Chương 1. Một số khái niệm cơ bản liên quan đến đề tài 1. Khái niệm chung về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Từ khi con người sinh ra đến khi chết đi luôn phải sống trong một quy chuẩn nhất định là “Đạo đức”. Từ điển Bách khoa Việt Nam đã viết “Đạo đức là một trong những hình thái sớm nhất của ý thức xã hội bao gồm những chuẩn mực xã hội điều chỉnh hành vi của con người trong quan hệ với toàn xã hội…”.
Khi đề cập đến khái niệm về đạo đức, chúng ta thường nghĩ rằng đó là các quy tắc để phân biệt giữa đúng và sai, chẳng hạn như các quy tắc vàng “Hãy đối xử với người khác như bạn muốn họ đối xử với bạn”, hoặc những quy tắc ứng xử về nghề nghiệp như lời thề Hippocrates đối với những người hành nghề cứu người “Trước hết không gây hại”, hoặc một tín ngưỡng tôn giáo như Mười Điều răn của Chúa “Ngươi chớ giết người.”, hay một câu cách ngôn khôn ngoan của Khổng Tử như “Nhân Đức chớ bán mua”. Đây là cách phổ biến nhất của định nghĩa "đạo đức": tiêu chuẩn để phân biệt giữa hành vi chấp nhận được và không chấp nhận được [5] [16] [17]. Hầu hết con người được học chuẩn mực đạo đức ở nhà, ở trường, ở nhà thờ, hoặc trong môi trường xã hội khác, nhưng cảm giác về đúng và sai trong thời thơ ấu, phát triển đạo đức xảy ra trong suốt cuộc đời con người qua các giai đoạn phát triển khác nhau. Chuẩn mực đạo đức rất phổ biến làm người ta có thể xem chúng như là điều thông thường, giản đơn.
Một lời giải thích thỏa đáng cho những bất đồng làm tất cả mọi người nhận ra một số chuẩn mực đạo đức, nhưng giải thích, áp dụng và cân bằng chúng với nhiều cách khác nhau với các giá trị riêng và kinh nghiệm sống của mỗi cá nhân [5]. Lịch sử phát triển đạo đức trong nghiên cứu y sinh học cũng như vậy, từ chỗ thiếu quan tâm đến đạo đức nghiên cứu, lấy mục đích nghiên cứu để biện minh cho vấn đề đạo đức nghiên cứu, tiến đến đưa ra vấn đề luan an 4 tôn trọng đối tượng tham gia nghiên cứu, từ chỗ thực hành đạo đức nghiên cứu là trách nhiệm tự giác của nhà nghiên cứu đến chỗ yêu cầu phải có hội đồng độc lập về đạo đức nghiên cứu cho tới việc phải tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong thực hành nghiên cứu [41] [43] [47]. Do vậy, đạo đức trong nghiên cứu y sinh học là các nguyên tắc, các chuẩn mực đạo đức áp dụng trong các nghiên cứu y sinh học liên quan đến đối tượng tham gia nghiên cứu là con người. Đạo đức nghiên cứu không chỉ quan tâm ở giai đoạn phê duyệt đề cương nghiên cứu mà các nguyên tắc, chuẩn mực đạo đức cần được tuân thủ trong mọi khâu của quá trình nghiên cứu từ thiết kế, tiến hành, giám sát, kiểm tra, xử lý, phân tích dữ liệu, báo cáo, công bố kết quả [51] [52] [56] [65] [86].
Nội dung trong tài liệu đạo đức y học từ thời cổ đại cho đến nay đều thống nhất các nguyên tắc trước hết là “không làm hại” (Primum non nocere) đến bệnh nhân và chỉ nghiên cứu khi các biện pháp điều trị thông thường không hiệu quả như Điều luật Percival của Anh quốc; Điều luật Belmont của Hoa Kỳ; Claude Bernard của Pháp… [61] [74] [92]. Thông thường khi nói đến đạo đức trong lĩnh vực ngành y, chúng ta thường nghĩ ngay đến những lời khuyên bảo luân thường đạo lý như yêu thương người bệnh, chăm sóc bệnh nhân tận tình, … Thực chất, đạo đức trong nghiên cứu y học không phải là một khái niệm chung chung, trừu tượng, mà phải rất “khoa học” và “cụ thể”. Đó là những hướng dẫn thực hành lâm sàng tốt (Good Clinical Practice-GCP) và hướng dẫn của Hội nghị quốc tế về hòa hợp kỹ thuật trong đăng ký dược phẩm sử dụng cho con người (International Conference on Harmonization of Technical Requirement for Registration of Pharmaceutical for Human Use), gọi tắt là ICH/GCP. Các tài liệu hướng dẫn về đạo đức nghiên cứu hiện đại đã được xây dựng sau đại chiến thế giới lần thứ hai và ngày càng hoàn thiện cho đến nay [67] [74] [76] [101] [102].
Lịch sử hình thành các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học trên thế giới Quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học trên thế giới đã có lịch sử hàng trăm năm, ngày càng hoàn thiện trên cơ sở các sự kiện thực tế và đã hình thành nên các quy định, nguyên tắc được nhiều quốc gia, tổ chức quốc tế lớn chấp nhận trở thành các chuẩn mực trong nghiên cứu trên đối tượng là con người. Sự ra đời của các Đạo luật/Nguyên tắc/Tuyên ngôn để kiểm soát đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học trên thế giới STT Năm Tên gốc của văn bản 1 1947 The Nuremberg Code 2 1948 Declaration of Geneva 3 1949 World Medical Association Int’l Code of Medical Ethics 4 1953 Wilson Memo 5 1954 WMA Principles for Those in Research&Experimentation 6 1964 Declaration of Helsinki 7 1979 The Belmont Report 8 1996 ICH-GCP 9 2000 Operational Guidelines for Ethics Committees that Review Biomedical Research 10 2009 Research ethics committees: Basic concepts for capacity-building 11 2011 Bioethics Core Curriculum Casebook Series 12 2016 International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans Các văn bản liên quan đến đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ra đời trong bối cảnh có một số những thử nghiệm lâm sàng trên con người rất luan an 6 “tồi tệ” được ghi nhận. Ví dụ như trong chiến tranh thế giới lần thứ II, khi Adoif Hitler nắm quyền ở Đức đã đưa ra lý thuyết “người Đức là một chủng tộc thượng đẳng”, tạo ra sự kỳ thị có hệ thống chống lại nhiều nhóm người thiểu số, đặc biệt là người Do Thái, người Gipsi (gốc Ấn Độ)… Họ tiến hành những cuộc thử nghiệm trên người vô nhân tính đối với tù nhân với những cuộc phẫu thuật ghép xương, ghép chi không cần thiết trong tình trạng không có thuốc mê; hoặc để thử nghiệm vắc xin mới, những tù nhân đã bị làm lây nhiễm với vi khuẩn thương hàn hoặc ký sinh trùng sốt rét… mà không có quyền phản đối [31]. Hoặc những cuộc thử nghiệm nghiên cứu “đen tối” khác khi người tham gia nghiên cứu bị lừa gạt, không được cung cấp thông tin đúng như cuộc thử nghiệm có tên gọi “Tuskegee 1932-1972” với mục đích để “Theo dõi tiến triển của bệnh giang mai trên người”.
Khởi đầu của cuộc nghiên cứu vào năm 1932 khi chưa có kháng sinh điều trị bệnh đặc hiệu có thể là một sự cần thiết. Đến những năm 1950 khi đã có kháng sinh điều trị, nhưng vì mục đích tiếp tục theo dõi tiến triển của bệnh giang mai trên người không được điều trị, nhà nghiên cứu đã bưng bít thông tin không cho đối tượng tham gia nghiên cứu điều trị thuốc. Đây là một “tội ác”, là vấn đề tồi tệ không thể chấp nhận được, dẫn đến hậu quả với nhóm đối tượng là 399 người Mỹ da đen bị giang mai ở vùng nông thôn bang Alabama và 201 người trong nhóm chứng, sau 40 năm tham gia thử nghiệm, chỉ còn 72 người sống sót [32]. Hoặc sự kiện “Thalidomide 1962”, đây là ví dụ về một sự cố sử dụng sản phẩm là thuốc an thần chưa được đánh giá đầy đủ về tính an toàn, trong thời gian ngắn, đã đẫn đến hậu quả là khoảng 10.000 trẻ em trên 46 quốc gia bị mất đi quyền sống bình thường do bị sinh ra là những quái thai liên quan đến việc sử dụng loại thuốc này.
luan an 7 Hình 1. Một số hình ảnh ghi nhận thảm họa Thalidomide, 1960s [33] Sự kiện này đã được bác sỹ Sản Khoa William McBride (người Úc) và bác sỹ Nhi Khoa Widukind Lenz (người Đức) phát hiện có mối liên quan giữa thuốc–dị tật do tác động của 2 đồng phân quang học nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ, sau đó loại thuốc này đã bị rút giấy phép lưu hành trên toàn thế giới [33]. Đây là những sự kiện được gọi là “âm ám” về y học liên quan đến những nghiên cứu có đối tượng là con người được ghi nhận, cho thấy sự cần thiết phải ban hành những điều luật để hướng dẫn những nghiên cứu liên quan đến đối tượng là con người nhằm bảo vệ quyền con người. Chính vì vậy, điều luật Nuremberg là bản Hướng dẫn quốc tế về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học đầu tiên được ban hành vào năm 1947; Tiếp đó đến nay đã có nhiều Hướng dẫn quốc tế và quốc gia về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học được ban hành nhằm bảo vệ các đối tượng tham gia nghiên cứu là con người [41] [43] [44] [112] [121].
Cụ thể như Tuyên ngôn Helsinki do Hiệp hội Y khoa Thế giới ban hành lần đầu vào năm 1964, sau đó được bổ sung và hoàn chỉnh nhiều lần, luan an 8 bản hoàn chỉnh lần gần đây nhất vào năm 2016 [122] [123]. Hướng dẫn quốc tế của Hội đồng các tổ chức quốc tế về khoa học y học (Council for International Organizations of Medical Sciences viết tắt là CIOMS) xuất bản năm 2002 đã thay thế các hướng dẫn trước đây của năm 1993 đề cập đến các nghiên cứu liên quan đến con người [43] [45] [76]. Năm 2000, Chương trình liên hợp quốc về HIV/AIDS đã xuất bản văn bản hướng dẫn UNAIDS để “Cân nhắc các vấn đề đạo đức trong nghiên cứu vắc xin dự phòng HIV” có những nội dung rất cập nhật liên quan đến đối tượng tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng vắc xin dự phòng HIV [65]. Trình tự thực hiện một nghiên cứu y sinh học Năm 1996, Hội nghị Quốc tế về hòa hợp các yêu cầu kỹ thuật trong đăng ký dược phẩm sử dụng ở người (International Conference on Harmonisation-ICH) đã ban hành các hướng dẫn quốc tế về các yêu cầu kỹ thuật đối với việc đăng ký các sản phẩm dược phẩm sử dụng cho con người, trong đó có quy định về Thực hành nghiên cứu lâm sàng tốt (Good Clinical Practice-GCP) nhằm đảm bảo chấp nhận các dữ liệu từ các nghiên cứu được các cơ quan có thẩm quyền của Liên minh Châu Âu, Nhật Bản, Hoa Kỳ và các quốc gia khác đã chấp nhận.
Hướng dẫn ICH-GCP là bản luan an 9 hướng dẫn quốc tế được các quốc gia chấp nhận và áp dụng đưa vào luật pháp cũng như là căn cứ xây dựng hướng dẫn về Thực hành nghiên cứu lâm sàng tốt, đặc biệt với các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, trong đó có vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học [44] [45] [83] [107] [108]. Năm 2001, Hội đồng Bộ trưởng của Liên minh Châu Âu đã thông qua “Hướng dẫn chung về thử nghiệm lâm sàng”.