CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH PARKINSON Bệnh Parkinson được mô tả vào năm 1817 bởi tác giả James Parkinson, với các đặc điểm đặc trưng gồm: chậm động, đơ cứng, run khi nghỉ và dáng đi kéo lê. Bệnh Parkinson là một rối loạn thoái hóa thần kinh thường gặp đứng hàng thứ 2 sau bệnh Alzheimer và cũng là nguyên nhân thường gặp nhất làm cho bệnh nhân đi khám ở phòng khám chuyên khoa về rối loạn vận động.Tần suất mới mắc của bệnh liên quan đến tuổi. Bệnh ít khi xảy ra trước 40 tuổi.
Tỉ lệ lưu hành bệnh khoảng 1% ở tuổi 65 và 3% ở tuổi 85. Về cơ bản đây là một rối loạn kiểm soát vận động, mặc dù cũng có các triệu chứng ngoài vận động [4], [6], [8]. Bệnh học và nguyên nhân của bệnh Parkinson Đây là một bệnh protein đặc trưng bởi sự gấp nếp sai và kết tụ của α-synuclein. Do đó nó còn được gọi là bệnh của synuclein.
Khảo sát mô bệnh học ở giai đoạn tiến triển cho thấy mất sắc tố và tế bào ở chất đen (substantia nigra) và những cấu trúc khác như cầu nhạt, bèo sẫm. Ngoài ra còn có sự hiện diện các hạt thể vùi dạng sợi ái toan trong tế bào thần kinh (thể Lewy) có chứa α-synuclein ở hạch nền, thân não, tủy sống và hạch giao cảm. Sự phân bố của thể Lewy rộng hơn so với đánh giá trước đây, với sự ảnh hưởng sớm của phần dưới thân não (ví dụ, nhân vận động lưng của dây thần kinh X), hành khứu và hệ thần kinh ruột và sau đó lan sang nhân lục (locus ceruleus), chất đen, vỏ não xuyên khứu (transentorhinal cortex), hồi hải mã và vỏ não mới [22]. Bệnh sinh Đặc điểm giải phẫu bệnh điển hình là mất tế bào cùng với mất sắc tố ở chất đen, hiện diện thể Lewy (thể vùi bào tương ăn màu eosinophil) trong tế bào thần kinh ở vùng trước bên chất đen, nơi phóng chiếu lên bèo sẫm.
Triệu chứng xuất hiện khi mất khoảng 80% tế bào chất đen và mức độ tương tự đối với cạn nguồn dopamine. Căn nguyên chưa rõ, có vài giả thuyết được đưa ra, có thể là đa yếu tố. 4 Giả thuyết oxide hóa Gốc tự do có thể góp phần vào hiện tượng chết tế bào, các chất này được kiểm soát bởi chất kháng oxide hóa. Có bằng chứng cho thấy cơ chế oxide hóa gây ra tổn thương mô.
Giả thuyết môi trường Giả thuyết này dựa trên dữ kiện độc tố 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6,- tetrahydropuridine (MPTP, chất tương tự meperidine mà trước đây được dùng ở người nghiện heroin) gây ra bệnh Parkinson ở người và súc vật. MPTP bị oxide hóa thành MPP+ gây độc tính trên tế bào thần kinh. Có lẽ một số độc tố giống MPTP có vai trò cho bệnh lý này. Giả thuyết di truyền 15-20% bệnh nhân Parkinson có người thân có triệu chứng Parkinson.
Những đột biến gen của protein alpha-synuclein nằm trên nhiễm sắc thể 4 gây ra hội chứng Parkinson di truyền theo tính trội. Các nghiên cứu cũng cho thấy tổn thương DNA ty lạp thể do MPTP có thể là nguyên nhân, khiếm khuyết DNA ty lạp thể đang được thăm dò ở những gia đình có hội chứng Parkinson di truyền [4], [6], [8]. Các triệu chứng vận động chính của bệnh Parkinson Chậm động (bradykinesia) và giảm động (hypokinesia): chậm động và giảm hoặc bất động (akinesia) là những đặc điểm chính của hội chứng Parkinson và có thể gây tàn phế. Khuôn mặt bệnh nhân tương đối bất động (giảm biểu cảm hoặc như mặt nạ), với rộng khe mi, giảm chớp mắt, biểu cảm khuôn mặt cố định, nụ cười xuất hiện và biến mất chậm.
Giọng nói nhỏ (giảm phát âm) và đơn điệu. Chữ viết thường nhỏ dần (micrographia), run và khó đọc. Nghèo nàn vận động tự phát của chi (ví dụ giảm đong đưa cánh tay khi đi bộ). Những vận động tinh vi luân phiên nhanh bị suy giảm, nhưng sức cơ không giảm nếu có đủ thời gian để tiến hành vận động.
Bệnh nhân thường khó mô tả những triệu chứng này và thường nhầm là yếu cơ. Những bất thường này được đánh giá bằng lâm sàng, ví dụ như yêu cầu bệnh nhân thực hiện các vận động luân phiên 5 lặp đi lặp lại lần lượt ở mỗi chi. Các vận động này bao gồm việc đối ngón cái với ngón trỏ hoặc ngón giữa, sấp ngửa bàn tay, nắm mở bàn tay, dậm bàn chân xuống đất và dẫm bàn chân xuống sàn nhà trong khi gót chân vẫn giữ yên trên mặt đất. Sự giảm dần về biên độ hay tốc độ của vận động, không đều về nhịp điệu, hoặc các gián đoạn khi vận động chỉ ra bất thường này.
Các vận động nên được thực hiện liên tục ít nhất 15 lần và đôi khi có thể nhiều hơn. Một số bệnh nhân có freezing, nghĩa là mất khả năng vận động một cách tạm thời. Cần phải phân biệt với sự chậm vận động mà không có sự giảm dần về biên độ và tốc độ gặp ở những bệnh nhân rối loạn chức năng bó tháp hay tiểu não. Vẻ mặt không biểu lộ cảm xúc ở bệnh nhân trầm cảm có thể giống triệu chứng mặt nạ của hội chứng Parkinson và được phân biệt nhờ khí sắc bất thường và sự vắng mặt các dấu hiệu ngoại tháp khác [9], [10].
Run (tremor): trong trường hợp điển hình, run tần số 4-6 Hz của bệnh Parkinson thì rõ nhất ở tư thế nghỉ. Run tăng lên khi căng thẳng cảm xúc và thường cải thiện khi vận động có chủ ý. Run thường bắt đầu bằng các cử động dạng vòng đối nhau thành nhịp của ngón tay cái và ngón tay trỏ (như xoa viên thuốc), cũng như cử động gấp-duỗi thành nhịp của ngón tay, bàn tay hoặc bàn chân hay cử động sấp ngửa nhịp nhàng của cẳng tay. Run cũng thường ảnh hưởng hàm dưới và cằm.
Mặc dù sau cùng run có thể hiện diện ở tất cả các chi, run cũng có thể giới hạn ở một chi hay hai chi cùng bên từ nhiều tháng tới nhiều năm trước khi nó trở nên toàn thể. Ở một số bệnh nhân, triệu chứng run không bao giờ nổi bật. Run là triệu chứng dễ nhận biết và ít gây tàn phế nhất. Đơ cứng (rigidity): đơ cứng hay tăng trương lực cơ kiểu ngoại tháp (nghĩa là tăng kháng lực đối với vận động thụ động) là đặc trưng của hội chứng Parkinson.
Sự bất thường của trương lực cơ là nguyên nhân của tư thế gập người ở nhiều bệnh nhân. Kháng lực đồng nhất trong suốt biên độ vận động tại một khớp cụ thể và ảnh hưởng đều nhau đến cơ đồng vận và cơ đối vận. Điều này ngược với đơ cứng kiểu tháp, trong đó đơ cứng thường rõ nhất khi bắt đầu vận động thụ động (hiện tượng dao nhíp) và rõ hơn ở một số cơ so với những cơ khác. Trong một số trường hợp, đơ 6 cứng trong hội chứng Parkinson được mô tả như đơ cứng bánh xe răng cưa (cogwheel rigidity) vì vận động thụ động bị gián đoạn giống như chuyển động của bánh răng, hiện tượng này có thể là do sự kết hợp của run trên nền tăng trương lực cơ.
Bất thường tư thế đứng và dáng đi: bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi đứng dậy khỏi giường hoặc từ ghế và có tư thế gấp người khi đứng. Khó khăn khi bắt đầu đi bộ, vì vậy bệnh nhân có thể chúi người ngày càng nhiều về phía trước trước khi có thể bước đi. Dáng đi được đặc trưng bởi các bước chân nhỏ, kéo lê và không có sự đánh tay bình thường khi di chuyển, thường không vững khi xoay người và có thể khó khăn trong việc dừng lại. Trong các trường hợp bệnh tiến triển, bệnh nhân có xu hướng đi bộ với tốc độ ngày càng tăng để tránh té ngã (dáng đi vội vã) do trọng tâm thay đổi gây ra do tư thế bất thường.
Còn cử động đánh tay, dáng đi dạng chân rộng, hoặc mất thăng bằng nặng ở giai đoạn sớm gợi ý đó là một rối loạn không phải bệnh Parkinson [9], [10]. Các biến chứng vận động trong bệnh PARKINSON Điều trị ban đầu bệnh Parkinson bằng thuốc levodopa thì rất có hiệu quả. Tuy nhiên, khi điều trị lâu dài bằng levodopa và khi bệnh tiến triển phần lớn bệnh nhân sẽ có các đáp ứng dao động với thuốc được gọi là các dao động vận động, kèm với các loại vận động không chủ ý bất thường được gọi là loạn động. Tỉ lệ của các biến chứng vận động này được ước tính từ 40 đến 50% sau 4 đến 6 năm điều trị bằng levodopa [32], [33].
Hiện tượng TẮT dần dự đoán được (predictable wearing-off) Dao động vận động đầu tiên thường được bệnh nhân nhận thấy là sự rút ngắn có thể dự đoán được về thời gian đáp ứng với levodopa, biểu hiện là sự xuất hiện dần dần của các triệu chứng Parkinson, được gọi là “hiện tượng TẮT dần” (“wearing off”) hoặc đáp ứng yếu dần cuối liều. Biểu hiện sớm nhất của hiện thượng này thường là "bất động sáng sớm" (“early morning akinesia”) vì thời gian giữa các liều thường là dài nhất vào ban đêm trước liều buổi sáng đầu tiên. Ngoài ra, các triệu chứng Parkinson có thể tái xuất hiện nếu bệnh nhân quên hoặc chậm 7 dùng một liều thuốc trong ngày. Sau đó, bệnh nhân Parkinson bắt đầu biểu hiện các triệu chứng tương tự như vậy vào cuối mỗi liều.
Hậu quả là họ trở nên phụ thuộc nhiều hơn vào thời điểm của liều levodopa và họ bắt đầu rút ngắn khoảng thời gian giữa các liều xuống dưới 4 giờ. Theo thời gian, đáp ứng thời gian ngắn (short duration response SDR) có thể giảm xuống chỉ còn 30-60 phút. Một số bệnh nhân Parkinson cũng biểu hiện mất đáp ứng với thuốc có thể dự đoán được khi tập thể dục. Do đó, bệnh nhân có thể ghi nhận sự rút ngắn thời gian tác dụng của một liều levodopa kèm với tình trạng run hoặc đơ cứng sau khi tập thể dục [9], [10].
Hiện tượng TẮT không dự đoán được–TẮT đột ngột Bệnh nhân cũng có thể có những cơn "TẮT không dự đoán được" mà nó xảy ra ngẫu nhiên và dường như không liên quan đến thời điểm dùng liều levodopa. Những khoảng thời gian TẮT như vậy xảy ra vào những thời điểm mà bệnh nhân mong đợi liều levodopa có hiệu quả tối ưu và thường có thể xảy ra do căng thẳng cảm xúc. Một số bệnh nhân có thể trải qua các giai đoạn TẮT kéo dài trong vài giây với triệu chứng giảm động nghiêm trọng được gọi là "TẮT đột ngột" [9], [10].