I. Tổng Quan Về Sốc Nhiễm Khuẩn và Tổn Thương Thận Cấp
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý nguy hiểm, đặc biệt khi đi kèm tổn thương thận cấp (TTTC). Theo định nghĩa quốc tế, SNK là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng miễn dịch bất thường với nhiễm khuẩn. TTTC được xác định khi creatinine huyết thanh tăng hoặc lượng nước tiểu giảm theo tiêu chuẩn KDIGO 2012. Sự kết hợp của SNK và TTTC làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong, đặc biệt khi cần đến điều trị thay thế thận liên tục (CRRT). Hiểu rõ về mối liên hệ này là bước đầu tiên để cải thiện kết quả điều trị. Ước tính có tới 50% bệnh nhân bị TTTC là do SNK và khoảng 40% bệnh nhân NKH và 60% bệnh nhân SNK có TTTC kèm theo. Vai trò tương tác của hệ thống tăng viêm và hệ thống kháng viêm đáp ứng đối với tình trạng nhiễm khuẩn có lẽ là quan trọng nhất trong sinh lý bệnh SNK kèm TTTC. Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân SNK bị TTTC như tuổi tác, bệnh thận mạn trước đó, tiền căn đái tháo đường, suy tim kèm theo.
1.1. Định Nghĩa và Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Sốc Nhiễm Khuẩn SNK
Chẩn đoán SNK dựa trên các tiêu chuẩn như nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn, điểm SOFA tăng ≥ 2 điểm, lactate huyết thanh ≥ 2 mmol/L và tụt huyết áp kéo dài cần thuốc vận mạch. Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) được sử dụng để đánh giá mức độ suy chức năng cơ quan. Các tiêu chuẩn về lượng nước tiểu và sự thay đổi của nồng độ creatinine huyết thanh được sử dụng để phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp dựa vào lượng nước tiểu và sự thay đổi của nồng độ creatinine huyết thanh theo thời gian.
1.2. Mối Liên Hệ Giữa SNK TTTC và Sự Cần Thiết CRRT
Có tới 50% bệnh nhân TTTC là do SNK. Khoảng 40% bệnh nhân NKH và 60% bệnh nhân SNK có TTTC kèm theo. Sinh lý bệnh của SNK kèm TTTC do rất nhiều yếu tố tương tác với nhau, hệ thống tăng viêm và hệ thống kháng viêm đáp ứng đối với tình trạng nhiễm khuẩn có lẽ là quan trọng nhất. Đáp ứng này làm thay đổi cả tuần hoàn đại thể và vi thể tại thận. Tỉ lệ tử vong tăng đáng kể khi bệnh nhân SNK có TTTC và cần CRRT.
II. Thách Thức Trong Hồi Phục Chức Năng Thận Sau SNK
Việc hồi phục chức năng thận sau tổn thương thận cấp do sốc nhiễm khuẩn là một thách thức lớn. Cơ chế hồi phục chức năng thận (HPCNT) chưa được hiểu rõ, liên quan đến tái tạo tế bào ống thận và tăng hoạt bù trừ của các tế bào còn lại. Các y văn hiện nay chủ yếu tập trung vào việc định nghĩa HPCNT, từ đó mô tả các kiểu hình HPCNT và tìm các yếu tố tiên lượng cũng như liên quan đến vấn đề này. Tỉ lệ tử vong tăng cao, và nhiều bệnh nhân không hồi phục chức năng thận hoàn toàn. Định nghĩa hồi phục chức năng thận khác nhau giữa các nghiên cứu, gây khó khăn trong việc so sánh kết quả và xác định các yếu tố tiên lượng chính xác. Hiện nay vẫn chưa có các biện pháp điều trị đặc hiệu nào giúp HPCNT ở những bệnh nhân SNK có kèm TTTC cần phải ĐTTTT.
2.1. Các Định Nghĩa Khác Nhau Về Hồi Phục Chức Năng Thận HPCNT
Nghiên cứu của John Kellum định nghĩa HPCNT là khi bệnh nhân còn sống và không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC theo KDIGO 2012. Các tác giả ghi nhận được có 58,8% số bệnh nhân HPCNT hoàn toàn được đánh giá tại thời điểm xuất viện. John Kellum chia các nhóm bệnh nhân HPCNT thành “nhóm HPCNT sớm” (hồi phục trong vòng 7 ngày), “HPCNT muộn”, và nhóm có “HPCNT nhưng bị tái phát nhiều lần”. Nghiên cứu của Pavan Bhatraju định nghĩa HPCNT là khi creatinine huyết thanh giảm ≥ 0,3 mg/dL hoặc ≥ 25% so với giá trị lớn nhất trong vòng 72 giờ kể từ khi bệnh nhân được chẩn đoán TTTC.
2.2. Tác Động Của TTTC Lên Nguy Cơ Bệnh Thận Mạn và Tử Vong
Những bệnh nhân nào có TTTC trước đó, dù là có hồi phục được chức năng thận hay không, vẫn có nguy cơ mắc các biến cố thận nghiêm trọng bao gồm tiến triển tới bệnh thận mạn, cần phải lọc máu và tử vong cao 1,5- 2,3 lần so với những bệnh nhân không có TTTC trước đó. Những bệnh nhân không hồi phục được chức năng thận sẽ có nguy cơ vào các biến cố thận nghiêm trọng gấp 51% so với nhóm hồi phục được chức năng thận sau TTTC.
III. CRRT và Ảnh Hưởng Đến Hồi Phục Chức Năng Thận do SNK
Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát TTTC do sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, ảnh hưởng thực tế của CRRT đến hồi phục chức năng thận vẫn còn nhiều tranh cãi. Thời điểm bắt đầu CRRT, liều lượng, và phương thức lọc máu có thể ảnh hưởng đến kết quả. Việc sử dụng CRRT giúp duy trì sự ổn định huyết động và kiểm soát các rối loạn chuyển hóa, nhưng không phải lúc nào cũng đảm bảo hồi phục chức năng thận. Một khi bệnh nhân phải dùng ĐTTTT thì tỉ lệ tử vong của bệnh nhân lúc này có thể lên tới 40- 50%. Đặc biệt khi kèm suy chức năng của các cơ quan khác nữa như hô hấp, suy tim thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 60- 80%.
3.1. Lợi Ích của CRRT Trong Kiểm Soát TTTC Ở Bệnh Nhân SNK
CRRT giúp kiểm soát các rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan và loại bỏ các chất độc nội sinh, từ đó ổn định tình trạng bệnh nhân SNK có TTTC. CRRT còn có thể giúp giảm tình trạng quá tải dịch, một yếu tố có thể làm trầm trọng thêm tổn thương thận. Giúp duy trì sự ổn định huyết động và kiểm soát các rối loạn chuyển hóa.
3.2. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Hiệu Quả của CRRT và Tiên Lượng Hồi Phục
Thời điểm bắt đầu CRRT có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Một số nghiên cứu cho thấy bắt đầu CRRT sớm có thể cải thiện tỉ lệ hồi phục chức năng thận, trong khi những nghiên cứu khác không tìm thấy sự khác biệt đáng kể. Liều lượng CRRT (thể tích dịch lọc) cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả. Phương thức CRRT (ví dụ, CVVH, CVVHD, CVVHDF) cũng có thể có ảnh hưởng khác nhau đến hồi phục chức năng thận.
IV. Yếu Tố Tiên Lượng Hồi Phục Thận Sau Sốc Nhiễm Khuẩn
Xác định các yếu tố tiên lượng hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là rất quan trọng. Tuổi tác, bệnh nền (ví dụ, đái tháo đường, bệnh thận mạn), mức độ nặng của bệnh (điểm SOFA, APACHE II), và thời gian điều trị thay thế thận liên tục có thể ảnh hưởng đến khả năng hồi phục chức năng thận. Các marker sinh học mới có thể giúp tiên lượng sớm khả năng hồi phục chức năng thận. Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân SNK bị TTTC. Một bệnh nhân 65 tuổi sẽ có nguy cơ vào TTTC gấp 1,5 lần, có bệnh thận mạn trước đó thì nguy cơ sẽ gấp 2,9- 6,2 lần, mang tiền căn đái tháo đường sẽ có nguy cơ gấp 10,3 lần, có suy tim kèm theo mang lại nguy cơ gấp 2,1- 24 lần.
4.1. Vai Trò của Điểm SOFA và APACHE II Trong Tiên Lượng Hồi Phục
Điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) và APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của bệnh và suy chức năng cơ quan. Điểm số cao hơn thường liên quan đến tiên lượng xấu hơn về hồi phục chức năng thận. Biểu đồ 3.3 cho thấy sự thay đổi của thang điểm Sequential Organ Failure (SOFA) và Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) trước và sau điều trị thay thế thận liên tục.
4.2. Các Marker Sinh Học Mới Tiên Lượng Khả Năng Hồi Phục Thận
Nhiều marker sinh học mới đang được nghiên cứu để tiên lượng sớm khả năng hồi phục chức năng thận, bao gồm NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin), KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1), và IL-18 (Interleukin-18). Những marker này có thể giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ không hồi phục chức năng thận và cần can thiệp sớm. Marker sinh học có thể dự đoán khả năng hồi phục chức năng thận sau AKI do sốc nhiễm khuẩn.
V. Tỉ Lệ Hồi Phục Chức Năng Thận và Các Yếu Tố Liên Quan
Nghiên cứu về tỉ lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục còn hạn chế. Tỉ lệ hồi phục khác nhau giữa các nghiên cứu do sự khác biệt về định nghĩa và đối tượng nghiên cứu. Các yếu tố liên quan đến hồi phục chức năng thận bao gồm tuổi tác, bệnh nền, mức độ nặng của bệnh, và thời gian điều trị CRRT. Cần có thêm nghiên cứu để xác định chính xác tỉ lệ hồi phục và các yếu tố liên quan. Đã có nghiên cứu của Joy Chen và các công sự công bố vào năm 2020 thực hiện trên các bệnh nhân TTTC kèm với SNK với định nghĩa HPCNT là khi bệnh nhân không phải dùng ĐTTTT nữa, đã ghi nhận tỉ lệ HPCNT trước xuất viện của các bệnh nhân là 31%, trong đó có tới 37% cần phải phụ thuộc vào ĐTTTT ngắt quãng (ĐTTTTNQ). Nhóm bệnh nhân HPCNT tử vong 9,5%, trong khi đó nhóm không hồi phục được chức năng thận tử vong 75,4%.
5.1. So Sánh Tỉ Lệ Hồi Phục Giữa Các Nghiên Cứu và Đối Tượng
Các nghiên cứu khác nhau sử dụng các định nghĩa khác nhau về hồi phục chức năng thận, gây khó khăn trong việc so sánh tỉ lệ hồi phục. Tỉ lệ hồi phục có thể khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau (ví dụ, bệnh nhân có bệnh thận mạn so với bệnh nhân không có bệnh thận mạn). Cần có nghiên cứu lớn hơn để xác định tỉ lệ hồi phục chức năng thận.
5.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Kết Quả Hồi Phục Chức Năng Thận
Tuổi cao, bệnh nền (đái tháo đường, bệnh thận mạn), mức độ nặng của bệnh (điểm SOFA cao), và thời gian điều trị CRRT kéo dài có thể liên quan đến tiên lượng xấu hơn về hồi phục chức năng thận. Cần phải xem xét các yếu tố liên quan đến hồi phục chức năng thận.
VI. Hướng Dẫn Điều Trị và Nghiên Cứu Về Hồi Phục Chức Năng Thận
Hướng dẫn điều trị tổn thương thận cấp do sốc nhiễm khuẩn khuyến cáo sử dụng điều trị thay thế thận liên tục khi có chỉ định. Tuy nhiên, không có hướng dẫn cụ thể nào về cách tối ưu hóa CRRT để cải thiện hồi phục chức năng thận. Cần có thêm nghiên cứu để xác định các chiến lược điều trị hiệu quả nhất. Nghiên cứu về tỉ lệ và các yếu tố liên quan HPCNT ở nhóm bệnh nhân này là quan trọng. Vì nó sẽ tạo tiền đề trong việc hình thành các mô hình tiên lượng, phát triển các biện pháp dự phòng, can thiệp để cải thiện tỉ lệ HPCNT được tốt hơn. Dù đã có một số công trình nghiên cứu khảo sát HPCNT nhưng những nghiên cứu này vẫn còn một số hạn chế nhất định về định nghĩa kết cục HPCNT.
6.1. Khuyến Cáo Điều Trị AKI Do SNK Ví Dụ KDIGO Guidelines
Hướng dẫn KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) khuyến cáo sử dụng CRRT khi có chỉ định (ví dụ, quá tải dịch, rối loạn điện giải nghiêm trọng, toan chuyển hóa không đáp ứng với điều trị nội khoa). Tuy nhiên, KDIGO không đưa ra khuyến cáo cụ thể về cách tối ưu hóa CRRT để cải thiện hồi phục chức năng thận.
6.2. Các Nghiên Cứu Mới Về Hồi Phục Thận Sau CRRT và SNK
Các nghiên cứu hiện tại tập trung vào việc xác định các yếu tố tiên lượng hồi phục chức năng thận và đánh giá hiệu quả của các chiến lược CRRT khác nhau. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các biện pháp can thiệp để cải thiện hồi phục chức năng thận và giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn. Đồng thời tại Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu nào về HPCNT trên các đối tượng bệnh nhân SNK có TTTC cần ĐTTTT.
