CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Viêm gan vi rút Viêm gan vi rút là tên chung cho các viêm gan do vi rút viêm gan gây ra, chủ yếu là các loại vi rút viêm gan A, B, C, D, E, G [40]. TCYTTG ước tính có khoảng 71 triệu người nhiễm vi rút viêm gan C và hơn 257 triệu người nhiễm vi rút VGB mạn tính trên toàn thế giới [138]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 1.000 trường hợp tử vong có liên quan đến viêm gan vi rút (chiếm khoảng 2,7% tổng số các trường hợp tử vong) [139].
Định nghĩa ca bệnh vi rút viêm gan B Ca bệnh lâm sàng: khoảng 85-90% người mắc bệnh trưởng thành là diễn biến cấp tính. Trẻ nhỏ lây trực tiếp từ mẹ bị mắc bệnh VGB có nguy cơ 90% ở thể mạn tính. Bệnh nhân thường khởi phát với biểu hiện sốt nhẹ, chán ăn, khó tiêu, đầy bụng, rối loạn tiêu hoá. Sau khoảng 7 - 10 ngày xuất hiện vàng da, lúc này sẽ hết sốt.
Trung bình 4 - 6 tuần các triệu chứng lâm sàng đỡ dần. Thể tối cấp diễn biến rầm rộ, hôn mê và tử vong > 95%. Thể mạn tính chiếm khoảng 10%, trong số đó 40% sau này có nguy cơ xơ gan và ung thư gan nguyên phát [136]. Ca bệnh xác định: Xét nghiệm có rối loạn chức năng gan (AST, ALT tăng, bilirubin tăng, prothrombin giảm).
Huyết thanh chẩn đoán xác định viêm gan vi rút B có: HBsAg, anti-HBs (giai đoạn cấp có IgM anti-HBs), HBeAg, anti-HBe (giai đoạn cấp có IgM anti-HBe), anti HBc (giai đoạn cấp có IgM anti-HBc) [136]. Tác nhân gây bệnh, đường lây truyền viêm gan B 1. Tác nhân gây bệnh viêm gan B Vi rút VGB thuộc họ Hepadnaviridae, gen di truyền ADN chuỗi kép, có hình cầu nhỏ, đường kính 40 nm, gồm 3 lớp bao ngoài dày khoảng 7 nm, vỏ capxit hình hộp có đường kính khoảng 27 - 28 nm và lõi chứa bộ gen của vi rút [56]. Ảnh vi rút viêm gan B (CDC) Cấu trúc của vi rút viêm gan B Hình 1.
Cấu trúc của vi rút viêm gan B [7] Vi rút VGB có 3 loại kháng nguyên chính: HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng thể, lần lượt là: Anti-HBs, Anti-HBe và Anti-HBc. Xét nghiệm phát hiện các kháng nguyên, kháng thể này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định bệnh, thể bệnh cũng như diễn biến bệnh [10]. Đường lây truyền vi rút viêm gan B Đường lây truyền chính của vi rút VGB là qua đường máu, đường sinh dục và từ mẹ sang con. Lượng vi rút tập trung cao ở trong máu, huyết thanh và các vùng bị tổn thương, mức độ trung bình ở tinh trùng, nước bọt và dịch âm đạo và mức độ thấp hoặc không thấy ở trong các dịch khác của cơ thể [14], [56].
Đường lây truyền của vi rút VGB cơ bản giống với lây truyền của vi rút HIV nhưng khả năng nhiễm cao hơn từ 50 đến 100 lần. Vi rút VGB có thể tồn tại ngoài cơ thể người ít nhất 7 ngày. Trong thời gian này, vi rút VGB có thể vào cơ thể và gây nhiễm trùng [14], [50]. Các biện pháp xét nghiệm phát hiện vi rút viêm gan B Theo hướng dẫn xét nghiệm vi rút VGB của BYT theo quyết định số 1868/QQD-BYT ban hành ngày 24/4/2020 [11], có các biện pháp xét nghiệm sau: Bảng 1.
Các xét nghiệm vi rút viêm gan B Xét nghiệm Mục đích xét nghiệm Kỹ thuật xét nghiệm HBsAg Xét nghiệm định tính để chẩn đoán nhiễm - Test nhanh (RDTs) HBV - Miễn dịch đánh dấu Xét nghiệm định tính để chẩn đoán nhiễm - Miễn dịch đánh dấu HBV anti-HBs Xét nghiệm định tính xác định sự xuất hiện - Test nhanh (RDTs) kháng thể trung hoà anti-HBs - Miễn dịch đánh dấu Xét nghiệm định lượng xác định mức - Miễn dịch đánh dấu kháng thể trung hoà anti-HBs, đánh giá được mức miễn dịch bảo vệ anti-HBc total Xác định phơi nhiễm HBV - Test nhanh (RDTs) - Miễn dịch đánh dấu anti-HBc IgG Xác định phơi nhiễm HBV - Miễn dịch đánh dấu anti-HBc IgM Xác định nhiễm HBV cấp - Miễn dịch đánh dấu HBeAg - Xác định khả năng lây truyền vi rút ở - Test nhanh (RDTs) người nhiễm HBV - Miễn dịch đánh dấu - Xác định giai đoạn bệnh trong quản lý lâm sàng anti-HBe - Xác định sự chuyển đảo huyết thanh - Test nhanh (RDTs) HBeAg - Miễn dịch đánh dấu - Xác định giai đoạn bệnh trong quản lý lâm sàng Định tính HBV Khẳng định có HBV lưu hành trong máu - Nucleic axit testing DNA (NAT), định tính Tải lượng HBV Xác định mật độ HBV lưu hành trong máu - Nucleic axit testing (NAT), định lượng Kiểu gen HBV Xác định kiểu gien HBV, đột biến kháng - Giải trình tự, các kỹ thuốc thuật sinh học phân tử khác 7 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm viêm gan vi rút B Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm viêm gan vi rút B trong nghiên cứu được xây dựng dựa trên hướng dẫn trong quyết định số 4283/QĐ-BYT ngày 08/08/2016 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Định nghĩa trường hơp bệnh truyền nhiễm”. - Cấp tính: xác định được kháng thể IgM kháng kháng nguyên lõi của vi rút viêm gan B (anti-HBc IgM dương tính). Có thể HBsAg dương tính.
- Mạn tính: xác định kháng nguyên bề mặt của vi rút viên gan B (HBsAg) và kháng thể kháng kháng nguyên lõi toàn phần (total anti-HBc) dương tính đồng thời anti-Hbc IgM âm tính: hoặc HBsAg dương tính > 6 tháng. Hành vi nguy cơ lây nhiễm nhiễm vi rút viêm gan B Hành vi nguy cơ lây nhiễm nhiễm vi rút viêm gan B là các hành vi làm tăng khả lây nhiễm vi rút VGB ví du như việc quan hệ tình dục không an toàn, dùng chung dụng cụ lây truyền qua đường máu như bơm kim tiêm, dụng cụ phẫu thuật, dao cạo râu, bàn chải đánh răng, khuyên tai… hoặc không tiêm vắc xin phòng ngừa viêm gan B đầy đủ và đúng liều. Phương pháp phòng chống lây nhiễm vi rút viêm gan B Các phương pháp phòng tránh lây nhiễm vi rút VGB được dựa trên cơ sở khoa học về đường lây truyền của vi rút này. Theo đó, để phòng tránh VGB, cần thực hiện tiêm vắc xin (nếu chưa bị nhiễm bệnh), quan hệ tình dục an toàn (ví dụ như sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục), tránh tiếp xúc vết thương hở với máu hoặc dịch cơ thể của bệnh nhân VGB, không dùng chung các vật dụng có nguy cơ lây truyền qua đường máu như dao cạo râu, bàn chải đánh răng, dụng cụ chăm sóc móng tay hoặc khuyên tai.
với người khác. Thực trạng nhiễm vi rút viêm gan B 1. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới Nhìn chung tình hình nhiễm vi rút VGB thay đổi trên từng vùng địa lí và phổ biến ở các nước trên thế giới, có xu hướng gia tăng. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm bệnh ở người dân ở mỗi nước khác nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế và vệ sinh môi trường.
Trên thế giới hiện nay hiện có khoảng 257 triệu người nhiễm vi rút VGB [138], ¾ trong số này là người Châu Á, 25% người nhiễm vi rút VGB mạn tính có thể chuyển biến thành viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan nguyên phát [136]. Trong việc lây nhiễm vi rút VGB, tỷ lệ HBsAg ở những người có yếu tố nguy cơ cao như truyền máu, tiêm chích, quan hệ tình dục, đặc thù nghề nghiệp… cao hơn gấp 10 lần so với quần thể dân cư nói chung. Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật và phòng bệnh (CDC) Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 300.000 người bị nhiễm vi rút VGB, hầu hết xảy ra ở những người trẻ, 1/4 trong số này có triệu chứng cấp tính vàng da, vàng mắt. 8-10% khỏi bệnh và trở thành người mang HBsAg mạn tính.
Nếu dựa vào các chỉ điểm huyết thanh để chẩn đoán nhiễm trùng do vi rút VGB, tỷ lệ này thay đổi tùy theo tầng lớp xã hội và yếu tố nguy cơ [28]. Ở Trung Quốc, Senegal, Thái Lan, tỉ lệ nhiễm vi rút VGB khá cao ở trẻ nhỏ và trong thời kì thơ ấu với tỷ lệ HBsAg (+) có thể lên đến 25% [95], [137]. Dịch tễ học của vi rút VGB được phân chia theo 6 khu vực địa lý theo TCYTTG: Châu Mỹ, Châu Âu, Châu Phi, Đông Địa Trung Hải và Tây Thái Bình Dương (Hình1. 9 Châu Phi Đông và Nam Á Đông Địa Trung Hải Châu Mỹ Châu Âu Tây Thái Bình Dương Hình 1.
Các khu vực dịch tễ vi rút viêm gan B trên thế giới [139] Trong mỗi khu vực địa lý, tỷ lệ nhiễm vi rút VGB và cách thức lây truyền có sự khác biệt rõ rệt so với các vùng khác. Vùng lưu hành dịch cao Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg ≥ 8% và người đã từng phơi nhiễm với vi rút VGB > 60%. Lây truyền vi rút VGB xảy ra chủ yếu trong thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ do đó nguy cơ trở thành người nhiễm vi rút VGB mạn tính là rất cao. Khoảng 45% dân số thế giới sống ở khu vực dịch tễ này, bao gồm các nước Châu Á, Châu Phi, một phần Trung Đông, lưu vực sông Amazon [75].
Vùng lưu hành dịch trung bình Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg từ 2-7% và tỷ lệ người đã từng phơi nhiễm với vi rút VGB từ 20-60%. Gồm có một phần Nam Âu, Đông Âu, Nga một phần Nam và Trung Mỹ [75]. Vùng dịch lưu hành thấp Chỉ có khoảng 12% dân số thế giới sống ở vùng dịch lưu hành thấp gồm có: Mỹ, Tây Âu, Úc. Đó là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg <1% và tỷ lệ người từng phơi nhiễm với vi rút VGB < 20%.
Phương thức lây truyền chủ yếu ở khu vực này là lây truyền ngang ở người trưởng thành do lây truyền qua con 10 đường quan hệ tình dục, sử dụng kim tiêm bị nhiễm máu chứa vi rút VGB, người nghiện chích ma túy [75]. Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B ở Việt Nam Việt Nam là nước có tỷ lệ hiện mắc VGB cao, ước tính có khoảng 8,6 triệu người nhiễm vi rút VGB. Tỷ lệ nhiễm vi rút VGB mạn tính được ước tính khoảng 8,8% ở phụ nữ và 12,3% ở nam giới [56]. Theo hệ thống của TCYTTG, Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành cao của nhiễm vi rút VGB, qua nhiều nghiên cứu của một số tác giả trong nước chúng ta biết rằng tỉ lệ nhiễm vi rút VGB ở Việt Nam trung bình vào khoảng 15%, như vậy tính ra có khoảng 10- 12 triệu người đang mang mầm bệnh.
Trong khu vực lưu hành cao như nước ta hầu hết các trường hợp lây nhiễm vi rút VGB qua đường mẹ truyền sang con [56].