Tỉ lệ và các yếu tố liên quan hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục

Nghiên cứu tỷ lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp điều trị thay thế thận liên tục, cùng các yếu tố liên quan.

• Tác giả: Viên Nhật Duy
• Người hướng dẫn: TS. Trương Dương Tiển
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu
• Đề tài: Tỉ Lệ Và Các Yếu Tố Liên Quan Hồi Phục Chức Năng Thận Ở Bệnh Nhân Sốc Nhiễm Khuẩn Có Tổn Thương Thận Cấp Cần Điều Trị Thay Thế Thận Liên Tục
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sốc nhiễm khuẩn và tổn thương thận cấp
• 1.2. Hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân tổn thương thận cấp
• 1.3. Các yếu tố liên quan kết cục hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân tổn thương thận cấp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Liệt kê và định nghĩa biến số
• 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.7. Quy trình nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung và bệnh lý nền của dân số trong nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm bệnh lý cấp tính của dân số trong nghiên cứu
• 3.3. Các đặc điểm về can thiệp điều trị
• 3.4. Kết cục hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục
• 3.5. Các yếu tố liên quan đến kết cục hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Các đặc điểm chung và bệnh lý nền
• 4.2. Các đặc điểm bệnh lý cấp tính
• 4.3. Các can thiệp điều trị
• 4.4. Tỉ lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục
• 4.5. Các yếu tố liên quan hồi phục chức năng thận
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Sốc Nhiễm Khuẩn và Tổn Thương Thận Cấp

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý nguy hiểm, đặc biệt khi đi kèm tổn thương thận cấp (TTTC). Theo định nghĩa quốc tế, SNK là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng miễn dịch bất thường với nhiễm khuẩn. TTTC được xác định khi creatinine huyết thanh tăng hoặc lượng nước tiểu giảm theo tiêu chuẩn KDIGO 2012. Sự kết hợp của SNK và TTTC làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong, đặc biệt khi cần đến điều trị thay thế thận liên tục (CRRT). Hiểu rõ về mối liên hệ này là bước đầu tiên để cải thiện kết quả điều trị. Ước tính có tới 50% bệnh nhân bị TTTC là do SNK và khoảng 40% bệnh nhân NKH và 60% bệnh nhân SNK có TTTC kèm theo. Vai trò tương tác của hệ thống tăng viêm và hệ thống kháng viêm đáp ứng đối với tình trạng nhiễm khuẩn có lẽ là quan trọng nhất trong sinh lý bệnh SNK kèm TTTC. Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân SNK bị TTTC như tuổi tác, bệnh thận mạn trước đó, tiền căn đái tháo đường, suy tim kèm theo.

1.1. Định Nghĩa và Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Sốc Nhiễm Khuẩn SNK

Chẩn đoán SNK dựa trên các tiêu chuẩn như nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn, điểm SOFA tăng ≥ 2 điểm, lactate huyết thanh ≥ 2 mmol/L và tụt huyết áp kéo dài cần thuốc vận mạch. Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) được sử dụng để đánh giá mức độ suy chức năng cơ quan. Các tiêu chuẩn về lượng nước tiểu và sự thay đổi của nồng độ creatinine huyết thanh được sử dụng để phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp dựa vào lượng nước tiểu và sự thay đổi của nồng độ creatinine huyết thanh theo thời gian.

1.2. Mối Liên Hệ Giữa SNK TTTC và Sự Cần Thiết CRRT

Có tới 50% bệnh nhân TTTC là do SNK. Khoảng 40% bệnh nhân NKH và 60% bệnh nhân SNK có TTTC kèm theo. Sinh lý bệnh của SNK kèm TTTC do rất nhiều yếu tố tương tác với nhau, hệ thống tăng viêm và hệ thống kháng viêm đáp ứng đối với tình trạng nhiễm khuẩn có lẽ là quan trọng nhất. Đáp ứng này làm thay đổi cả tuần hoàn đại thể và vi thể tại thận. Tỉ lệ tử vong tăng đáng kể khi bệnh nhân SNK có TTTC và cần CRRT.

II. Thách Thức Trong Hồi Phục Chức Năng Thận Sau SNK

Việc hồi phục chức năng thận sau tổn thương thận cấp do sốc nhiễm khuẩn là một thách thức lớn. Cơ chế hồi phục chức năng thận (HPCNT) chưa được hiểu rõ, liên quan đến tái tạo tế bào ống thận và tăng hoạt bù trừ của các tế bào còn lại. Các y văn hiện nay chủ yếu tập trung vào việc định nghĩa HPCNT, từ đó mô tả các kiểu hình HPCNT và tìm các yếu tố tiên lượng cũng như liên quan đến vấn đề này. Tỉ lệ tử vong tăng cao, và nhiều bệnh nhân không hồi phục chức năng thận hoàn toàn. Định nghĩa hồi phục chức năng thận khác nhau giữa các nghiên cứu, gây khó khăn trong việc so sánh kết quả và xác định các yếu tố tiên lượng chính xác. Hiện nay vẫn chưa có các biện pháp điều trị đặc hiệu nào giúp HPCNT ở những bệnh nhân SNK có kèm TTTC cần phải ĐTTTT.

2.1. Các Định Nghĩa Khác Nhau Về Hồi Phục Chức Năng Thận HPCNT

Nghiên cứu của John Kellum định nghĩa HPCNT là khi bệnh nhân còn sống và không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC theo KDIGO 2012. Các tác giả ghi nhận được có 58,8% số bệnh nhân HPCNT hoàn toàn được đánh giá tại thời điểm xuất viện. John Kellum chia các nhóm bệnh nhân HPCNT thành “nhóm HPCNT sớm” (hồi phục trong vòng 7 ngày), “HPCNT muộn”, và nhóm có “HPCNT nhưng bị tái phát nhiều lần”. Nghiên cứu của Pavan Bhatraju định nghĩa HPCNT là khi creatinine huyết thanh giảm ≥ 0,3 mg/dL hoặc ≥ 25% so với giá trị lớn nhất trong vòng 72 giờ kể từ khi bệnh nhân được chẩn đoán TTTC.

2.2. Tác Động Của TTTC Lên Nguy Cơ Bệnh Thận Mạn và Tử Vong

Những bệnh nhân nào có TTTC trước đó, dù là có hồi phục được chức năng thận hay không, vẫn có nguy cơ mắc các biến cố thận nghiêm trọng bao gồm tiến triển tới bệnh thận mạn, cần phải lọc máu và tử vong cao 1,5- 2,3 lần so với những bệnh nhân không có TTTC trước đó. Những bệnh nhân không hồi phục được chức năng thận sẽ có nguy cơ vào các biến cố thận nghiêm trọng gấp 51% so với nhóm hồi phục được chức năng thận sau TTTC.

III. CRRT và Ảnh Hưởng Đến Hồi Phục Chức Năng Thận do SNK

Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát TTTC do sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, ảnh hưởng thực tế của CRRT đến hồi phục chức năng thận vẫn còn nhiều tranh cãi. Thời điểm bắt đầu CRRT, liều lượng, và phương thức lọc máu có thể ảnh hưởng đến kết quả. Việc sử dụng CRRT giúp duy trì sự ổn định huyết động và kiểm soát các rối loạn chuyển hóa, nhưng không phải lúc nào cũng đảm bảo hồi phục chức năng thận. Một khi bệnh nhân phải dùng ĐTTTT thì tỉ lệ tử vong của bệnh nhân lúc này có thể lên tới 40- 50%. Đặc biệt khi kèm suy chức năng của các cơ quan khác nữa như hô hấp, suy tim thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 60- 80%.

3.1. Lợi Ích của CRRT Trong Kiểm Soát TTTC Ở Bệnh Nhân SNK

CRRT giúp kiểm soát các rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan và loại bỏ các chất độc nội sinh, từ đó ổn định tình trạng bệnh nhân SNK có TTTC. CRRT còn có thể giúp giảm tình trạng quá tải dịch, một yếu tố có thể làm trầm trọng thêm tổn thương thận. Giúp duy trì sự ổn định huyết động và kiểm soát các rối loạn chuyển hóa.

3.2. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Hiệu Quả của CRRT và Tiên Lượng Hồi Phục

Thời điểm bắt đầu CRRT có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Một số nghiên cứu cho thấy bắt đầu CRRT sớm có thể cải thiện tỉ lệ hồi phục chức năng thận, trong khi những nghiên cứu khác không tìm thấy sự khác biệt đáng kể. Liều lượng CRRT (thể tích dịch lọc) cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả. Phương thức CRRT (ví dụ, CVVH, CVVHD, CVVHDF) cũng có thể có ảnh hưởng khác nhau đến hồi phục chức năng thận.

IV. Yếu Tố Tiên Lượng Hồi Phục Thận Sau Sốc Nhiễm Khuẩn

Xác định các yếu tố tiên lượng hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là rất quan trọng. Tuổi tác, bệnh nền (ví dụ, đái tháo đường, bệnh thận mạn), mức độ nặng của bệnh (điểm SOFA, APACHE II), và thời gian điều trị thay thế thận liên tục có thể ảnh hưởng đến khả năng hồi phục chức năng thận. Các marker sinh học mới có thể giúp tiên lượng sớm khả năng hồi phục chức năng thận. Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân SNK bị TTTC. Một bệnh nhân 65 tuổi sẽ có nguy cơ vào TTTC gấp 1,5 lần, có bệnh thận mạn trước đó thì nguy cơ sẽ gấp 2,9- 6,2 lần, mang tiền căn đái tháo đường sẽ có nguy cơ gấp 10,3 lần, có suy tim kèm theo mang lại nguy cơ gấp 2,1- 24 lần.

4.1. Vai Trò của Điểm SOFA và APACHE II Trong Tiên Lượng Hồi Phục

Điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) và APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của bệnh và suy chức năng cơ quan. Điểm số cao hơn thường liên quan đến tiên lượng xấu hơn về hồi phục chức năng thận. Biểu đồ 3.3 cho thấy sự thay đổi của thang điểm Sequential Organ Failure (SOFA) và Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) trước và sau điều trị thay thế thận liên tục.

4.2. Các Marker Sinh Học Mới Tiên Lượng Khả Năng Hồi Phục Thận

Nhiều marker sinh học mới đang được nghiên cứu để tiên lượng sớm khả năng hồi phục chức năng thận, bao gồm NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin), KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1), và IL-18 (Interleukin-18). Những marker này có thể giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ không hồi phục chức năng thận và cần can thiệp sớm. Marker sinh học có thể dự đoán khả năng hồi phục chức năng thận sau AKI do sốc nhiễm khuẩn.

V. Tỉ Lệ Hồi Phục Chức Năng Thận và Các Yếu Tố Liên Quan

Nghiên cứu về tỉ lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục còn hạn chế. Tỉ lệ hồi phục khác nhau giữa các nghiên cứu do sự khác biệt về định nghĩa và đối tượng nghiên cứu. Các yếu tố liên quan đến hồi phục chức năng thận bao gồm tuổi tác, bệnh nền, mức độ nặng của bệnh, và thời gian điều trị CRRT. Cần có thêm nghiên cứu để xác định chính xác tỉ lệ hồi phục và các yếu tố liên quan. Đã có nghiên cứu của Joy Chen và các công sự công bố vào năm 2020 thực hiện trên các bệnh nhân TTTC kèm với SNK với định nghĩa HPCNT là khi bệnh nhân không phải dùng ĐTTTT nữa, đã ghi nhận tỉ lệ HPCNT trước xuất viện của các bệnh nhân là 31%, trong đó có tới 37% cần phải phụ thuộc vào ĐTTTT ngắt quãng (ĐTTTTNQ). Nhóm bệnh nhân HPCNT tử vong 9,5%, trong khi đó nhóm không hồi phục được chức năng thận tử vong 75,4%.

5.1. So Sánh Tỉ Lệ Hồi Phục Giữa Các Nghiên Cứu và Đối Tượng

Các nghiên cứu khác nhau sử dụng các định nghĩa khác nhau về hồi phục chức năng thận, gây khó khăn trong việc so sánh tỉ lệ hồi phục. Tỉ lệ hồi phục có thể khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau (ví dụ, bệnh nhân có bệnh thận mạn so với bệnh nhân không có bệnh thận mạn). Cần có nghiên cứu lớn hơn để xác định tỉ lệ hồi phục chức năng thận.

5.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Kết Quả Hồi Phục Chức Năng Thận

Tuổi cao, bệnh nền (đái tháo đường, bệnh thận mạn), mức độ nặng của bệnh (điểm SOFA cao), và thời gian điều trị CRRT kéo dài có thể liên quan đến tiên lượng xấu hơn về hồi phục chức năng thận. Cần phải xem xét các yếu tố liên quan đến hồi phục chức năng thận.

VI. Hướng Dẫn Điều Trị và Nghiên Cứu Về Hồi Phục Chức Năng Thận

Hướng dẫn điều trị tổn thương thận cấp do sốc nhiễm khuẩn khuyến cáo sử dụng điều trị thay thế thận liên tục khi có chỉ định. Tuy nhiên, không có hướng dẫn cụ thể nào về cách tối ưu hóa CRRT để cải thiện hồi phục chức năng thận. Cần có thêm nghiên cứu để xác định các chiến lược điều trị hiệu quả nhất. Nghiên cứu về tỉ lệ và các yếu tố liên quan HPCNT ở nhóm bệnh nhân này là quan trọng. Vì nó sẽ tạo tiền đề trong việc hình thành các mô hình tiên lượng, phát triển các biện pháp dự phòng, can thiệp để cải thiện tỉ lệ HPCNT được tốt hơn. Dù đã có một số công trình nghiên cứu khảo sát HPCNT nhưng những nghiên cứu này vẫn còn một số hạn chế nhất định về định nghĩa kết cục HPCNT.

6.1. Khuyến Cáo Điều Trị AKI Do SNK Ví Dụ KDIGO Guidelines

Hướng dẫn KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) khuyến cáo sử dụng CRRT khi có chỉ định (ví dụ, quá tải dịch, rối loạn điện giải nghiêm trọng, toan chuyển hóa không đáp ứng với điều trị nội khoa). Tuy nhiên, KDIGO không đưa ra khuyến cáo cụ thể về cách tối ưu hóa CRRT để cải thiện hồi phục chức năng thận.

6.2. Các Nghiên Cứu Mới Về Hồi Phục Thận Sau CRRT và SNK

Các nghiên cứu hiện tại tập trung vào việc xác định các yếu tố tiên lượng hồi phục chức năng thận và đánh giá hiệu quả của các chiến lược CRRT khác nhau. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các biện pháp can thiệp để cải thiện hồi phục chức năng thận và giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn. Đồng thời tại Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu nào về HPCNT trên các đối tượng bệnh nhân SNK có TTTC cần ĐTTTT.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý nghiêm trọng với tỉ lệ mới mắc ước tính khoảng 1,7 triệu ca mỗi năm tại Hoa Kỳ, gây ra rối loạn chức năng đa cơ quan và tỉ lệ tử vong lên tới 38,5%. Tổn thương thận cấp (TTTC) là biến chứng phổ biến trong SNK, với khoảng một phần ba bệnh nhân SNK bị TTTC kèm theo, làm tăng nguy cơ tử vong lên đến 40%. Đặc biệt, khi bệnh nhân cần điều trị thay thế thận liên tục (ĐTTTTLT), tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50%. Hồi phục chức năng thận (HPCNT) sau TTTC là một thách thức lớn, bởi nhiều bệnh nhân dù sống sót vẫn không hồi phục hoàn toàn, dẫn đến nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn và phụ thuộc ĐTTTT lâu dài, làm tăng chi phí y tế và giảm chất lượng cuộc sống.

Nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ HPCNT và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân SNK có TTTC cần ĐTTTTLT tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh, trong giai đoạn từ 1/1/2019 đến 30/4/2023. Việc hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến HPCNT sẽ giúp xây dựng mô hình tiên lượng, phát triển biện pháp dự phòng và can thiệp hiệu quả, góp phần cải thiện kết quả điều trị và giảm gánh nặng bệnh tật. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong bối cảnh tỉ lệ tử vong và biến chứng thận ở bệnh nhân SNK còn cao, đồng thời cung cấp dữ liệu thực tiễn tại Việt Nam, nơi chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về vấn đề này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Định nghĩa SNK và TTTC theo tiêu chuẩn quốc tế: SNK được xác định theo định nghĩa đồng thuận lần thứ ba của nhiễm khuẩn huyết, bao gồm rối loạn chức năng cơ quan và rối loạn huyết động nghiêm trọng. TTTC được phân loại theo hướng dẫn của Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 dựa trên thay đổi creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu.
• Mô hình hồi phục chức năng thận: HPCNT được định nghĩa khi bệnh nhân còn sống, có lượng nước tiểu đủ và không cần ĐTTTT trong vòng 7 ngày trước xuất viện. Các yếu tố ảnh hưởng đến HPCNT được phân nhóm thành đặc điểm bệnh lý nền, bệnh lý cấp tính, can thiệp điều trị và đáp ứng điều trị.
• Các chỉ số đánh giá mức độ nặng bệnh: Điểm Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) và Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương cơ quan và tiên lượng bệnh nhân.

Các khái niệm chính bao gồm: SNK, TTTC, ĐTTTTLT, HPCNT, SOFA, APACHE II, cân bằng dịch tích lũy, và các biến số lâm sàng như lactate máu, điểm Vasoactive-Inotropic Score (VIS).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát hồi cứu, đơn trung tâm, sử dụng dữ liệu hồ sơ bệnh án tại khoa Hồi sức Cấp cứu (HSCC) khu B và khu D, Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Thời gian và địa điểm: Từ ngày 1/1/2019 đến 30/4/2023 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi) bị SNK theo định nghĩa NKH lần thứ ba, có TTTC theo KDIGO 2012, được điều trị ĐTTTTLT.
• Cỡ mẫu: Tối thiểu 84 bệnh nhân, tính toán dựa trên tỉ lệ HPCNT tham khảo khoảng 31,8%, với sai số 10% và độ tin cậy 95%.
• Thu thập dữ liệu: Sử dụng bảng thu thập số liệu chuẩn trên Google Form, gồm thông tin chung, biến số kết cục, đặc điểm dân số và các biến độc lập khác.
• Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2018 để nhập liệu và Rstudio để xử lý số liệu. Phân tích mô tả, hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến HPCNT.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền căn bệnh thận mạn phải dùng ĐTTTT định kỳ, ghép thận, phẫu thuật cắt bỏ thận, hoặc ĐTTTT đầu tiên không phải ĐTTTTLT.

Quy trình nghiên cứu bao gồm hồi cứu hồ sơ, kiểm tra tiêu chuẩn chọn vào, loại trừ, thu thập và phân tích dữ liệu theo kế hoạch đã đề ra.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỉ lệ hồi phục chức năng thận: Khoảng 31% bệnh nhân SNK có TTTC cần ĐTTTTLT hồi phục chức năng thận hoàn toàn trước xuất viện, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế. Tỉ lệ này phản ánh thách thức trong việc cải thiện HPCNT ở nhóm bệnh nhân nặng.
2. Tuổi tác và bệnh nền: Bệnh nhân trên 65 tuổi có nguy cơ không hồi phục chức năng thận cao gấp 6,5 lần so với nhóm trẻ hơn. Bệnh tim mạch, suy tim mạn và bệnh gan mạn cũng làm giảm khả năng HPCNT, với tỉ lệ giảm khả năng hồi phục từ 39% đến 61%.
3. Đặc điểm bệnh lý cấp tính và điều trị: Điểm APACHE II và SOFA trước và sau 72 giờ ĐTTTTLT có liên quan mật thiết đến kết quả HPCNT. Bệnh nhân có điểm SOFA cao hơn sau 72 giờ có tỉ lệ không hồi phục chức năng thận cao hơn đáng kể. Thời gian khởi động ĐTTTTLT sớm trong vòng 8 giờ giúp tăng tỉ lệ HPCNT lên 53% so với nhóm khởi động muộn (38%).
4. Cân bằng dịch và thể tích nước tiểu: Cân bằng dịch tích lũy dương tại 48 giờ sau ĐTTTTLT làm tăng nguy cơ không hồi phục chức năng thận gấp 3,25 lần. Ngược lại, thể tích nước tiểu tăng thêm 100 mL làm tăng khả năng HPCNT thêm 10%. Tổng lượng dịch hồi sức trong 3 giờ đầu cũng ảnh hưởng tích cực đến HPCNT, với tỉ lệ hồi phục tăng từ 25% lên 45% khi truyền đủ dịch.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ HPCNT ở bệnh nhân SNK có TTTC cần ĐTTTTLT tại Bệnh viện Chợ Rẫy tương đồng với các nghiên cứu quốc tế, khẳng định tính khách quan và độ tin cậy của dữ liệu. Tuổi cao và bệnh nền tim mạch, gan mạn làm giảm khả năng hồi phục do tổn thương mạn tính và giảm dự trữ chức năng thận. Điểm SOFA và APACHE II phản ánh mức độ tổn thương đa cơ quan và tiên lượng xấu khi cao, phù hợp với các nghiên cứu trước đây.

Việc khởi động ĐTTTTLT sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong và tăng tỉ lệ HPCNT, tuy nhiên cần cân nhắc nguy cơ tụt huyết áp do lọc máu gây ra tổn thương thận thêm. Cân bằng dịch tích lũy dương làm tăng áp lực thận, phù nề mô kẽ, giảm tưới máu thận, từ đó làm chậm hồi phục chức năng. Do đó, kiểm soát dịch hợp lý là yếu tố then chốt trong điều trị.

Các kết quả này có thể được minh họa qua biểu đồ phân phối tỉ lệ HPCNT theo nhóm tuổi, biểu đồ so sánh điểm SOFA trước và sau ĐTTTTLT, và bảng phân tích logistic đa biến các yếu tố liên quan. So sánh với các nghiên cứu như ELAIN, STARRT-AKI, và nghiên cứu của Alejandra Molano Trivino, nghiên cứu này bổ sung dữ liệu thực tiễn tại Việt Nam, góp phần hoàn thiện bức tranh về HPCNT trong SNK.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Khởi động ĐTTTTLT sớm trong vòng 8 giờ cho bệnh nhân SNK có TTTC giai đoạn 2 nhằm tăng tỉ lệ hồi phục chức năng thận và giảm tỉ lệ tử vong. Thời gian thực hiện: ngay khi chẩn đoán TTTC, chủ thể thực hiện: bác sĩ hồi sức cấp cứu.
2. Kiểm soát cân bằng dịch tích lũy chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt trong 48 giờ đầu sau ĐTTTTLT để giảm nguy cơ phù nề thận và tổn thương thêm. Thời gian thực hiện: liên tục trong quá trình điều trị, chủ thể: đội ngũ điều dưỡng và bác sĩ.
3. Theo dõi sát điểm SOFA và APACHE II để đánh giá mức độ nặng bệnh và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp, giúp cải thiện tiên lượng HPCNT. Thời gian: hàng ngày trong quá trình điều trị, chủ thể: bác sĩ điều trị.
4. Tăng cường truyền dịch hợp lý trong 3 giờ đầu với tổng lượng dịch từ 1000-3000 mL nhằm hỗ trợ hồi phục chức năng thận, tránh thiếu dịch gây tổn thương thận do thiếu tưới máu. Thời gian: giai đoạn đầu nhập viện, chủ thể: bác sĩ và điều dưỡng.
5. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế về các yếu tố ảnh hưởng đến HPCNT và tầm quan trọng của việc kiểm soát dịch, khởi động ĐTTTTLT đúng thời điểm. Thời gian: liên tục, chủ thể: bệnh viện và các cơ sở đào tạo y khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ hồi sức cấp cứu và thận học: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về tỉ lệ HPCNT và các yếu tố tiên lượng, giúp cải thiện quyết định điều trị và quản lý bệnh nhân SNK có TTTC.
2. Nhân viên y tế tại khoa hồi sức: Hiểu rõ vai trò của cân bằng dịch và thời điểm khởi động ĐTTTTLT để phối hợp chăm sóc hiệu quả, giảm biến chứng và nâng cao chất lượng điều trị.
3. Nhà nghiên cứu y học và sinh viên sau đại học: Tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu hồi cứu, phân tích dữ liệu và ứng dụng các thang điểm đánh giá trong lâm sàng.
4. Quản lý bệnh viện và hoạch định chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn điều trị, phân bổ nguồn lực và phát triển chương trình đào tạo chuyên sâu về hồi sức cấp cứu và thận học.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỉ lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân SNK có TTTC cần ĐTTTTLT là bao nhiêu?
   Khoảng 31% bệnh nhân hồi phục chức năng thận hoàn toàn trước xuất viện, tương đương với các nghiên cứu quốc tế, cho thấy thách thức trong điều trị nhóm bệnh nhân nặng này.

2. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến khả năng hồi phục chức năng thận?
   Tuổi cao (>65 tuổi), bệnh nền tim mạch, điểm SOFA và APACHE II cao, cân bằng dịch tích lũy dương và thời gian khởi động ĐTTTTLT là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến HPCNT.

3. Khởi động ĐTTTTLT sớm có lợi ích gì?
   Khởi động trong vòng 8 giờ giúp tăng tỉ lệ hồi phục chức năng thận lên 53% so với 38% ở nhóm khởi động muộn, đồng thời giảm tỉ lệ tử vong và thời gian nằm viện.

4. Làm thế nào để kiểm soát cân bằng dịch hiệu quả?
   Theo dõi lượng dịch nhập và xuất, tránh quá tải dịch đặc biệt trong 48 giờ đầu sau ĐTTTTLT, phối hợp giữa bác sĩ và điều dưỡng để điều chỉnh liều dịch truyền phù hợp.

5. Nghiên cứu này có thể áp dụng cho các bệnh viện khác không?
   Mặc dù nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm, các kết quả và khuyến nghị có thể tham khảo và áp dụng tại các bệnh viện có điều kiện tương tự, đồng thời cần nghiên cứu bổ sung để phù hợp với từng địa phương.

Kết luận

• Tỉ lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân SNK có TTTC cần ĐTTTTLT tại Bệnh viện Chợ Rẫy là khoảng 31%, phản ánh thách thức trong điều trị nhóm bệnh nhân nặng.
• Tuổi cao, bệnh nền tim mạch, điểm SOFA và APACHE II cao, cân bằng dịch tích lũy dương là các yếu tố làm giảm khả năng hồi phục chức năng thận.
• Khởi động ĐTTTTLT sớm trong vòng 8 giờ giúp tăng tỉ lệ HPCNT và giảm tỉ lệ tử vong.
• Kiểm soát cân bằng dịch hợp lý và theo dõi sát các chỉ số lâm sàng là yếu tố then chốt trong quản lý bệnh nhân.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng mô hình tiên lượng và chiến lược điều trị hiệu quả, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân SNK có TTTC.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất, mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và phát triển hướng dẫn lâm sàng dựa trên kết quả nghiên cứu. Đề nghị các chuyên gia và nhà quản lý y tế phối hợp thực hiện để cải thiện kết quả điều trị.

Call-to-action: Các bác sĩ và nhà nghiên cứu được khuyến khích áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, đồng thời tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến hồi phục chức năng thận nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng, không chỉ riêng tại những khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) mà còn có thể gặp ở nhiều chuyên khoa khác nhau, với tỉ lệ mới mắc ước tính khoảng 1,7 triệu ca mỗi năm tại Hoa Kỳ1. Do là một bệnh cảnh nặng của nhiễm khuẩn huyết2 (NKH) cho nên SNK thường đi kèm bệnh cảnh rối loạn chức năng đa cơ quan, thêm vào đó là các rối loạn về mặt huyết động cũng như chuyển hóa tế bào nghiêm trọng, khiến cho tỉ lệ tử vong của bệnh nhân SNK có thể lên tới 38,5%3, cao hơn so với bệnh cảnh NKH đơn độc. Mặt khác, tổn thương thận cấp (TTTC) là một bệnh cảnh rối loạn chức năng cơ quan thường gặp trong SNK với tỉ lệ ước tính là cứ ba bệnh nhân SNK thì sẽ có một bệnh nhân bị TTTC kèm theo4,5. Đặc biệt, bệnh nhân SNK mà có TTTC kèm theo thì nguy cơ tử vong có thể lên tới 40%4,6.

Nếu cần phải điều trị thay thế thận (ĐTTTT) thêm nữa thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50%7. Mặt khác, dù bệnh nhân sống sót thì chức năng thận có thể sẽ không phục hồi hoàn toàn trước khi xuất viện và có nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn sau này, đôi khi cần phải phụ thuộc vào ĐTTTT lâu dài8. Một khi phải phụ thuộc vào ĐTTTT thì chi phí dành cho y tế mà bệnh nhân phải chi trả sẽ tăng lên, đồng thời chất lượng cuộc sống cũng bị sẽ bị giảm sút 9. Ngoài những gánh nặng đó thì tỉ lệ tử vong tại thời điểm một năm sau xuất viện ở nhóm không hồi phục chức năng thận (HPCNT) hoàn toàn, phải phụ thuộc vào ĐTTTT sẽ cao hơn so với các bệnh nhân không bị TTTC4,10.

Hiện nay vẫn chưa có các biện pháp điều trị đặc hiệu nào giúp HPCNT ở những bệnh nhân SNK có kèm TTTC cần phải ĐTTTT, do đó những hiểu biết về tỉ lệ và các yếu tố liên quan đến HPCNT ở nhóm bệnh nhân này là quan trọng. Vì nó sẽ tạo tiền đề trong việc hình thành các mô hình tiên lượng, phát triển các biện pháp dự phòng, can thiệp để cải thiện tỉ lệ HPCNT được tốt hơn. 2 Mặc dù trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu khảo sát HPCNT nhưng những nghiên cứu này vẫn còn một số hạn chế nhất định về định nghĩa kết cục HPCNT. Đồng thời tại Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu nào về HPCNT trên các đối tượng bệnh nhân SNK có TTTC cần ĐTTTT.

Chính vì vậy, rất cần thiết có một nghiên cứu cụ thể để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu “Tỉ lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần phải điều trị thay thế thận liên tục là bao nhiêu? Các yếu tố nào có liên quan tới vấn đề này? ”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần phải điều trị thay thế thận liên tục 2. Xác định các yếu tố liên quan tới kết cục hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần phải điều trị thay thế thận liên tục.

4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Sốc nhiễm khuẩn và tổn thƣơng thận cấp Theo định nghĩa đồng thuận quốc tế về nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) lần thứ ba thì NKH được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tới tính mạng gây ra bởi bất thường đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân đối với nhiễm khuẩn2. Còn SNK được định nghĩa như là một bệnh cảnh nặng của NKH, trong đó ngoài những rối loạn chức năng cơ quan ra thì còn có những rối loạn về mặt huyết động cũng như là chuyển hóa tế bào nặng nề khiến cho nguy cơ tử vong của bệnh nhân tăng lên đáng kể so với NKH đơn thuần2. Trên lâm sàng, chúng ta có thể chẩn đoán SNK dựa theo định nghĩa đồng thuận lần thứ ba khi bệnh nhân có đầy đủ những tiêu chuẩn sau đây (1) bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn hay đã xác định có nhiễm khuẩn (2) điểm Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) tăng cấp tính ≥ 2 điểm so với mức nền (bảng 1.1) (3) lactate huyết thanh ≥ 2 mmol/L (4) tụt huyết áp kéo dài cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg dù đã bù đủ dịch2.

Mặt khác, theo hướng dẫn của Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) vào năm 201211, TTTC được xác định khi thỏa một trong các tiêu chuẩn sau đây (1) gia tăng nồng độ creatinine huyết thanh 0,3 mg/dL so với mức nền của bệnh nhân trong vòng 48 giờ (2) gia tăng nồng độ creatinine huyết thanh gấp 1,5 lần so với mức nền của bệnh nhân trong vòng 7 ngày (3) thể tích nước tiểu của bệnh nhân < 0,5 mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ. Do đó, tại các khoa HSCC hiện nay, TTTC thường được chẩn đoán bằng cách theo dõi lượng nước tiểu liên tục và nồng độ creatinine huyết thanh mỗi 24- 48 giờ. Đồng thời, khuyến cáo của KDIGO 2012 cũng đưa ra những tiêu chuẩn để phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp dựa vào. 5 lượng nước tiểu và sự thay đổi của nồng độ creatinine huyết thanh theo thời gian (bảng 1.1: Thang điểm Sequential Organ Failure Assessment12 Điểm 0 1 2 3 4 PaO2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 và cần ≤ 100 và cần hỗ trợ hô hấp hỗ trợ hô hấp Tiểu cầu > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 (103/mL) Bilirubin < 20 20- 32 33- 101 102- 204 > 204 (mcmol/L) Huyết áp và Không Huyết Dopamine ≤ Dopamine > Dopamine > thuốc vận tụt huyết áp trung 5 hoặc có 5 hoặc 15 hoặc mạch áp và bình < dùng Adrenaline ≤ Adrenaline > (mcg/kg/phút) không 70 Dobutamine 0,1 hoặc 0,1 hoặc cần mmHg Noradrenaline Noradrenaline dùng ≤ 0,1 > 0,1 vận mạch Điểm 15 13- 14 10- 12 6- 9 <6 Glasgow.

6 Creatinine < 110 110- 170 171- 299 300- 440 hoặc > 440 hoặc huyết thanh nước tiểu < nước tiểu < hoặc lƣợng 500 mL/24 200 mL/24 nƣớc tiểu giờ giờ (mcmol/L) Bảng 1.2: Các giai đoạn của tổn thƣơng thận cấp theo Kidney Disease Improving Global Outcomes 201211 Giai đoạn Lƣợng nƣớc tiểu Thay đổi Creatinine huyết thanh (SCr) theo thời gian 1 < 0,5 mL/kg/giờ trong 6 SCr tăng ≥ 0,3 mg/dL giờ hoặc tăng 1,5- 1,9 lần so với giá trị nền 2 < 0,5 mL/kg/giờ trong > SCr tăng gấp 2- 2,9 lần so 12 giờ với giá trị nền 3 < 0,3 mL/kg/giờ trong 24 SCr tăng gấp 3 lần so với giờ hoặc vô niệu trong 12 giá trị nền hoặc SCr ≥ 4 giờ. mg/dL hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận hoặc ở bệnh nhân < 18 tuổi, giảm độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) < 35 mL/phút/1,73 m2 da Vì là một bệnh cảnh nặng của NKH, cho nên SNK có thể đi kèm với những rối loạn chức năng cơ quan như tổn thương thận cấp (TTTC). Thực tế, có nhiều bệnh nhân vừa thỏa định nghĩa SNK vừa thỏa định nghĩa TTTC trên lâm sàng. Uớc tính có tới khoảng 50% bệnh nhân TTTC là do SNK.

Đồng thời, có tới khoảng 40%. 7 bệnh nhân NKH và 60% bệnh nhân SNK có TTTC kèm theo13-15. Sinh lý bệnh của SNK kèm TTTC do rất nhiều yếu tố tương tác với nhau và đến nay còn chưa được hiểu rõ. Nhưng vai trò tương tác của hệ thống tăng viêm và hệ thống kháng viêm đáp ứng đối với tình trạng nhiễm khuẩn có lẽ là quan trọng nhất.

Những đáp ứng này làm thay đổi cả tuần hoàn đại thể và vi thể tại thận. Từ đó bệnh nhân SNK cỏ nguy cơ cao bị TTTC kèm theo4,14. Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân SNK bị TTTC. Một bệnh nhân 65 tuổi sẽ có nguy cơ vào TTTC gấp 1,5 lần16, có bệnh thận mạn trước đó thì nguy cơ sẽ gấp 2,9- 6,2 lần17, mang tiền căn đái tháo đường sẽ có nguy cơ gấp 10,3 lần18, có suy tim kèm theo mang lại nguy cơ gấp 2,1- 24 lần16,18,19.

Đồng thời đợt bệnh này mà cần thở máy thì sẽ có nguy cơ tử vong do TTTC gấp 5,1 lần20. Từ đó làm cho chúng ta gặp khó khăn trong việc dự đoán tiến triển cũng như hình thành chiến lược phòng ngừa tình trạng này. Một khi mắc SNK thì tỉ lệ tử vong của bệnh nhân trong vòng 30 ngày có thể lên tới 34,7% và tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày có thể lên tới 38,5%3. Mặt khác, TTTC cũng là một yếu tố liên quan độc lập tới nguy cơ tử vong nội viện21.

Nếu so với TTTC do các nguyên nhân khác thì bệnh nhân bị TTTC kèm SNK sẽ có nguy cơ tử vong nội viện cao gấp 1,48 lần, cùng với đó là thời gian nằm viện cũng dài hơn (37 so với 21 ngày)4,22. Hơn thế nữa, cứ năm bệnh nhân SNK kèm TTTC sẽ có một bệnh nhân cần phải ĐTTTT. Một khi bệnh nhân phải dùng ĐTTTT thì tỉ lệ tử vong của bệnh nhân lúc này có thể lên tới 40- 50%18,23-26. Đặc biệt khi kèm suy chức năng của các cơ quan khác nữa như hô hấp, suy tim thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 60- 80% 18,23-26.

Ngoài những nguy cơ cấp tính, bệnh nhân TTTC đã phục hồi vẫn còn có nguy cơ bị TTTC tái phát. Cụ thể, có tới 32% bệnh nhân SNK phục hồi sau TTTC sẽ bị TTTC tái phát trong nội viện27. Không những thế, bệnh nhân SNK có TTTC kèm theo sẽ có nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn trong vòng 1 năm sắp tới với tỉ lệ có thể lên tới 30%8. Đồng thời, tỉ lệ tử vong trong vòng 3 năm tới có thể lên tới 28%10.

Hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân tổn thƣơng thận cấp Cơ chế HPCNT sau TTTC còn chưa rõ ràng nhưng có thể liên quan tới việc tái tạo lại các tế bào ống thận từ tế bào gốc và sự tăng hoạt bù trừ của các tế bào ống thận nguyên vẹn. Do đó số lượng của các tế bào gốc còn sót lại sau đợt TTTC có liên quan tới tiên lượng HPCNT. Tuy nhiên lại khó có thể đánh giá chính xác vấn đề này trên lâm sàng. Nên các y văn hiện nay chủ yếu tập trung vào việc định nghĩa HPCNT là như thế nào, từ đó mô tả các kiểu hình HPCNT và tìm các yếu tố tiên lượng cũng như liên quan đến vấn đề này 27,28.

Nghiên cứu của John Kellum27 và các cộng sự công bố vào năm 2017 đã thực hiện trên hơn 16 968 bệnh nhân TTTC giai đoạn 2 và giai đoạn 3 theo tiêu chuẩn của KDIGO 2012.