Các Yếu Tố Nguy Cơ Của Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Mức Độ Nặng

• Tác giả: Nguyễn Thị Mỹ Nguyệt
• Người hướng dẫn: PGS. Quách Trọng Đức
• Trường học: Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Các Yếu Tố Nguy Cơ Của Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Mức Độ Nặng
• Loại tài liệu: Luận Văn Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 3.1. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI, DỊCH TỄ HỌC
• 3.2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• 3.2.1. Tiếp cận ban đầu
• 3.2.2. Nội soi đại tràng chẩn đoán
• 3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA)
• 3.2.4. Phương pháp đánh giá ruột non
• 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 4.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 4.3. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.4. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
• 4.5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 4.6. THU THẬP SỐ LIỆU
• 4.7. KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN
• 4.8. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ
• 4.9. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC
• 5.2. TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA XHTH DƯỚI NẶNG
• 5.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XHTH DƯỚI MỨC ĐỘ NẶNG
• 5.4. KẾT CỤC NỘI VIỆN
• 6. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

I. Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Mức Độ Nặng Tổng Quan Định Nghĩa

Xuất huyết tiêu hóa dưới (XHTH dưới) là tình trạng chảy máu từ góc Treitz đến hậu môn. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ tiêu máu đỏ tươi đến phân đen. Tại Hoa Kỳ, XHTH dưới chiếm trên 120/100.000 ca nhập viện mỗi năm. Tần suất tăng theo tuổi và thường gặp ở nam giới. XHTH dưới cấp tính chiếm khoảng 20% tổng số ca xuất huyết tiêu hóa, gây tốn kém đáng kể cho y tế. Ở Anh, XHTH dưới là nguyên nhân thứ hai sau bệnh huyết học ác tính về số ca cần truyền máu. Nguyên nhân phổ biến ở phương Tây là túi thừa đại tràng, ung thư, polyp, viêm loét đại tràng và loạn sản mạch. Việc chẩn đoán và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để ổn định huyết động và kiểm soát xuất huyết. Nội soi đại tràng là phương pháp đầu tay để chẩn đoán và điều trị. Các can thiệp khác như thuyên tắc mạch và phẫu thuật được sử dụng khi cần thiết. Tỉ lệ tử vong của XHTH dưới khoảng 2,4 – 3,9%, cao hơn ở người lớn tuổi và có nhiều bệnh đồng mắc.

1.1. Định nghĩa và phân loại xuất huyết tiêu hóa dưới XHTH dưới

Theo định nghĩa kinh điển, XHTH dưới là tình trạng xuất huyết từ góc Treitz đến hậu môn. Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu giới hạn định nghĩa này ở xuất huyết từ đại trực tràng và hậu môn. XHTH dưới có thể phân loại thành cấp tính (mất máu trong vài ngày) và mạn tính (mất máu kéo dài nhiều tuần). XHTH dưới cấp tính thường biểu hiện bằng tiêu máu đỏ hoặc phân đen và có thể gây rối loạn huyết động. XHTH dưới mạn tính thường biểu hiện không rõ ràng với thiếu máu thiếu sắt và có thể có máu ẩn trong phân. Nghiên cứu này tập trung vào XHTH dưới cấp tính.

1.2. Dịch tễ học và xu hướng gia tăng của xuất huyết tiêu hóa dưới

Tần suất xuất huyết tiêu hóa dưới ước tính khoảng 33 – 87/100.000 dân ở châu Âu và có xu hướng gia tăng. Số bệnh nhân nhập viện vì XHTH dưới ở Hoa Kỳ đã tăng 8% từ năm 1998 đến 2006. Việc sử dụng thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu ngày càng tăng cũng gây khó khăn trong quản lý XHTH. Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) đã đưa ra phác đồ cụ thể về quản lý bệnh nhân XHTH dưới vào năm 2016. Tuy nhiên, các khuyến cáo này còn phụ thuộc nhiều vào bằng chứng từ các thử nghiệm của XHTH trên do thiếu các thử nghiệm lâm sàng lớn về XHTH dưới.

II. Nguyên Nhân Triệu Chứng Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Mức Nặng

Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa dưới khác nhau giữa các nhóm dân số. Ở Bắc Mỹ, nguyên nhân phổ biến nhất là túi thừa đại tràng. Ở châu Á, nguyên nhân thường gặp nhất là viêm loét đại tràng và viêm đại tràng nhiễm trùng. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, từ tự cầm đến diễn tiến nặng cần hồi sức tích cực, truyền máu và can thiệp cấp cứu. Nghiên cứu của Strate và cộng sự (2003) cho thấy các yếu tố tiên lượng XHTH dưới nặng bao gồm sử dụng aspirin, ít nhất 2 bệnh đồng mắc, mạch ≥ 100 lần/phút và huyết áp tâm thu (HATT) ≤ 115 mm Hg. Nghiên cứu khác của Strate và cộng sự (2008) cho thấy tuổi trên 70, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, ít nhất 2 bệnh đồng mắc, xuất huyết xảy ra nội viện, rối loạn đông máu và giảm thể tích tuần hoàn là các yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến tử vong nội viện.

2.1. Các nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết tiêu hóa dưới XHTH dưới

Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới khác nhau tùy theo khu vực địa lý. Túi thừa đại tràng là nguyên nhân hàng đầu ở Bắc Mỹ. Trong khi đó, viêm loét đại tràng và viêm đại tràng nhiễm trùng phổ biến hơn ở châu Á. Các nguyên nhân khác bao gồm ung thư đại tràng, polyp đại tràng, bệnh Crohn, và các dị dạng mạch máu. Việc xác định nguyên nhân cụ thể là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu cảnh báo xuất huyết tiêu hóa dưới nặng

Triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa dưới rất đa dạng, từ tiêu máu đỏ tươi đến phân đen. Các dấu hiệu cảnh báo XHTH dưới nặng bao gồm: rối loạn huyết động (mạch nhanh, huyết áp thấp), giảm thể tích tuần hoàn, thiếu máu nặng, và tiếp tục xuất huyết sau khi nhập viện. Các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, bệnh đồng mắc, sử dụng thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu cũng cần được xem xét.

2.3. Vai trò của tiền sử bệnh và thuốc trong xuất huyết tiêu hóa dưới

Tiền sử bệnh và thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ xuất huyết tiêu hóa dưới. Cần khai thác kỹ tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), aspirin, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, corticosteroid. Tiền sử nội soi điều trị cắt trĩ, cắt polyp, xạ trị vùng bụng chậu hay phình động mạch chủ bụng cũng cần được lưu ý. Tiền sử nghiện rượu hoặc bệnh gan mạn gợi ý nguồn xuất huyết từ tĩnh mạch thực quản dãn.

III. Chẩn Đoán Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Cách Tiếp Cận Nội Soi

Bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa dưới cần được hỏi tiền căn, bệnh sử và khám lâm sàng để phân biệt XHTH trên hay dưới và dự đoán nguyên nhân. Các triệu chứng quan trọng cần khai thác bao gồm đau bụng, sụt cân và tiền căn sử dụng thuốc. Màu sắc phân cũng giúp dự đoán vị trí xuất huyết. Thăm khám lâm sàng cần đánh giá sinh hiệu và tình trạng mất dịch. Nội soi đại tràng là phương pháp chẩn đoán và điều trị quan trọng. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) được sử dụng khi nội soi không xác định được vị trí xuất huyết. Đánh giá ruột non được thực hiện khi nội soi dạ dày và đại tràng không thấy nguồn gốc xuất huyết.

3.1. Tiếp cận ban đầu và đánh giá lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới

Khi tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa dưới, cần khai thác kỹ tiền sử bệnh, bao gồm các bệnh lý nền, tiền sử sử dụng thuốc (đặc biệt là NSAIDs, aspirin, thuốc kháng đông), và các thủ thuật can thiệp đã thực hiện. Khám lâm sàng cần tập trung vào đánh giá sinh hiệu, tình trạng mất máu, và các dấu hiệu gợi ý bệnh lý gan mật. Việc phân biệt XHTH trên và dưới là rất quan trọng để định hướng chẩn đoán và điều trị.

3.2. Vai trò của nội soi đại tràng trong chẩn đoán và điều trị XHTH dưới

Nội soi đại tràng là phương pháp chẩn đoán và điều trị hàng đầu trong xuất huyết tiêu hóa dưới. Nội soi giúp xác định vị trí và nguyên nhân gây chảy máu, đồng thời cho phép thực hiện các thủ thuật cầm máu như tiêm cầm máu, kẹp clip, hoặc đốt điện. Việc chuẩn bị đại tràng kỹ lưỡng trước nội soi là rất quan trọng để tăng khả năng phát hiện tổn thương. Thời điểm nội soi (sớm hay muộn) vẫn còn gây tranh cãi, nhưng nội soi sớm (trong vòng 24 giờ) có thể hữu ích trong một số trường hợp.

3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác CTA và đánh giá ruột non

Trong trường hợp nội soi đại tràng không xác định được nguồn gốc chảy máu, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) có thể được sử dụng. CTA giúp phát hiện các tổn thương mạch máu và xác định vị trí chảy máu. Đánh giá ruột non (bằng nội soi viên nang hoặc nội soi ruột non bóng kép) được thực hiện khi nghi ngờ nguồn gốc chảy máu từ ruột non.

IV. Yếu Tố Nguy Cơ Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Mức Độ Nặng Nghiên Cứu

Việc tìm các yếu tố nguy cơ của XHTH dưới mức độ nặng là rất quan trọng để phân loại bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến nặng, giúp chuyển tuyến phù hợp và đảm bảo an toàn cho người bệnh. Tuy nhiên, hiện tại có khá ít nghiên cứu xác định các yếu tố này. Nghiên cứu này nhằm khảo sát tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ của XHTH dưới mức độ nặng, đồng thời mô tả nguyên nhân và kết cục của bệnh nhân nhập viện vì XHTH dưới tại bệnh viện Chợ Rẫy. Hy vọng những số liệu này có thể giúp xây dựng kế hoạch điều trị XHTH dưới phù hợp, giảm biến cố nội viện và chi phí y tế.

4.1. Tầm quan trọng của việc xác định yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa dưới nặng

Việc xác định các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng là rất quan trọng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp và kịp thời. Việc này giúp cải thiện kết cục lâm sàng, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong, đồng thời giảm chi phí điều trị.

4.2. Các yếu tố nguy cơ đã được xác định trong các nghiên cứu trước đây

Một số yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới nặng đã được xác định trong các nghiên cứu trước đây, bao gồm: tuổi cao, bệnh đồng mắc (đặc biệt là bệnh tim mạch, bệnh thận mạn tính, bệnh gan mạn tính), sử dụng thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu, rối loạn đông máu, và tình trạng huyết động không ổn định khi nhập viện.

4.3. Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu về yếu tố nguy cơ tại bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm mục tiêu xác định tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng trong quần thể bệnh nhân Việt Nam. Nghiên cứu cũng mô tả nguyên nhân và kết cục của bệnh nhân nhập viện vì XHTH dưới. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để xây dựng kế hoạch điều trị XHTH dưới phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam.

V. Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Phương Pháp Can Thiệp

Điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới bao gồm hồi sức nội khoa, cầm máu và điều trị nguyên nhân. Hồi sức nội khoa bao gồm truyền dịch, truyền máu và ổn định huyết động. Cầm máu có thể được thực hiện bằng nội soi, thuyên tắc mạch hoặc phẫu thuật. Điều trị nguyên nhân bao gồm điều trị viêm loét đại tràng, cắt polyp, điều trị ung thư và điều trị các dị dạng mạch máu. Chế độ ăn uống phù hợp và theo dõi sức khỏe định kỳ cũng rất quan trọng.

5.1. Hồi sức nội khoa và ổn định huyết động trong điều trị XHTH dưới

Hồi sức nội khoa là bước đầu tiên và quan trọng nhất trong điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới. Mục tiêu là ổn định huyết động, đảm bảo tưới máu các cơ quan, và ngăn ngừa các biến chứng. Các biện pháp hồi sức bao gồm truyền dịch, truyền máu, và sử dụng các thuốc vận mạch nếu cần thiết. Cần theo dõi sát các chỉ số sinh tồn và xét nghiệm máu để đánh giá hiệu quả điều trị.

5.2. Các phương pháp cầm máu nội soi và can thiệp mạch trong XHTH dưới

Các phương pháp cầm máu đóng vai trò quan trọng trong điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới. Nội soi đại tràng cho phép thực hiện các thủ thuật cầm máu trực tiếp như tiêm cầm máu, kẹp clip, hoặc đốt điện. Trong trường hợp nội soi không hiệu quả hoặc không thể thực hiện được, thuyên tắc mạch có thể là một lựa chọn. Phẫu thuật chỉ được cân nhắc khi các phương pháp khác thất bại.

5.3. Điều trị nguyên nhân và phòng ngừa tái phát xuất huyết tiêu hóa dưới

Điều trị nguyên nhân là yếu tố then chốt để ngăn ngừa tái phát xuất huyết tiêu hóa dưới. Tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể, các biện pháp điều trị có thể bao gồm: điều trị viêm loét đại tràng bằng thuốc, cắt polyp đại tràng, điều trị ung thư đại tràng, hoặc điều trị các dị dạng mạch máu. Chế độ ăn uống phù hợp và theo dõi sức khỏe định kỳ cũng rất quan trọng để phòng ngừa tái phát.

VI. Tiên Lượng Biến Chứng Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Mức Độ Nặng

Tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa dưới phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm nguyên nhân gây chảy máu, mức độ nặng của xuất huyết, và các bệnh đồng mắc. Biến chứng có thể xảy ra bao gồm thiếu máu, sốc giảm thể tích, suy đa tạng và tử vong. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể cải thiện tiên lượng và giảm nguy cơ biến chứng.

6.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa dưới

Tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa dưới phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm: nguyên nhân gây chảy máu (ví dụ, ung thư đại tràng có tiên lượng xấu hơn túi thừa đại tràng), mức độ nặng của xuất huyết (ví dụ, xuất huyết ồ ạt có tiên lượng xấu hơn xuất huyết nhẹ), các bệnh đồng mắc (ví dụ, bệnh tim mạch, bệnh thận mạn tính có thể làm tăng nguy cơ biến chứng), và tuổi tác (người lớn tuổi thường có tiên lượng xấu hơn).

6.2. Các biến chứng thường gặp của xuất huyết tiêu hóa dưới nặng

Các biến chứng thường gặp của xuất huyết tiêu hóa dưới nặng bao gồm: thiếu máu (có thể gây mệt mỏi, khó thở, và suy tim), sốc giảm thể tích (do mất máu quá nhiều), suy đa tạng (do thiếu máu và giảm tưới máu các cơ quan), và tử vong. Việc theo dõi sát các chỉ số sinh tồn và xét nghiệm máu là rất quan trọng để phát hiện và điều trị sớm các biến chứng.

6.3. Vai trò của chẩn đoán và điều trị sớm trong cải thiện tiên lượng

Chẩn đoán và điều trị sớm đóng vai trò then chốt trong cải thiện tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa dưới. Việc xác định nhanh chóng nguyên nhân gây chảy máu và áp dụng các biện pháp cầm máu kịp thời có thể giúp ngăn ngừa các biến chứng và cải thiện kết cục lâm sàng. Việc theo dõi sát bệnh nhân sau điều trị cũng rất quan trọng để phát hiện và xử trí sớm các trường hợp tái phát.