CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh Parkinson khởi phát người trẻ 1.1 Dịch tễ học Bệnh Parkinson khởi phát sớm được định nghĩa là những bệnh nhân bệnh Parkinson có khởi phát triệu chứng vận động ở tuổi trước 40 [100]. Bệnh Parkinson khởi phát sớm được chia thành hai nhóm dựa vào tuổi khởi phát trước 21 tuổi là nhóm bệnh Parkinson khởi phát tuổi thiếu niên và từ 21 đến 40 tuổi là nhóm bệnh Parkinson khởi phát người trẻ [91]. Bệnh Parkinson khởi phát người trẻ đầu tiên được Quinn và cộng sự mô tả là những bệnh nhân bệnh Parkinson có khởi phát triệu chứng vận động ở tuổi từ 21 đến 40 [91] tuy nhiên do trước đây chưa có đồng thuận quốc tế về độ tuổi giới hạn trên của bệnh Parkinson khởi phát người trẻ nên trong một số nghiên cứu khác các tác giả đã quy ước độ tuổi giới hạn trên của bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ giao động từ 40 đến 55 tuổi [19], [32], [41], [99], [101]. Tác giả Bower và cộng sự ghi nhận tần suất mới mắc của bệnh nhân với hội chứng Parkinson khởi phát sớm ở Hoa kỳ vào khoảng 0,8 trên 100000 dân/năm ở nhóm tuổi từ 0 đến 29 tuổi và tăng lên 3 trên 100000 dân/năm ở nhóm tuổi từ 30 đến 49 tuổi [16].
Tuy nhiên, do quá trình diễn tiến bệnh lâu dài của bệnh nhân bệnh Parkinson đặc biệt là ở nhóm tuổi khởi phát người trẻ nên bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ chiếm khoảng 3-5% tổng số bệnh nhân bệnh Parkinson và tỉ lệ này cao hơn ở Nhật Bản vào khoảng 10% [37], [100]. Trong nhóm bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ ghi nhận tiền sử gia đình có người thân bị bệnh Parkinson cao hơn so với dân số chung và so với nhóm bệnh Parkinson khởi phát muộn sau 40 tuổi mặc dù tỉ lệ này có khác biệt giữa các nghiên cứu [85], [99]. Theo Quinn và cộng sự thì xấp xỉ khoảng 20% bệnh Parkinson khởi phát người trẻ có ít nhất một người thân bị bệnh Parkinson [91]. Và mặc dù có những bằng chứng cho thấy bệnh Parkinson khởi phát muộn sau 40 tuổi vẫn có yếu.
4 tố liên quan đến gia đình, tuy nhiên các bằng chứng hiện tại vẫn cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong nguồn gốc bệnh Parkinson khởi phát người trẻ so với nhóm khởi phát muộn [85], [112]. Khoảng 50% bệnh Parkinson khởi phát người trẻ với tiền sử gia đình có người thân bệnh Parkinson ghi nhận mang gen đột biến gen parkin [63]. Tuy nhiên với những trường hợp bệnh Parkinson khởi phát sớm đơn lẻ không có tính chất gia đình ghi nhận 77% số bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát trước tuổi 20 có mang đột biến gen parkin, nhưng với nhóm bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát sau 30 tuổi thì tỉ lệ mang đột biến gen parkin giảm còn khoảng 3% [63]. Cho dù bệnh nhân có diễn tiến chậm trong các biểu hiện vận động và sự suy giảm nhận thức chỉ xảy ra trong giai đoan muộn nhưng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ vẫn cao ít nhất 2 lần so với dân số chung [99].
Thời gian sống trung bình của bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ khoảng 20 năm và biên độ dao động lớn từ 10 năm đến 40 năm [99].2 Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của bệnh Parkinson khởi phát người trẻ tương tự như nhóm bệnh Parkinson khởi phát ở ngươi lớn tuổi kinh điển. Tuy nhiên nhóm bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ có quá trình tiến triển bệnh chậm hơn so với nhóm khởi phát muộn [12], [48] và các triệu chứng té ngã hay đông cứng dáng bộ thì ít gặp hơn; bệnh Parkinson khởi phát người trẻ ít có liên quan đến suy giảm nhận thức hơn so với nhóm khởi phát muộn [99]. Nhưng ngược lại nhiều bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ có biến chứng vận động sớm hơn như loạn động, loạn trương lực (thường gây đau) và dao động vận động; loạn động có thể gây ra những hành vi hung bạo gây tàn phế và dao động vận động thường là nặng và khó dự đoán [57], [99]. Tác giả Bozi cũng ghi nhận một số trường hợp khởi phát bệnh Parkinson khởi phát người trẻ bất thường: bệnh nhân khởi phát bằng triệu chứng loạn tương lực và có thể là cả loạn trương lực kịch phát liên quan đến gắng sức và theo sau đó là xuất hiện kiểu hình Parkinson [17].1 Triệu chứng vận động Các biểu hiện kinh điển của bệnh Parkinson bao gồm run khi nghỉ (tần số: 4- 7 Hz, thường là một bên khi khởi phát), chậm vận động, đơ cứng và trong các trường hợp bệnh tiến triển có triệu chứng mất ổn định tư thế và rối loạn dáng bộ [2], [7], [30], [89].
Các triệu chứng của bệnh Parkinson khởi phát người trẻ cũng ghi nhận tương tự với các thể khởi phát muộn kinh điển. Trong nghiên cứu của Quinn và cộng sự ghi nhận 54% số bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ có hội chứng chậm vận động-đơ cứng và 46% trường hợp ghi nhận đủ tam chứng gồm run khi nghỉ, đơ cứng, chậm vận động [91]. Trong một nghiên cứu của tác giả Giovannini và cộng sự ghi nhận triệu chứng khi khởi phát bệnh là run khi nghỉ chiếm 35%, triệu chứng chậm vận động-đơ cứng chiếm 45% và cả ba triệu chứng trên chiếm 20% số bệnh nhân [34]. Trong một nghiên cứu khác của tác giả Schrag và cộng sự ghi nhận trong 123 bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ thì triệu chứng khi khởi phát bệnh gồm run khi nghỉ chiếm 52%, chậm vận động-đơ cứng chiếm 69% và loạn trương lực cơ chiếm 14% [99].
Tác giả Jankovic ghi nhận tỉ lệ hiện hành triệu chứng run và chậm vận động giữa hai nhóm bệnh Parkinson khởi phát người trẻ và nhóm khởi phát muộn không khác biệt có ý nghĩa thống kê [51]. Các nghiên cứu khác khi so sánh giữa nhóm bệnh Parkinson khởi phát người trẻ và nhóm khởi phát muộn nhận thấy nhóm nhóm bệnh Parkinson khởi phát người trẻ có triệu chứng cứng cơ cao hơn (43%), trong khi nhóm khởi phát muộn biểu hiện rối loạn dáng bộ nhiều hơn (33%) [32] và mất ổn định tư thế cũng gặp nhiều hơn ở nhóm khởi phát muộn hơn so với nhóm khởi phát người trẻ [37]. Các nghiên cứu cho thấy hiện tượng tắt dần, loạn trương lực “bật-tắt” và loạn động liên quan đến levodopa hoặc loạn động nói chung đều phổ biến hơn ở nhóm bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ [28], [51], [109]. Các nghiên cứu cho thấy dạng loạn động thường gặp ở bệnh nhân bệnh Parkinson là loạn động đỉnh liều với biểu hiện loạn động dạng múa giật, múa vung có tính định hình thường ảnh hưởng đến đầu, thân mình, chi và các cơ hô hấp [51].
6 Trong nghiên cứu của Quinn và cộng sự ghi nhận 20% số bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ điều trị với levodopa bị loạn động sau 1 tháng đầu tiên và con số này tăng lên 55% chỉ sau 1 năm điều trị, sau 6 năm điều trị thì ghi nhận 100% số bệnh nhân bị loạn động [91]. Ngoài ra tác giả còn ghi nhận mối tương quan thuận chặt chẽ giữa tỉ lệ hiện hành của loạn động và thời gian điều trị [91]. Tác giả Quinn còn ghi nhận sau khoảng 1 tháng điều trị 10% số bệnh nhân bị biến chứng dao động vận động, sau 1 năm là 38% bệnh nhân và sau 6 năm điều trị gần 96% số bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ ghi nhận biến chứng dao động vận động [91]. Nghiên cứu trên cũng ghi nhận mối tương quan thuận chặt chẽ giữa tỉ lệ hiện hành của biến chứng dao động vận động và thời gian điều trị levodopa [91].
Trong nghiên cứu của Spica và cộng sự ghi nhận bệnh nhân bệnh Parkinson có tỉ lệ bị biến chứng dao động vận động là 69% cao hơn so với nhóm khởi phát muộn là 46% [109]. Trong nghiên cứu của Gibb và cộng sự ghi nhận một phần ba số trường hợp bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ có biểu hiện loạn trương lực lúc tắt, trong khi nhóm bệnh nhận khởi phát muộn không có ghi nhận triệu chứng trên trong suốt nghiên cứu [32]. Quinn và cộng sự cũng ghi nhận triệu chứng loạn trương lực lúc sáng ở 59% số bệnh nhân bệnh Parkinson khởi phát người trẻ có điều trị với levodopa [91].3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson Tiêu chẩn chẩn đoán bệnh Parkinson hiện tại đang được sử dụng rộng khắp trên thế giới là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson năm 2015 của Hội bệnh Parkinson và Rối Loạn Vận Động quốc tế được tác giả Postuma và cộng sự chấp bút [89]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson mới này thay thế cho các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson trước đó như là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson của ngân hàng não Anh Quốc [3], [4], [69].
Tiêu chuẩn chẩn đoán này bao gồm 2 mức độ chẩn đoán: chẩn đoán xác định bệnh Parkinson trên lâm sàng và chẩn đoán có khả năng bệnh Parkinson trên lâm sàng [89]. 7 Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson trên lâm sàng: để tối đa độ chuyên biệt, mục chẩn đoán này là phần lớn số đông (ít nhất 90% các trường hợp) có bệnh Parkinson. Và theo tiêu chuẩn này cũng chắc rằng một số bệnh nhân bệnh Parkinson sẽ không thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn này [89]. Chẩn đoán có khả năng bệnh Parkinson trên lâm sàng: mục tiêu của chẩn đoán này là cân bằng giữa độ nhạy và độ chuyên, mục này chú trọng đến ít nhất 80% bệnh nhân được chẩn đoán có khả năng bệnh Parkinson thật sự có bệnh Parkinson và cũng là 80% ca bệnh Parkinson được xác định [89].1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson theo hội bệnh Parkinson và Rối Loạn Vận Động quốc tế.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn cần (2 tiêu chí sau trong đó có chậm vận động) 1 Chậm vận động 2 Run khi nghỉ 3 Đơ cứng Tiêu chuẩn hỗ trợ 1 Có hiệu quả rõ ràng và ngoạn mục với thuốc dopaminergic. Trong giai đoạn khởi đầu, người bệnh có thể phục hồi chức năng bình thường hoặc gần bình thường. Trong trường hợp không ghi nhận được đáp ứng khởi đầu rõ ràng, đáp ứng ngoạn mục có thể được xác định như sau: - Cải thiện đáng kể với tăng liều và xấu đáng kể với giảm liều. Không xem xét trường hợp cải thiện nhẹ.
Ghi nhận điều này khách quan (cải thiện > 30% điểm MDS-UPDRS phần 3) hoặc chủ quan (bệnh sử rõ ràng từ bệnh nhân hoặc người nuôi xác nhận cải thiện đáng kể). Dao động vận động “bật-tắt” rõ ràng, nhưng phải có dấu hiệu tắt dần cuối liều có thể đoán được. 2 Có loạn động do levodopa. 3 Run khi nghỉ ở một chi được xác định khi khám (trước đây hoặc hiện tại).