Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng tại Việt Nam, góp phần bảo vệ sức khỏe người dân và ổn định xã hội. Luật BHYT được Quốc hội thông qua năm 2008, với mục tiêu mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia. Tại huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai, số lượt người tham gia BHYT đến cuối năm 2019 đạt 84.825 lượt, trong đó năm 2019 có 13.544 lượt người mới tham gia, với tổng số tiền thu BHYT trên 75 tỷ đồng. Giai đoạn 2017-2019, bình quân mỗi năm có hơn 120.000 lượt người được thanh toán chi phí KCB BHYT với tổng chi phí trên 30 tỷ đồng mỗi năm. Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên còn tồn tại nhiều hạn chế như phát triển đối tượng tham gia chưa tương xứng, tỷ lệ nợ đọng BHYT còn cao, tình trạng gian lận, lạm dụng quỹ vẫn diễn ra. Năm 2019, tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT lên tới 8,72%, với số tiền chênh lệch sau giám định là 7,829 triệu đồng. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT giai đoạn 2017-2019 tại BHXH huyện Bảo Yên, phân tích các yếu tố ảnh hưởng và đề xuất giải pháp tăng cường quản lý quỹ, góp phần phát triển bền vững quỹ KCB BHYT và bảo vệ sức khỏe nhân dân địa phương. Phạm vi nghiên cứu tập trung tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai trong giai đoạn 2017-2019. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, giảm thiểu rủi ro tài chính và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trên địa bàn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết quản lý quỹ BHYT và nguyên tắc bảo hiểm xã hội, trong đó:

  • Khái niệm quỹ khám chữa bệnh BHYT: Quỹ BHYT là quỹ tài chính độc lập, không vì mục đích lợi nhuận, được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và ngân sách nhà nước, dùng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT.

  • Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT: Bao gồm lập kế hoạch thu chi, quản lý thu (đối tượng, mức đóng, phương thức đóng), quản lý chi (chi phí KCB, giám định, tạm ứng, thanh toán), và thanh tra, kiểm tra thu chi nhằm đảm bảo minh bạch, hiệu quả.

  • Mô hình quản lý quỹ BHYT tại BHXH: Quản lý tập trung từ cấp huyện đến trung ương, phối hợp với các cơ sở KCB, sử dụng hệ thống giám định điện tử để kiểm soát chi phí, ngăn ngừa gian lận, trục lợi.

  • Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT: Bao gồm yếu tố khách quan như điều kiện kinh tế - xã hội, giá dịch vụ y tế, chất lượng KCB; và yếu tố chủ quan như năng lực cán bộ BHYT, công tác tuyên truyền chính sách.

Phương pháp nghiên cứu

  • Nguồn dữ liệu: Kết hợp dữ liệu thứ cấp từ BHXH huyện Bảo Yên, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chi cục Thống kê huyện, UBND huyện và các văn bản pháp luật liên quan; dữ liệu sơ cấp thu thập qua khảo sát 15 cán bộ BHXH và 400 người tham gia BHYT trên địa bàn huyện.

  • Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp phi xác suất thuận tiện, tập trung khảo sát tại thị trấn Phố Ràng và các xã Yên Sơn, Xuân Thượng, Xuân Hòa.

  • Phương pháp thu thập thông tin: Phỏng vấn trực tiếp và gửi bảng hỏi qua email, sử dụng thang đo Likert 5 mức độ để đánh giá nhận thức và hiệu quả quản lý quỹ BHYT.

  • Phương pháp phân tích: Phân tổ thống kê, so sánh các chỉ tiêu qua các năm, tổng hợp và khái quát hóa dữ liệu; sử dụng phương pháp lấy ý kiến chuyên gia để hoàn thiện giải pháp.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu sơ cấp trong tháng 5 năm 2020, phân tích và báo cáo kết quả trong năm 2020.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tăng trưởng số người tham gia BHYT và thu BHYT: Giai đoạn 2017-2019, số người tham gia BHYT tại huyện Bảo Yên tăng từ 87.520 lên 100.704 người, tương đương tăng khoảng 15%. Tổng số thu BHYT đạt trên 115 tỷ đồng năm 2019, tăng trưởng bình quân khoảng 27,6% so với năm 2017.

  2. Chi phí KCB BHYT tăng nhanh và tỷ lệ bội chi cao: Tổng chi phí KCB BHYT tăng từ 26,157 tỷ đồng năm 2017 lên gần 33 tỷ đồng năm 2019, tốc độ tăng chi bình quân khoảng 10%. Tuy nhiên, quỹ KCB BHYT vẫn trong tình trạng bội chi, năm 2018 âm 9,655 tỷ đồng và năm 2019 âm 6 tỷ đồng.

  3. Tỷ lệ nợ đọng BHYT còn cao: Tỷ lệ nợ đọng BHYT chiếm khoảng 8-10% tổng số phải thu, ảnh hưởng đến cân đối quỹ và khả năng chi trả kịp thời cho các cơ sở KCB.

  4. Tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT cao: Năm 2019, tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là 8,72%, với số tiền chênh lệch sau giám định lên tới 7,829 triệu đồng, phản ánh tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT còn tồn tại.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các tồn tại trên bao gồm điều kiện địa lý phức tạp, dân cư phân tán, trình độ dân trí không đồng đều, ảnh hưởng đến công tác tuyên truyền và phát triển đối tượng tham gia BHYT. Kinh tế địa phương tuy có tăng trưởng nhưng vẫn còn nhiều hộ nghèo, khó khăn trong việc đóng BHYT. Công tác quản lý thu BHYT chưa hiệu quả, dẫn đến tình trạng nợ đọng cao. Việc giám định chi phí KCB chưa chặt chẽ, gây lãng phí quỹ. So sánh với các địa phương như huyện Thủy Nguyên (Hải Phòng) và huyện Sa Pa (Lào Cai), nơi có công tác giám định và kiểm soát chi phí hiệu quả hơn, BHXH huyện Bảo Yên cần học hỏi kinh nghiệm trong việc phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB, tăng cường giám định điện tử và kiểm tra thực tế. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tăng trưởng số người tham gia BHYT, biểu đồ thu chi quỹ BHYT qua các năm và bảng tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT để minh họa rõ ràng hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường công tác tuyên truyền, vận động phát triển đối tượng tham gia BHYT

    • Động từ hành động: Tổ chức, triển khai
    • Target metric: Tăng tỷ lệ bao phủ BHYT lên trên 95% dân số huyện trong 3 năm tới
    • Chủ thể thực hiện: BHXH huyện phối hợp với UBND, các đoàn thể địa phương
    • Timeline: 2021-2023

  2. Nâng cao năng lực và số lượng cán bộ làm công tác BHYT

    • Động từ hành động: Đào tạo, tuyển dụng
    • Target metric: 100% cán bộ BHYT đạt chuẩn trình độ chuyên môn và kỹ năng nghiệp vụ trong 2 năm
    • Chủ thể thực hiện: BHXH tỉnh và huyện
    • Timeline: 2021-2022

  3. Tăng cường giám định chi phí KCB BHYT và kiểm soát gian lận, trục lợi quỹ

    • Động từ hành động: Áp dụng, kiểm tra
    • Target metric: Giảm tỷ lệ từ chối thanh toán dưới 5% trong 2 năm
    • Chủ thể thực hiện: BHXH huyện phối hợp với các cơ sở KCB
    • Timeline: 2021-2022

  4. Cải tiến quy trình tạm ứng, thanh toán và quyết toán quỹ KCB BHYT

    • Động từ hành động: Rà soát, hoàn thiện
    • Target metric: Đảm bảo 100% cơ sở KCB thực hiện đúng quy định tạm ứng và thanh toán trong 1 năm
    • Chủ thể thực hiện: BHXH huyện và các cơ sở KCB
    • Timeline: 2021

  5. Phối hợp chặt chẽ với các cơ quan quản lý nhà nước và địa phương trong công tác quản lý quỹ BHYT

    • Động từ hành động: Liên kết, phối hợp
    • Target metric: Tổ chức ít nhất 4 cuộc họp phối hợp/năm để đánh giá và xử lý các vấn đề phát sinh
    • Chủ thể thực hiện: BHXH huyện, UBND huyện, Sở Y tế
    • Timeline: Liên tục hàng năm

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Cán bộ quản lý BHXH các cấp

    • Lợi ích: Nắm bắt thực trạng, các yếu tố ảnh hưởng và giải pháp quản lý quỹ BHYT hiệu quả.
    • Use case: Áp dụng mô hình quản lý và giám định chi phí phù hợp với địa phương.

  2. Lãnh đạo và nhân viên các cơ sở khám chữa bệnh BHYT

    • Lợi ích: Hiểu rõ quy trình giám định, thanh toán và trách nhiệm trong quản lý quỹ BHYT.
    • Use case: Nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ, giảm thiểu sai phạm trong chi phí KCB.

  3. Các nhà hoạch định chính sách y tế và an sinh xã hội

    • Lợi ích: Cơ sở khoa học để xây dựng chính sách phát triển BHYT bền vững.
    • Use case: Đề xuất các chính sách hỗ trợ phát triển đối tượng tham gia và kiểm soát chi phí.

  4. Các nhà nghiên cứu và sinh viên ngành quản lý kinh tế, y tế công cộng

    • Lợi ích: Tài liệu tham khảo về quản lý quỹ BHYT, phương pháp nghiên cứu và phân tích thực trạng.
    • Use case: Phát triển đề tài nghiên cứu, luận văn liên quan đến bảo hiểm y tế và quản lý tài chính y tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. Quỹ khám chữa bệnh BHYT được hình thành từ những nguồn nào?
    Quỹ KCB BHYT được hình thành từ tiền đóng BHYT của người lao động, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước hỗ trợ, tiền sinh lời từ đầu tư quỹ và các nguồn thu hợp pháp khác theo Luật BHYT 2008.

  2. Tại sao tỷ lệ nợ đọng BHYT lại ảnh hưởng đến quản lý quỹ KCB BHYT?
    Nợ đọng BHYT làm giảm nguồn thu quỹ, ảnh hưởng đến khả năng chi trả kịp thời cho các cơ sở KCB, gây mất cân đối tài chính và làm tăng rủi ro bội chi quỹ.

  3. Công tác giám định BHYT có vai trò gì trong quản lý quỹ KCB BHYT?
    Giám định BHYT giúp kiểm soát chi phí KCB, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp, thanh toán sai, từ đó ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ và nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ.

  4. Yếu tố nào ảnh hưởng lớn nhất đến việc phát triển đối tượng tham gia BHYT tại huyện Bảo Yên?
    Điều kiện kinh tế khó khăn, địa hình phức tạp, trình độ dân trí không đồng đều và nhận thức hạn chế về chính sách BHYT là những yếu tố chính ảnh hưởng đến việc phát triển đối tượng tham gia BHYT.

  5. Giải pháp nào hiệu quả để giảm tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT?
    Tăng cường giám định điện tử, đào tạo cán bộ giám định, phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB trong kiểm tra hồ sơ, đồng thời nâng cao nhận thức người dân và cán bộ y tế về quy trình KCB BHYT.

Kết luận

  • Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017-2019 đã đạt được nhiều kết quả tích cực về tăng trưởng số người tham gia và thu BHYT, nhưng vẫn còn tồn tại các hạn chế như bội chi quỹ, nợ đọng cao và gian lận quỹ.
  • Các yếu tố khách quan và chủ quan như điều kiện địa lý, kinh tế xã hội, năng lực cán bộ và công tác tuyên truyền ảnh hưởng lớn đến hiệu quả quản lý quỹ BHYT.
  • Nghiên cứu đã đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT, bao gồm phát triển đối tượng tham gia, nâng cao năng lực cán bộ, kiểm soát chi phí KCB và cải tiến quy trình thanh toán.
  • Luận văn cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn cho BHXH huyện Bảo Yên và các địa phương tương tự trong việc quản lý quỹ BHYT hiệu quả, góp phần bảo vệ quyền lợi người tham gia và phát triển bền vững quỹ BHYT.
  • Các bước tiếp theo cần triển khai ngay là tổ chức đào tạo cán bộ, đẩy mạnh tuyên truyền, áp dụng công nghệ giám định điện tử và tăng cường phối hợp liên ngành để thực hiện các giải pháp đề xuất.

Hành động khuyến nghị: Các cơ quan quản lý BHYT và các bên liên quan cần phối hợp chặt chẽ, triển khai đồng bộ các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT, đảm bảo an sinh xã hội và chăm sóc sức khỏe cộng đồng trên địa bàn huyện Bảo Yên.