CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ 1. Lịch sử hình thành và quá trình phát triển của bệnh án điện tử Trong lịch sử y học, sự ra đời của bệnh án điện tử (EMR) đánh dấu một bước đột phá, làm thay đổi cách dữ liệu y tế được ghi chép, truy xuất và sử dụng. Nguồn gốc của EMR có thể được truy ngược lại thập kỷ giữa của thế kỷ 20, giữa sự tiến bộ của công nghệ và nhu cầu ngày càng tăng về quản lý y tế hiệu quả. Sự bùng nổ của công nghệ cùng với sự phát triển vượt bậc về dữ liệu lớn, đã phổ biến việc sử dụng các hệ thống thông tin quản lý văn bản kỹ thuật số, đặc biệt là trong ngành chăm sóc sức khỏe.
Sự ra đời của hệ thống hồ sơ y tế điện tử (EMR) cho phép mọi người xem nhanh lịch sử sức khỏe của họ và chủ động hơn trong việc điều trị sức khỏe của chính mình. Bất cứ lúc nào, hồ sơ sức khỏe điện tử có thể cung cấp cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng một cách an toàn và bảo mật để lưu giữ và truy cập trực tuyến tất cả hồ sơ của bệnh nhân. Nguồn gốc của lĩnh vực hồ sơ y tế có thể bắt nguồn từ những năm 1920 khi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhận ra rằng việc ghi lại lịch sử chăm sóc sức khỏe bệnh nhân có lợi cho cả bác sĩ và bệnh nhân. Hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân lưu trữ các chi tiết, biến chứng và kết quả của việc chăm sóc bệnh nhân.
Theo truyền thống, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lưu giữ trên giấy, trong hồ sơ. Những tập tin đó được đánh dấu bằng nhiều thông tin nhận dạng khác nhau, thường bao gồm họ tên và mã số định danh của người bệnh. Những bệnh án được cất giữ trong tủ hoặc trên các kệ được thiết kế đặc biệt giúp lưu trữ hồ sơ y tế. Khởi đầu với ý tưởng ghi lại thông tin bệnh nhân ở dạng điện tử, thay thế việc ghi chép trên giấy, vào cuối những năm 1960, Larry Weed, một bác sĩ, nhà nghiên cứu, giáo sư và doanh nhân Mỹ, đã đề xuất ý tưởng về EMR để tạo ra một hồ sơ điện tử.
Weed hướng tới việc tập trung vào quản lý thông tin lâm sàng, cận lâm sàng. EMR đầu tiên được phát triển bởi Viện Regenstreif vào năm 1972 và được đánh giá cao là một Nguyễn Thị Thùy Dung 4 Khóa luận tốt nghiệp Nghiên cứu bệnh án điện tử, phân tích và thiết kế hệ thống bệnh án điện tử (EMR) tiến bộ lớn trong lĩnh vực y tế, chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, vì chi phí cao, EMR không được áp dụng phổ biến như dự kiến và phần lớn được các bệnh viện công và các tổ chức với tầm nhìn xa quan tâm. Trong những thập kỷ 1990, sự phổ biến của máy tính tăng lên đáng kể và giá cả trở nên phải chăng hơn khi Internet ra đời và Viện Y học dự đoán rằng đến năm 2000, mọi văn phòng bác sĩ nên áp dụng công nghệ máy tính để cải thiện chăm sóc bệnh nhân.
Khái niệm về hồ sơ bệnh án và điểm hạn chế khi sử dụng bệnh án giấy Mỗi bệnh nhân nhận điều trị, bao gồm cả ngoại trú và nội trú tại các cơ sở y tế, đều phải có một hồ sơ bệnh án. Hồ sơ này, là một văn bản quan trọng trong lĩnh vực y học, y tế và pháp lý, chỉ được tạo ra một lần trong mỗi lần nhận điều trị tại mỗi cơ sở y tế. Hồ sơ bệnh án có thể được tạo ra bằng giấy hoặc bản điện tử, và cần phải ghi chính xác và đầy đủ các thông tin y học. Các thông tin trong hồ sơ bệnh án được phân loại và lưu trữ theo các cấp độ mật được quy định, và thời gian lưu trữ có thể thay đổi theo quy định cụ thể.
Hồ sơ bệnh án được lưu trữ ít nhất 10 năm đối với bệnh án ngoại trú và nội trú, ít nhất 15 năm đối với bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, ít nhất 20 năm đới với người bệnh tâm thần hoặc tử vong. (Quốc Hội, 2009) Trong hồ sơ bệnh án, ghi chép đầy đủ thông tin về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm cả lịch sử thăm khám, kết quả các xét nghiệm, thông tin về loại thuốc sử dụng, kết quả chụp hình và mọi dữ liệu cận lâm sàng khác. Trong trường hợp của hồ sơ bệnh án trên giấy, mỗi thông tin về lần thăm khám, chuẩn đoán và điều trị của bệnh nhân trong mỗi lần điều trị phải được ghi lại bằng tay, mất đi nhiều thời gian và có thể gây ra sai sót trong việc ghi chép. Có nhiều nghiên cứu đã phát hiện ra sự thiếu cẩn trọng trong việc lưu trữ hồ sơ bệnh án ở nhiều quốc gia trên thế giới.
Ví dụ, tại Brazil vào năm 2001, chỉ có 18,8% trong số hồ sơ được kiểm tra về chế độ sinh hoạt của bệnh nhân chứa đầy đủ thông tin về lịch sử dinh dưỡng (D L Waitzberg, 2001). Ở Iran vào năm 2008, không hồ sơ nào được hoàn thành đúng theo mẫu quy định (Faramarz Pourasghar, Hossein Malekafzali, Nguyễn Thị Thùy Dung 5 Khóa luận tốt nghiệp Nghiên cứu bệnh án điện tử, phân tích và thiết kế hệ thống bệnh án điện tử (EMR) Alireza Kazemi, 2008). Trong khi đó, tại Mỹ cùng năm, số hồ sơ không trình bày được tình trạng bệnh và chẩn đoán bệnh là 64,6% và 57,8% (Dunlay SM, Alexander KP, Melloni C, 2008). Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí vào năm 2011 đã chỉ ra rằng số hồ sơ của bệnh nhân bị thiếu thông tin hàng chính, triệu chứng chiếm tới 57% và 37% (Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, 2011).
Trong năm 2017, 51,8% hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông có ghi địa chỉ của bệnh nhân, và chỉ có 55% lưu lại đầy đủ y lệnh của bác sĩ (Đào Anh Sơn, 2017). Nghiên cứu năm 2020 tại khoa nội trú của bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La năm 2020 kết luận rằng số hồ sơ có ghi chép thông tin về ngành nghề chiếm 59,9%, số hồ sơ viết tắt phần hành chính bệnh nhân là 71,9% (Nguyễn Hữu Thắng, 2020). Các sai sót trong việc ghi chép bệnh án có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng đối với quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân. Việc ghi chép không đầy đủ, chính xác và rõ ràng về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân có thể dẫn đến sự hiểu lầm, sai sót trong việc chẩn đoán và điều trị, hoặc thậm chí là mất mát thông tin quan trọng.
Bệnh án điện tử là gì và quy định về bệnh án điện tử Bệnh án điện tử (EMR – Electronic Medical Record) là phiên bản số các thông tin liên quan đến hồ sơ bệnh án bằng giấy của một cá nhân được tạo ra bởi các bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên y tế có thẩm quyền trong một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Bộ Y tế xem xét rằng hồ sơ bệnh án điện tử đóng vai trò quan trọng và là bước khởi đầu cho mọi hoạt động chuyển đổi số trong lĩnh vực y tế. Với mục đích bệnh viện không giấy hướng đến mô hình “Bệnh viện thông minh”. Nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tăng cường sự hài lòng của bệnh nhân.
Hệ thống bệnh án điện tử bao gồm dữ liệu về sức khỏe của bệnh nhân, được thu thập từ nhiều nguồn khác nhau. Ngoài ra hệ thống hỗ trợ các chuyên gia y tế trong việc truy cập và theo dõi thông tin của bệnh nhân một cách nhanh chóng. Hơn nữa, hồ sơ bệnh án điện tử cung cấp khả năng truy cứu trách nhiệm trong các tình huống phát sinh từ quá trình điều trị. Tóm lại, hệ thống này là nơi lưu trữ và quản lý thông tin liên quan Nguyễn Thị Thùy Dung 6 Khóa luận tốt nghiệp Nghiên cứu bệnh án điện tử, phân tích và thiết kế hệ thống bệnh án điện tử (EMR) đến sức khỏe của bệnh nhân, từ khi họ sinh ra cho đến khi qua đời, đồng thời hỗ trợ cả bác sĩ và bệnh nhân trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh tại mọi nơi.
Theo thông tư 46/2018/TT-BYT, việc thực hiện hồ sơ bệnh án điện tử đòi hỏi mỗi bệnh nhân được gán một mã số quản lý duy nhất khi đến cơ sở khám chữa bệnh. Hồ sơ bệnh án điện tử phải được ghi chép đầy đủ thông tin và ký số để đảm bảo tính chính xác và bảo mật của thông tin cá nhân. Đồng thời, việc lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử phải tuân thủ các quy định về bảo mật và pháp lý, đảm bảo tính hợp pháp và an toàn của dữ liệu y tế. Hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm các loại hồ sơ khác nhau bao gồm nội trú và ngoại trú, tuân thủ theo quy định của Bộ Y tế.
Thời gian cập nhật không được vượt quá 12 giờ kể từ thời điểm có y lệnh của bác sĩ. Tuy nhiên, trong tình huống thời gian điều trị bệnh kéo dài hoặc xảy ra sự cố về công nghệ thông tin, thời gian cập nhật có thể được kéo dài lên tối đa 24 giờ. Điều này nhằm đảm bảo rằng thông tin luôn được cập nhật và sẵn sàng cho quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân. Phân hệ quản lý khoa lâm sàng gồm quản lý thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, khoa, giường bệnh, thông tin sức khỏe trong quá trình điều trị tại khoa.
(Bộ Y Tế, Quyết định 5573/QĐ- BYT Về việc ban hành "Tiêu chí phần mềm và nội dung một số phân hệ phần mềm tin học quản lý bệnh viện", 2006) Đặc thù của hệ thống bệnh án điện tử phải đáp ứng yêu cầu theo thông tư 54/2017/TT-BYT. Trong mức cơ bản, hệ thống bệnh án điện tử cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm quản lý thông tin về tiền sử bệnh của bệnh nhân, tài liệu lâm sàng, các chỉ định, kết quả cận lâm sàng như xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, cũng như quản lý việc điều trị và dược phẩm. Bên cạnh đó, hỗ trợ quản lý thông tin Nguyễn Thị Thùy Dung 7 Khóa luận tốt nghiệp Nghiên cứu bệnh án điện tử, phân tích và thiết kế hệ thống bệnh án điện tử (EMR) hành chính như thông tin về bác sĩ, nhân viên y tế và thông tin dân số của bệnh nhân. Trong mức nâng cao, hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án bao gồm việc quản lý vòng đời và tuổi thọ của hồ sơ, đồng bộ hóa và lưu trữ hồ sơ bệnh án, cũng như phục hồi thông tin từ hồ sơ bệnh án.