CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH I. Định nghĩa Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi là những biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch sâu là sự hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch sâu của hệ tuần hoàn, thường gặp nhất là tĩnh mạch chi dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch. HKTMSCD đoạn gần là thuật ngữ để chỉ vị trí của HK nằm từ tĩnh mạch khoeo trở lên, cố thể lan đến các tĩnh mạch sâu tầng đùi, chậu, hay tĩnh mạch chủ dưới. Thuyên tắc động mạch phổi (gọi tắt là thuyên tắc phổi) là sự tắc nghẽn cấp tính động mạch phổi và/hoặc các nhánh của nó, do cục máu đông (hiếm hơn là khí, mỡ, tắc mạch ối) di chuyển từ hệ thống tĩnh mạch sâu, hoặc hình thành tại chỗ trong ĐMP. Nhồi máu phổi (chiếm khoảng 30% các trường hợp TTP) xảy ra khi huyết khối nhỏ làm tắc các nhánh động mạch phổi phía xa, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ, chảy máu và hoại tử nhu mô phổi. Dịch tễ học TTHKTM là vấn đề y khoa thường gặp, có sự gia tăng tần suất trong 2 thập kỉ gần đây, do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, sự gia tăng tần suất bệnh nội khoa, ngoại khoa và sự xuất hiện của đại dịch toàn cầu COVID-19 (với biến chứng TTHKTM đặc biệt cao trong giai đoạn mắc COVID-19 cấp tính). Tại Hoa Kỳ, ước tính số người được chẩn đoán TTHKTM năm 2016 vào khoảng 1,2 triệu người. Trong đó 60% được chẩn đoán là HKTMSCD đơn thuần, và 40% được chẩn đoán thuyên tắc phổi (kèm hoặc không kèm HKTMS). Tỷ suất mới mắc TTP và HKTMCD toàn cầu dao động từ 39-115 và 53-162 mỗi 100000 bệnh nhân/năm. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm thuyên tắc phổi là 19,6%. Khoảng 30-50% bệnh nhân tái phát TTHKTM trong 10 năm. 123 Trong các phân tích gộp trên bệnh nhân COVID-19, tỷ lệ TTHKTM dao động từ 13%-31,3%. Tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân ICU, và trong những làn sóng đầu tiên. So với bệnh nhân COVID-19 và không có TTHKTM, nhóm TTHKTM có tỷ lệ tử vong cao hơn gấp đôi (OR=2,1). Nguy cơ TTHKTM vẫn còn tồn tại ở giai đoạn COVID-19 kéo dài. Tỷ số tốc độ mắc bệnh (Incidence Rate Ratio) trong 30 ngày đầu sau mắc COVID-19 là 33,05 với TTP và 4,98 với TTHKTM. Sau 1 năm, nguy cơ mắc TTP và HKTMSCD ở người từng mắc COVID-19 tăng lên gấp đôi (HR= 2,93 và 2,09). Tại Việt Nam, tỷ lệ TTHKTM ờ bệnh nhân bệnh nội khoa nằm viện là 22% theo nghiên cứu INCIMEDI. Tỷ lệ HKTMSCD ở bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình lớn là 7,2%. Sinh lý bệnh: Cơ chế hình thành HKTM là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow): ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông, và tổn thương thành mạch. Yếu tố nguy cơ: Các yếu tố nguy cơ chính của HKTM bao gồm: A. Yếu tố nguy cơ (thúc đẩy) mắc phải: - Chấn thương nặng, phẫu thuật lớn, bất động - Ung thư - Thai kỳ, điều trị hormone thay thế - Đường truyền tĩnh mạch trung tâm - Giảm tiểu cầu do Heparin - Hội chứng kháng phospholipid Suy tim, suy hô hấp, hội chứng thận hư, bệnh viêm ruột - Tiền sử TTHKTM trước đó - ……. Yếu tố nguy cơ di truyền (bệnh lý tăng đông): - Thiếu protein C 124 - Thiếu protein S - Thiếu antithrombin III - Đột biến yếu tố V Leiden - Đột biến gen Prothrombin G20210A C. Yếu tố nguy cơ cơ học (chèn ép giải phẫu) - Hội chứng May-Thurner - Hội chứng khe ngực - Chèn ép cơ học do u hoặc khối máu tụ II. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu 1. Tiếp cận chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu: Đánh giá nguy cơ HKTMSCD trên lâm sàng, xác định yếu tố thúc đẩy, từ đó lựa chọn cận lâm sàng phù hợp: D-dimer (để loại trừ HKTMSCD) hoặc siêu âm Duplex tĩnh mạch (để chẩn đoán xác định). 125 Nghi ngờ HKTMS trên lâm sàng Đánh giá triệu chứng, YTNC, khám lâm sàng (gồm những dấu hiệu của TTP) Đánh giá xác suất tiền nghiệm (IC) Có khả năng HKTMS Ít có khả năng HKTMS D-dimer Dương tính Chưa kết luận được/ Âm tính: loại Âm tính Siêu âm Duplex (IC) Siêu âm Duplex (IC) Không thực hiện được Trừ HKTMS Siêu âm đánh giá lại sau 5- CTV, MRV hoặc 7 ngày Chụp tĩnh mạch (IIa C) (II a C) Dương tính HKTMS có YTTĐ HKTMS không YTTĐ Tầm soát ung thư theo Quyết định thời điểm Tiền sử người thân trực giới (IA) ngừng kháng đông hệ có TTHKTMS Trì hoãn XN kháng thể XN thrombophilia di antiphospholipid (II aC) truyền (IIa C) Sơ đồ 1. Lược đồ tiếp cận chẩn đoán HKTMSCD Triệu chứng lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng của HKTMSCD đa dạng và không đặc hiệu. Các triệu chứng thường ở một bên chân, gồm: đau, tăng lên khi gấp mặt mu chân vào cẳng chân (Homans), nóng, phù, tăng chu vi bắp chân/đùi (chênh lệch >3cm), các tĩnh mạch nổi rõ hơn, đỏ hoặc tím da, tăng 126 trương lực cơ. Đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD trên lâm sàng: bằng thang điểm VVells cải tiến ở những BN có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ HKTMSCD. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá xác suất lâm sàng bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Yếu tố nguy cơ Điểm 1. Ung thư hoạt động (đang điều trị, mới phát hiện trong 6 +1 tháng, hoặc chăm sóc giảm nhẹ) 2. Liệt, yếu cơ, hoặc mới phải bất động chi dưới (bó bột. Nằm liệt giường ≥ 3 ngày hoặc mới phẫu thuật lớn trong +1 12 tuần trước đó, cần gây tê tại chỗ hoặc gây mê Dấu hiệu lâm sàng (nếu bị cả 2 chân, đánh giá ở chân triệu chứng nặng hơn) 4. Đau dọc đường đi của hệ tĩnh mạch sâu +1 5. Sưng toàn bộ chi dưới +1 6. Bắp chân sưng > 3 cm so với bên đối diện (đo ở dưới lồi +1 củ chày 10cm) 7. Giãn tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải búi giãn tĩnh +1 mạch mạn tính) 9. Chẩn đoán bệnh khác, nhiều khả năng hơn là chẩn đoán -2 HKTMSCD Tổng Xác suất lâm sàng bị HKTMSCD điểm Ít khả năng ≤1 Có khả năng ≥2 Bảng 2. Khuyến cáo về các biện pháp 127 chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Mức độ Khuyến cáo Nhóm bằng chứng Thang điểm Wells cải tiến được khuyến cảo để đánh giá khả năng bị HKTMSCD trên lâm sàng cho I C những bệnh nhân nghi ngờ(1) Xét nghiệm D-dimer độ nhạy cao (ELISA) được khuyến cáo cho BN ít có khả năng lâm sàng I B bị HKTMSCD. Kết quả âm tính giúp loại trừ HKTMSCD mà không cần làm thêm XN khác(2) Siêu âm Duplex tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn được khuyến cáo trong trường hợp BN có khả năng I B bị HKTMSCD. Kểt quả siêu âm dương tính cho phép chẩn đoán HKTMSCD (3) Nếu BN có khả năng lâm sàng bị HKTMSCD “nhưng kết quả siêu âm âm tính, cần xem xét siêu IIa C âm Duplex tĩnh mạch lại trong vòng 5-7 ngày Chụp hệ tĩnh mạch cản quang, chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ tĩnh mạch được cân nhắc chỉ định với những BN có khả năng lâm sàng bị IIa C HKTMSCD trên lâm sàng, nhưng các xét nghiệm chưa kết luận được, hoặc không thực hiện được Khi nghi ngờ HKTMS vùng bắp chân, nên siêu âm I C toàn bộ chi dưới Không khuyến cáo tầm soát TTP thường quy ở BN bị HKTMS không có dấu hiệu, triệu chứng gợi ý III C TTP Ở BN bị HKTMSCD không rõ YTTĐ, khuyến cáo I A khám lâm sàng và tầm soát ung thư theo giới (hơn 128 là tầm soát một cách rộng rãi) để phát hiện ung thư tiềm ẩn (1) Không áp dụng thang điểm này ở phụ nữ có thai. (2) Trên phụ nữ có thai có thể xem xét thang điểm LEFt (triệu chứng ở chân trái, đường kính bắp chân chênh >2cm, phù chân từ quý 1 của thai kỳ), để loại trừ HKTMS (khi không có cả 3), hoặc xét nghiệm fibrin monomer (bình thường < 6 mg/L) (3) D-dimer có thể tăng trong một số bệnh lý như nhiễm trùng, ung thư, có thai. gây ra dương tính giả. Mặt khác, D-dimer tăng theo tuổi, vì vậy với người trên 50 tuổi, cần định lượng D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi (tuổi X 10µg/L) (4) Chẩn đoán xác định trên siêu âm khi quan sát thấy HK lấp đầy lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp, hoặc chỉ xẹp một phần, và/hoặc có hiện tượng khuyết màu, phổ Dopplẽr không thay đổi theo nhịp hô hấp. Chẩn đoán phân biệt Với một số bệnh lý có dấu hiệu lâm sàng tương tự HKTMSCD, như: - Viêm mô tế bào: hay gặp ở BN bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết, đái tháo đường - HKTM nông chi dưới: thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ở người bị suy tĩnh mạch chi dưới. - Vỡ kén Baker: sưng, đau đột ngột bắp chân - Tụ máu trong cơ: thường gặp sau chấn thương, hoặc ở người có rối loạn đông máu (xơ gan, quá liều thuốc chống đông.) - Tắc mạch bạch huyết - Phù do thuốc 1. Chẩn đoán nguyên nhân a. Thuyên tắc HKTM có yếu tố thúc đẩy: Tất cả BN bị HKTM cần được được tìm YTTĐ vì có kế hoạch điều trị khác nhau. Những trường hợp bị TTHKTM sau phẫu thuật, bất động, chấn thương, ung thư.được xếp vào 129 nhóm có YTTĐ, bao gồm: - YTTĐ tạm thời, quan trọng: Kết hợp với 50% nguy cơ tái phát TTHKTM sau khi ngừng chống đông (so với TT-HKTM không có YTTĐ), khi YT này xuất hiện trong vòng 3 tháng trước khi bị TTHKTM lần đầu, hoặc làm tăng nguy cơ bị TTHKTM gấp >10 lần. Ví dụ phẫu thuật với thời gian gây mê toàn thân trên 30 phút; BN nội trú và bất động tại giường ≥ 3 ngày; điều trị oestrogen; có thai hoặc sau đẻ; phẫu thuật bắt con. - YTTĐ tạm thời, ít quan trọng: Kết hợp với 50% nguy cơ tái phát TTHKTM sau khi ngừng chống đông (so với TTHKTM không có YTTĐ), khi YT này xuất hiện trong vòng 2 tháng trước khi bị TTHKTM lần đầu, hoặc làm tăng nguy cơ bị TTHKTM gấp 3-10 lần. Ví dụ phẫu thuật với thời gian gây mê toàn thân dưới 30 phút; BN nội trú và bất động tại giường dưới 3 ngày; Hạn chế vận động liên quan đến chấn thương chi ≥ 3 ngày. - YTTĐ dai dẳng: Ung thư đang hoạt động (đang điều trị, hoặc chưa điều trị triệt căn, hoặc có bằng chứng là điều trị chưa triệt căn vì ung thư vẫn tiến triển hoặc tái phát); viêm ruột. Khoảng 1/3 BN HKTMSCD không có YTTĐ rõ ràng, cần tìm nguyên nhân nếu có chì định (Bảng 3).
Chẩn Đoán, Điều Trị và Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch
Chuyên khảo phân tích 123 chẩn đoán điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo.
Phí lưu trữ
30 PointMục lục chi tiết
THÔNG TIN CHI TIẾT
Trường học: Trường Đại Học Y Dược
Chuyên ngành: Y Học
Đề tài: Chẩn Đoán và Điều Trị Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch
Loại tài liệu: bài báo
Năm xuất bản: 2023
Địa điểm: Hà Nội
Trích đoạn nội dung tài liệu
Nội dung được bảo vệ bản quyền — Tải xuống đầy đủ