Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý đường sinh dục dưới của phụ nữ 1. Đặc điểm giải phẫu Đường sinh dục dưới của phụ nữ từ ngoài vào trong gồm: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung (CTC). - Âm hộ: Gồm tất cả các phần bên ngoài nhìn thấy được từ xương vệ đến tầng sinh môn.
Âm hộ có một phần da, môi lớn, môi bé, bên dưới có âm vật và lỗ niệu đạo. Ở phần này, ngoài bệnh lý của da còn bệnh lý liên quan đến các tuyến và niêm mạc âm hộ và nhất là liên quan đến sinh lý giao hợp [7]. - Âm đạo: Là một ống cơ trơn nối âm hộ đến CTC, nằm giữa niệu đạo và bàng quang ở phía trước và trực tràng ở phía sau. Âm đạo còn là ống dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài là phần cuối của ống sinh sản, là phần tiếp xúc trực tiếp khi giao hợp.
Do đó bệnh lý âm đạo có liên quan đến môi trường âm đạo, liên quan đến các chấn thương khi sinh đẻ và các bệnh lý qua đường tình dục [7], [3]. Chiều dài âm đạo: Thành trước 6 – 8 cm, thành sau 7 – 10 cm. Âm đạo bình thường là một ống dẹp, thành trước và thành sau áp vào nhau. Khi cần thiết, âm đạo có thể dãn nở rộng để thai nhi có thể đi ngang qua được và ra ngoài.
Mặt trong âm đạo có cột dọc âm đạo, các gờ, niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, không có tuyến, biểu mô âm đạo là biểu mô lát tầng, dưới niêm mạc có nhiều mạch máu, thần kinh, cơ [7], và thường hơi ẩm do các dịch tiết ra từ CTC và buồng tử cung [5]. 4 - Cổ tử cung: Bình thường dài 3 – 3,5 cm, rộng 2cm. Gồm cổ ngoài và cổ trong. Cổ tử cung là phần hẹp dưới cùng của tử cung có cấu trúc bởi lớp biểu mô tuyến có liên quan đến bệnh lý niêm mạc tử cung.
Phần trong cổ tử cung là nơi ẩn náu của nhiều loài vi khuẩn và là nơi xuất phát của phần lớn bệnh lý viêm nhiễm đường sinh dục trên [13]. Cổ ngoài CTC là một phần CTC có thể thấy được trong lúc khám lâm sàng khi đặt mỏ vịt ở vị trí mở. Cổ trong CTC là một phần kênh CTC không thể nhìn thấy được nếu không dùng “mỏ vịt kênh” trong quá trình khám. Tổn thương cổ ngoài được xác định bởi các Bác sĩ lâm sàng, tổn thương cổ trong được tìm thấy bởi các Bác sĩ giải phẫu bệnh [5].
Cổ tử cung thay đổi theo đời sống của người phụ nữ như trong khi mang thai và chuyển dạ, sau mãn kinh. Lúc chưa sanh CTC nhỏ, nhẵn, tròn đều, mật độ chắc đồng nhất, lỗ ngoài CTC tròn và nhỏ. Sanh một lần thì cổ tử cung dẹp lại, mật độ mềm hơn, lỗ ngoài CTC rộng ra và bè ngang không còn tròn như lúc chưa sanh. Sanh càng nhiều lần thì lỗ ngoài CTC càng rộng ra theo chiều ngang.
Người đang mang thai bắt đầu thay đổi rõ rệt từ tháng thứ ba, CTC tím do nhiều mạch máu phát triển nên cương tụ, phù nề, phì đại [7], [5], [28], [61]. Sinh lý đường sinh dục dưới bình thường Hormon sinh dục nữ mà cụ thể là Estrogen làm cho môi trường âm đạo toan tính do trực khuẩn Doderlein vốn có trong âm đạo chuyển hóa Glycogen của biểu mô thành acid lactic, pH của âm đạo 4,5 – 5,5. Với độ pH như vậy làm cho âm đạo tự bảo vệ chống lại vi khuẩn gây bệnh [11], [13], [40]. PH âm đạo trước và sau hành kinh từ 4,8 – 5,2, xung quanh những ngày rụng trứng là 4,2, trong những ngày hành kinh là 5,4.
Người phụ nữ có chu kỳ kinh bình thường, nếu pH trên 5,5 phải nghĩ tới viêm âm đạo Trichomonas, riêng nấm âm đạo có thể sống trong môi trường bình thường hoặc acid [11], [68]. pH 3,5 – 4 là môi trường phát triển rất nhanh của 5 Lactobacilli và Coryne bacteria ưa axit, Trichomonas thường không có ở môi trường này [77]. Bình thường có một lượng ít chất dịch trắng, hơi đặc sệt, không mùi tiết ra từ các tuyến Bartholin, tuyến Skene, thành âm đạo, cổ tử cung, chảy ra ngoài âm hộ, không gây ngứa, không gây đau, không ảnh hưởng đến sinh hoạt của người phụ nữ gọi là chất nhầy sinh lý. Khi chất dịch tiết ra với số lượng nhiều, có màu, có mùi thì là bất thường, đó là khí hư.
* Có ba loại khí hư: - Khí hư trong, dính như lòng trắng trứng, có khi loãng như nước. Xét nghiệm khí hư: không thấy vi khuẩn, bạch cầu, chỉ có tế bào biểu mô. Khí hư này từ niêm mạc tử cung, do u xơ tử cung, Polyp cổ tử cung, hoặc ở người cường Estrogen. Điều trị nguyên nhân sẽ hết khí hư.
- Khí hư trắng như váng sữa, xét nghiệm không có bạch cầu và vi khuẩn. Nguyên nhân do rối loạn thần kinh thực vật ở bệnh nhân hay lo lắng, hoặc tử cung bị xung huyết. Điều trị phải giải thích cho bệnh nhân an tâm, tinh thần phấn khởi hoặc thuốc giảm tiết dịch như Atropin. - Khí hư đục: là triệu chứng phổ biến của viêm sinh dục.
Khí hư đục, loãng hoặc đặc do lẫn mủ. Nhiễm khuẩn càng nặng thì khí hư càng nhiều, màu sắc vàng xanh, mùi hôi, tanh [9], [62], [64]. Sinh lý bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới Âm hộ, âm đạo và cổ tử cung là nơi thường trú của nhiều tác nhân gây viêm nhiễm đường sinh dục dưới, bình thường thì nó không gây bệnh nhưng khi có sự mất cân bằng thì sẽ gây bệnh. Cơ chế bảo vệ đường sinh dục dưới gồm: 1.
Môi trường axid ở âm đạo Hormon sinh dục của buồng trứng hoạt động sản xuất ra Glycogen bởi biểu mô âm đạo. Glycogen được trực trùng Doderlein chuyển thành axid lactic. 6 Quá trình này được duy trì khi pH âm đạo trong khoảng 3 đến 4, ở điều kiện môi trường axit hầu hết các sinh vật đều bị ức chế gây bất hoạt. Lớp biểu mô lát dày của âm đạo Lớp biểu mô lát là một hàng rào sinh lý hữu hiệu ngăn chặn nhiễm trùng, sự bong ra liên tục của lớp tế bào nông kerato-hyalin và sự sản xuất Glycogen dưới hoạt động của hormon sinh dục có thể ngăn chặn sự định cư của vi trùng.
Ở trẻ em và phụ nữ mãn kinh biểu mô thiếu các kích thích của hormon sinh dục nên mỏng, dễ chấn thương và nhiễm trùng. Sự khép kín của âm đạo Trẻ em và các phụ nữ độc thân, âm đạo là một khoang ảo, được giữ khép kín bằng các cơ xung quanh của âm đạo. Đây cũng là một hàng rào bảo vệ sinh lý. Tuy nhiên, ở các phụ nữ có quan hệ tình dục và có thai, không có cơ chế bảo vệ này.
Các chất tiết từ các tuyến Các chất tiết ra từ các tuyến cổ tử cung và Bartholin duy trì lượng dịch âm đạo làm sạch âm đạo. Ngoài ra, các chất tiết của cổ tử cung có chứa immunoglobulin, đặc biệt là IgA, một số lượng thay đổi các tế bào Lympho và đại thực bào [48]. Bộ máy sinh dục nữ là một bộ phận duy nhất của cơ thể từ bên ngoài thông vào trong ổ bụng. Âm đạo có nhiều nếp nhăn, tạo điều kiện thuận lợi cho các mầm bệnh cư trú và phát triển.
Mặt khác cũng do có nhiều nếp nhăn nên khó phát hiện những tổn thương nhỏ ở bộ phận sinh dục. Về vị trí, âm hộ nằm giữa lỗ niệu đạo và hậu môn, vì vậy các mầm bệnh từ niệu đạo hoặc hậu môn dễ xâm nhập và gây bệnh [29]. Khí hư Khí hư thường gặp trên lâm sàng, đây là điều làm người phụ nữ khó chịu và đi tìm đến thầy thuốc. Ngoài ra kèm theo một số triệu chứng khác như 7 ngứa, tiểu khó, đau rát ở bộ phận sinh dục, đau khi giao hợp… và nếu không điều trị có thể gây biến chứng như viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, nhất là đối với lậu và Chlamydia.
Các biểu hiện: Khí hư số lượng ít hoặc nhiều, loãng hoặc đặc, màu trong, đục hoặc màu vàng, mùi hôi hoặc không hôi. Ngoài ra còn có các triệu chứng đi kèm như: ngứa vùng âm hộ, âm đạo; cảm giác nóng rát; viêm nề âm hộ; đau khi giao hợp; đái khó [14]. Xét nghiêm khí hư: - Soi tươi để tìm trùng roi âm đạo và nấm Candida - Nhuộm gram tìm lậu cầu khuẩn - Xét nghiệm nhanh Sniff (thử nghiệm mùi hôi với KOH 10%) để xác định viêm âm đạo do vi khuẩn [14]. Các tác nhân trong âm đạo Trong âm đạo luôn có một số lượng lớn các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí khác nhau.
Mật độ của tạp khuẩn âm đạo ước lượng khoảng 106 - 109 vi khuẩn trên 1ml dịch âm đạo [76], [80]. Vi khuẩn không gây bệnh - Trực khuẩn Doderlein - Staphylococcus epidermidis [13]. Các vi khuẩn gây bệnh cơ hội - Các cầu trùng ái khí: Streptococcus alpha; Streptococcus tan huyết A, C, G, Staphylococcus aureus; Streptococcus agalactiea - Các trực khuẩn ái khí: - Các vi khuẩn kỵ khí: Streptococcus beta; Bacteroides; Clostridium; Fusobacterie [9]. Vi trùng, siêu vi trùng và ký sinh trùng luôn gây bệnh Neisseria Gonorrhea 8 Trichomonas vaginalis Candida albicans: Nấm có thể là loại cộng sinh nhưng sẽ gây bệnh khi tăng sinh bất thường.
Chlamydia trachomatis: Nhiễm Chlamydia trachomatis thường diễn tiến âm thầm, ít triệu chứng nên người bệnh dễ bỏ qua, dễ lây truyền bệnh cho người khác. Nếu phát hiện sớm, bệnh có thể điều trị khỏi hoàn toàn bằng một liều thuốc duy nhất, tuy nhiên nếu chẩn đoán và điều trị muộn, có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng cho cả nam lẫn nữ [4]. Có 20 - 25% các trường hợp vô sinh do tắc nghẽn vòi trứng nguyên nhân chính do Chlamydia trachomatis gây ra [46]. Nhiễm Chlamydia trachomatis trong thời gian mang thai cũng có thể dẫn đến nhiễm trùng thai [72].
- Gardnerella vaginalis: Có thể là loại cộng sinh, gây bệnh khi tăng sinh bất thường. - Herpes simplex virus. - Human Papilloma Virus (HPV): thường lây qua đường tình dục và là nguyên nhân chính của ung thư cổ tử cung. Kết quả nghiên cứu cho thấy 62,1% phụ nữ nữ có tế bào bất thường ở cổ tử cung là có nhiễm HPV [54].
- HIV (Human Immunodeficiency Virus): lây truyền qua đường tình dục, nguy cơ lây nhiễm tăng lên khi đường sinh dục có bị viêm, loét, trầy sướt và chảy máu. Các mầm bệnh thường gặp - Nấm men gây viêm âm hộ - âm đạo - Vi khuẩn gây viêm âm đạo vi khuẩn - Trùng roi âm đạo gây viêm âm đạo - Lậu cầu khuẩn gây viêm cổ tử cung mủ nhầy và viêm niệu đạo. - Chlamydia trachomatis gây viêm CTC mủ nhầy và viêm niệu đạo.