trường mở cửa, và sự phát triển nhanh của tiến bộ kỹ thuật thông tin đã tác động mạnh mẽ đến SKTT. Chỉ tính riêng 10 bệnh tâm thần thường gặp là tâm thần phân liệt, trầm cảm, động kinh, rối loạn lo âu, sa sút trí tuệ ở người già, loạn tâm thần sau chấn thương sọ não, chậm phát triển tâm thần, rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên, rối loạn tâm thần do rượu, ma túy thì có khoảng 15% dân số, tương đương với khoảng 13 triệu người (Bộ Y tế - 2014).
Gần đây một số nghiên cứu có quy mô nhỏ hơn cho thấy tỷ lệ các rối loạn tâm thần khoảng 20 - 30%. Hiện SKTT được WHO xếp hạng thứ 4 trong các vấn đề sức khỏe, dự kiến đến năm 2020 SKTT sẽ được xếp hạng thứ 2 sau các bệnh về tim mạch. Nguyên nhân theo WHO là do những yếu tố sau: điều kiện cuộc sống (nghèo khổ kéo dài), thiếu điều kiện giáo dục, ăn ở, triển vọng công ăn việc làm; công việc quá tải; các thay đổi nhanh chóng về kinh tế xã hội, xung đột chính trị; và ảnh hưởng của thiên nhiên đặc biệt là sau các thảm họa. Tuy nhiên, đối với các quốc gia, đặc biệt là những quốc gia có nền kinh tế chưa phát triển một cách toàn diện như Việt Nam thì việc nghiên cứu ban hành và triển khai các chính sách đối với người tâm thần hiện nay còn nhiều hạn chế, bất cập.
Vấn đề này cũng được một số nhà nghiên cứu trong và ngoài nước lựa chọn. Trong đó, có thể đề cập đến các nghiên cứu tiêu biểu sau. Các nghiên cứu nước ngoài 1. Các nghiên cứu liên quan đến sức khỏe tâm thần (i) “Bản đồ SKTT 2011 (Mental Health Atlas 2011)” của Tổ chức Y tế thế giới - WHO là một công trình lớn tiêu biểu.
Atlas là một dự án mà WHO đã triển khai từ nhiều năm, bắt nguồn từ 2001, sau đó được tiếp tục cập nhật 2005. Atlas 2011 là phiên bản mới nhất hiện nay. Dự án này được chủ trì bởi tổng hành dinh của WHO tại Geneva và được giám sát, điều phối bởi Shekhar Saxena - người phụ trách bộ phận 6 SKTT trong Tổ chức Y tế Thế giới. (WHO, 2011) Atlas 2011 đã khẳng định những phát hiện từ những công trình trước đó rằng các nguồn lực hiện vẫn không đủ đáp ứng so với sự bùng phát của những rối loạn thần kinh tâm trí.
Tuy nhiên, sự thiếu hụt nguồn lực không đồng đều nhau và khoảng cách giữa nguồn lực và nơi tập trung bệnh là rất lớn tại những nước đang phát triển. Bên cạnh đó, những phát hiện tích cực cho thấy số giường bệnh tại các bệnh viện tâm thần đang giảm đi tại hầu hết các quốc gia. Phát hiện này có thể chỉ ra rằng các nước đang giảm chăm sóc tập trung mà thay thế bằng chăm sóc tại cộng đồng theo đúng khuyến cáo của WHO. Trong đó, WHO nhấn mạnh: “Các yếu tố ảnh hưởng tới SKTT không chỉ bao gồm các đặc điểm cá nhân như khả năng kiểm soát tư duy, cảm xúc, hành vi và tương tác với người khác, mà còn bao gồm các yếu tố xã hội, văn hóa, kinh tế, chính trị, và môi trường, như chính sách quốc gia, bảo trợ xã hội, mức sống, điều kiện làm việc, và các trợ giúp xã hội từ cộng đồng”.
WHO và hầu hết các nước đều thừa nhận sự ưu việt của mô hình CSSKTT dựa vào cộng đồng và ủng hộ việc xây dựng một hệ thống CSSKTT toàn diện trong đó có chăm sóc xã hội song song với chăm sóc y tế, thường thông qua hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu (primary care) và qua hệ thống cơ sở y tế cộng đồng. (WHO, 2013) (iii) Văn bản “Hướng dẫn về SKTT và trợ giúp tâm lý - xã hội” của WHO năm 2007. WHO đưa ra định nghĩa trợ giúp tâm lý xã hội trong SKTT là “bất cứ hoạt động hỗ trợ nào từ địa phương hoặc bên ngoài, với mục đích bảo vệ và tăng cường sức khỏe tâm lý - xã hội và/hoặc ngăn ngừa, điều trị các rối loạn tâm thần”. Các chính sách này cung cấp các dịch vụ trợ giúp trong một số lĩnh vực chính: Trị liệu, tư vấn tâm lý - xã hội; Trợ giúp về giáo dục - đào tạo; Lao động - việc làm - thu nhập; Nhà ở - chăm sóc tại gia; Giao thông - đi lại; Giải trí - nghệ thuật - vui chơi - thể dục thể thao; Hòa nhập xã hội.
(WHO, 2007) (iv) Bài viết “SKTT Thế giới: Một năm nhìn lại”của tác giả Vikram Patel và cộng sự, đăng trên tạp chí Lancet, số 372, năm 2008. Trong bài viết này, các tác giả điểm lại phản ứng của các tổ chức quốc tế, các quốc gia, các nhà nghiên cứu, và người thực hành trong lĩnh vực SKTT một năm sau khi Tạp chí Lancet đăng một loạt 5 bài về tình trạng CSSKTT trầm trọng ở hầu hết các nước trên thế giới. Theo các tác giả, chỉ trong 1 năm, sự chú ý đến SKTT đã tăng nhiều; các tổ chức quốc tế như WHO và các chính phủ đã sử dụng các dữ liệu mà Lancet cung cấp để xây dựng chính sách, chương trình CSSKTT. Một trong các chiến lược mà các xã hội sử dụng để có thể nhân rộng dịch vụ CSSKTT 7 là các dịch vụ trợ giúp xã hội, bao gồm: thúc đẩy các hình thức hỗ trợ nhà ở, việc làm, liên kết xã hội, hòa nhập người bệnh tâm thần vào cộng đồng, xây dựng các chương trình CSSKTT trong trường học, bao gồm cả các chương trình phát hiện sớm lẫn giáo dục SKTT cho trẻ em, giám sát sự tôn trọng nhân quyền cho người bệnh tâm thần, vận động quyền cho người bệnh tâm thần.
(Vikram Patel, 2007) (v) Nghiên cứu “Reform of the MOLISA Centres for persons with severe mental disorders”của tác giả Harry Minas năm 2009, đã đề cập rối loạn tâm thần là một bệnh có thể chẩn đoán được, nó gây nên những biến đổi căn bản về tư duy, cảm xúc và hành vi và làm suy yếu năng lực làm việc và năng lực thực hiện các quan hệ cá nhân thông thường của người bệnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, có nhiều loại khác nhau của rối loạn tâm thần, một số thể loại thường gặp như các rối loạn trầm cảm, lo âu, một số không thường gặp lắm như bệnh tâm thần phân liệt hay rối loạn cảm xúc; tuy nhiên tất cả các bệnh tâm thần đều gây suy giảm chức năng trầm trọng đối với người bệnh, điều này thường ít khi được những người chưa bao giờ mắc bệnh tâm thần coi trọng. (Harry Minas, 2009) (vi) Bài viết “SKTT và chương trình nghị sự thế giới”của các tác giả Anne Becker và Arthur Kleinman, đăng trên tạp chí New England Journal of Medicine, tháng 7 năm 2013. Bài này là một bản tổng kết các kết quả nghiên cứu mới nhất về SKTT thế giới trong những năm gần đây và chỉ ra chương trình nghị sự trong thời gian tới.
Nổi bật nhất, các tác giả chỉ ra hơn 75% người có các rối loạn tâm thần nặng ở các nước chậm phát triển không được điều trị, đặc biệt ở các nước thuộc nhóm thu nhập thấp và trung bình. Các tác giả cũng chỉ ra ở các nước này thiếu trầm trọng đội ngũ nhân lực làm việc trong CSSKTT và mô hình chăm sóc tại các bệnh viện (chủ yếu là khám, phát thuốc) vừa “không thực tế” vừa “không hợp lý”. Các tác giả cho rằng cần phát triển mô hình chăm sóc hợp tác (collaborative care) trong cộng đồng, có phân bổ trách nhiệm, chia sẻ công việc giữa các nhân viên khác nhau - bác sĩ, nhà tâm lý, y tá, trị liệu việc làm, nhân viên CTXH. Đây cũng là các khuyến cáo của WHO và là mô hình mà các nước phát triển đang hướng tới.
Các nghiên cứu liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần (i) Báo cáo “Lồng ghép SKTT vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu” (xuất bản năm 2008) và báo cáo “Cải thiện hệ thống y tế và dịch vụ SKTT” (xuất bản năm 2009) của WHO kết luận rằng có một nghịch lý trong việc cung cấp dịch vụ CSSKTT trên thế giới, đó là: ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, lẽ ra người có vấn đề về SKTT nên nhận được điều trị thông qua hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu (primary care) thì họ lại thường được điều trị ở các cơ sở CSSKTT chuyên biệt. Trong khi đó, ở 8 các nước phát triển (Mỹ, Đức, Ý, Nhật, Tây Ban Nha), số người được chăm sóc trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu ngang với số được chăm sóc ở hệ thống chuyên biệt. (WHO, 2008, 2009) (ii) Tài liệu “Lồng ghép SKTT vào chăm sóc sức khỏe ban đầu”của WHO xuất bản năm 2008. Trong tài liệu này, WHO trình bày các cơ sở lý luận cho việc lồng ghép CSSKTT vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu; và minh họa bằng các chương trình lồng ghép ở 11 quốc gia khác nhau (Argentina, Úc, Belize, Brazil, Chile, Ấn Độ, Uganda, Nam Phi, Anh, Ả Rập Xê Út, vv.
Trong khuyến nghị về cách thức lồng ghép ở mỗi nước, WHO khẳng định rằng CSSKTT qua hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu phải bao gồm cả các dịch vụ y tế lẫn các dịch vụ trợ giúp xã hội, phải có sự phối hợp để chuyển tuyến, giới thiệu người bệnh từ các cơ sở y tế tới các dịch vụ can thiệp tâm lỹ xã hội và dịch vụ cộng đồng khác nhau. (WHO, 2008) (iii) Nghiên cứu “Mental health, Pearson Education Inc-Allyn and Bacon” của các tác giả Jerry L.Johnson và George Grant, Jr năm 2005. Tại nhiều quốc gia phát triển trên thế giới như Mỹ, Úc, Pháp đã chuyển hướng xây dựng các Trung tâm tâm thần lớn tập trung hàng mấy ngàn giường thay thế bằng xu hướng phân tán ra nhiều trung tâm quy mô nhỏ ở các địa phương để làm cho việc điều trị, chăm sóc và PHCN cho người bệnh tâm thần gần gũi với cộng đồng và gia đình hơn. Đó là các dịch vụ tư vấn, trị liệu tâm lý, lao động trị liệu, trợ giúp học nghề, việc làm, giải quyết trợ cấp xã hội và trợ giúp khác tại cộng đồng.
Johnson và George Grant.