ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng, từ 66,8 tuổi năm 2000 lên 73,4 tuổi năm 20141 và ước tính khoảng 21% dân số thế giới trên 60 tuổi vào năm 20502,3. Tuổi thọ tăng đồng nghĩa với số bệnh nhân (BN) cao tuổi có chỉ định gây mê phẫu thuật ngày càng nhiều4,5. Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho BN cao tuổi gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tai biến và tử vong trong, sau mổ lớn hơn so với BN trẻ6,7,8.
Giai đoạn khởi mê, đặt ống nội khí quản (NKQ) có thể gây trụy tim mạch khi mê quá sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp khi mê chưa đủ độ dẫn đến nhiều tai biến nặng về tim mạch, thần kinh9,10. Qua các nghiên cứu, các tác giả Kate Leslie11 và M. Willingham12 đều thấy rằng gây mê sâu kết hợp với tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ làm giảm thời gian sống sau phẫu thuật với OR = 2,9612. Hiện nay lựa chọn thuốc và phương pháp khởi mê cho BN cao tuổi vẫn là vấn đề thời sự, còn nhiều ý kiến khác nhau vì các thuốc đều có các tác dụng không mong muốn.
Khởi mê bằng Etomidat và duy trì mê bằng servofluran là phương thức gây mê thường được lựa chọn trên BN cao tuổi vì ít ảnh hưởng đến huyết động khi khởi mê, tuy nhiên etomidat có một số tác dụng không mong muốn, đặc biệt là gây ức chế sự bài tiết hormone của vỏ thượng thận kể cả khi dùng một liều duy nhất13,14,15,16. Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau và kích thích hệ tim mạch, tuy nhiên nếu dùng ketamin liều cao, kéo dài sẽ gây tỉnh chậm sau mổ, chất lượng tỉnh không lý tưởng với các biến chứng về tim mạch, hô hấp, tâm thần - tâm lý13,17. Propofol là thuốc mê có nhiều ưu điểm như gây mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng tỉnh tốt, không gây ảnh hưởng đến chức năng gan, thận, tuyến thượng thận. Gây mê kiểm soát theo nồng độ đích TCI với propofol (Target Controlled Infusion) là phương thức gây mê hiện đại, cho phép kiểm soát nồng độ thuốc mê propofol trong cơ thể BN.
Có hai cách kiểm soát nồng độ 2 đích gồm kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration - Cp) và kiểm soát nồng độ đích tại não (effect site concentration - Ce). Sự khác biệt chính của hai cách kiểm soát nồng độ đích khi khởi mê là nồng độ đỉnh và tốc độ bơm propofol vào huyết tương, do đó khi khởi mê sẽ có ảnh hưởng khác nhau đến huyết động của BN. Mô hình Marsh và Schnider là hai mô hình dược động học của TCI propofol, tuy nhiên mô hình Schnider có nhiều ưu điểm và phù hợp để khởi mê trên BN cao tuổi hơn so với mô hình Marsh. Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khởi mê có kiểm soát nồng độ đích là cách thức ít gây thay đổi huyết động nhất đối với việc sử dụng propofol18,19,20, tuy nhiên theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21, Nguyễn Thị Thu Hà22 khi khởi mê ở BN cao tuổi huyết áp tối đa vẫn giảm 28% - 30% so với huyết áp nền.
Vậy, ở người cao tuổi: khởi mê bằng etomidat hay bằng propofol TCI kết hợp một liều thấp ketamin ít ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp hơn?; Khi có kết hợp với một liều thấp ketamin thì khởi mê bằng propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại não hay tại huyết tương có ưu điểm hơn?; Ketamin có ảnh hưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay không?. Với những vấn đề đặt ra như vừa trình bày trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi” với 03 mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI- Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi. So sánh ảnh hưởng trên tần số tim, huyết áp giữa khởi mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.
So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn giữa gây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm ngƣời cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1.
Hệ tim mạch Lão hóa đi kèm với những thay đổi trong cấu trúc và chức năng hệ thống tim mạch, bao gồm động, tĩnh mạch, tim và đáp ứng của chúng với hệ thống thần kinh nội tiết của cơ thể23,24,25. Biến đổi thành động mạch Sự lão hóa thành mạch dẫn đến các biến đổi chính là tăng độ cứng của thành mạch, xơ vữa thành mạch và giãn mạch23,24,25. Độ cứng thành mạch tăng là kết quả của việc giảm các sợi elastin, tăng các sợi collagen có độ cứng gấp 100 lần sợi elastin, glycogen hóa các protein và quá trình canxi hóa23,24,25. Xơ cứng động mạch làm thay đổi dạng sóng động mạch gây tăng huyết áp tâm thu, dẫn tới việc tái cấu trúc cơ tim và làm giảm khả năng đáp ứng của tim đối với stress.
Xơ cứng tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả năng thích nghi của hệ thống tim mạch trước sự thay đổi về thể tích tuần hoàn. Xơ vữa mạch, gây ra nhiều bệnh của tuổi già như đột quị, bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu ngoại vi23,24,25. Mất chức năng của lớp nội mô: Lớp nội mô có chức năng tổng hợp và giải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch, tiêu sợi huyết và các chức năng bảo vệ mạch máu. Khi lớp nội mô động mạch mất chức năng dẫn tới sự hình thành mảng xơ vữa và chuyển lớp nội mô sang trạng thái tăng sinh, tăng đông và đáp ứng viêm quá mức.
Sự suy giảm chức năng lớp nội mô mạch cũng làm giảm sản xuất NO bằng giảm tổng hợp NO có nguồn gốc nội mô (eNOS). Khi giảm tạo ra NO khả năng giãn mạch đáp 4 ứng với stress cũng suy giảm. Một chất trung gian khác có thể dẫn đến giảm chức năng lớp nội mô là endothelin-1 (ET-1). ET-1 là chất co mạch mạnh hơn norandrenalin 50 lần.
Mặc dù biểu hiện ET-1 lên các mạch khác nhau là khác nhau, theo tuổi già, ET-1 có xu hướng tăng lên và làm xơ hóa các mao mạch cầu thận ở người già23,26. Tăng xơ hóa thành mạch Mất chức năng lớp nội mô Tăng sinh và phì đại tế bào thành mạch Tăng đường kính mạch máu Người trẻ Người già Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi “Nguồn: James B. Strait - 201225” Tim ngƣời già Số lượng các tế bào cơ tim giảm dần theo tuổi. Trung bình đến năm 80 tuổi một quả tim mất hơn 30% các tế bào cơ tim của nó, đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, đó là do hoại tử và do quá trình tự chết tăng dần theo tuổi.
Tuy nhiên các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại lên khi già đi. Sự dày thành thất trái có thể gặp ngay cả khi không có cao huyết áp, thường là dày đồng tâm làm kích thước buồng thất trái tăng lên, vách liên thất cũng dầy lên và có thể gây cản trở cho việc tống máu của thất trái và tăng hậu gánh. Phì đại thất trái cùng với tăng các sợi xơ dẫn đến sự kém đàn hồi của tim, 5 bệnh lý van tim và suy chức năng tâm thất24,25. Xơ hóa cơ tim ở cơ tim già là một yếu tố quan trọng quyết định đến suy giảm tâm trương và chức năng tâm thu, giảm cung lượng tim, ngoài ra còn gây loạn nhịp tim do làm chậm sự lan truyền xung điện của tim24,27.
So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người 80 tuổi “Nguồn: Anthony J. Tiêu thụ oxy : ↓(50%) Chênh lệch oxy giữa động-tĩnh mạch (A-V)O2 : ↓(25%) Chỉ số tim (Cardiac index) : ↓(25%) Tiền gánh: Thể tích cuối tâm trương (EDV) : ↑(30%) (nam>nữ) Hậu gánh: Sức cản mạch máu ngoại vi (PVR) : ↑(30%) Thể tích cuối tâm thu (ESV) : ↑(275%) Sức co bóp cơ tim : ↓(15%) Nồng độ catecholamin huyết tương :↑ Đáp ứng của tim và mạch máu khi có kích thích :↓ của β- adrenergic Những người cao tuổi thường có xu hướng suy tâm trương hơn so với người trẻ tuổi. Hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim, hệ thống nút xoang, nút nhĩ thất bị vôi hóa, thoái hóa nên dễ xảy ra loạn nhịp tim23,24. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ suy tim tăng tỷ lệ thuận với tuổi7,23,25.
6 Nam Nữ tim/100.000 người Số người bị suy Tuổi (năm) Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới, “Nguồn: Anthony J. Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hƣởng đến hệ tim mạch Sự già hóa của hệ thần kinh nội tiết có ảnh hưởng lớn đến hệ tim mạch. Có sự thay đổi về số lượng các thụ thể adrenergic trong các mô tim và mạch máu, giảm các tín hiệu dẫn truyền và thay đổi về sự cân bằng giữa hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm. Hệ thống renin-angiotensin- aldosterone, vasopressin và các peptide lợi niệu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già.
- Thụ thể adrenergic Độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic ở tim và mạch máu với catecholamins giảm dần theo tuổi. Sự sản xuất AMP vòng trong tế bào giảm với cơ chế chưa rõ ràng. Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảm ở người già. Mặc dù mật độ các thụ thể β-adrenergic tăng lên khi già đi nhưng kết nối giữa thụ thể β-adrenergic với hệ thống dẫn truyền trong tế bào lại giảm.
Các tế bào cơ tim có các thụ thể β1, β2, β3, đặc biệt thụ thể β-1 và thụ thể β-2 tồn tại theo tỉ lệ 80:20 trong tâm thất. Tuy nhiên, ở những người suy tim tỉ lệ thụ thể β-1 và thụ thể β-2 thay đổi 60:40, vì thế có nhiều thụ thể β-2 trên tim suy hơn. Một số bằng chứng cho rằng tỉ lệ thụ thể β3 có liên quan đến sinh lý bệnh của suy tim và có thể gây ức chế co bóp cơ tim. Ở người già 7 isoproterenol có tác dụng đặc hiệu lên β2 đã được chứng minh ít gây tăng nhịp tim hơn so với ở người trẻ.
Nói chung, với cùng một liều thuốc kích thích thụ thể β2 thì tác dụng trợ tim và tăng nhịp tim ở người già đều giảm25,28.