CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan của nhiễm khuẩn phổi bệnh viện 1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện và một số thuật ngữ Nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial infections - NIs) - thuật ngữ có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp: nosos có nghĩa là bệnh, komeion nghĩa là chăm sóc.
NKBV còn được biết đến với những tên gọi khác như Nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải (Hospital-acquired infections – HAIs), Nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh viện (hospital associated infections – HAIs) và gần đây một thuật ngữ mới được sử dụng là Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Health care associated infections – HCAIs). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa như sau: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [10]. Để phân định với nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trước khi vào viện, khoảng thời gian 48-72 giờ sau khi nhập viện đã được nhiều tác giả áp dụng khác nhau, nhưng cho đến nay hầu hết các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV đều thống nhất lấy mốc 48 giờ là thời gian tối thiểu mà sau đó xuất hiện nhiễm khuẩn thì nhiễm khuẩn đó được coi là NKBV.
Những tình huống sau đây không được coi là NKBV: (i) Nhiễm khuẩn hiện diện tại thời điểm nhập viện và trở nên biến chứng, dù rằng căn nguyên gây bệnh hoặc triệu chứng thay đổi dẫn đến một nhiễm khuẩn mới; (ii) Các nhiễm khuẩn mắc phải do truyền qua rau thai và xuất hiện 48 giờ sau sinh như: bệnh toxoplasma, rubella, giang mai và cytomegalovirus [101]. 4 - Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (Nosocomial Pneumonia - NP), ngày nay thường được gọi là Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện mắc phải (Hospital Acquired Pneumonia – HAP), là nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm khuẩn và không có tổn thương mới hay tiến triển trên X-quang phổi [9],[139]. - Nhiễm khuẩn phổi liên quan thở máy (Ventilator Associated Pneumonia - VAP) là tình trạng nhiễm khuẩn phổi xuất hiện ở người bệnh được thông khí hỗ trợ bằng máy thở qua nội khí quản hoặc mở khí quản từ 48 giờ trở lên [55],[67]. Đây là loại NKPBV đặc biệt ở các Khoa HSTC - CĐ.
- Nhiễm khuẩn phổi liên quan chăm sóc y tế (Healthcare Associated Pneumonia - HCAP): nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở những người bệnh không nằm viện mà cư trú ở viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc dài ngày khác, đã trải qua liệu pháp tiêm tĩnh mạch (bao gồm hóa trị liệu) hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước đó, đã được nhập viện trong một bệnh viện chăm sóc cấp tính ≥ 2 ngày trong vòng 90 ngày trước đó hoặc đã đến bệnh viện hoặc trung tâm thẩm tách máu trong vòng 30 ngày trước đó [55]. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện Hiện nay NKBV là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khoẻ toàn cầu. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới về nhiễm khuẩn bệnh viện từ năm 1995 đến 2010 cho thấy: Tỷ lệ NKBV tính chung cho các quốc gia có thu nhập cao nằm trong khoảng từ 5% đến 12%. Theo ước tính của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Châu Âu (ECDC) hàng năm có khoảng 4.000 người bệnh bị NKBV với khoảng 37.000 trường hợp tử vong [155].
Hay gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu (27%); nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (24%); nhiễm khuẩn vết mổ (17%); nhiễm khuẩn huyết (10,5%).aureus kháng đa kháng sinh chiếm khoảng 5% các trường hợp NKBV tại Liên minh Châu Âu [87]. Tại Mỹ năm 2002, tỷ lệ NKBV vào khoảng 4,5% tương ứng với 9,3 NKBV/1000 ngày nằm viện và khoảng 1,7 triệu NB bị mắc nhiễm khuẩn [155]. 5 Đối với các nước có thu nhập trung bình và thấp mặc dù số liệu chưa đầy đủ bởi có tới 66% các nước không thông báo số liệu, nhưng đã cho thấy tỷ lệ NKBV cao hơn các nước có thu nhập cao. Tỷ lệ NKBV ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp dao động từ 5,7% đến 19,9% và tỷ lệ tính chung là khoảng 10,1/100 NB.
Trong đó NKVM chiếm tỷ lệ cao nhất (29,1%), nhiễm khuẩn tiết niệu (23,9%), nhiễm khuẩn huyết 19,1%, NK đường hô hấp 14,8% và các nhiễm khuẩn khác là 13,1% [155]. Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng thời gian nằm viện lên 8,2 ngày, dao động từ 3 ngày đối với phụ khoa, 9,9 ngày đối với ngoại tổng hợp và 19,8 ngày đối với ngoại chấn thương [156]. Tại Anh, ước tính 56 triệu bảng được phát sinh sau khi người bệnh được xuất viện. Ngoài chi phí gia tăng, những nhiễm khuẩn này còn dẫn đến việc sử dụng thêm các nguồn lực, sự khó chịu của người bệnh và giảm sự an toàn của người bệnh [119].
Tại Mỹ, gánh nặng tài chính trực tiếp liên quan đến bệnh viện của NKBV được ước tính là giữa 25,0 và 31,5 tỷ đô la mỗi năm [91]. Một nghiên cứu từ Thái Lan đã xem xét các chi phí phụ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, chi phí vượt quá là US $ 1.091 và thời gian nghỉ sau phẫu thuật trung bình là 21,3 ngày [93]. Vấn đề NKBV càng nghiêm trọng hơn ở Khoa Hồi sức - Cấp cứu bởi nguy cơ cao do sử dụng các thiết bị xâm lấn trong thăm dò, chẩn đoán và điều trị tại các đơn vị này. Tỷ lệ NKBV tại các Khoa HSTC - CĐ ở Mỹ là 9,1%, ở Châu Âu và Anh là 23,0% - 23,5% và lên đến 35,2% ở các nước có thu nhập trung bình và thấp.
Tại Pháp theo thống kê năm 2007 tỷ lệ NKBV trong các khoa HSTC là 14,4% trong đó nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất 30,3%. Báo cáo gần đây của Hội kiểm soát NKBV quốc tế (International Nosocomial Infection Control Consortium) giai đoạn 2007- 2012 từ báo cáo của 503 Khoa HSTC cho thấy ở các nước có thu nhập trung bình và thấp, tỷ lệ NKPBV cao gấp 15 lần và tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến catheter cao gấp 4 lần tỷ lệ này ở các nước đã phát triển [136]. Thực trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện trên thế giới và Việt Nam 1. Thực trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện trên thế giới Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp.
Dù các kháng sinh phổ rộng, phương thức chăm sóc hỗ trợ với nhiều kĩ thuật cao và các biện pháp phòng ngừa được áp dụng, NKPBV vẫn luôn là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tình trạng nặng và tử vong cao tại Khoa Hồi sức tích cực (ICU). Tỷ lệ NKPBV dao động trong khoảng từ 5 đến 21 ca trên 1000 trường hợp nhập viện [125]. Đối tượng mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện phần lớn là do thở máy hoặc có các thủ thuật xâm lấn như phẫu thuật, đặt ống thở hoặc nội khí quản, đặt sonde tiểu… [55],[139]. Theo thống kê của nhiều nghiên cứu, tỷ lệ mắc NKPBV chiếm khoảng 0,5 - 5% trong tổng số người bệnh nằm viện [75] và chiếm khoảng 10-47% tổng số người bệnh NKBV [83].
Một nghiên cứu của Mỹ, khảo sát trên 183 bệnh viện với 11.282 người bệnh, tỷ lệ NKBV là 4%. Trong đó tỷ lệ NKPBV chiếm 21,8% [92]. Tỷ lệ NKBV cao hơn ở Châu Á, các cơ sở y tế báo cáo tỷ lệ mắc từ 1 đến 21 ca/1000 người nhập viện [68]. Trong một nghiên cứu gần đây từ Malaysia, 14% người bệnh nhập viện bị NKBV và 21% trong số đó là NKPBV [89].
Tỷ lệ mắc NKPBV tại Ấn Độ là 18/1000 ca nhập viện, Hàn Quốc là 6,3/1000 ca, Philippines 6/1000 ca và Trung Quốc 1,0/1000 ca, Thái Lan 21,8/1000 ca. Tại Hồng Kông, một cuộc khảo sát cắt ngang cho thấy NKPBV chiếm 30% NKBV [68]. Khoa Hồi sức tích cực (ICU) nơi có tỷ lệ mắc NKPBV cao nhất, đặc biệt là ở những người bệnh thở máy. NKPBV xuất hiện ở 25% số ca nhiễm khuẩn tại ICU và con số này tăng lên tới trên 50% đối với những người bệnh đã có sử dụng kháng sinh trước đó [103], với tỷ lệ tử vong là 20-60% [83].
Như vậy với tất cả các dữ liệu có liên quan đến NKPBV tại ICU đã được công bố cho đến nay, có thể nói rằng NKPBV là đại diện cho một trong những bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất trên thế giới và NKPBV thở máy là bệnh 7 phổ biến nhất thường diễn ra tại ICU. Tỷ lệ tử vong do NKPBV thường cao hơn so với các bệnh NKBV khác, dao động từ 30-70% [104]. Theo số liệu của một số nghiên cứu ghi nhận rằng các người bệnh thở máy bị mắc NKPBV có tỷ lệ lên tới 33-50%, nguy cơ tử vong tăng và phác đồ điều trị kháng sinh không có hiệu quả khi bị nhiễm vi khuẩn, đặc biệt là các loài vi khuẩn P.aeruginosa và Acinetobacter baumannii [96]. Tỷ lệ NKPBV tại ICU thay đổi theo từng khu vực địa lý [145].
Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị ICU trong thời gian từ 2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5,68% trong đó NK huyết chiếm 28% và là NK phổ biến nhất, tiếp đến là NKPBV 21% [57]. Tại Châu Âu, một nghiên cứu lớn của Italia ở tại 125 Khoa ICU cho thấy 9,1% người bệnh nhập viện bị mắc NKBV, trong đó NKPBV tại ICU là phổ biến nhất chiếm 48,7% [112]. Trong một nghiên cứu tại 254 ICU ở Mexico, có 23,2% số người bệnh có mắc NKBV và NKPBV thở máy vẫn là nhiễm khuẩn phổ biến nhất (41,2%). Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở New Delhi cho thấy tỷ lệ NKBV trong các đơn vị ICU là 27,3% trong đó 77% là NKPBV, sau đó là NKTN 24%.
Tác nhân chủ yếu là các VK Gram (-): Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae và E.coli đã kháng với các KS cephalosporin thế hệ ba [82]. Nghiên cứu tiến cứu tại Singapore tìm thấy 17,7% số trường hợp người bệnh tại khoa ICU bị mắc NKPBV, nghiên cứu tại Thái Lan cũng ghi nhận số ca mắc NKPBV tại ICU từ 6 đến 10%. Trong khi đó nghiên cứu tại Pakistan cho thấy tỷ lệ mắc NKPBV chiếm tới 55% tổng số ca nhiễm khuẩn tại đơn vị ICU. Một nghiên cứu tại Đài Loan trong giai đoạn từ 1991 đến 1996 cho thấy tại Khoa ICU tỷ lệ NKBV là 4,8%, trong đó NKPBV chiếm tới 91% số ca NKBV [68].