ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dƣỡng (SDD) nói chung, SDD thấp còi nói riêng vẫn còn là vấn đề sức khỏe cộng đồng đƣợc các nhà nghiên cứu quan tâm [154]. SDD thấp còi là tình trạng trẻ chậm phát triển chiều cao so với tuổi, chỉ số này chỉ đạt dƣới 90% so với chiều cao chuẩn, thể hiện tình trạng SDD mãn tính [34]. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và UNICEF 2017 [154], trên toàn cầu, tỷ lệ SDD thấp còi giảm 29,5% xuống 22,9% giữa năm 2005 và 2016, mặc dù vậy vẫn còn 155 triệu trẻ em dƣới 5 tuổi trên khắp thế giới mắc SDD thấp còi [143]. Theo báo cáo của UNICEF (2016), một nửa số tử vong của trẻ em dƣới 5 tuổi là do SDD, và ít nhiều liên quan đến thấp còi [142].
SDD thấp còi là bệnh có thể can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và hậu quả của bệnh gây ra. Ở Việt Nam SDD thấp còi tuy đã giảm nhƣng vẫn ở mức cao, tỷ lệ chung toàn quốc vẫn ở mức trên 30% năm 2009. Tỷ lệ năm 2010 là 29,3%, giảm xuống 24,6% năm 2015 [41], [42]. Báo cáo của Viện Dinh dƣỡng năm 2017, Việt Nam thuộc 20 nƣớc có chiều cao thấp nhất thế giới.
Trong đó, nam xếp thứ 19/20 với chiều cao trung bình 164,4cm; nữ có chiều cao trung bình 153,6cm, đứng thứ 13. Trong 10 năm trở lại đây, chiều cao trung bình của ngƣời trƣởng thành trên thế giới tăng 2,3 cm, trong khi đó ở Việt Nam con số này chỉ tăng đƣợc từ 1 tới 1,5 cm [33]. Tại tỉnh Hƣng Yên, một số nghiên cứu về tỷ lệ và yếu tố liên quan đến SDD ở trẻ dƣới 5 tuổi đã đƣợc thực hiện. Kết quả cho thấy tỷ lệ SDD thấp còi còn chiếm tỷ lệ cao từ 23,7% đến 31,8% [8], [18], [31].
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu về thiếu hụt Vitamin D ở trẻ em cũng nhƣ ngƣời lớn đã đƣợc thực hiện. Nghiên cứu thiếu hụt Vitamin D ở trẻ em và phụ nữ [50], nghiên cứu thiếu hụt Vitamin D ở trẻ nhỏ [15], ở phụ nữ sống tại Hà Nội và Hải Dƣơng [88], hay ở bà mẹ và trẻ sơ sinh tại vùng nông thôn Việt Nam [133] cho thấy tỷ lệ thiếu hụt Vitamin D chiếm từ 21% đến 60%. 2 Nghiên cứu can thiệp cộng đồng về truyền thông giáo dục dinh dƣỡng và sức khỏe, chăm sóc y tế kịp thời cho trẻ SDD thấp còi và đặc biệt là các giải pháp tăng cƣờng vi chất dinh dƣỡng vào thực phẩm để cải thiện tình trạng SDD ở trẻ dƣới 5 tuổi đã đƣợc thực hiện ở Việt Nam. Kết quả các nghiên cứu can thiệp này cho thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân cải thiện đáng kể trong khi đó SDD thấp còi có giảm nhƣng tỷ lệ còn khá cao.
Phải chăng còn có yếu tố nào đó tác động đến tình trạng SDD thấp còi còn chƣa đƣợc nghiên cứu [10], [12], [44], [115], [144], [156]. Can thiệp bổ sung Vitamin D đƣợc chứng minh có hiệu quả cao trong dự phòng và điều trị thiếu Vitamin D [103]. Bổ sung Vitamin D kết hợp với chế độ ăn đầy đủ dinh dƣỡng, truyền thông giáo dục sức khỏe giúp trẻ cải thiện chiều cao và mật độ xƣơng [102], [122]. Các nhà khoa học khuyến cáo cần có nhiều hơn những nghiên cứu can thiệp bổ sung Vitamin D nhằm cải thiện chiều cao, chất lƣợng xƣơng và SDD thấp còi ở trẻ em [69].
Một vấn đề cần nghiên cứu làm sáng tỏ là tình trạng dinh dƣỡng thấp còi xuất hiện phổ biến ở nhóm tuổi trẻ 12 - 36 tháng và nồng độ Vitamin D huyết thanh thấp có ảnh hƣởng thế nào tới tỷ lệ SDD thấp còi. Giải pháp can thiệp bổ sung Vitamin D đƣờng uống và truyền thông giáo dục sức khỏe cho trẻ có cải thiện đƣợc tình trạng dinh dƣỡng thấp còi. Chính những câu hỏi đó cần có bằng chứng khoa học chứng minh là lý do để chúng tôi tiến hành đề tài “Thực trạng suy dinh dƣỡng thấp còi và hiệu quả can thiệp ở trẻ 12 đến 36 tháng tuổi tại huyện Kim Động, tỉnh Hƣng Yên năm 2017” nhằm mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi, nồng độ Vitamin D huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở trẻ 12 đến 36 tháng tuổi tại huyện Kim Động, tỉnh Hưng Yên năm 2017.
Đánh giá hiệu quả can thiệp cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi cho trẻ từ 0 – 24 tháng bằng bổ sung vitamin D, chăm sóc y tế kịp thời cho trẻ mắc bệnh và truyền thông giáo dục sức khỏe cho bà mẹ. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm về suy dinh dƣỡng thấp còi 1. Định nghĩa suy dinh dưỡng Suy dinh dƣỡng là tình trạng cơ thể thiếu protein – năng lƣợng và các vi chất dinh dƣỡng khác.
Bệnh hay gặp ở trẻ dƣới 5 tuổi, thƣờng biểu hiện bằng tình trạng chậm lớn hay đi kèm các bệnh nhiễm khuẩn. Trƣớc kia ngƣời ta dùng thuật ngữ “SDD protein – năng lƣợng” để chỉ các thể lâm sàng điển hình từ SDD thể phù (Kwashiokor) đến thể teo đét (Marasmus). Ngày nay ngƣời ta cho rằng đây là một tình trạng bệnh lý do thiếu nhiều chất dinh dƣỡng hơn là thiếu protein và năng lƣợng đơn thuần [22]. Phân loại suy dinh dưỡng Hiện nay, ngƣời ta có thể áp dụng rất nhiều phƣơng pháp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng nhƣ xét nghiệm sinh hóa, đo nhân trắc, đánh giá chức năng cơ thể.trong đó việc đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp đo nhân trắc rất đơn giản và áp dụng dễ dàng trong điều kiện thực địa.
Các chỉ tiêu nhân trắc thƣờng dùng để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng là: cân nặng theo nhóm tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T) và cân nặng theo chiều cao (CN/CC). Lấy chuẩn theo quần thể tham khảo của WHO 2005 với ngƣỡng là dƣới - 2 SD (Standard Deviation: độ lệch chuẩn), ngƣời ta chia SDD thành 3 thể: - Thể nhẹ cân (Underweight): Chỉ số cân nặng theo tuổi dƣới - 2 SD so với quần thể tham chiếu. Nhẹ cân phản ánh sự chậm trễ chung của quá trình tăng trƣởng, không phân biệt trẻ mắc SDD đã lâu ngày hay gần đây. 4 - Thể thấp còi (Stunting): Chỉ số chiều cao theo tuổi dƣới - 2 SD so với quần thể tham chiếu.
Chiều cao theo tuổi thấp biểu hiện tình trạng SDD trong quá khứ. - Thể gầy còm (Wasting): Chỉ số cân nặng theo chiều cao dƣới - 2 SD so với quần thể tham chiếu. Thể này phản ánh tình trạng thiếu dinh dƣỡng gần đây không lên cân hay sụt cân nhƣng cũng có thể lâu hơn. Tháng 4 năm 2006, WHO đã đƣa ra chuẩn phát triển mới (Child Growth Standards) áp dụng cho trẻ em.
Chuẩn này còn gọi là chuẩn WHO 2006. Hiện nay, theo chuẩn mới của WHO, quần thể tham chiếu NCHS (National Centre For Health Statistics) sẽ đƣợc thay thế bằng một quần thể tham chiếu mới xây dựng dựa trên sự chọn mẫu tại 6 điểm đại diện cho các châu lục và chủng tộc [23]. Z - score: ngƣời ta chọn điểm ngƣỡng của Z - score là - 2 đơn vị. Những trẻ nào có Z - score < - 2 (theo CN/T hoặc theo CC/T hoặc CN/CC) sẽ coi là bị SDD.
Trẻ có Z - score càng thấp thì tình trạng SDD càng nặng. Z - score đƣợc tính theo công thức: Kích thƣớc (KT)-KT trung bình của quần thể tham chiếu Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu 1. Nguyên nhân và yếu tố liên quan đến suy dinh dƣỡng thấp còi 1. Nguyên nhân trực tiếp Thiếu ăn, hay nói cách khác là đói nghèo là một trong những nguyên nhân trực tiếp của SDD.
Ngày nay những nguyên nhân của đói nghèo đã đƣợc xác định rõ ràng là giáo dục kém phát triển, bùng nổ dân số, thất nghiệp, bất ổn về chính trị, thiếu tƣ liệu sản xuất nhƣ thiếu vốn và dụng cụ,. Ngƣời nghèo thƣờng không có khả năng thay đổi hoàn cảnh của họ vì không có điều 5 kiện tiếp cận giáo dục, đào tạo, thực phẩm, dịch vụ chăm sóc sức khỏe, vốn và các phƣơng tiện khác cho cuộc sống [6], [22]. Bệnh tật kèm theo và chế độ ăn uống không hợp lý là 2 nguyên nhân có xu hƣớng tạo vòng xoắn bệnh lý, bệnh tật thƣờng làm trẻ chậm lớn. Các bệnh nhiễm khuẩn cấp và mãn tính làm rối loạn chuyển hóa, giảm hấp thu, mất các chất dinh dƣỡng, thiếu vi chất và giảm ngon miệng do đó trẻ thƣờng giảm cân hoặc tăng cân chậm, giảm miễn dịch tổn thƣơng niêm mạc dẫn đến trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn.
Khi đứa trẻ mắc các bệnh nhiễm khuẩn thì SDD càng trầm trọng hơn và ngƣợc lại khi đứa trẻ bị SDD thì sức đề kháng của trẻ đối với bệnh tật suy giảm và đứa trẻ dễ mắc bệnh [20], [22]. Nguyên nhân tiềm tàng Thiếu an ninh thực phẩm hộ gia đình, chăm sóc bà mẹ và trẻ em chƣa tốt, thiếu dịch vụ y tế và vệ sinh môi trƣờng góp phần làm tăng mức độ thiếu ăn và bệnh tật, đồng thời các nguyên nhân này cũng góp phần làm giảm sự sử dụng, điều chỉnh, khai thác các nguồn lực khác nhau. Sự thiếu hụt khẩu phần ăn có thể gây ra do thiếu nguồn thực phẩm, lý do là mẹ có quá ít thời gian dành cho chế biến các thức ăn hoặc cho trẻ ăn. Nhiễm trùng, dịch vụ y tế kém, thiếu nƣớc sạch và vệ sinh kém, trẻ không đƣợc chăm sóc đầy đủ, những nguyên nhân này đƣợc xếp làm 3 nhóm: + Thiếu an ninh thực phẩm hộ gia đình.
+ Chăm sóc bà mẹ và trẻ em không hợp lý. + Thiếu dịch vụ y tế. Tỷ lệ SDD của trẻ ở miền núi, nông thôn, bao giờ cũng cao hơn ở đồng bằng và thành thị. Khi gia đình có điều kiện kinh tế tốt, mức thu nhập cao thì việc chăm sóc và nuôi dƣỡng trẻ đƣợc đầy đủ hơn, chính vì vậy cũng cải thiện đƣợc rất nhiều trong việc phòng chống SDD ở trẻ nhỏ.
Ngƣợc lại, những gia 6 đình có thu nhập thấp thì không có điều kiện chăm sóc trẻ cũng nhƣ cung cấp thực phẩm cần thiết cho sự phát triển của trẻ. Các yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng 1. Nuôi con bằng sữa mẹ Sữa mẹ là thức ăn hoàn chỉnh nhất, rẻ nhất, thích hợp nhất đối với trẻ. Sữa mẹ dễ hấp thu và tiêu hóa, ngoài ra sữa mẹ còn chứa nhiều yếu tố miễn dịch quan trọng để bảo vệ cơ thể trẻ, chống nhiễm khuẩn mà thức ăn khác không thể thay thế đƣợc.