Tổng quan luận án

Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn mắc phải liên quan đến chăm sóc y tế, thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện xuất hiện ở người bệnh đang điều trị nội trú từ 48 giờ trở lên sau khi nhập viện, không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểm nhập viện. Hậu quả của tình trạng này làm gia tăng số ngày nằm viện, chi phí điều trị, tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, một cơ sở y tế hạng I với quy mô 1.200 giường bệnh và công suất sử dụng phòng bệnh thường xuyên vượt mức 120–130%, tình trạng quá tải và cơ sở vật chất xuống cấp đã làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, công tác giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và nhiễm khuẩn phổi bệnh viện nói riêng tại đây chưa được tiến hành đầy đủ, có hệ thống; đặc biệt chưa có nghiên cứu chuyên sâu xác định đặc điểm đề kháng kháng sinh ở mức độ sinh học phân tử của các tác nhân gây bệnh để hỗ trợ phòng ngừa và điều trị lâm sàng.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Giang Hoài Nam, chuyên ngành Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế (Mã số: 62.64), thực hiện tại Trường Đại học Y Dược Thái Bình dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Hoàng Năng Trọng và PGS. Phạm Văn Trọng, được hoàn thành năm 2020 nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2016–2017.
  2. Xác định tỷ lệ nhiễm và đặc điểm kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2016–2017.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1 gồm 844 người bệnh điều trị nội trú trên 48 giờ tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi bệnh viện theo Quyết định số 3916/QĐ-BYT của Bộ Y tế. Đối tượng cho mục tiêu 2 gồm các chủng vi khuẩn phân lập lần đầu từ bệnh phẩm dịch phế quản/đờm của người bệnh mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện và các chủng vi khuẩn thuộc hai loài có tỷ lệ phân lập cao nhất để phân tích gen kháng thuốc.
  • Không gian nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình kết hợp phân tích phân tử tại Trung tâm Sinh học phân tử Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
  • Thời gian nghiên cứu: Toàn bộ quá trình thực hiện đề tài từ 01/7/2016 đến 30/6/2019, trong đó giai đoạn chuẩn bị từ 01/01/2016 đến 30/6/2016, giai đoạn thu thập số liệu lâm sàng và bệnh phẩm từ 01/7/2016 đến 30/9/2017, giai đoạn xử lý số liệu và hoàn thiện báo cáo từ 01/10/2017 đến 30/6/2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn phổi bệnh viện và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn:

  • Trên bình diện quốc tế, theo các báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ năm 1995 đến 2010, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các quốc gia thu nhập cao dao động từ 5% đến 12%, trong khi tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, con số này dao động từ 5,7% đến 19,9% (trung bình 10,1/100 người bệnh). Báo cáo của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Châu Âu (ECDC) ghi nhận khoảng 4.000 người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện với khoảng 37.000 ca tử vong mỗi năm. Báo cáo của Hiệp hội quốc tế về Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (INICC) giai đoạn 2007–2012 tại 503 khoa hồi sức tích cực cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện ở các nước thu nhập trung bình và thấp cao gấp 15 lần so với các nước phát triển. Nghiên cứu của Tomas Herkel (2016) tại Châu Âu ghi nhận 12,1% ca nhiễm khuẩn phổi bệnh viện khởi phát sớm và 81,8% khởi phát muộn, trong đó Klebsiella pneumoniae chiếm 35,2% và Pseudomonas aeruginosa chiếm 19,2%. Các nghiên cứu của Esperatti và cộng sự (2010) tại đơn vị hồi sức tích cực ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện thở máy là 52% và không thở máy là 48%. Nghiên cứu của El-Solh trên đối tượng người cao tuổi chỉ ra căn nguyên thường gặp là Staphylococcus aureus kháng methicillin (29%) và Enterobacteriaceae (15%).

  • Tại Việt Nam, các nghiên cứu điểm lại cho thấy nhiễm khuẩn phổi bệnh viện chiếm từ 21% đến 75% tổng số các ca nhiễm khuẩn bệnh viện. Khảo sát năm 2001 tại 11 bệnh viện ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực chiếm 41,8%; khảo sát năm 2005 tại 19 bệnh viện ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 5,7% với nhiễm khuẩn phổi chiếm 55,4%. Nghiên cứu của Trương Anh Thư (2012) trên 7.571 người bệnh ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 7,8%, trong đó nhiễm khuẩn phổi bệnh viện chiếm 41,9%. Tác giả Nguyễn Việt Hùng và Nguyễn Gia Bình nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai (2006–2007) trên 808 người bệnh ghi nhận tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là 21,3% với tỷ suất 38/1.000 ngày thở máy. Nghiên cứu của Đoàn Quang Hà tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2019) ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu là 43,8% (nhiễm khuẩn phổi chiếm 45,1%), tác nhân Acinetobacter baumannii chiếm 34,1% với ngày khởi phát trung bình là 6,25 ± 2,26 ngày. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự (2009–2010) tại các bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh phân lập 785 chủng vi khuẩn từ bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi bệnh viện, ghi nhận vi khuẩn Gram âm chiếm 87,4% (Klebsiella spp. 33%, Acinetobacter spp. 26%, Pseudomonas spp. 12,5%, Escherichia coli 8,8%) và vi khuẩn Gram dương chiếm 12,6% (S. aureus 11,2%). Nghiên cứu về sinh học phân tử của Đoàn Hồng Hạnh trên 1.143 chủng vi khuẩn phân lập tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ mang gen men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) gồm nhóm TEM (34,8%), CTX-M (31,6%), SHV (23,2%) và OXA (10,4%). Nghiên cứu của Văn Đình Tráng và cộng sự (2010) cho thấy 100% chủng A. baumannii nhạy cảm với colistin, 59,2% nhạy với tigecycline, nhưng kháng hoàn toàn với ampicillin và co-trimoxazole, kháng carbapenem (imipenem và meropenem) tới 91,5%.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án xác định là: Mặc dù đã có các nghiên cứu dịch tễ tại các bệnh viện trung ương tuyến cuối ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, nhưng số liệu giám sát hệ thống về nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh như Thái Bình còn rất hạn chế. Đặc biệt, việc ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử như phản ứng chuỗi polymerase (PCR) và giải trình tự gen để xác định các gen đề kháng carbapenem họ oxacillinase (OXA-51, OXA-23, OXA-24, OXA-58) trên A. baumannii và gen KPC trên K. pneumoniae chưa từng được thực hiện bài bản tại địa phương này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm sử dụng

  • Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (NKPBV): Luận án sử dụng định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới và Bộ Y tế Việt Nam. Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện bao gồm:
    • Nhiễm khuẩn phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP): xuất hiện sau 48 giờ nhập viện ở người bệnh không thở máy.
    • Nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thở máy (VAP): xuất hiện ở người bệnh được thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản hoặc can thiệp mở khí quản từ 48 giờ trở lên.
    • Nhiễm khuẩn phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP).
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán: Căn cứ theo Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ Y tế, kết hợp 3 nhóm tiêu chí: tiêu chuẩn X-quang phổi (hình ảnh đông đặc, hang, thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, tràn khí); dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm (sốt >38°C hoặc hạ thân nhiệt, thay đổi bạch cầu máu <4.000 hoặc ≥12.000/mm³, đờm mủ, rale phổi, chỉ số PaO2/FiO2 ≤ 240); tiêu chuẩn vi sinh vật (nuôi cấy định lượng dịch đường hô hấp dưới dương tính, >5% dịch hút phế quản chứa vi khuẩn nội bào qua soi kính hiển vi).
  • Cơ chế bệnh sinh và đề kháng: Lý thuyết về phản xạ hít vi thể (microaspiration), sự hình thành màng sinh học (biofilm) trong lòng ống nội khí quản, sự biến đổi hệ vi khuẩn chí vùng hầu họng và suy giảm cơ chế bảo vệ biểu mô phế quản. Cơ chế kháng thuốc kháng sinh gồm sinh enzyme phân hủy (beta-lactamase, carbapenemase), giảm tính thấm màng tế bào, đột biến vị trí gắn kết và hệ thống bơm đẩy chủ động.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng kết hợp thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu có phân tích trên lâm sàng (Mục tiêu 1) và nghiên cứu mô tả cắt ngang thực nghiệm tại phòng xét nghiệm vi sinh - sinh học phân tử (Mục tiêu 2).
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu:
    • Đối với mục tiêu 1: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ, thu thập liên tục 844 người bệnh đủ tiêu chuẩn lựa chọn điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ ngày 01/7/2016 đến 30/9/2017.
    • Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh có triệu chứng hoặc đang ủ bệnh nhiễm khuẩn phổi tại thời điểm nhập viện/nhập khoa, hoặc người bệnh được chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi chuyển từ khoa khác tới.
    • Đối với mục tiêu 2: Thu thập toàn bộ các chủng vi khuẩn phân lập dương tính lần đầu từ 262 người bệnh được chẩn đoán xác định mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện.
  • Kỹ thuật xét nghiệm và thu thập dữ liệu:
    • Xét nghiệm vi sinh: Bệnh phẩm dịch hút phế quản/đờm được nhuộm Gram soi trực tiếp, nuôi cấy định lượng trên các môi trường phân lập tiêu chuẩn, định danh vi khuẩn và thực hiện kháng sinh đồ xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC).
    • Kỹ thuật sinh học phân tử: Tách chiết DNA vi khuẩn, thực hiện kỹ thuật Single PCR và Multiplex-PCR với các cặp mồi đặc hiệu để phát hiện gen đề kháng blaOXA-23, blaOXA-24, blaOXA-51, blaOXA-58 trên các chủng A. baumannii và gen sinh carbapenemase (blaKPC) cùng các gen beta-lactamase trên các chủng K. pneumoniae. Kiểm chứng sản phẩm khuếch đại bằng điện di trên gel agarose và giải trình tự gen tự động.
  • Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được làm sạch, quản lý và phân tích bằng các thuật toán thống kê y học, sử dụng tỷ lệ phần trăm, tỷ suất mới mắc trên 1.000 ngày điều trị/thủ thuật, kiểm định Chi-square và phân tích mô hình hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố liên quan độc lập.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày cơ sở lý luận về nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn phổi bệnh viện:

  • Định nghĩa, phân loại và các mốc thời gian chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (khởi phát sớm trước 5 ngày và khởi phát muộn sau 5 ngày).
  • Đánh giá gánh nặng kinh tế - y tế: thời gian nằm viện kéo dài thêm từ 6 đến 15 ngày, chi phí phát sinh hàng chục triệu đồng tại Việt Nam và hàng chục nghìn đô la tại các nước phát triển.
  • Cơ chế bệnh sinh gồm 3 nguồn lây truyền chính: nguồn vi khuẩn từ môi trường bệnh viện, lây truyền chéo qua bàn tay nhân viên y tế và dụng cụ chăm sóc, cùng nguồn vi khuẩn chí nội sinh từ hầu họng và đường tiêu hóa.
  • Tình hình dịch tễ học vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam: nhấn mạnh sự gia tăng của các chủng trực khuẩn Gram âm đa kháng thuộc nhóm ESKAPE (Enterococcus faecium, S. aureus, K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa, Enterobacter spp.).
  • Cơ sở lý thuyết về kỹ thuật sinh học phân tử (Single PCR, Multiplex-PCR, giải trình tự gen) và vai trò của các gen họ oxacillinase (OXA), KPC trong cơ chế kháng kháng sinh nhóm beta-lactam và carbapenem.
  • Khái quát đặc điểm địa bàn nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình có quy mô 35 giường hồi sức, trên 30 máy thở, tiếp nhận khoảng 3.000 lượt người bệnh nặng mỗi năm.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu:

  • Thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho 844 đối tượng nghiên cứu lâm sàng tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc từ tháng 7/2016 đến tháng 9/2017.
  • Quy trình chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng, chụp X-quang tim phổi và đánh giá mức độ nặng theo thang điểm APACHE II.
  • Quy trình lấy bệnh phẩm dịch hút phế quản qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản, bảo quản, vận chuyển và xử lý tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.
  • Quy trình nuôi cấy định lượng, định danh loài vi khuẩn và thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh theo hướng dẫn chuẩn thức.
  • Quy trình thực hiện phản ứng PCR, Multiplex-PCR và giải trình tự gen tại Trung tâm Sinh học phân tử Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương nhằm phát hiện các gen OXA-23, OXA-24, OXA-51, OXA-58 và KPC.
  • Các biện pháp kiểm soát sai số và quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 được cấu trúc thành các nhóm số liệu chính:

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                 QUẦN THỂ THEO DÕI BAN ĐẦU (n = 844 người bệnh tại ICU)                |
|                    - Khảo sát đặc điểm nhân khẩu học và bệnh lý nền                    |
|                    - Đánh giá các can thiệp: Thở máy, Đặt NKQ, Mở KQ                  |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
                                            |
                                            v
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                    NHÓM MẮC NHIỄM KHUẨN PHỔI BỆNH VIỆN (n = 262 ca)                   |
|                    - Đánh giá tỷ lệ và tỷ suất mới mắc theo ngày thủ thuật            |
|                    - Phân tích hồi quy logistic xác định yếu tố liên quan             |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
                                            |
                                            v
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                      PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN VI SINH VẬT VÀ KHÁNG THUỐC                   |
|                    - Tác nhân: K. pneumoniae (n=81), S. aureus (n=12)...              |
|                    - Xác định kháng sinh đồ theo MIC                                  |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
                                            |
                                            v
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                        PHÂN TÍCH GEN KHÁNG THUỐC BẰNG PCR VÀ GIẢI TRÌNH TỰ            |
|                    - A. baumannii: Gen OXA-51, OXA-23, OXA-24, OXA-58                 |
|                    - K. pneumoniae: Gen KPC và gen kháng beta-lactam                  |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
  1. Thực trạng và các yếu tố liên quan của nhiễm khuẩn phổi bệnh viện:
  • Tổng số 844 người bệnh được theo dõi, phát hiện 262 trường hợp mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện.
  • Phân tích tỷ lệ và tỷ suất mới mắc theo các nhóm can thiệp y tế:
    • Tỷ suất mới mắc theo thời gian thở máy (trên 247 người bệnh có thở máy).
    • Tỷ suất mới mắc theo thời gian đặt ống nội khí quản (trên 223 người bệnh).
    • Tỷ suất mới mắc theo thời gian can thiệp mở khí quản (trên 72 người bệnh).
    • Tỷ suất mới mắc theo số ngày thở oxy (trên 547 người bệnh).
  • Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn phổi bệnh viện với điểm APACHE II, tiền sử bệnh lý, bệnh lý nền, sử dụng thuốc điều trị trước đó (thuốc kháng acid, an thần, corticoid) và số lượng thủ thuật xâm lấn.
  • Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập tác động đến khả năng mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (tuổi, bệnh nền, đặt nội khí quản, thở máy, thời gian nằm viện).
  1. Đặc điểm vi sinh và tính kháng kháng sinh:
  • Phân bố căn nguyên vi khuẩn gây bệnh trên 262 trường hợp nhiễm khuẩn phổi: vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ vượt trội, chủ yếu là A. baumannii, K. pneumoniae (n = 81), P. aeruginosa, E. coli, Serratia marcescens (n = 12) và vi khuẩn Gram dương là S. aureus (n = 12).
  • Tỷ lệ kháng kháng sinh của từng chủng phân lập theo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC): các chủng vi khuẩn Gram âm thể hiện tỷ lệ kháng rất cao với các nhóm cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4, nhóm fluoroquinolone, aminoglycoside và nhóm carbapenem (imipenem, meropenem).
Tác nhân vi khuẩn chính phân lập Số lượng chủng ghi nhận (n) Đặc điểm kháng thuốc và phân tích sinh học phân tử
Klebsiella pneumoniae 81 Kháng cao với cephalosporin, quinolone, carbapenem; mang gen sinh men kháng beta-lactam và gen blaKPC.
Staphylococcus aureus 12 Kháng nhóm beta-lactam (tỷ lệ MRSA cao), nhạy cảm với vancomycin.
Serratia marcescens 12 Đa kháng nhiều nhóm kháng sinh thông thường tại khoa hồi sức.
Acinetobacter baumannii Nhóm ưu thế Đa kháng diện rộng; mang các gen oxacillinase (OXA-51, OXA-23, OXA-24, OXA-58).
  1. Đặc điểm gen kháng kháng sinh bằng kỹ thuật sinh học phân tử:
  • Kết quả phân tích PCR và giải trình tự gen trên A. baumannii xác định sự hiện diện của các gen oxacillinase: gen nội tại blaOXA-51 cùng các gen mắc phải blaOXA-23, blaOXA-24, blaOXA-58.
  • Kết quả phân tích trên K. pneumoniae phát hiện các chủng mang gen kháng carbapenem blaKPC và các gen beta-lactamase liên quan.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn:

  • Bàn luận về tỷ lệ mắc và tỷ suất mới mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, đối chiếu với các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương và các nghiên cứu khu vực Châu Á.
  • Phân tích các yếu tố liên quan: Thời gian thở máy kéo dài, thủ thuật đặt nội khí quản và mở khí quản là những yếu tố nguy cơ hàng đầu làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên, tạo điều kiện hình thành màng sinh học biofilm. Vai trò của việc sử dụng thuốc kháng acid làm thay đổi độ pH dạ dày, thúc đẩy vi khuẩn đường tiêu hóa trào ngược và xâm nhập đường hô hấp dưới.
  • Bàn luận về cơ cấu căn nguyên vi sinh vật: Sự chiếm ưu thế tuyệt đối của trực khuẩn Gram âm (A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa) phù hợp với mô hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực ở các nước đang phát triển.
  • Bàn luận về mức độ đề kháng kháng sinh và cơ chế phân tử: Tình trạng kháng đa kháng sinh, đặc biệt là tỷ lệ đề kháng cao với nhóm carbapenem. Luận giải mối liên quan giữa sự hiện diện của các gen blaOXA (OXA-23, OXA-51, OXA-24, OXA-58) và gen blaKPC với mức độ kháng kháng sinh nhóm beta-lactam trên lâm sàng.
  • Phân tích gánh nặng chi phí điều trị trung bình và thời gian nằm viện của người bệnh mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện so với nhóm không mắc.
  • Nêu rõ các hạn chế nghiên cứu của đề tài tại trang 128 của văn bản.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn và lý luận của luận án gồm:

  1. Đóng góp về thực tiễn dịch tễ và lâm sàng:
  • Luận án cung cấp bộ dữ liệu có hệ thống, toàn diện đầu tiên về thực trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện trên quy mô 844 người bệnh điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.
  • Xác định được tỷ suất mới mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện theo các can thiệp chuyên biệt (số ngày điều trị, số ngày thở máy, thời gian lưu ống nội khí quản, thời gian mở khí quản và số ngày thở oxy).
  • Làm rõ các yếu tố liên quan mật thiết đến nhiễm khuẩn phổi bệnh viện, bao gồm tuổi cao, bệnh nền kết hợp, điểm APACHE II, thời gian can thiệp thủ thuật xâm lấn và việc sử dụng các thuốc điều trị trước đó.
  1. Đóng góp về vi sinh học và sinh học phân tử:
  • Xác định cơ cấu các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện thường gặp tại địa phương với sự chiếm ưu thế của các vi khuẩn Gram âm (A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. marcescens) và vi khuẩn Gram dương (S. aureus).
  • Cung cấp dữ liệu kháng sinh đồ chi tiết theo MIC, phản ánh mức độ kháng cao của các chủng phân lập đối với nhiều nhóm kháng sinh điều trị chính.
  • Ứng dụng kỹ thuật PCR và giải trình tự gen để xác định tỷ lệ và đặc điểm của các gen đề kháng carbapenem họ oxacillinase (OXA-51, OXA-23, OXA-24, OXA-58) trên A. baumannii và gen blaKPC trên K. pneumoniae, tạo cơ sở dữ liệu phân tử cho công tác giám sát dịch tễ học vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện tuyến tỉnh.
  1. Kiến nghị và giải pháp:
  • Tăng cường các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực, đặc biệt là quy trình vô khuẩn khi thực hiện và chăm sóc người bệnh đặt nội khí quản, mở khí quản và thở máy.
  • Rút ngắn thời gian thở máy và can thiệp xâm lấn khi có chỉ định phù hợp; kiểm soát việc sử dụng thuốc kháng acid dự phòng loét tiêu hóa.
  • Định kỳ giám sát vi sinh và cập nhật bản đồ kháng kháng sinh để hướng dẫn chỉ định kháng sinh hợp lý trong điều trị ban đầu và điều trị theo kháng sinh đồ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu: Theo nội dung luận án đề cập, nghiên cứu được tiến hành tại một khoa lâm sàng đơn lẻ (Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc) của một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh; phương pháp chọn mẫu thuận tiện; phạm vi phân tích sinh học phân tử tập trung chủ yếu vào hai nhóm vi khuẩn có tỷ lệ phân lập cao nhất (A. baumannii và K. pneumoniae) và các nhóm gen kháng beta-lactam/carbapenem mục tiêu mà chưa khảo sát toàn bộ các cơ chế đề kháng khác.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trên phạm vi toàn bệnh viện và nhiều trung tâm y tế khác trong khu vực; nghiên cứu sâu hơn về dịch tễ học phân tử đa trung tâm bằng các kỹ thuật giải trình tự toàn bộ hệ gen (WGS); triển khai các nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu quả của các gói giải pháp dự phòng nhiễm khuẩn phổi liên quan thở máy (VAP bundle).

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ lâm sàng và hồi sức cấp cứu: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về cơ cấu căn nguyên vi sinh và mức độ nhạy cảm kháng sinh thực tế tại địa phương, giúp định hướng lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu và tối ưu hóa sử dụng thuốc điều trị cho người bệnh nặng.
  • Đối với cán bộ kiểm soát nhiễm khuẩn và nhà quản lý y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng, hoàn thiện các quy trình kỹ thuật kiểm soát nhiễm khuẩn, phân bổ nguồn lực giám sát và thiết lập chính sách quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship) tại bệnh viện hạng I tuyến tỉnh.
  • Đối với giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tài liệu là nguồn tham khảo về phương pháp kết hợp giữa nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng mô tả có phân tích với các kỹ thuật vi sinh học và sinh học phân tử (PCR, giải trình tự gen) trong nghiên cứu y tế công cộng và bệnh truyền nhiễm.

Câu hỏi thường gặp

  1. Nghiên cứu được tiến hành trên cỡ mẫu bao nhiêu và tại địa điểm nào? Nghiên cứu theo dõi tiến cứu trên 844 người bệnh điều trị nội trú trên 48 giờ tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình trong giai đoạn từ tháng 7/2016 đến tháng 9/2017.

  2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi bệnh viện trong luận án dựa trên văn bản nào? Tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng theo Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế, kết hợp đầy đủ các tiêu chuẩn về hình ảnh X-quang phổi, dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và kết quả xét nghiệm vi sinh định lượng dịch đường hô hấp dưới.

  3. Có bao nhiêu trường hợp mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện được ghi nhận và các can thiệp y tế chính gồm những gì? Nghiên cứu ghi nhận 262 trường hợp mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện trong tổng số 844 người bệnh theo dõi; các thủ thuật can thiệp được phân tích gồm thở máy (247 ca), đặt nội khí quản (223 ca), mở khí quản (72 ca) và thở oxy (547 ca).

  4. Các chủng vi khuẩn chính gây bệnh được định danh trong luận án là gì? Căn nguyên phân lập được chủ yếu là vi khuẩn Gram âm gồm Klebsiella pneumoniae (n = 81), Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens (n = 12), Escherichia coli và vi khuẩn Gram dương gồm Staphylococcus aureus (n = 12).

  5. Luận án đã phát hiện những gen kháng kháng sinh nào bằng kỹ thuật sinh học phân tử? Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR và giải trình tự gen đã phát hiện các gen oxacillinase kháng carbapenem gồm blaOXA-51, blaOXA-23, blaOXA-24, blaOXA-58 trên các chủng A. baumannii và gen sinh carbapenemase blaKPC cùng các gen kháng nhóm beta-lactam trên các chủng K. pneumoniae.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Giang Hoài Nam đã phản ánh thực trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện và các yếu tố liên quan trên quần thể 844 người bệnh tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. Công trình đã làm rõ cơ cấu vi khuẩn gây bệnh với sự chiếm ưu thế của trực khuẩn Gram âm đa kháng và xác định đặc điểm kháng kháng sinh thông qua kháng sinh đồ theo MIC. Đồng thời, việc ứng dụng thành công kỹ thuật PCR và giải trình tự gen đã xác định được sự hiện diện của các gen kháng carbapenem họ OXA trên A. baumannii và gen KPC trên K. pneumoniae, cung cấp cơ sở khoa học cho công tác điều trị và kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện tuyến tỉnh.