Tổng quan nghiên cứu

Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính là một cấp cứu nội khoa phổ biến, chiếm khoảng 20% trong tổng số các ca xuất huyết tiêu hóa nhập viện với gánh nặng chi phí y tế đáng kể. Tại Hoa Kỳ, tần suất mắc bệnh ghi nhận trên 120 ca trên 100.000 dân mỗi năm, trong khi tại các nước Châu Âu con số này dao động trong khoảng từ 33 đến 87 ca trên 100.000 dân và có xu hướng gia tăng liên tục do sự già hóa dân số cùng thói quen sử dụng thuốc chống huyết khối. Mặc dù hơn 75% trường hợp xuất huyết có thể tự giới hạn, vẫn có khoảng 30% đến 49% bệnh nhân diễn tiến sang mức độ nặng với tình trạng chảy máu tiếp diễn hoặc tái phát. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh dao động từ 2,4% đến 3,9%, đặc biệt có thể tăng vọt lên đến 23% đối với những trường hợp xuất huyết xảy ra trong thời gian nằm viện nội trú trên nền bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp.

Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Nội khoa của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Nguyệt, dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Quách Trọng Đức tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, được thực hiện nhằm giải quyết vấn đề cấp thiết này. Mục tiêu tổng quát của nghiên cứu là xác định tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng, làm rõ các yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng diễn tiến nặng, đồng thời mô tả toàn diện cơ cấu nguyên nhân và kết cục điều trị nội viện. Phạm vi nghiên cứu được triển khai tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 08 năm 2018. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bằng chứng dịch tễ lâm sàng, hỗ trợ các bác sĩ thiết lập quy trình phân tầng nguy cơ sớm, tối ưu hóa quyết định hồi sức cấp cứu và chuyển tuyến an toàn, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và tiết kiệm từ 15% đến 25% chi phí can thiệp y tế không cần thiết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng định nghĩa kinh điển về xuất huyết tiêu hóa dưới, xác định đây là tình trạng chảy máu bắt nguồn từ vị trí góc Treitz đến hậu môn, biểu hiện lâm sàng đa dạng qua các triệu chứng tiêu máu đỏ tươi, đỏ bầm, máu cục hoặc tiêu phân đen. Định nghĩa xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng được chuẩn hóa dựa trên các nghiên cứu của Strate, Newman và Aoki, bao gồm các trường hợp xuất huyết tiếp diễn trong 24 giờ đầu nhập viện hoặc tái phát sau 24 giờ ổn định, đi kèm sự sụt giảm dung tích hồng cầu từ 20% trở lên hoặc cần truyền từ 2 đơn vị hồng cầu lắng trở lên.

Về mô hình đánh giá nguy cơ, luận văn tích hợp ba khung lý thuyết và thang điểm quốc tế quan trọng:

  • Thang điểm bệnh đồng mắc Charlson: Công cụ lượng giá gánh nặng bệnh nền với điểm số từ 1 đến 6 điểm cho các bệnh lý như đái tháo đường, suy thận mạn, nhồi máu cơ tim, xơ gan và khối u ác tính.
  • Thang điểm NOBLADS do Tomonori Aoki và cộng sự phát triển: Mô hình tiên lượng xuất huyết nặng với diện tích dưới đường cong đạt từ 0,76 đến 0,77, tổng hợp 8 yếu tố gồm sử dụng thuốc chống viêm không steroid, không đau bụng, không tiêu chảy, huyết áp tâm thu từ 100 mmHg trở xuống, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, albumin máu dưới 3,0 g/dL, điểm Charlson từ 2 điểm trở lên và triệu chứng ngất.
  • Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2016 và Viện NICE: Cơ sở lý thuyết cho chiến lược bồi hoàn thể tích dịch tinh thể, truyền máu mục tiêu duy trì hemoglobin từ 7 đến 9 g/dL và định thời điểm nội soi đại tràng trong vòng 24 giờ đầu nhập viện.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp hai giai đoạn thu thập dữ liệu: hồi cứu hồ sơ bệnh án từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 03 năm 2018 và tiến cứu theo dõi bệnh nhân từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 08 năm 2018. Dân số nghiên cứu là các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên nhập viện tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy vì triệu chứng tiêu máu đỏ hoặc tiêu phân đen không kèm ói ra máu, được chỉ định và thực hiện nội soi ống tiêu hóa dưới.

Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong nghiên cứu cắt ngang với tỷ lệ dự kiến xuất huyết nặng là 29%, mức ý nghĩa thống kê 95% và sai số tuyệt đối 5%, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 317 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng cho tất cả các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ như xuất huyết tiêu hóa trên đã xác định nguồn chảy máu hoặc chảy máu xảy ra nội viện do bệnh lý khác.

Nguồn dữ liệu được thu thập từ bệnh sử, khám thực thể, hệ thống xét nghiệm huyết học tự động ADVIA 2120, máy đông máu ACL TOP 500, hệ thống nội soi Olympus CV-190 và chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa đầu dò. Toàn bộ số liệu được nhập bằng Microsoft Excel và xử lý thông qua phần mềm SPSS phiên bản 23.0. Việc lựa chọn phương pháp phân tích thống kê bao gồm kiểm định đơn biến và mô hình hồi quy logistic đa biến nhằm mục đích kiểm soát triệt để các yếu tố gây nhiễu, xác định chính xác tỷ số chênh hiệu chỉnh với độ tin cậy 95% cho các yếu tố nguy cơ độc lập.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Kết quả phân tích từ tập dữ liệu nghiên cứu đã chỉ ra những phát hiện dịch tễ và lâm sàng quan trọng:

Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng chiếm khoảng 30% trong tổng số các trường hợp nhập viện, trong khi nhóm xuất huyết tự cầm và xuất huyết rỉ rả chiếm khoảng 70%. Tỷ lệ này hoàn toàn tương đồng với các báo cáo quốc tế tại Nhật Bản và Hoa Kỳ với mức độ nặng dao động từ 29% đến 49%.

Bất thường sinh hiệu lúc nhập viện là dấu hiệu cảnh báo hàng đầu. Bệnh nhân có huyết áp tâm thu từ 100 mmHg trở xuống hoặc nhịp tim nhanh từ 100 lần mỗi phút trở lên có nguy cơ diễn tiến xuất huyết nặng cao gấp 3,5 lần so với nhóm có sinh hiệu ổn định. Hơn 35% bệnh nhân có tiền căn sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến đông cầm máu như thuốc chống viêm không steroid, aspirin hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu kép trong vòng 14 ngày trước nhập viện, ghi nhận tỷ số chênh làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng lên hơn 2,8 lần.

Điểm bệnh đồng mắc Charlson từ 2 điểm trở lên và nồng độ dung tích hồng cầu ban đầu dưới 35% làm gia tăng nhu cầu truyền máu từ 2 đơn vị hồng cầu lắng trở lên với tỷ lệ gặp biến chứng cao hơn 40% so với nhóm không có bệnh phối hợp.

Về cơ cấu nguyên nhân, tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nhóm nguyên nhân do khối u và polyp đại trực tràng chiếm tỷ lệ cao nhất với khoảng 24% đến 28%, theo sau là các bệnh lý viêm loét đại trực tràng và tổn thương mạch máu chiếm từ 18% đến 22%, trĩ xuất huyết chiếm từ 10% đến 14%, trong khi xuất huyết do túi thừa đại tràng chỉ chiếm khoảng 15% đến 20%.

Thảo luận kết quả

Cơ chế dẫn đến xuất huyết nặng ở nhóm bệnh nhân có huyết áp thấp và mạch nhanh xuất phát từ tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cấp tính, làm suy giảm tưới máu niêm mạc ruột và cản trở quá trình hình thành cục máu đông tại vị trí tổn thương. Việc sử dụng các thuốc kháng viêm và chống kết tập tiểu cầu gây ức chế ngưng tập tiểu cầu và làm tổn thương hàng rào bảo vệ niêm mạc tiêu hóa, dẫn đến chảy máu ồ ạt khó kiểm soát.

Về mặt dịch tễ, mô hình nguyên nhân tại Việt Nam có sự khác biệt rõ rệt so với các nước phương Tây. Theo cơ sở dữ liệu UCLA-CURE của Hoa Kỳ, túi thừa đại tràng là nguyên nhân áp đảo chiếm từ 30% đến 40% các ca xuất huyết tiêu hóa dưới, trong khi tại Việt Nam và các nước Châu Á, tỷ lệ ung thư và polyp đại trực tràng lại chiếm ưu thế hàng đầu với hơn 24%. Sự khác biệt này bắt nguồn từ cơ cấu nhân khẩu học, lối sống, thói quen ăn uống và tỷ lệ tầm soát polyp sớm trong cộng đồng.

Trong các công trình nghiên cứu, dữ liệu diễn tiến xuất huyết và các yếu tố tiên lượng thường được trực quan hóa rất hiệu quả thông qua biểu đồ tròn phân bố 4 nhóm kết cục và bảng hồi quy đa biến so sánh tỷ số chênh cùng khoảng tin cậy 95%. Việc xác định đúng các yếu tố nguy cơ giúp các nhà lâm sàng định hướng can thiệp nội soi kẹp clip cầm máu hoặc can thiệp mạch chọn lọc kịp thời, qua đó hạ thấp tỷ lệ tử vong nội viện từ mức 23% ở nhóm nguy cơ cao xuống dưới 3%.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực chứng, luận văn đưa ra bốn nhóm khuyến nghị hành động cụ thể:

  • Chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ ban đầu: Áp dụng thang điểm NOBLADS và hệ thống đánh giá dấu hiệu sinh tồn ngay tại khoa cấp cứu nhằm sàng lọc sớm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết nặng; mục tiêu nâng cao độ chính xác phân loại bệnh nhân lên trên 85% và rút ngắn 30% thời gian chờ hội chẩn chuyên khoa; hoàn thành triển khai trong vòng 6 tháng đầu; chủ thể thực hiện là bác sĩ cấp cứu và nội tiêu hóa.
  • Tối ưu hóa phác đồ bồi hoàn thể tích và truyền máu: Thực hiện bù dịch tinh thể đẳng trương kịp thời nhằm duy trì huyết áp tâm thu trên 100 mmHg, chỉ định truyền hồng cầu lắng khi hemoglobin dưới 7 g/dL hoặc dưới 8 g/dL trên bệnh nhân có bệnh mạch vành; mục tiêu giảm 40% nguy cơ quá tải tuần hoàn ở bệnh nhân suy tim và suy thận mạn; áp dụng thường quy liên tục từ quý 1; chủ thể thực hiện là đội ngũ bác sĩ điều trị hồi sức tiêu hóa.
  • Đẩy mạnh nội soi đại tràng can thiệp và chụp cắt lớp vi tính mạch máu sớm: Triển khai nội soi đại tràng làm sạch trong vòng 24 giờ đầu sau khi ổn định huyết động hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu khi xuất huyết diễn tiến nhanh với tốc độ trên 1,0 mL mỗi phút; mục tiêu nâng tỷ lệ cầm máu thành công qua nội soi và can thiệp thuyên tắc mạch lên trên 90%; lộ trình 12 tháng; chủ thể thực hiện là khoa Nội soi và khoa Chẩn đoán hình ảnh can thiệp.
  • Tăng cường quản lý sử dụng thuốc chống huyết khối sau xuất viện: Đánh giá cẩn trọng nguy cơ tim mạch và nguy cơ tái xuất huyết trước khi tái sử dụng thuốc kháng đông hoặc thuốc chống viêm không steroid, phối hợp thuốc ức chế bài tiết axit khi có chỉ định; mục tiêu giảm tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày xuống dưới 5%; thực hiện tại các phòng khám chuyên khoa định kỳ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn và học thuật đa dạng cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ chuyên khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực: Nắm bắt các dấu hiệu báo động sớm về huyết động như mạch nhanh từ 100 lần mỗi phút, huyết áp tụt dưới 100 mmHg và mức giảm dung tích hồng cầu để ra quyết định hồi sức bù dịch, truyền máu khẩn cấp và chuẩn bị can thiệp chuyên sâu.
  • Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa và Nội soi can thiệp: Tham khảo cơ cấu bệnh học thực tế tại Việt Nam, nắm vững các chỉ định và kỹ thuật cầm máu qua nội soi như tiêm dung dịch epinephrine, kẹp clip cơ học hoặc phối hợp can thiệp mạch khi điều trị nội soi thất bại.
  • Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang có phân tích chặt chẽ, cách tính cỡ mẫu chuẩn xác trên 317 trường hợp và mô hình hồi quy đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu trong nghiên cứu y học lâm sàng.
  • Nhà quản lý bệnh viện và cơ quan hoạch định chính sách y tế: Sử dụng số liệu dịch tễ để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị thống nhất, phân bổ định mức ngân sách cho các phương tiện can thiệp mạch và thiết lập quy chế chuyển tuyến an toàn giữa các tuyến y tế cơ sở và trung ương.

Câu hỏi thường gặp

Xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng được định nghĩa cụ thể như thế nào?
Xuất huyết tiêu hóa dưới nặng được định nghĩa là tình trạng chảy máu tiếp diễn trong 24 giờ đầu nhập viện hoặc tái phát sau 24 giờ ổn định, đòi hỏi phải truyền từ 2 đơn vị hồng cầu lắng trở lên hoặc đi kèm sự sụt giảm dung tích hồng cầu từ 20% trở lên so với ban đầu. Trong thực tế, nhóm bệnh nhân này chiếm tỷ lệ khoảng 30% tổng số ca nhập viện.

Những dấu hiệu lâm sàng nào giúp nhận biết nguy cơ xuất huyết nặng ngay khi tiếp nhận bệnh nhân?
Các dấu hiệu nguy cơ cao bao gồm mạch nhanh từ 100 lần mỗi phút trở lên, huyết áp tâm thu từ 100 mmHg trở xuống, tiền căn sử dụng thuốc kháng viêm không steroid hoặc thuốc kháng đông, có từ 2 bệnh đồng mắc theo thang điểm Charlson và mức dung tích hồng cầu ban đầu dưới 35%.

Cơ cấu nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới tại Việt Nam có gì khác biệt so với các nước phương Tây?
Tại các nước phương Tây, túi thừa đại tràng là nguyên nhân phổ biến nhất chiếm từ 30% đến 40% các trường hợp. Ngược lại, dữ liệu tại Việt Nam cho thấy khối u và polyp đại trực tràng chiếm tỷ lệ cao nhất với hơn 24%, tiếp theo là tổn thương viêm loét và trĩ xuất huyết, trong khi túi thừa chỉ chiếm tỷ lệ thứ yếu.

Vai trò của chụp cắt lớp vi tính mạch máu trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dưới là gì?
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu là phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhanh, ít xâm lấn, đạt độ nhạy trên 90% khi tốc độ chảy máu từ 1,0 đến 1,5 mL mỗi phút. Phương pháp này đóng vai trò quyết định giúp định vị chính xác điểm thoát mạch để tiến hành can thiệp thuyên tắc mạch chọn lọc khi bệnh nhân không thể chuẩn bị nội soi đại tràng.

Mục tiêu truyền máu được khuyến cáo cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới là bao nhiêu?
Theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng uy tín, chỉ định truyền hồng cầu lắng được đặt ra khi nồng độ hemoglobin giảm dưới 7 g/dL với mục tiêu duy trì hemoglobin trong khoảng từ 7 đến 9 g/dL. Đối với bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ, ngưỡng truyền máu được khuyến nghị nâng lên khi hemoglobin dưới 8 g/dL.

Kết luận

  • Luận văn xác định tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng chiếm khoảng 30% tổng số bệnh nhân nhập viện tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy.
  • Các yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng xuất huyết nặng bao gồm huyết áp tâm thu từ 100 mmHg trở xuống, nhịp tim từ 100 lần mỗi phút trở lên, tiền căn sử dụng thuốc chống huyết khối và điểm bệnh đồng mắc Charlson từ 2 điểm trở lên.
  • Mô hình bệnh học tại Việt Nam mang đặc thù riêng với nguyên nhân hàng đầu là u và polyp đại trực tràng chiếm trên 24%, khác biệt rõ nét so với mô hình bệnh lý túi thừa ở các nước phương Tây.
  • Ứng dụng các thang điểm lượng giá nguy cơ giúp tối ưu hóa thời điểm can thiệp nội soi trong 24 giờ đầu, nâng tỷ lệ kiểm soát cầm máu lên trên 90% và giảm thiểu biến cố tử vong nội viện.
  • Nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ vững chắc và có giá trị tham khảo cao cho các phác đồ điều trị cấp cứu tiêu hóa tại các bệnh viện tuyến đầu.

Trong giai đoạn 6 đến 12 tháng tới, các cơ sở y tế cần đẩy mạnh ứng dụng thử nghiệm các thang điểm phân tầng nguy cơ vào thực hành tiếp nhận bệnh nhân cấp cứu và mở rộng các nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm. Các bác sĩ lâm sàng, nhà nghiên cứu và học viên y khoa hãy khai thác chi tiết các phát hiện từ công trình này để hoàn thiện kỹ năng chẩn đoán, tối ưu hóa quy trình điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh xuất huyết tiêu hóa.