ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dưới là tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa từ góc Treitz (góc tá hỗng tràng) đến hậu môn với biểu hiện lâm sàng khá đa dạng: tiêu máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm, tiêu máu lẫn với phân, tiêu máu đỏ cục, tiêu phân đen không kèm ói ra máu [11], [112]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm, XHTH dưới chiếm trên 120/100.000 các trường hợp nhập viện [10], [58]. XHTH dưới thường gặp ở nam giới hơn nữ giới, tần suất tăng theo tuổi và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây, trong khi tần suất XHTH trên có xu hướng ngày càng giảm [54], [58]. XHTH dưới cấp tính chiếm khoảng 20% trong tổng số các trường hợp xuất huyết tiêu hóa, thường là lí do nhập viện và tiêu tốn nguồn ngân sách y tế đáng kể [19], [23], [26], [58], [98], [112].
Ở Anh, XHTH chỉ đứng sau những bệnh huyết học ác tính về số trường hợp cần truyền hồng cầu lắng – và khoảng 1/3 những trường hợp này là do XHTH dưới [92]. Ở các nước phương Tây, nguyên nhân thường gặp nhất của XHTH dưới là túi thừa đại tràng, ung thư, polyp, viêm loét đại tràng, không xác định và loạn sản mạch [110]. Tại châu Á, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân của XHTH dưới. Kết cục lâm sàng của XHTH dưới rất đa dạng, hơn 75% các trường hợp XHTH dưới sẽ tự giới hạn [25].
Tuy nhiên, khoảng 30% trường hợp XHTH dưới tiến triển nặng được định nghĩa là tiếp tục xuất huyết trong vòng 24 giờ đầu nhập viện và hoặc xuất huyết tái phát sau 24 giờ đầu ổn định với sự giảm dung tích hồng cầu (Hct) ≥ 20% so với ban đầu và hoặc cần truyền ít nhất 2 đơn vị hồng cầu lắng [86]. Với những trường hợp XHTH dưới mức độ nặng, việc đưa ra chẩn đoán và can thiệp cấp cứu kịp thời là cực kì cần thiết để ổn định huyết động, kiểm soát xuất huyết. Trong đó, nội soi đại tràng là phương tiện đầu tay trong chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và điều trị một số nguyên nhân bao gồm túi thừa đại tràng xuất huyết, chiếm tỉ lệ khoảng 30% trong các trường hợp XHTH dưới. Những can thiệp khác bao gồm thuyên tắc mạch và phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong xử trí những.
2 trường hợp xuất huyết ồ ạt mà không thể ổn định huyết động hoặc không thể chuẩn bị đại tràng trước nội soi hoặc điều trị nội soi thất bại [62], [89]. Tỉ lệ tử vong của XHTH dưới khoảng 2,4 – 3,9%, cao hơn trên những bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh đồng mắc, kèm rối loạn huyết động, và lên đến 23% đối với những trường hợp xuất huyết xảy ra nội viện [52], [58], [88]. Qua những dữ liệu trên, có thể thấy rằng việc tìm các yếu tố nguy cơ của XHTH dưới mức độ nặng là hết sức quan trọng nhằm phân loại bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến XHTH dưới nặng giúp chuyển tuyến phù hợp, đảm bảo an toàn người bệnh, giảm tình trạng quá tải cho các bệnh viện tuyến trên. Điều này càng có ý nghĩa hơn khi mà thực tế tại Việt Nam, nội soi đại tràng và các phương tiện can thiệp mạch cũng như phẫu thuật chỉ có ở những bệnh viện lớn.
Tuy vậy, khác với XHTH trên, hiện tại có khá ít những nghiên cứu xác định những yếu tố để phân tầng nguy cơ XHTH dưới mặc dù sinh hiệu, xét nghiệm là những yếu tố sẵn có và thường khá đủ để ước đoán mức độ nặng của xuất huyết [12], [89]. Ở châu Á và Việt Nam, hiện chưa có nhiều dữ liệu về dịch tễ học, nguyên nhân, kết cục của XHTH dưới cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan mức độ nặng XHTH dưới. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Các yếu tố nguy cơ của XHTH dưới mức độ nặng” với mục tiêu khảo sát tỉ lệ, các yếu tố nguy cơ của XHTH dưới mức độ nặng, đồng thời, mô tả nguyên nhân và kết cục của bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi hy vọng những số liệu này có thể giúp xây dựng kế hoạch điều trị XHTH dưới phù hợp, nhằm giảm những biến cố nội viện, giảm chi phí y tế.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Xác định các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng. Xác định một số yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng.
Mô tả nguyên nhân và kết cục của bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới tại khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy (diễn tiến xuất huyết, thời gian nằm viện, truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật và tử vong). TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI, DỊCH TỄ HỌC Theo định nghĩa kinh điển, XHTH dưới là tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa từ góc Treitz đến hậu môn. Trong thực hành lâm sàng, xuất huyết từ ruột non rất khác so với xuất huyết từ đại trực tràng và hậu môn về bệnh cảnh, cách tiếp cận, quản lí và kết cục [72]. Do đó, nhiều nhà nghiên cứu định nghĩa XHTH dưới là xuất huyết đường tiêu hóa có nguồn gốc từ đại trực tràng và hậu môn [99].
Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về XHTH dưới ở Việt Nam, do đó để có cái nhìn toàn diện hơn, trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng định nghĩa XHTH dưới theo kinh điển. XHTH dưới có thể được phân loại cấp tính, nghĩa là mất máu xảy ra trong vòng vài ngày và mạn tính với thời gian mất máu lâu lơn, nhiều ngày đến nhiều tuần. XHTH dưới cấp tính thường biểu hiện với triệu chứng tiêu máu đỏ hoặc tiêu phân đen và có thể dẫn đến rối loạn huyết động. Trái lại, XHTH dưới mạn tính thường biểu hiện không rõ ràng với bệnh cảnh thiếu máu thiếu sắt và có thể có máu ẩn trong phân [43].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ bàn về XHTH dưới cấp tính. Theo số liệu từ các nghiên cứu trên dân số Châu Âu, tần suất XHTH dưới ước tính khoảng 33 – 87/100.000 dân, và tần suất này ngày càng có xu hướng gia tăng [37], [54]. Sau khi phân tích dữ liệu từ dự án Healthcare Cost and Utilization, nguồn dữ liệu y tế uy tín và lớn nhất nước Hoa Kỳ, Zhao Y cà cộng sự ghi nhận từ năm 1998 đến 2006, số bệnh nhân nhập viện vì XHTH dưới tăng 8% [106]. Bên cạnh đó, ngày nay, cùng với việc gia tăng sử dụng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu trong bệnh lí tim mạch, việc quản lí XHTH gặp nhiều khó khăn, thử thách hơn [18], [83].
Tuy vậy, khác với XHTH trên đã có nhiều mô tả rõ ràng về dịch tễ, nguyên nhân, phân tầng nguy cơ, phác đồ điều trị và quản lí tối ưu, cho đến thời gian gần đây, các nhà nghiên cứu và nhà lâm sàng mới chú ý nhiều hơn đến XHTH dưới. Năm 2016, Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) lần đầu tiên đưa ra phác đồ. 5 cụ thể về quản lí bệnh nhân XHTH dưới. Tuy nhiên, những khuyến cáo này còn phụ thuộc nhiều vào các chứng cứ từ các thử nghiệm của XHTH trên, do những thử nghiệm lâm sàng về XHTH dưới có cỡ mẫu khá nhỏ, thiếu những bằng chứng khoa học với độ tin cậy cao [89].
Nguyên nhân của XHTH dưới khác nhau giữa các nhóm dân số. Nguyên nhân phổ biến nhất của XHTH dưới ở dân số Bắc Mỹ là túi thừa đại tràng [53], [58], [68], [75]. Trong khi ở châu Á, nguyên nhân thường gặp nhất là viêm loét đại tràng, viêm đại tràng nhiễm trùng [107]. Bệnh cảnh lâm sàng XHTH dưới rất đa dạng, đa số trường hợp xuất huyết sẽ tự cầm, tuy nhiên một số trường hợp có thể diễn tiến nặng cần hồi sức tích cực, truyền máu, điều trị can thiệp cấp cứu, và có thể dẫn đến tử vong.
Nghiên cứu của Strate và cộng sự (2003) đã cho thấy những yếu tố tiên lượng XHTH dưới nặng bao gồm đang sử dụng aspirin, ít nhất 2 bệnh đồng mắc, mạch ≥ 100 lần/phút, huyết áp tâm thu (HATT) ≤ 115 mm Hg [86]. Năm năm sau, trong một nghiên cứu khác, Strate và cộng sự cho thấy tuổi trên 70, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, ít nhất 2 bệnh đồng mắc, xuất huyết xảy ra nội viện, rối loạn đông máu, giảm thể tích tuần hoàn là các yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến tử vong nội viện [88].2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Tiếp cận ban đầu Tất cả bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ XHTH dưới (tiêu máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm, tiêu máu lẫn với phân, tiêu máu đỏ cục, tiêu phân đen không kèm ói ra máu) nên được hỏi tiền căn, bệnh sử và khám lâm sàng để phân biệt XHTH trên hay dưới cũng như dự đoán nguyên nhân của xuất huyết. Một số triệu chứng quan trọng cần khai thác trong bệnh sử bao gồm: đau bụng, sụt cân (dù không đặc hiệu nhưng có thể gợi ý bệnh viêm ruột, bệnh lí ác tính). Ngoài ra, cần hỏi kĩ về tiền căn thuốc đang sử dụng như thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), aspirin, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, corticosteroid, tiền căn nội soi điều trị cắt trĩ, cắt polyp, xạ trị vùng bụng chậu hay phình động mạch chủ bụng (có thể hình thành.
6 đường rò giữa động mạch và ruột), bệnh lí mạch máu (viêm đại tràng thiếu máu cục bộ). Tiền căn nghiện rượu hoặc bệnh gan mạn gợi ý nguồn xuất huyết từ tĩnh mạch thực quản dãn. Màu sắc phân cũng giúp dự đoán vị trí xuất huyết, ví dụ tiêu máu đỏ tươi thường có nguồn gốc hậu môn trực tràng và đại tràng đoạn cuối, tuy nhiên XHTH trên ồ ạt cũng có thể gây tiêu máu đỏ tươi, nhưng thường kèm rối loạn huyết động. Xuất huyết có cục máu đông không kèm đau bụng thường gặp trong túi thừa đại tràng xuất huyết.
Tiêu chảy lẫn máu thường gặp trong bệnh lí viêm đại tràng. Về thăm khám lâm sàng, điều quan trọng nhất là đánh giá sinh hiệu, bao gồm cả đo huyết áp tư thế, những thông tin này giúp đánh giá tình trạng mất dịch, mức độ nặng của xuất huyết và sự cần thiết hồi sức tích cực. Ngoài ra, cần lưu ý khám bụng, thăm hậu môn trực tràng, tìm dấu hiệu của hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp cửa, vì 15% bệnh nhân tiêu máu đỏ do XHTH trên [51]. Và ngược lại, khoảng 10% bệnh nhân tiêu phân đen có nguồn gốc từ XHTH dưới, thường có nguồn gốc ruột non hoặc đại tràng phải, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tốc độ chậm hay giảm nhu động ruột.