Phẫu Thuật Cắt Dịch Kính Điều Trị Lỗ Hoàng Điểm Sau Chấn Thương Đụng Dập Nhãn Cầu

Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu, mang lại giải pháp hiệu quả.

• Tác giả: Nguyễn Minh Thi
• Người hướng dẫn: GS.TS Đỗ Như Hơn
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. BỆNH LÝ LỖ HOÀNG ĐIỂM DO CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NHÃN CẦU
• 1.1.1. Cơ chế sinh bệnh học của lỗ hoàng điểm chấn thương
• 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lỗ hoàng điểm chấn thương
• 1.1.3. Phân loại và tiến triển của lỗ hoàng điểm chấn thương
• 1.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LỖ HOÀNG ĐIỂM CHẤN THƯƠNG
• 1.2.1. Đại cương về phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm
• 1.2.2. Kết quả phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương
• 1.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 1.3.1. Hình thái đóng của lỗ hoàng điểm
• 1.3.2. Kích thước của lỗ hoàng điểm
• 1.3.3. Liên kết phần trong - phần ngoài của tế bào quang thụ
• 1.3.4. Chỉ số lỗ hoàng điểm (MHI), chỉ số co kéo lỗ hoàng điểm (THI), yếu tố tạo lỗ hoàng điểm (HFF) và chỉ số kích thước lỗ hoàng điểm (DHI)
• 1.3.5. Thời gian xuất hiện của triệu chứng
• 1.3.6. Thị lực trước phẫu thuật
• 1.3.7. Bóc màng ngăn trong
• 1.3.8. Trục nhãn cầu
• 1.3.9. Một số chỉ số mới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.5. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.6. Các biến số và cách đánh giá
• 2.2.7. Xử lý số liệu
• 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân về giới
• 3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân về tuổi
• 3.1.3. Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện
• 3.1.4. Thời gian từ khi chấn thương đến khi xuất hiện triệu chứng cơ năng
• 3.1.5. Thị lực vào viện
• 3.1.6. Nhãn áp vào viện
• 3.1.7. Đặc điểm lỗ hoàng điểm trên OCT
• 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 3.2.1. Những đặc điểm kỹ thuật trong phẫu thuật
• 3.2.2. Kết quả về triệu chứng cơ năng
• 3.2.3. Kết quả chức năng
• 3.2.4. Kết quả giải phẫu
• 3.2.5. Kết quả phẫu thuật của những trường hợp thất bại sau lần mổ 1
• 3.2.6. Biến chứng phẫu thuật
• 3.2.7. Kết quả chung sau phẫu thuật
• 3.3. NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 3.3.1. Liên quan giữa nang bờ lỗ hoàng điểm với kết quả thị lực
• 3.3.2. Liên quan giữa dịch dưới bờ lỗ hoàng điểm với kết quả giải phẫu
• 3.3.3. Liên quan giữa týp mở của lỗ hoàng điểm với kết quả thị lực
• 3.3.4. Liên quan giữa thị lực vào viện với kết quả thị lực
• 3.3.5. Liên quan giữa kích thước đỉnh lỗ hoàng điểm với kết quả giải phẫu
• 3.3.6. Liên quan giữa tổn hại EZ với kết quả thị lực và kết quả giải phẫu
• 3.3.7. Liên quan giữa chiều dày trung tâm hoàng điểm (CST) với kết quả thị lực và kết quả giải phẫu
• 3.3.8. Liên quan giữa chiều dày trung bình vùng hoàng điểm (CAT) với kết quả thị lực và kết quả giải phẫu
• 3.3.9. Liên quan giữa chỉ số lỗ hoàng điểm (MHI) với kết quả thị lực và kết quả giải phẫu
• 3.3.10. Liên quan giữa yếu tố tạo lỗ hoàng điểm (HFF) với kết quả giải phẫu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân về tuổi, giới
• 4.1.2. Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện
• 4.1.3. Thời gian từ khi chấn thương đến khi xuất hiện triệu chứng cơ năng
• 4.1.4. Thị lực vào viện
• 4.1.5. Đặc điểm lỗ hoàng điểm trên OCT
• 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 4.2.1. Những đặc điểm kĩ thuật trong phẫu thuật
• 4.2.2. Kết quả về triệu chứng cơ năng
• 4.2.3. Kết quả chức năng
• 4.2.4. Kết quả giải phẫu
• 4.2.5. Kết quả phẫu thuật của những trường hợp thất bại sau lần mổ 1
• 4.2.6. Biến chứng phẫu thuật
• 4.2.7. Kết quả chung sau phẫu thuật
• 4.3. NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 4.3.1. Liên quan giữa nang bờ lỗ hoàng điểm với kết quả thị lực
• 4.3.2. Liên quan giữa dịch dưới bờ lỗ hoàng điểm với kết quả giải phẫu
• 4.3.3. Liên quan giữa týp mở của lỗ hoàng điểm với kết quả thị lực
• 4.3.4. Liên quan giữa thị lực vào viện với kết quả thị lực
• 4.3.5. Liên quan giữa kích thước đỉnh lỗ hoàng điểm với kết quả giải phẫu
• 4.3.6. Liên quan giữa tổn hại EZ với kết quả thị lực và kết quả giải phẫu
• 4.3.7. Liên quan giữa chiều dày trung tâm hoàng điểm (CST) và chiều dày trung bình vùng hoàng điểm (CAT) với kết quả thị lực và kết quả giải phẫu
• 4.3.8. Liên quan giữa chỉ số lỗ hoàng điểm (MHI) với kết quả thị lực và kết quả giải phẫu
• 4.3.9. Liên quan giữa yếu tố tạo lỗ hoàng điểm (HFF) với kết quả giải phẫu
• HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
• ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Phẫu thuật cắt dịch kính

Phẫu thuật cắt dịch kính là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho lỗ hoàng điểm sau chấn thương mắt. Kỹ thuật này được thực hiện qua pars plana, giúp loại bỏ dịch kính và các lực co kéo trên võng mạc. Nghiên cứu chỉ ra rằng, phẫu thuật cắt dịch kính đem lại tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm cao, đặc biệt khi kết hợp với các chất phụ trợ như khí hoặc dầu silicone. Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước lỗ, thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật, và tình trạng võng mạc.

1.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm việc sử dụng hệ thống troca 23G để cắt dịch kính, bóc màng ngăn trong, và độn nội nhãn bằng khí hoặc dầu. Các bước này nhằm giảm lực co kéo và tạo điều kiện cho võng mạc phục hồi. Nghiên cứu của Bùi Cao Ngữ và Đỗ Như Hơn cho thấy, tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm đạt 78.9% khi áp dụng kỹ thuật này.

1.2. Biến chứng phẫu thuật

Biến chứng phẫu thuật bao gồm tăng nhãn áp, xuất huyết dịch kính, và bong võng mạc. Các biến chứng này cần được theo dõi và xử lý kịp thời để đảm bảo kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc sử dụng OCT giúp đánh giá chính xác tình trạng võng mạc trước và sau phẫu thuật, giảm thiểu rủi ro.

II. Điều trị lỗ hoàng điểm

Điều trị lỗ hoàng điểm sau chấn thương mắt tập trung vào việc phục hồi cấu trúc và chức năng của võng mạc. Phẫu thuật cắt dịch kính là phương pháp chính, kết hợp với các chất phụ trợ như khí hoặc dầu silicone để tăng tỷ lệ đóng lỗ. Nghiên cứu cho thấy, thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

2.1. Chẩn đoán và đánh giá

Chẩn đoán lỗ hoàng điểm được thực hiện qua OCT, giúp xác định kích thước, hình dạng và tình trạng võng mạc. Các chỉ số như MHI, THI, và HFF được sử dụng để đánh giá tiên lượng điều trị. Nghiên cứu chỉ ra rằng, các chỉ số này có giá trị trong việc dự đoán khả năng phục hồi thị lực.

2.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị được đánh giá qua tỷ lệ đóng lỗ và cải thiện thị lực. Nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy, 78.9% bệnh nhân đạt đóng lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật. Thị lực cải thiện từ 2 dòng Snellen trở lên ở 27-100% trường hợp, tùy thuộc vào thời gian và kỹ thuật phẫu thuật.

III. Chấn thương mắt và lỗ hoàng điểm

Chấn thương mắt là nguyên nhân chính dẫn đến lỗ hoàng điểm, đặc biệt là chấn thương đụng dập nhãn cầu. Cơ chế hình thành lỗ hoàng điểm liên quan đến lực co kéo đột ngột trên võng mạc, thoái hóa nang, và rách màng ngăn trong. Nghiên cứu chỉ ra rằng, lỗ hoàng điểm chấn thương có hình dạng đặc thù và tiến triển nhanh hơn so với lỗ hoàng điểm nguyên phát.

3.1. Cơ chế sinh bệnh

Cơ chế sinh bệnh của lỗ hoàng điểm chấn thương bao gồm lực co kéo đột ngột, thoái hóa nang, và rách màng ngăn trong. Nghiên cứu của Yanagiya cho thấy, 95% lỗ hoàng điểm chấn thương có hình elip và bờ không đều, phản ánh lực tác động mạnh lên võng mạc.

3.2. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của lỗ hoàng điểm chấn thương bao gồm giảm thị lực đột ngột, phù võng mạc, và xuất huyết dịch kính. OCT là công cụ quan trọng để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh. Nghiên cứu chỉ ra rằng, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời giúp cải thiện kết quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Lỗ hoàng điểm (LHĐ) là tình trạng mất liên tục về mặt giải phẫu của võng mạc thần kinh cảm thụ tại vùng trung tâm hoàng điểm, dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức năng thị giác. Lỗ hoàng điểm xuất hiện sau chấn thương đụng dập nhãn cầu chiếm dưới 10% tổng số các trường hợp lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, với tỷ lệ xuất hiện khoảng 1,4% sau chấn thương nhãn cầu kín và 0,15% sau chấn thương nhãn cầu hở. Khác với lỗ hoàng điểm nguyên phát có tỷ lệ đóng sau phẫu thuật đạt từ 91% đến 98%, các báo cáo y văn về phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương cho thấy tỷ lệ đóng dao động lớn từ 45% đến 100%, và tỷ lệ cải thiện thị lực từ hai dòng Snellen trở lên dao động từ 27% đến 100%. Do xuất hiện trên mắt bị chấn thương đụng dập, bệnh lý này thường đi kèm nhiều tổn thương phức tạp như phù giác mạc, xuất huyết tiền phòng, đục thể thủy tinh, xuất huyết dịch kính, chấn động võng mạc hay rách hắc võng mạc, gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm và tiên lượng phục hồi.

Khoảng trống nghiên cứu được xác định xuất phát từ việc cơ chế bệnh sinh, chỉ định điều trị, thời điểm phẫu thuật thích hợp và các yếu tố tiên lượng giải phẫu cũng như chức năng sau mổ của lỗ hoàng điểm chấn thương vẫn còn nhiều tranh luận. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu hệ thống về phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương còn hạn chế. Nhằm đánh giá toàn diện kết quả điều trị và phân tích các yếu tố tiên lượng dựa trên các chỉ số chụp cắt lớp quang học (OCT), nghiên cứu sinh Nguyễn Minh Thi đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân bị lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu được chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Luận án chuyên ngành Nhãn khoa (mã số 9720157), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Đỗ Như Hơn và bảo vệ tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2022.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Về cơ chế bệnh sinh của lỗ hoàng điểm chấn thương, y văn ghi nhận nhiều giả thuyết khác nhau:

• Lister (1924) cho rằng tổn thương xuất phát từ vết rách trực tiếp tại hoàng điểm do lực chấn động dội (contrecoup) hoặc do vỡ các nang hoàng điểm sau chấn thương.
• Yanagiya và cộng sự đưa ra giả thuyết lực cơ học lan truyền làm đứt vỡ ngay lập tức mô trung tâm hoàng điểm; nghiên cứu trên 20 bệnh nhân ghi nhận 95% lỗ hoàng điểm chấn thương có hình elip và bờ không đều do lực kéo giật đột ngột và sự dịch chuyển ra sau của hậu cực làm kéo căng võng mạc ly tâm.
• Hirata sử dụng chất nhuộm indocyanine phát hiện hiện tượng rách màng ngăn trong dọc theo lỗ hoàng điểm do võng mạc hậu cực bị kéo căng dưới lực nén trước - sau.
• Fuchs và Coats mô tả thoái hóa dạng nang trong mô bệnh học; Frangieh nhận định các nang trong lớp rối ngoài và lớp nhân trong vỡ ra, nối liền với nhau tạo thành lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày. Tornambe đề xuất lý thuyết hydrat hóa giải thích sự phá vỡ cân bằng nội môi gây sưng tấy các lớp võng mạc.
• Delori và cộng sự chứng minh sự biến dạng kiểu lò xo của nhãn cầu trong thì giải nén tạo lực co kéo tiếp tuyến. Yamashita và cộng sự (2002) phân định hai nhóm cơ chế: loại hình thành tức thời do lực kéo giật cơ học và loại tiến triển từ từ từ vài ngày đến vài tháng sau chấn thương liên quan đến co kéo dịch kính - hoàng điểm.

Về phân loại hình thái trên OCT, Huang (2009) nghiên cứu 73 bệnh nhân và chia lỗ hoàng điểm chấn thương thành 5 týp:

• Týp 1: Phù dạng nang ở miệng lỗ trên cả lát cắt ngang và dọc (20 ca, chiếm 27,4%).
• Týp 2: Phù dạng nang ở 1 bờ của lỗ (18 ca, chiếm 24,7%).
• Týp 3: Tổn thương toàn bộ chiều dày võng mạc thần kinh cảm thụ, không có phù dạng nang, không có dịch dưới võng mạc ở bờ lỗ (14 ca, chiếm 19,2%).
• Týp 4: Bong khu trú võng mạc thần kinh cảm thụ ở bờ lỗ, không có tổn thương dạng nang (17 ca, chiếm 23,3%).
• Týp 5: Mỏng võng mạc cảm thụ (4 ca, chiếm 5,5%).

Về khả năng tự đóng, y văn ghi nhận hiện tượng lỗ hoàng điểm chấn thương tự liền với tỷ lệ dao động từ 10% đến 67%, thường xuất hiện trong vòng 3 tháng đầu sau chấn thương ở các lỗ có kích thước nhỏ dưới 200 µm hoặc dưới 0,33 đường kính gai thị:

Tác giả	Năm công bố	Số ca nghiên cứu	Tuổi trung bình (năm)	Thời gian theo dõi (tháng)	Tỷ lệ tự đóng	Thời gian tự đóng trung bình (tháng)
Mizusawa	1996	10	-	8	10%	9
Tomii	1999	6	-	> 3	67%	2,9 (0,5 - 5)
Yamashita	2002	18	-	8,4 (4 - 12)	44%	1,7 (0,27 - 4)
Li	2008	28	30	14 (3 - 131)	10,7%	4,5
Yuan	2015	21	26	12	33%	1,7
Chen	2015	27	26	9 (6 - 37)	38%	-
Miller	2015	28	21	26,4	39%	1,3 (0,4 - 15,7)

Về kết quả phẫu thuật cắt dịch kính tiêu chuẩn không dùng chất phụ trợ:

• Kelly và Wendel (1991) mở đầu phẫu thuật cắt dịch kính bơm khí SF6 điều trị LHĐ với tỷ lệ đóng 58%.
• Eckardt và cộng sự (1997) đưa ra kỹ thuật bóc màng ngăn trong (ILM) giúp nâng tỷ lệ thành công giải phẫu lên 92% và chức năng lên 77%.
• Amari (1999) phẫu thuật 23 ca với SF6, đạt tỷ lệ đóng 87% (cuối đợt theo dõi 95,7%) và cải thiện thị lực 70%.
• Kuhn (2001) báo cáo 17 ca đạt tỷ lệ đóng 94%, cải thiện thị lực 100%.
• Johnson (2001) phẫu thuật 25 ca độn C3F8 đạt tỷ lệ đóng 96%, cải thiện thị lực 84%.
• Ghoraba (2012) báo cáo tỷ lệ đóng 82% trên 22 ca; Wang (2013) ghi nhận tỷ lệ đóng 90,14% trên 71 mắt dùng C2F6; Kunikata (2021) báo cáo tỷ lệ đóng 94,4% trên 18 bệnh nhân phẫu thuật đường mổ nhỏ 25G/27G. Ngược lại, Yuan (2015) ghi nhận tỷ lệ đóng 69%, Thapa báo cáo 60% và Miller (2015) chỉ đạt 45%.

Về phẫu thuật có sử dụng chất phụ trợ và kỹ thuật cải tiến:

• Plasmin: Margherio (1998) đạt tỷ lệ đóng 100%; Chow (1999) đạt 94%; Wu (2007) báo cáo 13 ca đạt tỷ lệ đóng 92% với lực hút tách dịch kính sau dưới 50 mmHg.
• Tiểu cầu tự thân: García-Arumi (1997) đạt tỷ lệ đóng 93% trên 14 mắt; Barreau (1997) đạt 75%; Watchlin (2003) đạt 100%; Jing (2013) đạt 89% trên 54 ca.
• Yếu tố tăng trưởng TGF-β2: Rubin (1995) báo cáo 12 ca đạt tỷ lệ đóng 67% sau 1 lần mổ và 92% ở lần khám cuối.
• Bơm máu tự thân trước khi nhuộm BBG (Ghosh) giúp bảo vệ biểu mô sắc tố võng mạc và hạn chế tổn hại vùng EZ.
• Kỹ thuật lật vạt ngược màng ngăn trong (inverted ILM flap) được Michalewska (2010) mô tả cho các lỗ lớn > 400 µm, nâng tỷ lệ đóng lên 98% (so với 88% ở nhóm bóc thông thường) và giảm tỷ lệ đóng týp 2 từ 19% xuống 2%. Abou Shousha (2016) áp dụng trên 12 mắt LHĐ chấn thương kích thước đáy trung bình 1800 ± 473 µm đạt 91,7% thị lực ≥ 20/200 và 100% đóng lỗ mà không cần mổ lại.
• Các kỹ thuật khác: Ghép vạt tự do ILM (Morizane đạt 90% đóng lỗ), ghép bao thể thủy tinh (Chen đạt cải thiện thị lực ở 14/20 mắt), ghép vạt tự do võng mạc cảm thụ tự thân (Grewal & Mahmoud), rạch võng mạc hình vòng (Charles đạt 83,3% đóng lỗ) và rạch võng mạc nan hoa (Reis).

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống nghiên cứu lâm sàng tại Việt Nam bằng cách đánh giá quy trình phẫu thuật cắt dịch kính đường mổ nhỏ 23G kết hợp bóc màng ngăn trong và độn khí nở nội nhãn trên chuỗi ca bệnh LHĐ chấn thương đụng dập; đồng thời phân tích định lượng các thông số hình thái vi thể trên OCT để xác định các yếu tố tiên lượng giải phẫu và thị lực.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các chỉ số đánh giá

Luận án dựa trên khung lý thuyết về hình thái đóng lỗ hoàng điểm của Kang và Tornambe:

• Đóng týp 1: Lỗ hoàng điểm đóng hoàn toàn với sự phục hồi cấu trúc giải phẫu tối ưu của các lớp võng mạc vùng hoàng điểm.
• Đóng týp 2: Lỗ hoàng điểm đóng không hoàn toàn, mép võng mạc thần kinh cảm thụ phẳng áp sát đáy nhưng không phủ kín, để lộ biểu mô sắc tố võng mạc bên dưới.

Các chỉ số đo đạc vi thể trên OCT được áp dụng:

• Chiều dày trung tâm hoàng điểm (CST) và Chiều dày trung bình vùng hoàng điểm (CAT) đo đạc theo lưới chuẩn ETDRS gồm 9 vùng phân bố trong 3 vòng tròn đồng tâm (đường kính 1 mm, 3 mm, 6 mm).
• Tình trạng toàn vẹn của vùng liên kết phần trong - phần ngoài tế bào quang thụ (vùng Ellipsoid - EZ).
• Chỉ số lỗ hoàng điểm (MHI - Macular Hole Index): Tỷ số giữa chiều cao lỗ và đường kính đáy lỗ.
• Chỉ số co kéo lỗ hoàng điểm (THI - Tractional Hole Index): Tỷ số giữa chiều cao lỗ và đường kính đỉnh lỗ.
• Yếu tố tạo lỗ hoàng điểm (HFF - Hole Form Factor): Tỷ số giữa tổng chiều dài hai cánh võng mạc bên trên với đường kính đáy lỗ (theo công thức Puliafito).
• Chỉ số kích thước lỗ hoàng điểm (DHI - Diameter Hole Index): Tỷ số giữa đường kính đỉnh và đường kính đáy lỗ hoàng điểm.
• Chỉ số diện tích nang và diện tích lỗ hoàng điểm trên OCT (theo Venkatesh).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc trước và sau phẫu thuật.
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày sau chấn thương đụng dập nhãn cầu được điều trị bằng phẫu thuật cắt dịch kính tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu, có chỉ định phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Lỗ hoàng điểm do chấn thương xuyên thủng hoặc phối hợp các bệnh lý võng mạc khác từ trước làm sai lệch kết quả đánh giá.
• Phương tiện nghiên cứu: Máy phẫu thuật cắt dịch kính OS4, hệ thống lăng kính quan sát đáy mắt, bộ troca 23G và dụng cụ kẹp gắp nội nhãn vi phẫu, chất nhuộm màng ngăn trong Brilliant Blue G (BBG), các chất độn nội nhãn gồm khí nở (SF6, C2F6, C3F8) hoặc dầu silicon, máy chụp cắt lớp quang học OCT độ phân giải cao.

Quy trình phẫu thuật thực hiện gồm các bước chuẩn hóa:

1. Chọc 3 troca 23G qua kết mạc và củng mạc tại vùng pars plana (vị trí 10h, 2h, 4h), cách rìa củng giác mạc từ 3 mm đến 3,5 mm.
2. Cắt sạch dịch kính trước, dịch kính trung tâm và chu biên.
3. Gây bong màng hyaloid sau (dịch kính sau).
4. Bóc tách tối đa màng trước võng mạc (nếu có).
5. Nhuộm màng ngăn trong bằng chất nhuộm BBG trong khoảng 5 - 10 giây.
6. Bóc màng ngăn trong bằng kẹp nội nhãn theo kỹ thuật xé hình vòng quanh hoàng điểm.
7. Thực hiện trao đổi khí - dịch.
8. Bơm khí nở nội nhãn (SF6, C2F6, C3F8) hoặc dầu silicon.
9. Rút troca, kiểm tra vết mổ và hướng dẫn bệnh nhân duy trì tư thế nằm sấp sau mổ.

Xử lý số liệu: Các biến số định lượng và định tính được thu thập, phân tích bằng các thuật toán thống kê y học; sử dụng phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để xác định giá trị ngưỡng (cut-off), độ nhạy và độ đặc hiệu của các chỉ số MHI, HFF trong tiên lượng kết quả phẫu thuật.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Tác giả trình bày tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ tỷ lệ mắc lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập (< 10% tổng số LHĐ), tính chất phức tạp của tổn thương cơ học đa cơ quan trong nhãn cầu và sự khác biệt về tiên lượng điều trị so với LHĐ nguyên phát. Tác giả tổng kết các mốc phát triển kỹ thuật tại Bệnh viện Mắt Trung ương (ứng dụng cắt dịch kính 23G từ năm 2009; số liệu của Bùi Cao Ngữ và Đỗ Như Hơn giai đoạn 2008-2013 ghi nhận 45 ca phẫu thuật với tỷ lệ đóng 78,9%) và xác lập 2 mục tiêu nghiên cứu của luận án.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức kinh điển và hiện đại về bệnh lý lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu:

• Cơ chế bệnh sinh: Trình bày chi tiết các giả thuyết về lực kéo gián tiếp, lực chấn động dội (Lister), biến dạng ly tâm và rách màng ngăn trong (Yanagiya, Hirata), thoái hóa dạng nang (Fuchs, Coats, Frangieh), cơ chế hydrat hóa (Tornambe) và cơ chế co kéo dịch kính theo hướng trước - sau dạng lò xo (Delori, Yamashita).
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Mô tả triệu chứng cơ năng (nhìn mờ, méo hình, ám điểm trung tâm), triệu chứng thực thể qua soi đáy mắt và test Watzke-Allen; tỷ lệ các thương tổn phối hợp sau chấn thương đụng dập (xuất huyết tiền phòng 25%, lùi góc 20%, chấn động võng mạc 35%, xuất huyết dịch kính dày đặc 25%, teo hắc võng mạc 25%, rách hắc mạc 20%, rách võng mạc chu biên 10%, bong võng mạc 5%). Phân tích vai trò của siêu âm B, lưới Amsler, thị trường và đặc biệt là OCT.
• Phân loại và tiến triển: Phân tích 5 týp LHĐ chấn thương trên OCT theo Huang (2009); tổng hợp dữ liệu tự đóng từ 10% đến 67% của các tác giả quốc tế cùng 3 cơ chế tự hàn gắn (tăng sinh tế bào đệm/RPE, màng trước võng mạc co kéo, dính nắp lỗ).
• Phẫu thuật và các yếu tố tiên lượng: Trình bày nguyên lý phẫu thuật cắt dịch kính pars plana, vai trò của bóc màng ngăn trong, các loại thuốc nhuộm (Indocyanine green, BBG, Trypan blue, Acid Violet 17), thời gian tồn tại của các chất độn khí nở trong buồng dịch kính (SF6: 2 - 2,5 tuần; C2F6: 4 - 6 tuần; C3F8: 8 - 11 tuần), tư thế nằm sấp sau mổ. Điểm lại các chất phụ trợ (Plasmin, Tiểu cầu, TGF-β2, máu tự thân) và các kỹ thuật phẫu thuật cải tiến (lật vạt ngược ILM, ghép vạt tự do ILM, ghép bao thể thủy tinh, ghép vạt võng mạc tự thân, rạch võng mạc). Tổng kết các biến chứng phẫu thuật (bong/rách võng mạc 1-14%, đục thể thủy tinh 13-95%, tăng nhãn áp 4-39%, tổn thương thị trường 7-16%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài:

• Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.
• Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc.
• Mô tả phương tiện nghiên cứu gồm hệ thống máy cắt dịch kính OS4, hệ thống troca và dụng cụ vi phẫu 23G, chất nhuộm BBG, các loại khí nở và máy OCT.
• Chuẩn hóa quy trình 9 bước phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng ngăn trong và bơm khí nội nhãn.
• Phương pháp đo đạc các thông số hình thể lỗ hoàng điểm trên OCT (kích thước đỉnh, kích thước đáy, chiều cao lỗ), phân vùng ETDRS 9 vùng để tính CST và CAT; công thức xác định các chỉ số MHI, THI, HFF, DHI.
• Tiêu chí đánh giá kết quả giải phẫu (đóng týp 1, đóng týp 2, thất bại không đóng) và kết quả chức năng thị lực; phân tích các biến chứng; quy trình xử lý số liệu thống kê và đảm bảo đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thu được từ nhóm nghiên cứu:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ban đầu: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện, thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng, nhãn áp và mức thị lực khi vào viện.
• Đặc điểm hình thái trên OCT: Phân bố các týp mở của lỗ hoàng điểm, tỷ lệ nang bờ lỗ, dịch dưới bờ lỗ, kích thước đỉnh, kích thước đáy, chiều dày trung tâm (CST), chiều dày trung bình (CAT), các chỉ số MHI, HFF và tình trạng tổn hại vùng EZ trước mổ.
• Kết quả điều trị phẫu thuật:
  • Tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm ở các thời điểm theo dõi, phân loại tỷ lệ đóng týp 1 và đóng týp 2.
  • Kết quả phục hồi chức năng: Mức cải thiện triệu chứng cơ năng, thị lực trung bình trước và sau mổ, phân bố các mức thị lực sau mổ, mức độ cải thiện thị lực của từng týp đóng lỗ hoàng điểm.
  • Kết quả giải phẫu và thị lực ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật lại lần 2 sau khi thất bại ở lần mổ thứ nhất.
  • Ghi nhận các biến chứng trong và sau phẫu thuật.
• Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật:
  • Mối liên quan giữa nang bờ lỗ và mức độ cải thiện thị lực.
  • Mối liên quan giữa dịch dưới bờ lỗ và týp mở ban đầu với kết quả đóng lỗ và thị lực sau mổ.
  • Mối liên quan giữa thị lực vào viện với thị lực sau mổ.
  • Mối liên quan giữa kích thước đỉnh, kích thước đáy lỗ hoàng điểm với kết quả đóng giải phẫu.
  • Mối liên quan giữa mức độ tổn hại vùng EZ trước mổ với thị lực sau mổ và mức cải thiện thị lực.
  • Mối liên quan giữa các thông số CST, CAT, chỉ số MHI, chỉ số HFF với kết quả đóng lỗ giải phẫu và phục hồi thị lực.
  • Thiết lập đường cong ROC của MHI và HFF trong tiên lượng khả năng cải thiện thị lực ≥ 2 dòng Snellen và khả năng đóng lỗ týp 1.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn:

• Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân LHĐ sau chấn thương đụng dập nhãn cầu tại Việt Nam về độ tuổi, giới tính, hoàn cảnh chấn thương và các tổn thương phối hợp.
• Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cắt dịch kính đường mổ nhỏ 23G kết hợp bóc màng ngăn trong và độn khí nở trong việc giải phóng lực co kéo và tạo điều kiện cho tế bào đệm tăng sinh hàn gắn tổn thương.
• Phân tích cơ chế phục hồi giải phẫu giữa đóng týp 1 và đóng týp 2; giải thích nguyên nhân đóng týp 1 mang lại thị lực và mức độ cải thiện chức năng vượt trội hơn.
• Luận giải giá trị của các chỉ số vi thể trên OCT (MHI, HFF, CST, CAT, kích thước đỉnh/đáy, tính toàn vẹn vùng EZ) trong vai trò là các chỉ dấu tiên lượng kết quả phẫu thuật.
• Phân tích nguyên nhân thất bại ở các ca mổ lần đầu, hiệu quả của can thiệp phẫu thuật lần 2 và chiến lược kiểm soát các biến chứng hậu phẫu như tăng nhãn áp và đục thể thủy tinh.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

1. Về mặt lý luận và khoa học:

   • Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng và hình ảnh cắt lớp quang học (OCT) chi tiết về bệnh lý lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu tại Việt Nam.
   • Xác lập mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các chỉ số hình thái vi thể trên OCT (kích thước đỉnh, kích thước đáy, CST, CAT, tổn hại vùng EZ) với kết quả phục hồi giải phẫu và chức năng thị giác.
   • Chứng minh giá trị tiên lượng của chỉ số lỗ hoàng điểm (MHI) và yếu tố tạo lỗ hoàng điểm (HFF) thông qua phân tích đường cong ROC, xác định các điểm cắt có giá trị dự báo khả năng đóng lỗ týp 1 và mức cải thiện thị lực sau mổ.

2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của quy trình phẫu thuật cắt dịch kính 23G kết hợp bóc màng ngăn trong (nhuộm BBG) và bơm khí nở nội nhãn trong điều trị LHĐ chấn thương.
   • Đưa ra cơ sở khoa học giúp phẫu thuật viên nhãn khoa lựa chọn thời điểm can thiệp phù hợp, tránh bỏ lỡ cơ hội tự đóng ở các lỗ nhỏ nhưng không để tổn thương kéo dài làm suy giảm tiềm năng phục hồi tế bào quang thụ.

Kiến nghị

• Ứng dụng thường quy kỹ thuật chụp OCT phân giải cao trước phẫu thuật để đo đạc chính xác các thông số kích thước đỉnh, đáy, MHI, HFF và tình trạng vùng EZ nhằm tiên lượng kết quả giải phẫu và thị lực cho bệnh nhân.
• Tiếp tục duy trì kỹ thuật bóc màng ngăn trong đường mổ nhỏ 23G phối hợp độn khí nở làm phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Do đặc thù lỗ hoàng điểm chấn thương là bệnh lý ít gặp trong chấn thương nhãn cầu (< 10%), việc thu thập số lượng ca bệnh lớn trong một khoảng thời gian nhất định gặp nhiều khó khăn. Một số phân nhóm tổn thương hiếm có cỡ mẫu còn hạn chế.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục theo dõi dài hạn quá trình tái tạo vi thể của lớp tế bào quang thụ và vùng liên kết EZ trên OCT sau phẫu thuật.
  • Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật cải tiến như lật vạt ngược màng ngăn trong (inverted ILM flap), ghép vạt màng ngăn trong tự do hoặc sử dụng các chất phụ trợ sinh học đối với những trường hợp lỗ hoàng điểm chấn thương kích thước lớn, bờ xơ chai hoặc thất bại sau phẫu thuật lần đầu.

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Nhãn khoa và phẫu thuật viên dịch kính võng mạc: Luận án là tài liệu tham khảo thực hành giá trị về kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính đường mổ nhỏ 23G, kỹ thuật nhuộm và bóc màng ngăn trong xé hình vòng, cách lựa chọn chất độn khí nở và phương pháp tính toán các chỉ số tiên lượng trên OCT.
• Đối với học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh chuyên ngành Mắt: Cung cấp cơ sở lý thuyết toàn diện về cơ chế bệnh sinh của chấn thương đụng dập nhãn cầu, hệ thống phân loại hình thái tổn thương hoàng điểm trên OCT và phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng trong nhãn khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm chấn thương sau phẫu thuật cắt dịch kính trong y văn được ghi nhận như thế nào?
Theo tổng kết y văn trong luận án, tỷ lệ thành công giải phẫu đóng lỗ hoàng điểm chấn thương sau một phẫu thuật cắt dịch kính dao động từ 45% đến 100%, và tỷ lệ thành công chức năng (cải thiện thị lực từ 2 dòng Snellen trở lên) dao động từ 27% đến 100%.

2. Phân loại lỗ hoàng điểm chấn thương trên OCT của Huang (2009) gồm những týp nào?
Huang chia lỗ hoàng điểm chấn thương thành 5 týp:

• Týp 1: Phù dạng nang ở miệng lỗ trên cả lát cắt ngang và dọc (27,4%).
• Týp 2: Phù dạng nang ở 1 bờ của lỗ (24,7%).
• Týp 3: Tổn thương toàn bộ chiều dày, không có phù nang, không có dịch dưới võng mạc ở bờ lỗ (19,2%).
• Týp 4: Bong khu trú võng mạc thần kinh cảm thụ ở bờ lỗ, không có nang (23,3%).
• Týp 5: Mỏng võng mạc cảm thụ (5,5%).

3. Sự khác nhau giữa hai hình thái đóng lỗ hoàng điểm týp 1 và týp 2 theo Kang và Tornambe là gì?
Đóng týp 1 là hình thái đóng hoàn toàn với sự phục hồi liên tục của các lớp võng mạc vùng hoàng điểm, mang lại kết quả cải thiện thị lực cao hơn và ổn định lâu dài. Đóng týp 2 là hình thái đóng không hoàn toàn, mép võng mạc phẳng áp sát biểu mô sắc tố nhưng không phủ kín, để lộ lớp biểu mô sắc tố bên dưới; kích thước lỗ có giảm nhưng mức cải thiện thị lực hạn chế hơn týp 1.

4. Ý nghĩa tiên lượng của các chỉ số MHI và HFF trên OCT là gì?
Chỉ số lỗ hoàng điểm (MHI = chiều cao lỗ / đường kính đáy) và yếu tố tạo lỗ hoàng điểm (HFF = tổng chiều dài 2 cánh võng mạc / đường kính đáy) là các chỉ số vi thể có giá trị tiên lượng cao. Giá trị MHI và HFF lớn phản ánh mức độ biến dạng ít và lượng mô võng mạc còn lại nhiều, có mối tương quan thuận với khả năng đóng lỗ týp 1 và mức cải thiện thị lực ≥ 2 dòng sau phẫu thuật.

5. Thời gian tồn tại của các loại khí nở sử dụng trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm là bao lâu?
Tổng thời gian khí tồn tại trong buồng dịch kính là khoảng 2 - 2,5 tuần đối với SF6, 4 - 6 tuần đối với C2F6 và 8 - 11 tuần đối với C3F8. Thời gian bóng khí lấp đầy 50% thể tích buồng dịch kính bằng khoảng một nửa tổng thời gian nêu trên.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Nguyễn Minh Thi là công trình nghiên cứu chuyên sâu về phẫu thuật cắt dịch kính 23G kết hợp bóc màng ngăn trong và độn khí nội nhãn điều trị lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Tác giả đã hệ thống hóa các cơ chế bệnh sinh phức tạp, phân tích các đặc điểm lâm sàng và hình thái vi thể trên OCT của thương tổn hoàng điểm sau chấn thương. Công trình đã khẳng định giá trị tiên lượng của các chỉ số OCT như MHI, HFF, kích thước đỉnh/đáy và tính toàn vẹn vùng EZ đối với khả năng đóng giải phẫu và phục hồi thị lực. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn giá trị cho chuyên ngành Nhãn khoa trong việc chuẩn hóa chỉ định, quy trình phẫu thuật và theo dõi điều trị bệnh lý lỗ hoàng điểm sau chấn thương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH LÝ LỖ HOÀNG ĐIỂM DO CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NHÃN CẦU 1. Cơ chế sinh bệnh học của lỗ hoàng điểm chấn thương Cho đến nay, cơ chế chính xác hình thành lỗ hoàng điểm chấn thương vẫn chưa sáng tỏ. Một số giả thuyết chính được xem xét như sau:  Sự kéo giãn của võng mạc do biến dạng của nhãn cầu hoặc do lực tác động trực tiếp lên cực sau chấn thương, có thể gây ra rách vỡ hoàng điểm.20  Sự thoái hóa dạng nang của hoàng điểm do chấn thương sẽ làm hình thành lỗ hoàng điểm một thời gian sau chấn thương.21,22  Bong dịch kính sau do chấn thương có thể gây ra tổn thương hoàng điểm.23 Ngoài ra, Gass đề xuất rằng các cơ chế sinh bệnh học của lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu có thể là một hoặc sự kết hợp của một số yếu tố như hoại tử và thoái hóa nang sau chấn thương, xuất huyết dưới hoàng điểm do rách hắc mạc, lực co kéo dịch kính theo hướng trước - sau.24  Cơ chế rách hoàng điểm do lực đụng dập trực tiếp hoặc do biến dạng nhãn cầu sau chấn thương Lỗ hoàng điểm nguyên phát thường tiến triển dần dần trong nhiều tháng, trong khi đó lỗ hoàng điểm chấn thương thường hình thành ngay sau chấn thương.25 Năm 1924, Lister cho rằng các lỗ hoàng điểm chấn thương có thể do vết rách trực tiếp ở hoàng điểm ở vị trí lực chấn động dội (contrecoup) tác dụng hoặc do vỡ các nang hoàng điểm do chấn thương.26 Yanagiya và cs đã giả thuyết rằng lực cơ học tác động lan truyền đến hoàng điểm làm đứt vỡ ngay lập 4 tức vùng trung tâm hoàng điểm và mất mô hoàng điểm.20 Thật vậy, khi tiến hành nghiên cứu trên 20 bệnh nhân có lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu, có đến 95% lỗ hoàng điểm có hình elip và bờ không đều.

Tác giả cho rằng do lực đụng dập kéo giật đột ngột trên hoàng điểm tạo nên các lỗ hoàng điểm có hình dạng đặc thù như trên, khác hẳn với những lỗ hoàng điểm nguyên phát do lực co kéo dịch kính - võng mạc từ từ và đồng đều. Yanagiya cũng đưa ra giả thuyết rằng, sự biến dạng của nhãn cầu do chấn thương với hiện tượng dịch chuyển ra sau của hậu cực, làm kéo căng võng mạc hậu cực theo hướng li tâm, gây rách hoàng điểm ngay lập tức trong chấn thương, do cấu trúc các lớp trong của võng mạc không có độ đàn hồi và độ cứng như củng mạc. Sử dụng nhuộm màu indocyanine trong quá trình cắt dịch kính, Hirata phát hiện thấy hiện tượng rách màng ngăn trong dọc theo lỗ hoàng điểm trên một số mắt bị chấn thương.27 Tác giả cho rằng rách màng ngăn trong là một biểu hiện cho tổn thương các lớp trong võng mạc, do võng mạc hậu cực bị kéo căng theo hướng li tâm dưới lực nén vào nhãn cầu theo hướng trước - sau, là tiền đề cho sự hình thành lỗ hoàng điểm xuất hiện sớm cũng như giải thích cho các tổn hại tương ứng trên thị trường. Chấn thương đụng dập Rách màng ngăn trong Lỗ hoàng điểm Rách hắc mạc Hình 1.

Hiện tượng rách màng ngăn trong trong chấn thương đụng dập nhãn cầu27 5 Tuy nhiên gần đây, khi thực hiện khám nghiệm OCT sớm trên các bệnh nhân bị lỗ hoàng điểm vào những ngày đầu tiên sau chấn thương, Yamada quan sát thấy có trường hợp lỗ hoàng điểm không xuất hiện ngay lập tức.28 Thay vào đó là hiện tượng phù võng mạc hậu cực và bong thanh dịch võng mạc khu trú ở hoàng điểm. Từ đó tác giả giả thuyết rằng sự hiện diện của phù võng mạc có thể do tăng tính thấm của mạch máu võng mạc và chấn động võng mạc, cũng có thể là bước đầu dẫn đến sự hình thành lỗ hoàng điểm.  Cơ chế thoái hóa dạng nang của hoàng điểm Các mô tả mô bệnh học đầu tiên về các lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày và lỗ lớp hoàng điểm được báo cáo đầu tiên bởi Fuchs và Coats.21,22 Fuchs nghiên cứu mô học hoàng điểm một mắt bị chấn thương đụng dập trước đó 5 tháng quan sát thấy thoái hóa dạng nang ở 0,34 mm quanh hoàng điểm với sự biến mất của các tế bào hạch, lớp nhân trong, lớp rối trong; lớp nhân ngoài và màng giới hạn ngoài vẫn còn được bảo tồn. Một vài năm sau, Coats ghi nhận những thay đổi dạng nang trong võng mạc tiếp giáp với lỗ hoàng điểm khi quan sát mô học của mắt tử thi, kết luận rằng không có sự hình thành lỗ hoàng điểm ngay tại thời điểm chấn thương và lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày xuất hiện khi các nang hoàng điểm mở rộng và vỡ ra.

Cùng quan điểm như vậy, Frangieh cho rằng các nang hoàng điểm trong lớp rối ngoài và lớp nhân trong là biểu hiện thường gặp nhất đi kèm theo lỗ hoàng điểm và sự nối liền của các nang là nguyên nhân gây ra lỗ hoàng điểm.29 Trong một số trường hợp lỗ hoàng điểm xuất hiện muộn, chấn thương được cho là gây ra co mạch phản ứng, tiếp sau đó là hiện tượng giãn mạch, dẫn đến thoái hóa nang của trung tâm hoàng điểm. Sự kết tụ của các nang sau đó có thể tạo ra một lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày.30 Nghiên cứu gần đây hơn của Tornambe đã đưa ra lý thuyết hydrat hóa, đề xuất rằng một lỗ hổng trong lớp võng mạc bên trong sẽ phá vỡ cân bằng 6 nội môi, gây ra sưng tấy các lớp trong võng mạc và tạo ra lỗ hoàng điểm.31 Các tác giả cũng cho rằng hiện tượng thoái hóa và lực co kéo dịch kính võng mạc là yếu tố bổ trợ cho sự hình thành lỗ hoàng điểm.  Cơ chế liên quan đến co kéo dịch kính Nghiên cứu thực nghiệm của Delori và cs trên mắt chấn thương đụng dập nhãn cầu cho thấy trong thì giải nén có sự giãn nở của nhãn cầu ở đường xích đạo, theo sau là sự dẹt lại và dịch chuyển ra sau của hậu cực.32 Với chuyển động kiểu lò xo này, lực co kéo có thể nằm theo hướng tiếp tuyến với bề mặt võng mạc, gây áp lực lớn lên những vùng võng mạc có dịch kính bám dính và khá giống với cơ chế co kéo dịch kính - võng mạc xảy ra ở lỗ hoàng điểm nguyên phát. Lực co kéo đột ngột tác động lên vùng hoàng điểm mỏng mảnh làm hình thành tức thời một lỗ hoàng điểm trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt trên nhóm đối tượng trẻ tuổi với mối liên kết dịch kính - võng mạc rất chắc chắn.

Cơ chế này có thể liên quan với những trường hợp lỗ hoàng điểm xuất hiện sớm sau khi bị chấn thương. Yamashita và cs tiến hành chụp OCT sớm sau khi các bệnh nhân bị chấn thương.23 Tác giả nhận thấy lỗ hoàng điểm kết hợp với chấn động võng mạc có thể xuất hiện rất sớm vào ngày đầu tiên sau chấn thương và hoàn toàn không có hiện tượng bong dịch kính sau kèm theo. Ở trường hợp khác, tác giả lại quan sát thấy lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày với dịch kính sau còn bám dính ở một mép của lỗ hoàng điểm và gai thị. Đáng chú ý hơn là khi dịch kính sau bong ra hoàn toàn khỏi hoàng điểm thì lỗ hoàng điểm tự đóng lại được.

Từ đó, Yamashita cho rằng có 2 loại lỗ hoàng điểm chấn thương. Một loại hình thành ngay sau khi chấn thương, với sự kéo giật và rách của trung tâm hoàng điểm gây tổn thương thị lực cấp tính. Loại thứ hai xảy ra dần dần, từ vài ngày đến vài tháng sau chấn thương với cơ chế tương tự như hội chứng co kéo dịch kính - hoàng điểm.23 7 Một số những cơ chế khác liên quan đến chấn động võng mạc33, chấn thương gián tiếp34 hay laser nhãn cầu, laser thẩm mỹ35-37 cũng đã được báo cáo và tiếp tục nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lỗ hoàng điểm chấn thương 1.

Đặc điểm lâm sàng của lỗ hoàng điểm chấn thương  Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân lỗ hoàng điểm chấn thương có thể thấy nhìn mờ hoặc méo hình, tiến triển dần dần đến một ám điểm trung tâm, hoặc bệnh nhân có thể xuất hiện ám điểm trung tâm ngay lập tức. Thị lực của bệnh nhân lỗ hoàng điểm chấn thương thường thay đổi rất khác nhau, tùy thuộc kích thước lỗ hoàng điểm, độ mạn tính của lỗ hoàng điểm và các tổn thương phối hợp của võng mạc cũng như các cấu trúc khác trong nhãn cầu do chấn thương. Đôi khi những triệu chứng do chấn thương như giảm thị lực toàn bộ, song thị, mất thị trường hay đau nhức mắt kèm theo có thể che lấp những dấu hiệu cơ năng điển hình của bệnh cảnh lỗ hoàng điểm. Hình ảnh lỗ hoàng điểm chấn thương38,39  Triệu chứng thực thể Trên lâm sàng, lỗ hoàng điểm được chẩn đoán bằng đèn khe với kính soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp với một lõm ranh giới rõ ở trung tâm hoàng điểm làm gián đoạn chùm tia sáng.

Lỗ hoàng điểm chấn thương có hình thái khá đa dạng, có thể có hình tròn đều, hình bầu dục, hình liềm hoặc hình móng ngựa. Ngoài ra, có thể có viền dịch dưới võng mạc quanh lỗ hoàng điểm. Biểu 8 mô sắc tố võng mạc thường vẫn nguyên vẹn trong giai đoạn cấp tính nhưng có thể có những thay đổi mãn tính như teo hoặc tăng sản, theo thời gian. Test Watzke-Allen là test có độ nhạy cảm và đặc hiệu rất cao.

Bệnh nhân có lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày sẽ nhận thức được sự gãy khúc, thu hẹp hoặc biến dạng của khe sáng. Lỗ hoàng điểm chấn thương có thể phối hợp với những tổn thương khác do chấn thương như: xuất huyết tiền phòng (25%), lùi góc (20%), chấn động võng mạc (35%), xuất huyết dịch kính dày đặc (25%), teo hắc võng mạc (25%), rách hắc mạc (20%), rách võng mạc chu biên (10%), bong võng mạc (5%). Triệu chứng cận lâm sàng Mặc dù khám nghiệm lâm sàng đóng vai trò chủ yếu trong chẩn đoán lỗ hoàng điểm, các khám nghiệm cận lâm sàng cũng giúp ích nhiều trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt lỗ hoàng điểm với những tổn thương khác. - Siêu âm B: có ích trong việc đánh giá mặt tiếp xúc dịch kính võng mạc cũng như xuất huyết dịch kính kèm theo.

- Bất thường lưới Amsler: mặc dù nhạy cảm đối với các tổn thương hoàng điểm, khám nghiệm này không đặc hiệu cho lỗ hoàng điểm. Xác định được ám điểm trung tâm nhỏ do lỗ hoàng điểm bằng cách sử dụng lưới Amsler là khó khăn.