Chương I: Tổng quan về bảo hiểm y tế Việt Nam và công tác phát, quản lý thẻ bao hiém y tế. Chương II: Thực trạng cấp phát và quan lý thé bảo hiểm y té tại bảo hiểm xã hội quận Hai Bà Trưng giai đoạn 2009 — 2013. Chương III: Giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác cấp phát và quản Ip thé bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội quận Hai Bà T. Do hạn chế về mặt thời gian cũng như trình độ nhận thức nên chuyên dé của em không tránh khỏi sự thiếu sót.
Em rat mong nhận được sự góp ý của các thây cô. Em xin chân thành cảm ơn cô Tô Thiên Hương và các anh chị ở bảo hiểm xã hội quận Hai Bà Trưng đã tận tình giúp đỡ em thực hiện chuyên đề thực tập này. SV: Lê Thị Hải Ly Bảo Hiểm Xã Hội K52 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 8 GVHD: Th.S Tô Thiên Huong CHUONG 1 TONG QUAN VE BAO HIEMY TE VIET NAM VA CONG TAC CAP PHAT, QUAN LY THE BAO HIEM Y TE 1. Khai quát chung về Bảo hiểmy tế Việt Nam 1.
Khái niệm bảo hiểm y tế Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “là loại bảo hiểm do Nhà nước tô chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội dé chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dan". Cũng như hau hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chỉ phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, đo Nhà nước tô chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chỉ phí khám chữa bệnh.
Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chỉ phí này theo quy định của Luật BHYT. Sự cần thiết khách quan và vai trò của Bảo hiểm y té 1. Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm y tế Con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh. Sự tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thé.
Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người, SV: Lê Thị Hải Ly Bảo Hiểm Xã Hội K52 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 9 GVHD: Th.S Tô Thiên Hương không chịu bat cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi. Đặc biệt ở nước ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân.
Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên. Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chỉ phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển khai.
Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có những bước chuyên biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống dịch vụ được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghé hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ. Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT.
Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh thường đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội. Khi không may bị ốm đau bệnh tật bat ngờ, đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để bảo vệ sức khoẻ của mình cũng như gia đình. Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một giải pháp dé giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó. Hơn nữa nền kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao, tuổi thọ của người dân ngày càng được tăng lên, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo chiều hướng số người già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên.
Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế chưa đáp ứng nỗi, đặc biệt ngân sách Nhà nước không thể thoả mãn được nhu cầu này. Chính vì thế chỉ có BHYT mới đáp ứng được với tính chất huy động sự đóng góp của số đông người khoẻ SV: Lê Thị Hai Ly Bảo Hiểm Xã Hội K52 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 10 GVHD: Th.S Tô Thiên Hương mạnh để bù đắp cho sé ít người ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ được khó khăn. Ở nước ta đã có một thời gian đài, Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân. Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnh ngày càng tăng, chỉ phí y tế ngày càng đất, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y tế ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng như cần có thêm các phương tiện dé điều trị hữu hiệu.
Việc thu một phần viện phí trong những năm qua không những không đủ chi phí cho ngành y tế, vì mức thu được là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh, mà còn tạo ra sự bất công mới, gây khó khăn cho người nghèo. Để khắc phục từng bước những điều chưa tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực hiện BHYT. Từ những van đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng được nguyện vọng của đại đa số người dân trong xã hội. Vai trò của bảo hiểmy tế trong cuộc sống BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức va cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chỉ trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT.
Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH. Ở nước ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002. Nhưng mặc dù được tô chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau: - Thứ nhất, BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT.
BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số it”. Số đông người tham gia dé hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chỉ trả chỉ phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may SV: Lê Thị Hai Ly Bảo Hiểm Xã Hội K52 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 11 GVHD: Th.S Tô Thiên Hương gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời người cũng không đủ cho một lần chỉ phí khi mắc bệnh hiểm nghèo.
Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội dé hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khoẻ thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh. - _ Thứ hai, BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như én định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những người nghèo chang may mắc bệnh.