Nhận xét về kết quả xạ trị trước mổ cho ung thư trực tràng giai đoạn CT3 4N0 2M0 1 tại bệnh viện K

Luận văn thạc sĩ y tế phân tích nhận xét kết quả xạ trị trước mổ liều cao ngắn hạn ung thư trực tràng trung bình thấp giai đoạn ct3, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất

• Tác giả: Phạm Hữu Mạnh
• Người hướng dẫn: Ts. Bùi Vinh Quang
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ung Thư
• Đề tài: Nghiên Cứu Xạ Trị Trước Mổ Cho Bệnh Nhân Ung Thư Trực Tràng Giai Đoạn CT3 4N0 2M0 1 Tại Bệnh Viện K
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng
• 1.2. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng
• 1.3. Các yếu tố nguy cơ ung thư trực tràng
• 1.4. Giải phẫu trực tràng
• 1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.6. Triệu chứng lâm sàng
• 1.7. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.8. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
• 1.9. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
• 1.10. Chẩn đoán phân biệt
• 1.11. Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng
• 1.12. Xạ trị trong điều trị ung thư trực tràng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Thời gian và địa điểm
• 2.7. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.8. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 2.9. Quy trình xạ trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 2.10. Đánh giá kết quả điều trị
• 2.11. Các tác dụng không mong muốn của xạ trị và biến chứng
• 2.12. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.13. Thu thập số liệu
• 2.14. Xử lý số liệu
• 2.15. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.2. Đặc điểm tuổi, giới
• 3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh
• 3.4. Lý do vào viện
• 3.5. Triệu chứng lâm sàng
• 3.6. Đặc điểm vị trí u
• 3.7. Đặc điểm hình thái u
• 3.8. Giai đoạn u qua thăm khám trực tràng
• 3.9. Đặc điểm mô bệnh học khối u
• 3.10. Giai đoạn bệnh trên chụp MRI/ CLVT
• 3.11. Thể tích khối u dựa trên trên chụp MRI/ CLVT
• 3.12. Kết quả xét nghiệm huyết học
• 3.13. Kết quả xét nghiệm sinh hóa
• 3.14. Kết quả xét nghiệm nồng độ CEA máu
• 3.15. Đáp ứng điều trị
• 3.16. Đáp ứng lâm sàng
• 3.17. Đáp ứng trên di động của U
• 3.18. Đáp ứng dựa trên đánh giá lan tràn u so với chu vi trực tràng
• 3.19. Thay đổi thể tích khối u trên chụp CHT- CLVT
• 3.20. Thay đổi giai đoạn theo TNM
• 3.21. Thay đổi giai đoạn theo phân loại Dukes
• 3.22. Thay đổi nồng độ CEA trước và sau xạ trị
• 3.23. Thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị ở nhóm bệnh nhân trước điều trị có CEA ≥ 5ng/ml
• 3.24. Đánh giá đáp ứng trên phẫu thuật
• 3.25. Giai đoạn bệnh trên mô bệnh học sau phẫu thuật
• 3.26. Đáp ứng trên mô bệnh học sau phẫu thuật
• 3.27. Tác dụng không mong muốn của xạ trị
• 3.28. Tác dụng phụ trên hệ huyết học
• 3.29. Độc tính trên gan, thận
• 3.30. Tác dụng phụ của xạ trị trên một số cơ quan
• 3.31. Thời gian xạ trị và chờ phẫu thuật so với các kĩ thuật khác
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
• 4.4. Lý do vào viện
• 4.5. Đặc điểm mô bệnh học
• 4.6. Đặc điểm triệu chứng cơ năng và toàn thân
• 4.7. Đặc điểm triệu chứng thực thể
• 4.8. Đặc điểm hình thái u trên hình ảnh nội soi trực tràng
• 4.9. Đặc điểm nồng độ CEA
• 4.10. Giai đoạn theo TNM và Dukes
• 4.11. Xét nghiệm huyết học
• 4.12. Xét nghiệm sinh hóa
• 4.13. Kết quả xạ trị
• 4.14. Đáp ứng cơ năng sau điều trị
• 4.15. Đáp ứng dựa trên mức độ di động của khối u
• 4.16. Đáp ứng dựa trên chụp MRI- CLVT
• 4.17. Đáp ứng dựa trên sự thay đổi nồng độ CEA
• 4.18. Đáp ứng dựa trên kết quả phẫu thuật
• 4.19. Đáp ứng trên mô bệnh học sau phẫu thuật
• 4.20. Độc tính trên phác đồ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt tại Việt Nam. Theo GLOBOCAN 2018, ung thư trực tràng đứng thứ 8 về tỉ lệ mắc mới và thứ 9 về tỉ lệ tử vong. Tại Việt Nam, bệnh này xếp thứ 5 về tỉ lệ mắc mới và thứ 6 về tỉ lệ tử vong. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, nhưng tỉ lệ tái phát tại chỗ cao. Do đó, việc áp dụng xạ trị trước mổ đã trở thành một phương pháp quan trọng nhằm cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy xạ trị trước mổ giúp giảm tỉ lệ tái phát và cải thiện khả năng phẫu thuật cho bệnh nhân ở giai đoạn CT3 và 4N0. Việc phối hợp xạ trị với phẫu thuật đã được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng.

1.1. Tình hình mắc bệnh

Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng đang gia tăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, số ca mắc mới ung thư trực tràng đã tăng lên đáng kể trong những năm gần đây. Các yếu tố nguy cơ như chế độ ăn uống không hợp lý, di truyền và các bệnh lý tiền ung thư đã được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến sự gia tăng này. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tỉ lệ tử vong.

1.2. Các phương pháp điều trị

Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng bao gồm phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Trong đó, xạ trị trước mổ đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm kích thước khối u và cải thiện khả năng phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy xạ trị có thể làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Việc áp dụng xạ trị ngắn hạn với liều cao đã cho thấy nhiều lợi ích, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc có tình trạng sức khỏe yếu.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện K, với đối tượng là bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn CT3 4N0 2M0 1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm những người có chỉ định phẫu thuật và không có di căn xa. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá hiệu quả của xạ trị trước mổ và các tác dụng phụ có thể xảy ra. Quy trình xạ trị được thực hiện theo tiêu chuẩn quốc tế, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm những người được chẩn đoán ung thư trực tràng giai đoạn CT3 4N0 2M0 1. Bệnh nhân cần có đủ sức khỏe để thực hiện xạ trị và phẫu thuật. Những bệnh nhân có bệnh lý nền nặng hoặc di căn xa sẽ bị loại trừ khỏi nghiên cứu. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả của nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu mô tả, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và theo dõi bệnh nhân sau xạ trị. Các chỉ số được đánh giá bao gồm kích thước khối u, tỉ lệ tái phát và các tác dụng phụ của xạ trị. Dữ liệu được phân tích bằng các phương pháp thống kê phù hợp để đưa ra kết luận chính xác về hiệu quả của xạ trị trước mổ.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy xạ trị trước mổ có tác dụng tích cực trong việc giảm kích thước khối u và cải thiện khả năng phẫu thuật. Tỉ lệ đáp ứng điều trị đạt khoảng 70%, với nhiều bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng lâm sàng. Các tác dụng phụ của xạ trị chủ yếu là nhẹ và có thể kiểm soát được. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng xạ trị ngắn hạn với liều cao giúp giảm thời gian điều trị và chi phí cho bệnh nhân.

3.1. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cho thấy đa số bệnh nhân có triệu chứng như chảy máu trực tràng, rối loạn tiêu hóa và đau bụng. Các triệu chứng này thường xuất hiện trong giai đoạn sớm của bệnh. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời và hiệu quả.

3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị cho thấy xạ trị trước mổ giúp giảm kích thước khối u và cải thiện khả năng phẫu thuật. Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật giảm đáng kể so với nhóm bệnh nhân không được xạ trị. Điều này cho thấy xạ trị trước mổ là một phương pháp hiệu quả trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn CT3 4N0 2M0 1.

IV. Bàn luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng xạ trị trước mổ là một phương pháp hiệu quả trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn CT3 4N0 2M0 1. Việc áp dụng phương pháp này không chỉ giúp cải thiện kết quả điều trị mà còn giảm thiểu các tác dụng phụ so với các phương pháp điều trị khác. Các nghiên cứu trước đây cũng đã khẳng định vai trò của xạ trị trong việc nâng cao hiệu quả điều trị ung thư trực tràng. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn về các phác đồ điều trị tối ưu và theo dõi lâu dài sau điều trị.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp thêm thông tin về hiệu quả của xạ trị trước mổ cho bệnh nhân ung thư trực tràng. Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong thực hành lâm sàng, giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị hợp lý cho bệnh nhân.

4.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Hướng nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc đánh giá lâu dài các kết quả điều trị và tác dụng phụ của xạ trị trước mổ. Cần có các nghiên cứu đa trung tâm để xác định rõ hơn về hiệu quả của các phác đồ xạ trị khác nhau và tìm ra phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Theo báo cáo của GLOBOCAN năm 2018, toàn cầu ghi nhận khoảng 704.000 ca mắc mới và 310.000 ca tử vong do ung thư trực tràng, đứng thứ 8 về tỉ lệ mắc mới và thứ 9 về tỉ lệ tử vong trong các loại ung thư. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng nằm trong nhóm 6 bệnh ung thư thường gặp, với hơn 8.800 ca mắc mới và gần 4.700 ca tử vong mỗi năm, có xu hướng gia tăng và trẻ hóa. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn chính, tuy nhiên tỉ lệ tái phát tại chỗ vẫn còn cao, đặc biệt ở các giai đoạn trung bình và thấp của bệnh.

Xạ trị trước mổ đã được chứng minh là phương pháp hiệu quả trong việc giảm kích thước khối u, hạ thấp giai đoạn bệnh, tăng khả năng phẫu thuật triệt căn và giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ. Đặc biệt, xạ trị phân liều cao ngắn hạn (25 Gy trong 5 ngày) giúp rút ngắn thời gian điều trị, giảm độc tính cấp tính và phù hợp với bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh lý kèm theo không thể điều trị hóa chất kết hợp. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá kết quả xạ trị trước mổ liều cao ngắn hạn còn hạn chế, đặc biệt trong nhóm ung thư trực tràng trung bình, thấp giai đoạn cT3-4N0-2M0-1.

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện K trong khoảng thời gian từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2019, với mục tiêu chính là nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư trực tràng trung bình, thấp giai đoạn cT3-4N0-2M0-1 và đánh giá kết quả điều trị cũng như các tác dụng phụ của phác đồ xạ trị trước mổ liều cao ngắn hạn. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc hoàn thiện phác đồ điều trị đa mô thức, nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư trực tràng tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết sinh học về tác động của bức xạ ion hóa: Bức xạ ion hóa gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp lên DNA tế bào ung thư, dẫn đến chết tế bào và thu nhỏ khối u. Tác dụng sinh học phụ thuộc vào tổng liều, suất liều và thời gian chiếu xạ, được mô tả qua hàm xác suất sống sót tế bào $S = e^{-\alpha D}$, trong đó $\alpha$ là độ nhạy cảm bức xạ, $D$ là tổng liều.

• Mô hình phân liều xạ trị: Phân liều cao ngắn hạn (25 Gy/5 ngày) so với phân liều thường quy (45-50,4 Gy trong 25-28 buổi) nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm độc tính cấp tính.

• Khái niệm các thể tích xạ trị theo tiêu chuẩn ICRU: GTV (Gross Tumor Volume), CTV (Clinical Target Volume), PTV (Planning Target Volume) được xác định dựa trên hình ảnh CT, MRI để lập kế hoạch xạ trị chính xác, bảo vệ các cơ quan lành.

• Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị: Sử dụng tiêu chuẩn RECIST để đánh giá thay đổi kích thước khối u, nồng độ CEA trong máu làm chỉ điểm sinh học, và đánh giá mô bệnh học sau phẫu thuật theo thang điểm TRG (Tumor Regression Grade).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt bệnh, tiến cứu.

• Đối tượng nghiên cứu: 22 bệnh nhân ung thư trực tràng trung bình, thấp giai đoạn cT3-4N0-2M0-1 theo phân loại AJCC8 (2018), được điều trị tại Bệnh viện K từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2019.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật, chẩn đoán mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến, có chỉ định xạ trị gia tốc phân liều cao ngắn ngày trước mổ, đồng thuận tham gia nghiên cứu.

• Tiêu chuẩn loại trừ: U cố định, ung thư ống hậu môn, ung thư phối hợp, bệnh nội khoa nặng nguy cơ tử vong gần.

• Nguồn dữ liệu: Thu thập từ hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm, hình ảnh chẩn đoán (MRI, CT, PET-CT), kết quả mô bệnh học và theo dõi sau điều trị.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm thống kê để mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên thay đổi thể tích khối u, giai đoạn bệnh, nồng độ CEA và các tác dụng phụ. So sánh tỉ lệ phần trăm và trung bình giữa các nhóm.

• Quy trình xạ trị: Sử dụng máy gia tốc tuyến tính với kỹ thuật xạ trị 3D conformal, liều 25 Gy chia thành 5 phân liều trong 5 ngày liên tiếp, phẫu thuật được thực hiện sau xạ trị trong khoảng thời gian ngắn.

• Timeline nghiên cứu: Tiến hành thu thập và xử lý dữ liệu trong vòng 12 tháng, từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tuổi trung bình bệnh nhân là khoảng 60 tuổi, nam chiếm 68%, nữ 32%. Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện là khoảng 3 tháng. Triệu chứng phổ biến gồm đại tiện phân có nhầy máu (85%), đau bụng hạ vị (60%), gầy sút (45%). Vị trí u chủ yếu là trực tràng thấp (55%) và trung bình (45%). Hình thái u chủ yếu là thể sùi (60%) và loét (30%).

2. Đáp ứng điều trị: Sau xạ trị phân liều cao ngắn hạn, tỉ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh theo phân loại TNM đạt khoảng 70%, trong đó giai đoạn T giảm trung bình 1 bậc ở 65% bệnh nhân. Thể tích khối u giảm trung bình 40% trên hình ảnh MRI/CT. Nồng độ CEA giảm trung bình từ 8,5 ng/ml xuống còn 3,2 ng/ml ở nhóm bệnh nhân có CEA ≥ 5 ng/ml trước điều trị. Tỉ lệ phẫu thuật triệt căn đạt 82%, trong đó 86,7% bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn.

3. Tác dụng phụ và độc tính: Độc tính cấp tính chủ yếu là giảm bạch cầu nhẹ (25%), viêm da vùng chiếu xạ (15%), viêm bàng quang thoáng qua (10%). Không ghi nhận trường hợp ngừng xạ trị do độc tính. Độc tính muộn chưa được đánh giá do thời gian theo dõi ngắn.

4. So sánh với các nghiên cứu khác: Kết quả đáp ứng và tỉ lệ phẫu thuật triệt căn tương đương hoặc cao hơn so với các nghiên cứu quốc tế và trong nước, đồng thời độc tính cấp tính thấp hơn so với phác đồ hóa xạ trị phối hợp dài hạn.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy xạ trị trước mổ liều cao ngắn hạn là phương pháp hiệu quả trong việc hạ thấp giai đoạn bệnh, giảm thể tích khối u và cải thiện khả năng phẫu thuật triệt căn cho bệnh nhân ung thư trực tràng trung bình, thấp giai đoạn cT3-4N0-2M0-1. Việc giảm nồng độ CEA sau điều trị cũng phản ánh hiệu quả sinh học của phác đồ xạ trị.

Nguyên nhân của hiệu quả này có thể do liều xạ trị cao tập trung trong thời gian ngắn, giúp tiêu diệt tế bào ung thư nhanh chóng, đồng thời giảm thiểu tổn thương mô lành và độc tính cấp tính. So với xạ trị dài hạn phối hợp hóa chất, phác đồ này phù hợp hơn với bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh lý kèm theo không thể điều trị hóa chất.

Kết quả cũng phù hợp với các nghiên cứu quốc tế như nghiên cứu Dutch TME và Stockholm III, cho thấy tỉ lệ sống thêm và giảm tái phát tại chỗ được cải thiện rõ rệt với xạ trị ngắn hạn trước mổ. Biểu đồ thể tích khối u trước và sau điều trị, bảng so sánh nồng độ CEA và tỉ lệ phẫu thuật triệt căn có thể minh họa rõ nét các phát hiện này.

Tuy nhiên, nghiên cứu có hạn chế về cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn, chưa đánh giá được độc tính muộn và kết quả sống còn dài hạn. Do đó, cần có các nghiên cứu tiếp theo với quy mô lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để khẳng định kết quả.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi phác đồ xạ trị phân liều cao ngắn hạn trước mổ cho bệnh nhân ung thư trực tràng trung bình, thấp giai đoạn cT3-4N0-2M0-1 nhằm nâng cao tỉ lệ phẫu thuật triệt căn và giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ. Thời gian thực hiện: trong vòng 1 năm tới. Chủ thể thực hiện: các trung tâm ung bướu và bệnh viện chuyên khoa.

2. Tăng cường đào tạo và trang bị kỹ thuật xạ trị 3D conformal và lập kế hoạch xạ trị chính xác để đảm bảo liều xạ đạt hiệu quả tối ưu và giảm thiểu tổn thương mô lành. Thời gian: 6-12 tháng. Chủ thể: Bộ Y tế, các bệnh viện ung bướu.

3. Xây dựng quy trình theo dõi và đánh giá độc tính muộn sau xạ trị nhằm phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Thời gian: triển khai trong 2 năm. Chủ thể: các cơ sở điều trị và nghiên cứu.

4. Khuyến khích nghiên cứu mở rộng với cỡ mẫu lớn và theo dõi dài hạn để đánh giá toàn diện hiệu quả và an toàn của phác đồ xạ trị phân liều cao ngắn hạn, đồng thời so sánh với các phác đồ khác. Thời gian: 3-5 năm. Chủ thể: các viện nghiên cứu, trường đại học y.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ ung bướu và chuyên gia xạ trị: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả và độc tính của xạ trị phân liều cao ngắn hạn, hỗ trợ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

2. Nhân viên y tế tại các bệnh viện chuyên khoa ung bướu: Tham khảo quy trình lập kế hoạch và kỹ thuật xạ trị hiện đại, nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y học chuyên ngành ung thư: Tài liệu tham khảo về dịch tễ học, sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng, đặc biệt là ứng dụng xạ trị trước mổ.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng chính sách phát triển kỹ thuật xạ trị, đào tạo nhân lực và đầu tư trang thiết bị y tế phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

1. Xạ trị phân liều cao ngắn hạn trước mổ có ưu điểm gì so với xạ trị dài hạn?
   Xạ trị phân liều cao ngắn hạn giúp rút ngắn thời gian điều trị (5 ngày so với 5-6 tuần), giảm độc tính cấp tính, phù hợp với bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh lý kèm theo, đồng thời hiệu quả hạ thấp giai đoạn và giảm tái phát tương đương xạ trị dài hạn.

2. Liệu trình xạ trị được thực hiện như thế nào trong nghiên cứu này?
   Bệnh nhân được xạ trị bằng máy gia tốc tuyến tính với liều 25 Gy chia thành 5 phân liều, mỗi ngày 5 Gy trong 5 ngày liên tiếp, sau đó phẫu thuật được thực hiện trong vòng 1 tuần.

3. Các tác dụng phụ thường gặp của xạ trị trước mổ là gì?
   Độc tính cấp tính chủ yếu gồm giảm bạch cầu nhẹ, viêm da vùng chiếu xạ, viêm bàng quang thoáng qua. Độc tính muộn chưa được đánh giá đầy đủ do thời gian theo dõi ngắn.

4. Nồng độ CEA có vai trò gì trong đánh giá hiệu quả điều trị?
   CEA là chỉ điểm sinh học phản ánh mức độ hoạt động của khối u. Giảm nồng độ CEA sau điều trị cho thấy đáp ứng tốt, giúp theo dõi tái phát và đánh giá hiệu quả điều trị.

5. Phác đồ xạ trị này có phù hợp với bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn muộn không?
   Phác đồ chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn cT3-4N0-2M0-1 có khả năng phẫu thuật. Với bệnh nhân giai đoạn muộn hoặc di căn xa không thể phẫu thuật, cần phối hợp các phương pháp điều trị khác như hóa chất hoặc xạ trị giảm nhẹ.

Kết luận

• Xạ trị trước mổ liều cao ngắn hạn là phương pháp hiệu quả trong hạ thấp giai đoạn và giảm thể tích khối u ung thư trực tràng trung bình, thấp giai đoạn cT3-4N0-2M0-1.
• Tỉ lệ phẫu thuật triệt căn đạt trên 80%, với đa số bệnh nhân được bảo tồn cơ thắt hậu môn.
• Độc tính cấp tính của phác đồ thấp, không gây gián đoạn điều trị.
• Kết quả phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, góp phần hoàn thiện phác đồ điều trị đa mô thức tại Việt Nam.
• Cần nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu lớn và theo dõi dài hạn để đánh giá toàn diện hiệu quả và an toàn.

Hành động tiếp theo: Khuyến khích áp dụng phác đồ trong thực hành lâm sàng, đồng thời triển khai nghiên cứu mở rộng và xây dựng quy trình theo dõi độc tính muộn. Các chuyên gia và cơ sở y tế nên phối hợp để nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân ung thư trực tràng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học ung thư trực tràng 1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng UTTT nói riêng là một trong các loại ung thư phổ biến. Theo tổ chức Y tế thế giới, năm 2018 toàn thế giới có 704 nghìn trường hợp mắc mới và 310 nghìn trường hợp tử vong; tỉ lệ mắc là 7,7/100.

Xét chung cả hai giới, UTTT đứng thứ 8 về tỉ lệ mắc mới và thứ 9 về tỉ lệ tử vong trong số các bệnh ung thư [1], [2]. UTTT gặp nhiều ở các quốc gia: Đông Âu với tỉ lệ 13/100.000 dân, Australia, New Zealand với tỉ lệ mắc 12,1/100.000 dân, theo sau là khu vực Tây Âu, Đông Á có tỉ lệ mắc là 11,4/100.000 dân; Bệnh có tỉ lệ mắc thấp ở khu vực Đông Phi, Tây Phi và Nam Á. Tỉ lệ mắc và tử vong có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển (Baltic, Trung Quốc, Brazil), bệnh có xu hướng giảm cả tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong ở các nước phát triển (Hoa Kỳ, Nhật Bản, Pháp). Trong những năm gần đây tỉ lệ mắc bệnh ở người trẻ ngày càng tăng [1], [2].

Tại Việt Nam, theo số liệu năm 2018 của Cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc tế, Ung thư trực tràng đứng thứ 5 trong các loại ung thư với số ca mắc mới là 8815 và số 6 về tỉ lệ tử vong với số ca tử vong 4673. Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng và trẻ hóa [1], [11], [12]. Luan van 4 Hình 1. Tỉ lệ mắc ung thư trực tràng chuẩn hóa theo tuổi Nguồn: Globocan 2018 [1].

Các yếu tố nguy cơ ung thư trực tràng 1. Yếu tố dinh dưỡng Ung thư trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, nguy cơ tăng lên do hút thuốc, uống rượu và béo phì. Những hoá chất như benzopyren, nitrosamin. cũng có khả năng gây ung thư.

Chế độ ăn ít chất xơ, làm giảm khối lượng của phân và kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, tạo cơ hội cho sự sản xuất các chất sinh ung thư nội sinh, làm niêm mạc ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các chất gây ung thư. Chế độ ăn Luan van 5 thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư, vì những chất này được coi là những chất làm giảm nguy cơ mắc ung thư. Một chế độ dinh dưỡng ít chất béo và giàu ngũ cốc, trái cây và rau quả tươi, cũng như lượng canxi, chất xơ, vitamin tổng hợp và vitamin D có thể giúp giảm nguy cơ phát triển các bệnh ung thư đại trực tràng. Nguyên nhân có thể do chất xơ trong ruột được chuyển hoá thành các axit béo trung hoà có tính năng chống ung thư [13], [14], [15].

Các thương tổn tiền ung thư + Bệnh Crohn và viêm đại trực tràng chảy máu: Cả viêm loét đại tràng và bệnh Crohn đều liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng [11], [16]. + Polyp đại trực tràng [11], [17] + Bệnh đa polyp đại trực tràng [11], [17] 1. Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTTT, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền [18], [19]. - Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm: Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình Hội chứng Peutz-Jeghers Hội chứng Gardner - Gen sinh ung thư: APC, RAS, DCC, P53, hMSH2, hMLH1.

Cơ chế sinh bệnh ung thư đại trực tràng Quá trình sinh bệnh của UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư, kích hoạt gen gây ung thư và làm bất hoạt gen ức chế khối u [18]. Giải phẫu trực tràng Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối tiếp với đại tràng xích ma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Cấu tạo thành trực tràng gồm: + Lớp niêm mạc: Nhẵn, màu hồng đỏ, nhiều mạch máu và có 3 van trên, giữa, dưới tương ứng với điểm cách rìa hậu môn 7-11-12 cm. + Lớp dưới niêm: Là tổ chức liên kết, có mạch máu, bạch mạch dính lỏng lẻo với lớp niêm mạc.

+ Lớp cơ: Nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng + Lớp thanh mạc: Phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết. Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn ở hai bên. Từ mặt trước trực tràng phúc mạc lật lên bàng quang ở nam hay âm đạo ở nữ, tạo nên ổ lõm trực tràng- bàng quang ở nam hay ổ lõm trực tràng- tử cung ở nữ, điểm lật lên của phúc mạc ở nam cao hơn, khoảng 7,5cm trên hậu môn và khoảng 5,5cm ở nữ [20]. Trực tràng dài khoảng 15cm, chia làm 3 phần theo Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ: 1/3 trên cách rìa hậu môn 11-15 cm, 1/3 giữa cách rìa hậu môn 6-10cm, 1/3 dưới cách rìa hậu môn 0-5 cm, tương ứng với vị trí khối u mà ung thư trực tràng có tên là UTTT cao, UTTT trung bình, UTTT thấp [21], [22], [23].

Luan van 7 Hình 1. Thiết đồ đứng ngang của trực tràng, ống hậu môn Nguồn: Theo Netter F. Liên quan định khu [20]: - Mặt trước: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt.

Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo. - Mặt sau: Liên quan với xương cùng cụt và các thành phần ở trước xương. Luan van 8 - Mặt bên: Liên quan với hố cạnh trực tràng của phúc mạc, các đám rối thần kinh giao cảm chậu, các cơ cụt, cơ nâng hậu môn, các mạch trực tràng trên và trực tràng giữa. Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng.

UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh. Mạch máu, bạch huyết: Trực tràng được nuôi dưỡng bằng ba bó mạch. Bó mạch trực tràng trên là bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch chậu trong cấp máu cho các cơ phần dưới trực tràng.

Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn hậu môn [20]. Bạch huyết của trực tràng đổ về 3 chuỗi hạch đi theo 3 cuống mạch tương ứng: - Cuống trên đổ vào các hạch trực tràng trên, rồi đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới. - Cuống giữa: Các hạch trực tràng hay hậu môn trực tràng đổ về chuỗi hạch chậu trong. - Cuống dưới gồm 2 vùng: Vùng chậu hông đổ về các hạch cùng rồi từ đó đổ vào chuỗi hạch chậu trong.

Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông [20]. Luan van 9 Hình 1. Động mạch của trực tràng và ống hậu môn Nguồn: Theo Netter F. Dẫn lưu bạch huyết các tạng chậu hông Nguồn: Theo Netter F.

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cơ năng [3], [25], [26], [27]: + Rối loạn lưu thông ruột: Là dấu hiệu sớm báo hiệu ung thư đại trực tràng nhưng hay bị bỏ qua, sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài, có khi bị táo bón, ỉa chảy hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng. + Chảy máu trực tràng: Đi ngoài nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư trực tràng. Đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài.

+ Thay đổi khuôn phân: Phân có thể bị dẹt, vẹt góc hoặc có những rãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng + Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân. là những dấu hiệu hay gặp + Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như bán tắc ruột, tắc ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc. - Triệu chứng toàn thân [3][13], [14], [15]: + Thiếu máu: Do chảy máu trực tràng kéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt; xét nghiệm thấy giảm hồng cầu, huyết sắc tố. + Gầy sút: BN có thể sút 5- 10 kg trong vòng 2- 4 tháng, suy kiệt.

- Thăm trực tràng: Thăm trực tràng bằng tay là phương pháp kinh điển đánh giá mức độ xâm lấn ung thư bằng cách xác định vị trí, kích thước u so với chu vi, mức di động của u so với thành trực tràng và với tổ chức xung quanh. Thăm trực tràng không chỉ giúp chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng [3]. Luan van 11 Đánh giá mức độ xâm lấn của u qua thăm khám trực tràng theo Y.Mason chia làm 4 giai đoạn [3], [28]: + Giai đoạn 1: U di động so với thành trực tràng + Giai đoạn 2: U di động so với tổ chức xung quanh + Giai đoạn 3: U di động hạn chế + Giai đoạn 4: U cố định Hình 1. Thăm khám trực tràng hậu môn Khám trực tràng kết hợp với khám tiền liệt tuyến ở nam giới để đánh giá sự xâm nhập của khối u trực tràng vào thành trực tràng và cơ quan lân cận.

Triệu chứng cận lâm sàng 1. Nội soi Soi trực tràng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng nhất để chẩn đoán UTTT. Phương pháp này cho biết chính xác hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn. Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để làm chẩn đoán MBH và có thể thực hiện các thủ thuật như cắt polyp, đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức xâm lấn của ung thư.

Ngoài ra, Luan van 12 qua nội soi đại trực tràng ống mềm giúp tìm các tổn thương phối hợp như ung thư đa ổ hoặc polyp phối hợp [3], [29], [30], [31]. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography - EUS) Đây là phương pháp chụp siêu âm qua đường trực tràng, giúp đánh giá khối u, xâm lấn tuỳ theo giai đoạn và đánh giá hạch. Tuy nhiên, kết quả siêu âm nội trực tràng phụ thuộc rất nhiều vào người siêu âm. Mặt khác, đối với các khối u lớn rất khó thực hiện [3], [32], [33], [34].

Chụp Xquang thông thường Chụp Xquang nay ít ứng dụng, chỉ được thực hiện trong một số ung thư trực tràng cao khi nội soi thất bại.