Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh đái tháo đường 1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng lượng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [4],[5]. Phân loại đái tháo đường Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): - Đái tháo đường type 1: Chiếm 5-10% của tất cả các trường hợp được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường.
Nguyên nhân do tế bào bê-ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể. Đái tháo đường type 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi. Người bệnh đái tháo đường típ 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn. - Đái tháo đường type 2: Chiếm khoảng 90% của tất cả các trường hợp chẩn đoán của bệnh.
Nó thường gắn liền với tình trạng thừa cân và kháng insulin. Đối với người bệnh đái tháo đường type 2, chế độ ăn uống và hoạt động thể chất, là nền tảng của việc điều trị. Tuy nhiên, chức năng của tế bào beta tuyến tụy giảm tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin, rất nhiều người bệnh cuối cùng phải điều trị bằng thuốc uống hoặc insulin ngoại sinh. Đặc điểm lớn nhất trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.
- Đái tháo đường thai kỳ: Đái tháo đường được phát hiện khi mang thai và được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về Đái tháo đường type 1, type 2 trước đó. - ĐTĐ các type đặc biệt: do nhiều nguyên nhân khác nhau như: Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen, bệnh lý của tụy 6 ngoại tiết, do thuốc hoặc hóa chất (glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS, sau ghép tạng) [35]. Yếu tố nguy cơ gây đái tháo đường type 2 Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2017 [36] các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường type 2 bao gồm: Tuổi: Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ, tim mạch và đột quỵ ngày càng cao. ĐTĐ type 2 thường gặp ở người trên 45 tuổi và đang tăng lên đáng kể ở trẻ em và thanh thiếu niên.
Chủng tộc: Các nhóm chủng tộc khác nhau có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 khác nhau, trong đó Người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ bản địa, người Thái Bình Dương, người Mỹ gốc Á có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao hơn. Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ type 2, tỷ lệ cùng bị ĐTĐ của hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ type 2 đều có thân nhân bị ĐTĐ [4]. Tiền sử ĐTĐ thai kỳ: Những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 cao gấp 7 lần những phụ nữ không mắc ĐTĐ thai kỳ [36]. Tăng huyết áp (THA): THA là bệnh lý đi kèm thường gặp nhất và là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây tử vong và tàn tật, đặc biệt ở những người mắc bệnh tiểu đường.
75% người bệnh ĐTĐ có THA và người bệnh THA có nguy cơ mắc ĐTĐ gấp 2,5 lần sau 5 năm chẩn đoán THA so với người không mắc bệnh [38]. Môi trường và lối sống: ảnh hưởng tới sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ type 2 liên quan đến béo phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, uống nhiều rượu/bia và ít vận động. Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở những người thừa cân và béo phì (BMI ≥ 23) cao gấp 1,52 lần so với những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường ( 18,5 ≤ BMI < 23) [49]. Tỷ lệ người sống ở thành thị mắc ĐTĐ cao hơn ở nông thôn.
Những người hoạt động thể lực nhiều có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thấp hơn đáng kể so với người có lối sống tĩnh tại. Hút thuốc làm nguy cơ mắc bệnh cao hơn 45% so với người không hút thuốc [45]. Chẩn đoán xác định đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất [4]. Điều trị đái tháo đường 1. Thay đổi lối sống * Luyện tập thể lực Tăng hoạt động thể lực giúp làm cải thiện đường huyết, kiểm soát cân nặng và giảm nguy cơ bệnh tim mạch.
Kết hợp luyện tập thể lực với can thiệp dinh dưỡng sẽ có hiệu quả giảm HbA1c nhiều hơn. - Đi bộ là hình thức vận động thuận tiện về thời gian và không tốn chi phí. - Đối với đái tháo đường type 2, chương trình luyện tập thể lực được giám sát có hiệu quả cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm nhu cầu thuốc uống đái tháo đường và insulin, giảm và duy trì cân nặng. - Nên tập thể dục 5 ngày mỗi tuần, tốt nhất là thể dục hết các ngày trong tuần.
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây thun, nâng tạ). - Có thể thay thế bằng cách chia nhỏ thời gian tập thể dục trong ngày. Ví dụ: 8 đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút.
- Những hoạt động tăng tiêu thụ năng lượng hàng ngày có lợi cho kiểm soát đái tháo đường: làm vườn, đi bộ lên cầu thang, lau nhà,… - Tránh ngồi kéo dài và mỗi 20 tới 30 phút nên đứng dậy đi lại. - Một số hình thức thể dục khác có lợi ích như thể dục dưới nước phù hợp với người bị thoái hóa khớp: bơi lội, đi bộ nhanh trong nước [4]. * Chế độ dinh dưỡng - Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của người bệnh, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.
- Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm. Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi người bệnh: - Người bệnh béo phì, thừa cân cần giảm cân giảm 5-10% trọng lượng cơ thể - Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ… - Đạm khoảng 1-1,2 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận, không có Proteine niệu. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ) - Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá.
Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu. - Giảm muối trong bữa ăn < 5g muối/ngày còn khoảng 2000 mg Natri mỗi ngày. - Chất xơ 20 - 30g/ngày; Chất xơ có nhiều trong các phần như vỏ, dây, lá, hạt, … của các loại cây lấy quả, rau xanh và ngũ cốc. - Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí 9 dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường.
Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi. - Uống rượu điều độ: có nguy cơ làm hạ đường huyết. Người nghiện rượu có nguy cơ xơ gan. Người bị bệnh ĐTĐ vẫn được uống rượu nhưng không quá 1-2 đơn vị rượu.
Một đơn vị rượu chứa 10g cồn, tương đương 120 mL rượu vang, 300 mL bia, hoặc 30mL rượu mạnh. Ngưng hút thuốc. Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược. Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu [4].
Điều trị đái tháo đường bằng thuốc - Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin. - Insulin: được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và cả ĐTĐ type 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn. Ngoài ra ĐTĐ type 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác [4]. Tình hình đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 1.
Tình hình đái tháo đường trên thế giới Trong những năm gần đây theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới cho thấy tốc độ phát triển của bệnh ĐTĐ đang tăng rất nhanh và sự đe dọa của nó đến sức khỏe và kinh tế xã hội. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2021: trên thế giới hiện nay có khoảng 537 triệu người trong độ tuổi 20 - 79 mắc bệnh ĐTĐ; ước tính đến năm 2030 trên toàn thế giới có khoảng 643 triệu người sống chung với bệnh này và con số này có thể tăng lên 783 triệu người vào năm 2045. Điều đáng chú ý có khoảng 541 triệu người bị suy giảm dung nạp glucose; đây là nhóm đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ type 2.