CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về chửa ngoài tử cung 1. Giải phẫu tử cung Vòi tử cung (VTC) là ống dẫn trứng, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn (trứng) về buồng tử cung (BTC). VTC nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC [10].
Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10 -12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm. - Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4 cm, khẩu kính khoảng 1mm. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh.
- Đoạn loa dài khoảng 2 cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng. Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [10]. Vòi tử cung nhìn ngoài [45] 3 1.
Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung [25]. Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát triển tại các vị trí này khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ. Khi trứng làm tổ vòi tử cung, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy đủ dẫn đến biến chứng.
Nguyên nhân và các yêu tố nguy cơ - Viêm dính tiểu khung, vòi tử cung: Vi khuẩn gây viêm tiểu khung do lậu, Chlamydia, vi khuẩn ái khí, vi khuẩn kỵ khí. Viêm gây huỷ hoại lớp niêm mạc và tua VTC dẫn đến tắc VTC. Viêm tắc VTC gây giảm nhu động VTC, mất hoặc giảm tế bào lông và tế bào chế tiết làm cản trở sự vận chuyển của trứng gây CNTC [37]. - Tiền sử phẫu thuật vùng bụng: phẫu thuật gan, lách, dạ dày, ruột thừa, phẫu thuật lấy thai, CNTC, u nang buồng trứng.
gây viêm dính, gập, hẹp tắc VTC. - Khối u: u xơ tử cung, u phần phụ, khối u trong lòng VTC làm tắc VTC hoặc khối u ở ngoài đè ép VTC gây hẹp lòng VTC hoặc làm rối loạn chức năng VTC. Lạc nội mạc tử cung ở VTC làm hẹp lòng VTC. - Bất thường về giải phẫu: VTC có túi thừa, quá dài, thiểu sản, hình kèn.
Tiền sử tạo hình VTC, triệt sản. Rối loạn chức năng VTC gây ảnh hưởng đến sự vận chuyển phôi. Thời gian di chuyển của phôi lâu hơn bình thường, phôi chưa kịp về buồng tử cung thì đã làm tổ tại VTC [32]. - Thuốc thai chỉ chứa progestin.
- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm. Phân loại và chẩn đoán chửa ngoài tử cung Các vị trí làm tổ của phôi ngoài buồng tử cung 4 Hình 1. Các vị trí làm tổ của phôi ngoài buồng tử cung Nguồn: Bouyer 2003 [31] 1. Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung - 95% ở chửa ngoài tử cung vòi tử cung: 2-3% đoạn kẽ, 12% đoạn eo, 70% đoạn bóng, 11% đoạn loa[6].
- Thai ở đoạn eo vòi tử cung (isthmic tubal ectopic pregnancy): Hay còn gọi là đoạn gần vòi tử cung, có tỷ lệ khoảng 12%. - Thai đoạn bóng vòi tử cung: Chiếm phần lớn các trường hợp thai ở vòi tử cung (khoảng 70%)[18]. Chửa ngoài tử cung không liên quan vòi tử cung[18]: Thai ở cổ tử cung (cervical pregnancy): Chiếm tỷ lệ <1% và thuộc dạng hiếm nhất trong các trường hợp chửa ngoài tử cung. Thai ở buồng trứng (ovarian pregnancy): Tỷ lệ: 0,5-3% [39].
Thai trong ổ bụng (abdominal pregnancy):Tỷ lệ không đến 1% trong tất cả thai kỳ [33]. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm βhCG, siêu âm, có điều kiện thì nội soi ổ bụng để chẩn đoán sớm. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC là nội soi ổ bụng.
Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng - Dấu hiệu có thai: chậm kinh là triệu chứng thường gặp. Tuy nhiên, có thể gặp rối loạn kinh nguyệt hoặc ra máu âm đạo bất thường. - Ra máu âm đạo: ra máu âm đạo do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh. Ra máu đỏ hoặc nâu đen, liên tục hay không liên tục, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này.
- Đau bụng: đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, lan xuống đùi và tầng sinh môn, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng. Có khi đau thành cơn và kèm theo ra máu âm đạo. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng, bàng quang [3], [13], [4]. Triệu chứng thực thể - Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy cổ tử cung, thân tử cung mềm, to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai.
Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau. - Khám đặt mỏ vịt âm đạo thấy có máu đen chảy từ trong buồng tử cung ra cổ tử cung, âm đạo. - Thăm cùng đồ Douglas: thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng khi có chảy máu trong người bệnh đau chói, người bệnh đau giật nảy người, trên lâm sàng gọi là “tiếng kêu Douglas”[2]. Triệu chứng toàn thân: Triệu chứng toàn thân khi CNTC vỡ, người bệnh có triệu chứng choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt.
Đôi khi có thể sốc do đau và mất máu[7]. Cận lâm sàng Xét nghiệm β-hCG (human Chorionic Gonadotropin): Phát hiện βhCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế bào nuôi, rau thai trong cơ thể. Trong thai nghén bình thường, hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyên bào biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày 6 - 8 sau thụ tinh. Thời gian tăng gấp đôi của βhCG từ 36 - 48 giờ.
Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén không bình thường. Trong chửa ngoài tử cung, nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi 6 kéo dài >7 ngày. Theo Vương Tiến Hoà, nồng độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn.
Không có mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [11]. Siêu âm: là phương pháp cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán CNTC, đặc biệt là siêu âm đường âm đạo. Dấu hiệu trực tiếp: - Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của tim thai. - Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng.
Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm. Dấu hiệu gián tiếp: - Dịch ổ bụng: hay gặp ở cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng, dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ. - Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8 mm và giảm âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu trong buồng tử cung.
Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [26]. Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường, thường không có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên 7 một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung. Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung là một gợi ý để chẩn đoán CNTC [9]. Hình ảnh vòi tử cung: hình ảnh chắc chắn của CNTC là có khối nằm ở vòi tử cung, có túi noãn hoàng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnh này thì quá muộn và nguy cơ vỡ khối chửa rất cao [26].
Hình ảnh chửa góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gần đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung. Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là chửa góc. Khi trứng làm tổ đoạn vòi TC nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa kẽ. Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa.
Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử cung. Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung. Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung. Phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng.
Thai thường không phát triển, chết và sẩy thai [9].