Luận án so sánh hiệu quả khởi mê thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol tci với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi

Luận án so sánh hiệu quả khởi mê thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: So Sánh Hiệu Quả Gây Mê Ở Bệnh Nhân Cao Tuổi: Propofol TCI Với Ketamin Và Etomidat Với Sevofluran
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
• 1.2. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
• 1.3. Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi
• 1.4. Các thuốc dùng trong gây mê
• 1.5. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích
• 1.6. Lịch sử phát triển của kỹ thuật
• 1.7. Mô hình dược động học
• 1.8. Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồng độ đích
• 1.9. Gây mê kiểm soát nồng độ đích ở người cao tuổi
• 1.10. Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân
• 1.11. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.12. Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol
• 1.13. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với ketamin
• 1.14. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với Etomidat ở người cao tuổi
• 1.15. Những tồn tại của các nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Tiến hành nghiên cứu
• 2.8. Các chỉ số nghiên cứu
• 2.9. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
• 2.10. Thời điểm thu thập số liệu
• 2.11. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.12. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể
• 3.3. Đặc điểm về phân bố giới tính
• 3.4. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ
• 3.5. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo
• 3.6. Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật
• 3.7. Hiệu quả gây mê
• 3.8. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê
• 3.9. Điều kiện đặt nội khí quản
• 3.10. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm
• 3.11. Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê
• 3.12. Liều lượng etomidat khởi mê
• 3.13. Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê
• 3.14. Tác động trên nhịp tim
• 3.15. Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê
• 3.16. Chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể
• 4.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ
• 4.4. Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo
• 4.5. Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật
• 4.6. Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phương pháp
• 4.7. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê
• 4.8. Điều kiện đặt ống nội khí quản
• 4.9. Giá trị của BIS tại các thời điểm
• 4.10. Nồng độ đích, liều lượng thuốc khởi mê
• 4.11. Bàn luận về ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp của các nhóm nghiên cứu
• 4.12. Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại các thời điểm
• 4.13. Sự thay đổi huyết áp
• 4.14. Bàn luận về chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn
• 4.15. Chất lượng hồi tỉnh
• 4.16. Một số tác dụng không mong muốn
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức

Người cao tuổi có những đặc điểm sinh lý và dược học đặc thù ảnh hưởng đến quá trình gây mê. Hệ tim mạch của họ thường có sự thay đổi về cấu trúc và chức năng, dẫn đến tăng độ cứng của thành mạch và xơ vữa động mạch. Những thay đổi này làm tăng nguy cơ biến chứng trong quá trình gây mê. Đặc biệt, sự suy giảm chức năng của lớp nội mô và sự gia tăng nồng độ endothelin-1 có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng trong quá trình gây mê. Hơn nữa, sự giảm số lượng tế bào cơ tim và sự phì đại thất trái cũng là những yếu tố quan trọng cần xem xét. Theo nghiên cứu, tỷ lệ suy tim tăng theo tuổi, điều này càng làm tăng nguy cơ trong quá trình gây mê. Do đó, việc lựa chọn thuốc và phương pháp gây mê cho bệnh nhân cao tuổi cần được thực hiện cẩn thận để giảm thiểu rủi ro.

1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi

Hệ hô hấp của người cao tuổi cũng có những thay đổi đáng kể. Dung tích sống của phổi giảm, dẫn đến khả năng cung cấp oxy cho mô bị hạn chế. Sự gia tăng đường kính trước sau của lồng ngực và sự giảm chức năng của cơ hô hấp là những yếu tố chính gây ra tình trạng này. Ngoài ra, sự thoái hóa của sợi đàn hồi trong phế nang cũng làm giảm khả năng khuếch tán khí, dẫn đến tình trạng tương xứng thông khí và tưới máu bị ảnh hưởng. Những thay đổi này làm tăng nguy cơ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi. Nghiên cứu cho thấy rằng tuổi càng cao, nguy cơ gặp phải các biến chứng hô hấp càng lớn, điều này cần được xem xét kỹ lưỡng trong quá trình gây mê.

II. Các thuốc dùng trong gây mê

Việc lựa chọn thuốc gây mê cho bệnh nhân cao tuổi là một thách thức lớn. Propofol TCI là một trong những lựa chọn phổ biến nhờ vào khả năng kiểm soát nồng độ thuốc trong cơ thể. Nghiên cứu cho thấy rằng Propofol TCI có thể giúp giảm thiểu các biến chứng tim mạch so với các thuốc khác như Ketamin và Etomidat. Tuy nhiên, Ketamin cũng có những ưu điểm riêng, như khả năng giảm đau và kích thích hệ tim mạch. Mặc dù vậy, việc sử dụng Ketamin với liều cao có thể dẫn đến tình trạng tỉnh chậm sau mổ. Etomidat thường được lựa chọn vì ít ảnh hưởng đến huyết động, nhưng lại có tác dụng phụ liên quan đến ức chế hormone của vỏ thượng thận. Do đó, việc so sánh hiệu quả giữa các thuốc này là cần thiết để tìm ra phương pháp gây mê tối ưu cho bệnh nhân cao tuổi.

2.1. So sánh thuốc gây mê

Khi so sánh Propofol TCI với Ketamin và Etomidat, cần xem xét nhiều yếu tố như thời gian khởi mê, tác động lên huyết áp và nhịp tim. Nghiên cứu cho thấy rằng Propofol TCI có thời gian khởi mê nhanh hơn và chất lượng hồi tỉnh tốt hơn so với Etomidat. Tuy nhiên, Ketamin có thể mang lại lợi ích trong việc giảm đau, mặc dù có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn. Việc lựa chọn giữa các thuốc này cần dựa trên tình trạng sức khỏe cụ thể của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ liên quan đến tuổi tác.

III. Hiệu quả gây mê và an toàn trong gây mê

Đánh giá hiệu quả của các phương pháp gây mê là rất quan trọng, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi. Nghiên cứu cho thấy rằng Propofol TCI kết hợp với Ketamin có thể mang lại hiệu quả tốt hơn trong việc kiểm soát huyết động so với Etomidat kết hợp với Sevofluran. Thời gian chờ mất tri giác và thời gian khởi mê cũng được cải thiện đáng kể với phương pháp này. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc sử dụng Ketamin có thể dẫn đến một số tác dụng không mong muốn, như tỉnh chậm và biến chứng về tim mạch. Do đó, việc theo dõi và đánh giá tri giác trong quá trình gây mê là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.1. Tác động trên tuần hoàn

Tác động của các thuốc gây mê lên tuần hoàn là một yếu tố quan trọng cần xem xét. Nghiên cứu cho thấy rằng Propofol TCI có thể làm giảm huyết áp tối đa từ 28% đến 30% so với huyết áp nền ở bệnh nhân cao tuổi. Điều này cho thấy rằng việc lựa chọn thuốc và phương pháp gây mê cần phải cân nhắc kỹ lưỡng để tránh các biến chứng nghiêm trọng. Hơn nữa, việc theo dõi huyết áp và nhịp tim trong quá trình gây mê là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), người cao tuổi được định nghĩa là những người trên 60 tuổi. Tuổi thọ trung bình toàn cầu đã tăng từ 66,8 tuổi năm 2000 lên 73,4 tuổi năm 2014 và dự kiến khoảng 21% dân số thế giới sẽ trên 60 tuổi vào năm 2050. Sự gia tăng tuổi thọ kéo theo số lượng bệnh nhân cao tuổi cần chỉ định gây mê phẫu thuật ngày càng nhiều. Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho nhóm bệnh nhân này gặp nhiều thách thức do đặc điểm sinh lý lão hóa, dẫn đến tỷ lệ tai biến và tử vong trong và sau mổ cao hơn so với bệnh nhân trẻ. Giai đoạn khởi mê và đặt ống nội khí quản (NKQ) đặc biệt nhạy cảm với các biến động huyết động như trụy tim mạch hoặc tăng huyết áp, có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng về tim mạch và thần kinh.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác động trên tuần hoàn giữa phương pháp gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi. Nghiên cứu tập trung vào ba nhóm phương pháp khởi mê: propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương (Cp) kết hợp ketamin, propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) kết hợp ketamin, và etomidat đơn thuần. Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2020, với đối tượng là bệnh nhân ≥ 60 tuổi, thuộc nhóm ASA I-II, có chỉ định gây mê nội khí quản.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp gây mê an toàn, hiệu quả, giảm thiểu biến chứng huyết động và nâng cao chất lượng hồi tỉnh cho bệnh nhân cao tuổi, góp phần cải thiện kết quả phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình dược động học của thuốc mê tĩnh mạch, đặc biệt là propofol và etomidat, cùng với tác dụng của ketamin trong gây mê. Các khái niệm chính bao gồm:

• Gây mê kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion - TCI): Phương pháp tiêm truyền thuốc mê tĩnh mạch được điều khiển bằng phần mềm máy tính, cho phép duy trì nồng độ thuốc ổn định tại huyết tương hoặc não theo yêu cầu lâm sàng.

• Mô hình dược động học Marsh và Schnider: Hai mô hình phổ biến dùng trong TCI propofol. Mô hình Schnider được ưu tiên cho bệnh nhân cao tuổi do tính toán dựa trên tuổi, chiều cao, cân nặng và khối lượng cơ thể nạc, giúp kiểm soát nồng độ thuốc chính xác hơn.

• Chỉ số lưỡng phổ BIS (Bispectral Index): Công cụ theo dõi độ sâu gây mê dựa trên phân tích điện não đồ, với giá trị từ 0 (mê sâu) đến 100 (tỉnh táo). Mục tiêu duy trì BIS trong khoảng 40-60 để đảm bảo gây mê hiệu quả và an toàn.

• Tác động sinh lý của thuốc mê: Propofol gây giảm huyết áp và ức chế tim mạch, etomidat ít ảnh hưởng huyết động nhưng có thể ức chế tuyến thượng thận, ketamin kích thích hệ thần kinh giao cảm, tăng nhịp tim và huyết áp.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp ngẫu nhiên mù đơn có đối chứng.

• Đối tượng: 210 bệnh nhân ≥ 60 tuổi, ASA I-II, có chỉ định gây mê nội khí quản, không có bệnh lý tim mạch nặng hoặc suy gan thận.

• Chia nhóm: Ngẫu nhiên thành 3 nhóm (mỗi nhóm 70 bệnh nhân):

  • Nhóm 1: Khởi mê bằng propofol TCI-Cp kết hợp ketamin 0,3 mg/kg.
  • Nhóm 2: Khởi mê bằng propofol TCI-Ce kết hợp ketamin 0,3 mg/kg.
  • Nhóm 3: Khởi mê bằng etomidat.

• Nguồn dữ liệu: Theo dõi các chỉ số huyết áp, nhịp tim, chỉ số BIS, thời gian mất tri giác, thời gian đặt NKQ, liều lượng thuốc sử dụng, chất lượng hồi tỉnh và các tác dụng không mong muốn.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm thống kê để so sánh các biến số giữa các nhóm, kiểm định ý nghĩa thống kê với mức p < 0,05.

• Timeline: Thu thập dữ liệu từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2020.

• Khía cạnh đạo đức: Đảm bảo sự đồng thuận của bệnh nhân, tuân thủ quy định về nghiên cứu y học.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Hiệu quả khởi mê:

   • Thời gian chờ mất tri giác trung bình ở nhóm propofol TCI-Ce là khoảng 2,5 phút, nhóm propofol TCI-Cp là 3 phút, và nhóm etomidat là 2 phút.
   • Thời gian chờ đặt nội khí quản nhanh nhất ở nhóm etomidat (2,2 phút), tiếp theo là nhóm propofol TCI-Ce (2,8 phút) và propofol TCI-Cp (3,1 phút).

2. Ảnh hưởng trên huyết áp và nhịp tim:

   • Nhóm propofol TCI-Ce kết hợp ketamin có sự giảm huyết áp tâm thu trung bình khoảng 15%, thấp hơn so với nhóm propofol TCI-Cp (giảm 25%) và nhóm etomidat (giảm 20%).
   • Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm (< 60 lần/phút) thấp nhất ở nhóm propofol TCI-Ce (10%), nhóm propofol TCI-Cp (18%) và cao nhất ở nhóm etomidat (25%).
   • Tỷ lệ sử dụng atropin để điều chỉnh nhịp tim chậm cũng thấp hơn ở nhóm propofol TCI-Ce.

3. Chất lượng hồi tỉnh và tác dụng không mong muốn:

   • Điểm Aldrete trung bình sau rút ống NKQ cao nhất ở nhóm propofol TCI-Ce (9,5 điểm), nhóm propofol TCI-Cp (9 điểm), và thấp nhất ở nhóm etomidat (8,5 điểm).
   • Tỷ lệ buồn nôn, nôn sau mổ thấp hơn đáng kể ở nhóm propofol TCI-Ce so với hai nhóm còn lại.
   • Các tác dụng không mong muốn như giảm nhịp tim, tụt huyết áp, và phản ứng tâm thần ít gặp hơn ở nhóm propofol TCI-Ce.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy khởi mê bằng propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) kết hợp ketamin liều thấp có ưu điểm vượt trội về ổn định huyết động và chất lượng hồi tỉnh so với khởi mê tại huyết tương (Cp) và etomidat. Nguyên nhân có thể do mô hình Schnider với biến số tuổi và khối lượng cơ thể nạc giúp tính toán liều thuốc chính xác hơn, giảm quá liều và dao động nồng độ thuốc trong huyết tương, từ đó hạn chế tác dụng phụ trên tim mạch.

So với etomidat, propofol TCI-Ce phối hợp ketamin giảm thiểu tình trạng tụt huyết áp và nhịp tim chậm, đồng thời tránh được tác dụng ức chế tuyến thượng thận của etomidat. Ketamin với liều 0,3 mg/kg kích thích hệ giao cảm giúp duy trì huyết áp và nhịp tim ổn định, đồng thời không làm tăng giá trị BIS, đảm bảo đánh giá độ mê chính xác.

Các biểu đồ thể hiện sự biến đổi huyết áp tâm thu và nhịp tim theo thời gian khởi mê minh họa rõ sự ổn định huyết động ở nhóm propofol TCI-Ce. Bảng so sánh điểm Aldrete và tỷ lệ tác dụng không mong muốn cũng làm nổi bật ưu thế của phương pháp này.

Kết quả phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước, khẳng định tính an toàn và hiệu quả của gây mê kiểm soát nồng độ đích propofol, đặc biệt khi phối hợp ketamin liều thấp trên bệnh nhân cao tuổi.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Ưu tiên sử dụng propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) kết hợp ketamin liều thấp (0,3 mg/kg) trong khởi mê cho bệnh nhân cao tuổi nhằm giảm thiểu biến động huyết động và nâng cao chất lượng hồi tỉnh. Thời gian áp dụng: ngay lập tức tại các cơ sở gây mê hồi sức.

2. Đào tạo và trang bị máy TCI sử dụng mô hình Schnider cho các khoa gây mê hồi sức để đảm bảo tính chính xác trong tính toán liều thuốc, giảm thiểu rủi ro do quá liều hoặc thiếu liều. Chủ thể thực hiện: bệnh viện, trung tâm đào tạo y khoa, trong vòng 12 tháng.

3. Theo dõi chặt chẽ chỉ số BIS trong quá trình gây mê để điều chỉnh nồng độ thuốc kịp thời, tránh gây mê quá sâu hoặc không đủ sâu, đặc biệt khi sử dụng ketamin phối hợp. Thời gian thực hiện: liên tục trong quá trình phẫu thuật.

4. Xây dựng quy trình chuẩn về lựa chọn thuốc và phương pháp khởi mê cho bệnh nhân cao tuổi, bao gồm đánh giá kỹ lưỡng tiền sử bệnh lý tim mạch, hô hấp và chức năng gan thận trước phẫu thuật. Chủ thể thực hiện: bác sĩ gây mê, hội đồng phẫu thuật, trong vòng 6 tháng.

5. Nghiên cứu tiếp tục mở rộng quy mô và đa trung tâm để đánh giá hiệu quả lâu dài và các biến chứng muộn của phương pháp gây mê propofol TCI-Ce kết hợp ketamin, nhằm củng cố bằng chứng khoa học và hoàn thiện hướng dẫn lâm sàng. Thời gian dự kiến: 2-3 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ gây mê hồi sức: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực nghiệm và phân tích chuyên sâu về các phương pháp khởi mê an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân cao tuổi, giúp cải thiện kỹ thuật và lựa chọn thuốc phù hợp trong thực hành lâm sàng.

2. Nhà quản lý y tế và bệnh viện: Thông tin về ưu nhược điểm của các phương pháp gây mê giúp xây dựng chính sách, đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ gây mê hồi sức.

3. Nghiên cứu sinh và học viên y khoa: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về dược động học, dược lực học của thuốc mê, kỹ thuật TCI và các phương pháp đánh giá độ sâu gây mê, hỗ trợ nghiên cứu và học tập chuyên sâu.

4. Bệnh nhân cao tuổi và người nhà: Hiểu rõ về các phương pháp gây mê, tác dụng phụ và lợi ích giúp tăng cường sự hợp tác, giảm lo lắng trước phẫu thuật, đồng thời nâng cao nhận thức về chăm sóc sức khỏe sau mổ.

Câu hỏi thường gặp

1. Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI) là gì?
   TCI là kỹ thuật tiêm truyền thuốc mê tĩnh mạch được điều khiển bằng máy tính, giúp duy trì nồng độ thuốc ổn định tại huyết tương hoặc não theo yêu cầu, từ đó kiểm soát chính xác độ sâu gây mê và giảm tác dụng phụ.

2. Tại sao chọn mô hình Schnider cho bệnh nhân cao tuổi?
   Mô hình Schnider tính toán liều dựa trên tuổi, chiều cao, cân nặng và khối lượng cơ thể nạc, giúp kiểm soát nồng độ thuốc chính xác hơn, giảm nguy cơ quá liều và biến động huyết động, phù hợp với đặc điểm sinh lý người cao tuổi.

3. Ketamin phối hợp với propofol có tác dụng gì trong gây mê?
   Ketamin liều thấp kích thích hệ giao cảm, giúp duy trì huyết áp và nhịp tim ổn định, đồng thời giảm phản ứng tăng huyết áp và nhịp tim khi đặt ống NKQ, không làm tăng giá trị BIS, cải thiện chất lượng hồi tỉnh.

4. Etomidat có nhược điểm gì khi sử dụng cho người cao tuổi?
   Etomidat ít ảnh hưởng huyết động nhưng có thể ức chế tuyến thượng thận, làm giảm khả năng đáp ứng stress, tăng nguy cơ nhiễm trùng và tử vong, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý nặng hoặc sốc.

5. Chỉ số BIS giúp gì trong gây mê?
   BIS theo dõi độ sâu gây mê dựa trên điện não đồ, giúp bác sĩ điều chỉnh liều thuốc kịp thời, tránh gây mê quá sâu hoặc không đủ sâu, giảm biến chứng và cải thiện chất lượng hồi tỉnh.

Kết luận

• Gây mê kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) bằng propofol kết hợp ketamin liều thấp là phương pháp khởi mê an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân cao tuổi, giúp ổn định huyết động và nâng cao chất lượng hồi tỉnh.
• Mô hình dược động học Schnider phù hợp hơn mô hình Marsh trong tính toán liều thuốc cho người cao tuổi, giảm biến động nồng độ thuốc trong huyết tương.
• Ketamin liều 0,3 mg/kg phối hợp với propofol giúp duy trì nhịp tim và huyết áp ổn định, không ảnh hưởng tiêu cực đến chỉ số BIS.
• So với etomidat, propofol TCI-Ce phối hợp ketamin giảm thiểu tác dụng phụ trên tim mạch và tránh ức chế tuyến thượng thận.
• Nghiên cứu mở ra hướng đi mới cho lựa chọn phương pháp gây mê tối ưu trên bệnh nhân cao tuổi, đề xuất áp dụng rộng rãi và nghiên cứu tiếp theo để củng cố bằng chứng.

Áp dụng phương pháp propofol TCI-Ce kết hợp ketamin trong thực hành lâm sàng, đồng thời triển khai đào tạo và nghiên cứu mở rộng để nâng cao chất lượng gây mê hồi sức cho người cao tuổi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng, từ 66,8 tuổi năm 2000 lên 73,4 tuổi năm 20141 và ước tính khoảng 21% dân số thế giới trên 60 tuổi vào năm 20502,3. Tuổi thọ tăng đồng nghĩa với số bệnh nhân (BN) cao tuổi có chỉ định gây mê phẫu thuật ngày càng nhiều4,5. Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho BN cao tuổi gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tai biến và tử vong trong, sau mổ lớn hơn so với BN trẻ6,7,8.

Giai đoạn khởi mê, đặt ống nội khí quản (NKQ) có thể gây trụy tim mạch khi mê quá sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp khi mê chưa đủ độ dẫn đến nhiều tai biến nặng về tim mạch, thần kinh9,10. Qua các nghiên cứu, các tác giả Kate Leslie11 và M. Willingham12 đều thấy rằng gây mê sâu kết hợp với tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ làm giảm thời gian sống sau phẫu thuật với OR = 2,9612. Hiện nay lựa chọn thuốc và phương pháp khởi mê cho BN cao tuổi vẫn là vấn đề thời sự, còn nhiều ý kiến khác nhau vì các thuốc đều có các tác dụng không mong muốn.

Khởi mê bằng Etomidat và duy trì mê bằng servofluran là phương thức gây mê thường được lựa chọn trên BN cao tuổi vì ít ảnh hưởng đến huyết động khi khởi mê, tuy nhiên etomidat có một số tác dụng không mong muốn, đặc biệt là gây ức chế sự bài tiết hormone của vỏ thượng thận kể cả khi dùng một liều duy nhất13,14,15,16. Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau và kích thích hệ tim mạch, tuy nhiên nếu dùng ketamin liều cao, kéo dài sẽ gây tỉnh chậm sau mổ, chất lượng tỉnh không lý tưởng với các biến chứng về tim mạch, hô hấp, tâm thần - tâm lý13,17. Propofol là thuốc mê có nhiều ưu điểm như gây mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng tỉnh tốt, không gây ảnh hưởng đến chức năng gan, thận, tuyến thượng thận. Gây mê kiểm soát theo nồng độ đích TCI với propofol (Target Controlled Infusion) là phương thức gây mê hiện đại, cho phép kiểm soát nồng độ thuốc mê propofol trong cơ thể BN.

Có hai cách kiểm soát nồng độ 2 đích gồm kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration - Cp) và kiểm soát nồng độ đích tại não (effect site concentration - Ce). Sự khác biệt chính của hai cách kiểm soát nồng độ đích khi khởi mê là nồng độ đỉnh và tốc độ bơm propofol vào huyết tương, do đó khi khởi mê sẽ có ảnh hưởng khác nhau đến huyết động của BN. Mô hình Marsh và Schnider là hai mô hình dược động học của TCI propofol, tuy nhiên mô hình Schnider có nhiều ưu điểm và phù hợp để khởi mê trên BN cao tuổi hơn so với mô hình Marsh. Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khởi mê có kiểm soát nồng độ đích là cách thức ít gây thay đổi huyết động nhất đối với việc sử dụng propofol18,19,20, tuy nhiên theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21, Nguyễn Thị Thu Hà22 khi khởi mê ở BN cao tuổi huyết áp tối đa vẫn giảm 28% - 30% so với huyết áp nền.

Vậy, ở người cao tuổi: khởi mê bằng etomidat hay bằng propofol TCI kết hợp một liều thấp ketamin ít ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp hơn?; Khi có kết hợp với một liều thấp ketamin thì khởi mê bằng propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại não hay tại huyết tương có ưu điểm hơn?; Ketamin có ảnh hưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay không?. Với những vấn đề đặt ra như vừa trình bày trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi” với 03 mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI- Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi. So sánh ảnh hưởng trên tần số tim, huyết áp giữa khởi mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.

So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn giữa gây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm ngƣời cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1.

Hệ tim mạch Lão hóa đi kèm với những thay đổi trong cấu trúc và chức năng hệ thống tim mạch, bao gồm động, tĩnh mạch, tim và đáp ứng của chúng với hệ thống thần kinh nội tiết của cơ thể23,24,25. Biến đổi thành động mạch Sự lão hóa thành mạch dẫn đến các biến đổi chính là tăng độ cứng của thành mạch, xơ vữa thành mạch và giãn mạch23,24,25. Độ cứng thành mạch tăng là kết quả của việc giảm các sợi elastin, tăng các sợi collagen có độ cứng gấp 100 lần sợi elastin, glycogen hóa các protein và quá trình canxi hóa23,24,25. Xơ cứng động mạch làm thay đổi dạng sóng động mạch gây tăng huyết áp tâm thu, dẫn tới việc tái cấu trúc cơ tim và làm giảm khả năng đáp ứng của tim đối với stress.

Xơ cứng tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả năng thích nghi của hệ thống tim mạch trước sự thay đổi về thể tích tuần hoàn. Xơ vữa mạch, gây ra nhiều bệnh của tuổi già như đột quị, bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu ngoại vi23,24,25. Mất chức năng của lớp nội mô: Lớp nội mô có chức năng tổng hợp và giải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch, tiêu sợi huyết và các chức năng bảo vệ mạch máu. Khi lớp nội mô động mạch mất chức năng dẫn tới sự hình thành mảng xơ vữa và chuyển lớp nội mô sang trạng thái tăng sinh, tăng đông và đáp ứng viêm quá mức.

Sự suy giảm chức năng lớp nội mô mạch cũng làm giảm sản xuất NO bằng giảm tổng hợp NO có nguồn gốc nội mô (eNOS). Khi giảm tạo ra NO khả năng giãn mạch đáp 4 ứng với stress cũng suy giảm. Một chất trung gian khác có thể dẫn đến giảm chức năng lớp nội mô là endothelin-1 (ET-1). ET-1 là chất co mạch mạnh hơn norandrenalin 50 lần.

Mặc dù biểu hiện ET-1 lên các mạch khác nhau là khác nhau, theo tuổi già, ET-1 có xu hướng tăng lên và làm xơ hóa các mao mạch cầu thận ở người già23,26. Tăng xơ hóa thành mạch Mất chức năng lớp nội mô Tăng sinh và phì đại tế bào thành mạch Tăng đường kính mạch máu Người trẻ Người già Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi “Nguồn: James B. Strait - 201225” Tim ngƣời già Số lượng các tế bào cơ tim giảm dần theo tuổi. Trung bình đến năm 80 tuổi một quả tim mất hơn 30% các tế bào cơ tim của nó, đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, đó là do hoại tử và do quá trình tự chết tăng dần theo tuổi.

Tuy nhiên các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại lên khi già đi. Sự dày thành thất trái có thể gặp ngay cả khi không có cao huyết áp, thường là dày đồng tâm làm kích thước buồng thất trái tăng lên, vách liên thất cũng dầy lên và có thể gây cản trở cho việc tống máu của thất trái và tăng hậu gánh. Phì đại thất trái cùng với tăng các sợi xơ dẫn đến sự kém đàn hồi của tim, 5 bệnh lý van tim và suy chức năng tâm thất24,25. Xơ hóa cơ tim ở cơ tim già là một yếu tố quan trọng quyết định đến suy giảm tâm trương và chức năng tâm thu, giảm cung lượng tim, ngoài ra còn gây loạn nhịp tim do làm chậm sự lan truyền xung điện của tim24,27.

So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người 80 tuổi “Nguồn: Anthony J. Tiêu thụ oxy : ↓(50%) Chênh lệch oxy giữa động-tĩnh mạch (A-V)O2 : ↓(25%) Chỉ số tim (Cardiac index) : ↓(25%) Tiền gánh: Thể tích cuối tâm trương (EDV) : ↑(30%) (nam>nữ) Hậu gánh: Sức cản mạch máu ngoại vi (PVR) : ↑(30%) Thể tích cuối tâm thu (ESV) : ↑(275%) Sức co bóp cơ tim : ↓(15%) Nồng độ catecholamin huyết tương :↑ Đáp ứng của tim và mạch máu khi có kích thích :↓ của β- adrenergic Những người cao tuổi thường có xu hướng suy tâm trương hơn so với người trẻ tuổi. Hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim, hệ thống nút xoang, nút nhĩ thất bị vôi hóa, thoái hóa nên dễ xảy ra loạn nhịp tim23,24. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ suy tim tăng tỷ lệ thuận với tuổi7,23,25.

6 Nam Nữ tim/100.000 người Số người bị suy Tuổi (năm) Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới, “Nguồn: Anthony J. Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hƣởng đến hệ tim mạch Sự già hóa của hệ thần kinh nội tiết có ảnh hưởng lớn đến hệ tim mạch. Có sự thay đổi về số lượng các thụ thể adrenergic trong các mô tim và mạch máu, giảm các tín hiệu dẫn truyền và thay đổi về sự cân bằng giữa hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm. Hệ thống renin-angiotensin- aldosterone, vasopressin và các peptide lợi niệu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già.

- Thụ thể adrenergic Độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic ở tim và mạch máu với catecholamins giảm dần theo tuổi. Sự sản xuất AMP vòng trong tế bào giảm với cơ chế chưa rõ ràng. Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảm ở người già. Mặc dù mật độ các thụ thể β-adrenergic tăng lên khi già đi nhưng kết nối giữa thụ thể β-adrenergic với hệ thống dẫn truyền trong tế bào lại giảm.

Các tế bào cơ tim có các thụ thể β1, β2, β3, đặc biệt thụ thể β-1 và thụ thể β-2 tồn tại theo tỉ lệ 80:20 trong tâm thất. Tuy nhiên, ở những người suy tim tỉ lệ thụ thể β-1 và thụ thể β-2 thay đổi 60:40, vì thế có nhiều thụ thể β-2 trên tim suy hơn. Một số bằng chứng cho rằng tỉ lệ thụ thể β3 có liên quan đến sinh lý bệnh của suy tim và có thể gây ức chế co bóp cơ tim. Ở người già 7 isoproterenol có tác dụng đặc hiệu lên β2 đã được chứng minh ít gây tăng nhịp tim hơn so với ở người trẻ.

Nói chung, với cùng một liều thuốc kích thích thụ thể β2 thì tác dụng trợ tim và tăng nhịp tim ở người già đều giảm25,28.