ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm chì ở trẻ em là vấn đề sức khỏe cộng đồng tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Trẻ em khi bị thấm nhiễm chì, dù ở mức độ phơi nhiễm thấp cũng có những ảnh hưởng có hại tới sự phát triển tâm thần thể chất, gây suy giảm sức khỏe và trí tuệ của trẻ, tác động không nhỏ đến bản thân trẻ, gia đình trẻ và cả xã hội. Theo WHO, trong năm 2016, chì được cho là nguyên nhân của 540.000 ca tử vong trên thế giới; 13,9 triệu năm sống khỏe mạnh bị mất (tuổi thọ điều chỉnh tàn tật (DALYs)) trên toàn thế giới do ảnh hưởng lâu dài đối với sức khỏe. Gánh nặng cao nhất là ở các nước thu nhập thấp và trung bình.
Phơi nhiễm chì chiếm 63,8% gánh nặng khuyết tật phát triển trí tuệ vô căn, 3% gánh nặng bệnh tim thiếu máu cục bộ và 3,1% gánh nặng toàn cầu đột quỵ [134]. Theo CDC, nồng độ chì máu (NĐCM) ở người được coi là ngưỡng cảnh báo khi tăng ≥10 µg/dl [53]. Ở trẻ em, cần phải xem xét tiến hành điều trị thải chì khi nồng độ chì máu trên 45 µg/dl và người lớn là trên 70 µg/dl. Những kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy mối lo ngại về mức độ phơi nhiễm thấp hơn ở trẻ em, vì vậy năm 2012, CDC đã đưa ra một ngưỡng tham chiếu an toàn mới về NĐCM ở trẻ em là dưới 5 µg/dl [58].
Ở Việt Nam, vấn đề nhiễm độc chì đã được nghiên cứu từ nhiều năm trước đây. Bệnh nhiễm độc chì và các hợp chất của chì do nghề nghiệp đã được đưa vào danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm từ năm 1998 và một số biện pháp phòng chống nhiễm độc chì cũng đã được triển khai tại các vùng nguy cơ ô nhiễm. Tuy nhiên, trẻ em Việt Nam vẫn còn đối mặt với nguy cơ nhiễm chì từ nhiều nguồn như hoạt động từ các làng nghề, khu vực khai khoáng, đồ chơi, thực phẩm. Nghiên cứu trên 109 trẻ em dưới 10 tuổi tại làng nghề tái chế ắc quy ở Đông Mai, Hưng Yên (2011) cho thấy 100% trẻ em luan an - 2- dưới 10 tuổi có NĐCM ≥10 μg/dl, trong đó 19 trẻ có NĐCM ≥ 45μg/dl [15].
Thái Nguyên và Bắc Kạn là những tỉnh có ngành công nghiệp khai thác chế biến quặng chì kẽm phát triển, là động lực chính cho phát triển kinh tế, tuy nhiên cũng tồn tại nhiều vấn đề về ô nhiễm chì. Nghiên cứu của Phạm Hồng Hạnh cho thấy nồng độ chì trong các mỏ chì kẽm tại Tân Long, Thái nguyên vượt quá tiêu chuẩn cho phép 186 lần, trong các mẫu đất nông nghiệp và lâm nghiệp vượt quá quy chuẩn cho phép từ 1,6 đến 5,8 lần [21]. Tại Bắc Kạn, nghiên cứu môi trường xung quanh khu vực mỏ chì kẽm Chợ Điền cũng cho thấy 100% mẫu đất và 45,4% mẫu nước ăn uống vượt quá tiêu chuẩn cho phép về chì [106]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hoa về môi trường quanh khu vực nhà máy kim loại màu ở Thái Nguyên cho thấy chì tồn lưu trong thực phẩm cao gấp nhiều lần tiêu chuẩn cho phép tại Việt Nam và ô nhiễm chì đã ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng như tỉ lệ sẩy thai, thai chết lưu cao… [20].
Điều này cho thấy, trẻ em sống tại những khu vực này có nguy cơ nhiễm chì rất cao. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về tình trạng nhiễm chì trên trẻ em ở đây, đặc biệt là biện pháp can thiệp dự phòng nhiễm chì cho trẻ em. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng thấm nhiễm chì ở trẻ em sống tại khu vực tiếp giáp nơi khai khoáng – kết quả can thiệp tại hai điểm nghiên cứu ở Bắc Kạn và Thái Nguyên năm 2016- 2018” nhằm các mục tiêu sau: 1- Mô tả thực trạng thấm nhiễm chì máu ≥ 10 µg/dl và tình trạng phát triển thể chất, tinh thần của trẻ em sống tại khu vực tiếp giáp nơi khai khoáng tại Bản Thi, Bắc Kạn và Tân Long, Thái Nguyên năm 2016-2018. 2- Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng thấm nhiễm chì ở trẻ em tại các khu vực nghiên cứu.
3- Đánh giá kết quả của biện pháp can thiệp dự phòng bằng truyền thông giáo dục sức khỏe và sử dụng chế phẩm pectin cho trẻ em có nồng độ chì máu ≥ 10 µg/dl tại địa bàn nghiên cứu trên. luan an - 3- Chƣơng 1 : TỔNG QUAN 1. Tổng quan về chì và tác hại của chì lên sức khỏe của trẻ em 1. Cấu trúc, độc tính của chì Chì là kim loại màu xanh xám, dễ dát mỏng và kéo dài thành sợi.
Tỷ trọng riêng là 11,34, nóng chảy ở nhiệt độ 327oC và sôi ở 1525oC. Chì bắt đầu bay hơi ở 400- 500oC và khi nhiệt độ càng cao thì lượng chì bay hơi càng nhiều. Khi bay hơi và tiếp xúc với không khí, hơi chì biến thành oxit chì, rất độc, con người có thể bị phơi nhiễm và nhiễm độc với cả chì vô cơ và chì hữu cơ [31]. Giới hạn tối đa cho phép của chì trong không khí nơi làm việc theo tiêu chuẩn Việt Nam (2002) trung bình trong 8h là 0,05 mg/ m3, tối đa của mỗi lần đo là 0,1 mg/ m3 [4].
Đường xâm nhập, tích lũy và đào thải chì 1. Đường xâm nhập Chì có thể xâm nhập vào cơ thể qua nhiều đường: hô hấp, tiêu hoá, da, niêm mạc…, mức độ xâm nhập khác nhau tùy theo loại chì vô cơ hay hữu cơ. Trong đó, đối với các hoạt động nghề nghiệp có liên quan đến chì vô cơ thì chì xâm nhập qua đường hô hấp là chủ yếu, hấp thu chì do hít phải bụi chì và hơi chì. Vị trí hạt chì được giữ lại trên đường hô hấp tuỳ thuộc vào kích thước và tính hoà tan của các hợp chất của chì.
Chì qua đường tiêu hóa ít hơn, từ tay có bụi chì cầm vào thức ăn hay ăn uống, hút thuốc trong môi trường có bụi chì hoặc khi làm viêc là những cơ hội để chì xâm nhập vào dạ dày. Chì xâm nhập qua đường da rất ít gặp do các muối vô cơ của chì không dễ qua da lành. Còn đối với chì hữu cơ (tetra-ehtyl chì), chì chủ yếu xâm nhập vào cơ thể qua đường da do tính chất hòa tan trong mỡ tốt, có thể xâm nhập ngay vào não và hệ thần kinh trung ương, vì thế độc tính cũng cao hơn chì vô cơ [31] [133]. Đối với trẻ em, chì chủ yếu xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hóa do trẻ em có thói quen ngậm, mút các đồ vật, đồ chơi hoặc chơi lê la trên nền bẩn và vệ sinh bàn tay kém.
Sự hấp thu chì ở trẻ em qua đường tiêu hóa cũng cao luan an - 4- hơn so với người trưởng thành. Ở người trưởng thành, chỉ khoảng 5 – 10% chì được hấp thu qua đường tiêu hóa. Trong khi ở trẻ em, tỉ lệ này là 40 – 55%. Sự hấp thu tăng lên khi trẻ có thiếu hụt dinh dưỡng như sắt, vitamin D và can xi [133].
Sự phân bố, tích luỹ và đào thải Vào cơ thể người, chì được giữ lại một phần ở gan, phần lớn qua mật và theo phân bài tiết ra ngoài. Tuy nhiên, nếu xâm nhập quá nhiều sẽ đi vào máu rồi được thải qua thận và nước bọt. Phần tích luỹ tại cơ thể sẽ đọng ở gan, lách, thận, lông, tóc, hệ thống thần kinh, đặc biệt ở các đầu xương và răng [31]. Xương là tổ chức lắng đọng chì nhiều nhất, khoảng trên 90% ở người trưởng thành và khoảng 75% ở trẻ em, dưới dạng phosphat không tan trong các mô mềm, ngoài ra chì còn có nhiều trong não, thận và tuỷ xương [133].
Khi chì xâm nhập vào cơ thể, chì kết hợp với anbumin của máu tạo thành dạng albumin chì. Ở trong máu, chì đặc biệt gắn với hồng cầu, phần còn lại gắn với Protein của huyết tương hoặc khuyếch tán sau đó đến tập trung ở các hệ thống các cơ quan. Ở xương, chì dưới dạng hợp chất không tan triphosphat chì Pb3(PO4)2 ở dạng này không độc. Một trong yếu tố ảnh hưởng đến sự lắng đọng của chì là canxi, cùng với sự tăng tích luỹ canxi ở trong xương là sự tăng giữ chì trong xương và ngược lại.
Chì được đào thải chủ yếu qua đường tiết niệu (>75%) và đường tiêu hoá (15-20%). Ngoài ra chì còn được đào thải qua tuyến nước bọt, qua da và tóc, móng, qua sữa và kinh nguyệt. Lượng chì đào thải qua nước tiểu đặc biệt quan trọng nhưng nó phụ thuộc vào tình trạng chức năng của thận. Tuy nhiên, việc đào thải chì diễn ra rất chậm.
Sau khi ngừng phơi nhiễm với chì, có thể mất đến từ vài tháng đến nhiều năm để đào thải chì [133]. Một số ảnh hưởng của nhiễm chì lên sức khỏe của trẻ em Chì liên quan đến một loạt các độc tính ở trẻ em trên một phổ phơi nhiễm rất rộng, thậm chí còn nhiều tác động của chì ở nồng độ rất thấp trong máu còn chưa được nghiên cứu. Những tác động độc hại này bao gồm từ cấp tính, với các triệu chứng lâm sàng ngộ độc rõ ràng khi phơi nhiễm mức độ cao cho đến các biểu hiện cận lâm sàng ở các mức độ phơi nhiễm thấp hơn. Nhiễm độc chì có thể ảnh hưởng đến hầu như mọi hệ thống cơ quan trong cơ thể.
Các cơ quan chính bị ảnh hưởng là hệ thống thần kinh trung ương và ngoại vi và hệ tim mạch, tiêu hóa, thận, nội tiết, miễn dịch và hệ thống huyết học [13] [133] (Hình 1. Ảnh hƣởng của chì đến sức khỏe trẻ em theo nồng độ chì máu 1. Ảnh hưởng của chì trên hệ tạo máu Thiếu máu là biểu hiện lâm sàng cổ điển của tình trạng nhiễm chì trong hồng cầu. Mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ thiếu máu do chì gây ra tương quan trực tiếp với nồng độ chì trong máu.
Trẻ em thiếu sắt và trẻ có nguy cơ cao bị thiếu máu lâm sàng do chì gây ra [118]. luan an - 6- Trên máu ngoại vi: Trong nhiễm độc chì, số lượng hồng cầu giảm nhẹ. Nguyên nhân giảm hồng cầu là do rút ngắn đời sống của hồng cầu. Một số đặc tính của màng hồng cầu biến đổi do chì ở dạng ion có ái tính mạnh với hồng cầu đặc biệt là màng của nó giảm thẩm thấu và tăng tính giòn cơ học của hồng cầu.
Trong nhiễm độc chì, trong máu xuất hiện các hồng cầu hạt kiềm. Đây là hậu quả của chuyển hoá sắt. Trên tổng hợp Globin: Chì ức chế sự kết hợp của leucin vào chuỗi α hoặc β của globin. Do chì ức chế men Ribonucleaza, hồng cầu lưới trong máu có thể tăng.