CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về bệnh Lơ xê mi cấp dòng tủy Lơ xê mi (LXM) cấp là một nhóm bệnh máu ác tính, có đặc trưng là sự tăng sinh một loại tế bào non - ác tính (tế bào blast), nguồn gốc tại tuỷ xương [5]. Nguyên nhân Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc lơ xê mi cấp, như: Tia xạ; hoá chất; virus HTLV1, HTLV2; yếu tố di truyền; lơ xê mi cấp thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS), các bệnh tăng sinh tủy ác tính (MPNs), sau dùng thuốc hóa chất [5] Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh LXM cấp vẫn chưa được xác định một cách chính xác. Tuy nhiên, nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc LXM cấp được mô tả.
Yếu tố di truyền - Yếu tố gia đình: Có nhiều thông báo về tình trạng mắc LXM cấp ở các thành viên trong một gia đình. Khả năng mắc bệnh tăng gấp 3 lần ở những đứa con có bố hoặc mẹ mắc LXM cấp. Trong hai trẻ sinh đôi cùng trứng, nếu một trẻ mắc bệnh thì khả năng trẻ còn lại mắc bệnh là 25%, thường xảy ra dưới 2 tuổi, liên tiếp trong cùng 1 năm và cùng một loại LXM cấp, khả năng mắc bệnh LXM cấp ở những trẻ có bà mẹ lớn tuổi sinh ra cũng cao hơn so với bình thường [13]. - Bệnh di truyền: Tỷ lệ mắc LXM cấp trong các nhóm bệnh di truyền như Down, fanconi.cao hơn so với nhóm không có các bệnh di truyền.
Tỷ lệ mắc LXM cấp ở quần thể bệnh nhân Down cao hơn 10 lần so với quần thể không mắc hội chứng Dowm. Trong số các trẻ em LXM cấp, số trẻ em có hội chứng Down cao gấp 20 lần so với nhóm khác. Theo một số tác giả, thì sự phát triển của bệnh LXM cấp ở những người mắc bệnh lý di truyền là cả một quá trình nhiều giai đoạn. Những biến loạn gen làm cho các NST trở nên kém bền vững và dễ dẫn đến những biến loạn thứ phát [13].
Yếu tố môi trường - Tia xạ: Những người bị nhiễm xạ (chẳng hạn các nạn nhân bom nguyên tử, các bệnh nhân được điều trị một số bệnh bằng tia xạ). - Các chất hoá học 3 Một số hóa chất, chẳng hạn như benzene. Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp trong nhóm nhữn nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạt nhân tại Hirosima và Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng. Thời gian tiềm tàng từ lúc xảy ra vụ nổ bom đến khi xuất hiện bệnh từ 5-21 năm, đỉnh điểm là khoảng năm thứ 6,7.
Nguy cơ phát triển bệnh liên quan chặt chẽ với tuổi của người bệnh lúc xảy ra vụ nổ (cao nhất ở người dưới 10 tuổi và trên 50 tuổi), liên quan đến cường độ tiếp xúc. Tiếp xúc với cường độ trung bình cũng có liên quan đến sự phát triển của bệnh. Một số công trình nghiên cứu cũng cho thấy rằng việc sử dụng tia xạ trong điều trị một số bệnh lành tính như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, u tuyến giáp. cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh LXM cấp, hoặc thuốc hóa chất sử dụng trong điều trị ung thư, thuốc trừ sâu.làm nguy cơ xuất hiện LXM cấp tăng cao.
Tỷ lệ mắc LXM cấp của công nhân các ngành cao su, giày da cao hơn hẳn so với các công nhân ngành khác.Trong các thuốc chống ung thư thì các thuốc thuộc nhóm alkyl, nitrosourea, procarbazin là những thuốc có khả năng gây LXM cấp thứ phát. Việc kết hợp điều trị hoá chất với điều trị tia xạ làm cho nguy cơ mắc LXM cấp tăng cao rõ rệt [13]. LXM cấp thứ phát -Bệnh LXM cấp thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tuỷ, hội chứng tăng sinh tuỷ ( bệnh lý tiền ung thư). - Bệnh LXM cấp thứ phát sau dùng thuốc hoá chất: Thời gian bị bệnh sau 3-5 năm sau phơi nhiễm tác nhân ankyl hoá hoặc tia xạ và 9-12 tháng sau điều trị bằng topoisomerase-II inhibitors.
- Bệnh LXM cấp thứ phát xuất hiện sau các bệnh ác tính khác như hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, đa u tuỷ xương, Waldenstrom, suy tuỷ xương vô căn. Do Virus Một số virus như HTLV1 , HTLV2 có thể gây lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào T ở người. Các yếu tố nguy cơ có thể xảy ra đối với bệnh lơ xê mi cấp bao gồm [40]: Là nam giới Tuổi cao hơn Hút thuốc Đã từng điều trị bằng hóa trị hoặc xạ trị trong quá khứ Tiếp xúc với bức xạ trong môi trường (như bức xạ hạt nhân) hoặc với hóa chất benzen Có tiền sử cá nhân mắc chứng rối loạn máu như hội chứng loạn sản tủy 4 Mắc một số hội chứng hoặc rối loạn di truyền 1. Phân loại lơ xê mi cấp dòng tủy * Xếp loại lơ xê mi tủy cấp theo FAB 1986 có bổ sung.
- Kết hợp miễn dịch chia thành 8 thể, từ M0 đến M7 (bảng 1. Xếp loại LXM tủy cấp theo FAB kết hợp dấu ấn miễn dịch [5] Thể bệnh Đặc điểm hình thái, hóa học tế bào Dấu ấn miễn dịch Tế bào non chưa biệt hóa ≥ 90% các tế CD34+ M0 bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu, không có thể Auer, <3% MPO+ Tế bào non chưa trưởng thành dòng tủy HLA-DR, CD13, CD33, CD15, ≥ 90% các tế bào có nhân không thuộc CD11± M1 dòng hồng cầu, hiếm gặp thể Auer, > 3% MPO+ Tế bào non đầu dòng tủy < 90% các tế HLA-DR, CD13, CD33, CD15, M2 bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu, CD11± nhiều thể Auer Lơ xê mi tiền tủy bào cấp CD33, CD13, CD15, CD11 M3 Dưới nhóm: M3v Lơ xê mi tủy-mono cấp HLA-DR, CD34±, CD33, M4 CD15±, CD14, CD64, CD11 Dưới nhóm: M4eo Lơ xê mi mono cấp HLA-DR, CD34±, CD33, M5 CD15±, CD14, CD64, CD11 > 80% là các tiền thân hồng cầu Glycophorin A M6 ≥ 30% là các nguyên tiền hồng cầu tỷ lệ blast dòng tủy < 20% ≥ 50% blast thuộc dòng mẫu tiểu cầu HLA-DR, CD61, CD42, M7 CD34±, CD33± 5 * Xếp loại lơ xê mi tủy cấp theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2016 [25] a. LXM tủy cấp có kèm theo bất thường vật chất di truyền tái diễn b. LXM tủy cấp có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy.
LXM tủy cấp có liên quan đến điều trị. LXM tủy cấp không xếp loại được theo các cách khác e. Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội chứng Down g. Tân sản tế bào tua non dạng tương bào.
LXM cấp hỗn hợp dòng Tuy nhiên, trong giới hạn nghiên cứu của đề tài, chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu chăm sóc người bệnh trưởng thành mắc lơ xê mi cấp dòng tuỷ truyền hoá chất và một số yếu tố liên quan dựa trên phân loại của FAB 1986 mà viện Huyết học Truyền máu Trung Ương đang áp dụng. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lơ xê mi cấp dòng tuỷ 1. Đặc điểm lâm sàng * Đặc điểm về thiếu máu: Người bệnh lơ xê mi bị loạn sinh tuỷ, do vậy, gây ra thiếu máu. Bình thường, số lượng hồng cầu từ 3.
Chỉ số có khi dưới 3.8 T/L, thậm chí còn thấp hơn rất nhiều. Huyết sắc tố bình thường là 120-140 g/l, sau truyền hoá chất, HST giảm dưới 120g/l, giảm ở nhiều mức độ khác nhau, dẫn đến thiếu máu vừa, có khi thiếu máu nặng hoặc rất nặng, tương ứng với thiếu máu độ 3, 4. Dấu hiệu lâm sàng rõ rệt: da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt, người mệt, đôi khi có khó thở. * Đặc điểm về nhiễm trùng: bệnh gây suy giảm miễn dịch, nhất là sau truyền hoá chất, do thiếu bạch cầu, bạch cầu có lúc giảm xuống sát chỉ số 0,1(G/L) tương ứng với giảm bạch cầu độ 4.
Bạch cầu có chức năng bảo vệ nên khi bạch cầu giảm, người bệnh rất có nguy cơ nhiễm khuẩn như viêm loét họng, miệng, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hoá gây tiêu chảy, nặng hơn có thể viêm phổi do vi khuẩn, viêm phổi do nấm, nặng nhất là nhiễm khuẩn huyết nguy hiểm đến tính mạng. *Đặc điểm về xuất huyết: Người bệnh có rối loạn sản tuỷ gây giảm tiểu cầu. Chỉ số tiểu cầu bình thường là 150-400 G/L, người bệnh sau truyền hoá chất tiểu cầu thường giảm xuống dưới 150 G/L, ở các mức độ khác nhau, có khi giảm sâu xuống dưới 20 G/L gây xuất huyết. 6 Biểu hiện xuất huyết do giảm tiểu cầu là xuất huyết dưới da đa dạng, xuất huyết niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu chân răng, đái máu.
Ở nữ có thể xuất huyết âm đạo .Một số thể bệnh đặc biệt như LXMC tiền tuỷ bào (M3 theo phân loại FAB) thì chảy máu là biểu hiện nổi bật với nhiều hình thái xuất huyết nặng như xuất huyết dưới da thành đám lớn, xuất huyết các mảng, xuất huyết tạng, trong đó, xuất huyết não, màng não là tình trạng xuất huyết nặng nhất, đe doạ tính mạng. Đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm tủy đồ: + Số lượng tế bào tuỷ xương. +Tỷ lệ tế bào bất thường. - Xét nghiệm công thức máu ( tổng phân tích máu ngoại vi): Hồng cầu giảm.
Bạch cầu có thể giảm hoặc tăng bất thường, gặp một tỷ lệ tế bào non, ác tính. Tiểu cầu giảm. - Máu đông máu chảy: có thể có rối loạn đông máu. - Sinh thiết tủy xương: tăng sinh tế bào non, ác tính -Sinh hóa máu: chức năng gan, thận, đường máu, mỡ máu, acid uric, điện giải đồ, calci, phospho, LDH để phát hiện hội chứng tiêu khối u.
- Xét nghiệm các virus: viêm gan B, C, HIV. - Xq ngực thẳng, điện tim, siêu âm… - Xét nghiệm LH4 để tìm nguồn gốc tế bào gốc phù hợp cho ghép tế bào gốc cùng loài hoặc tự thân. Chẩn đoán xác định: Kết hợp biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán xác định: - Huyết đồ - Tủy đồ: tế bào blast ≥ 20% tế bào có nhân - Sinh thiết tủy xương 1. Chẩn đoán phân biệt: - Phản ứng giả lơ xê mi: số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường dưới 50% G/L), nhưng có biểu hiện nhiễm trùng nặng trên lâm sàng.
Các tế bào bạch cầu hạt có hiện tượng non hóa nhưng tỷ lệ tế bào non chỉ khoảng 5-20%, không có tăng sinh ác tính dòng bạch cầu trong tủy. Số lượng bạch cầu sẽ về dần bình thường khi tình trạng nhiễm trùng hết. 7 - Hội chứng rối loạn sinh tủy. - Các bệnh lý giảm tiểu cầu, suy tủy, u lympho ác tính.
Điều trị * Điều trị LXM cấp dòng tủy( trừ thể tiền tủy bào): * Mục đích của điều trị: - Tiêu diệt tế bào ác tính để lui bệnh hoàn toàn. -Hạn chế tái phát.