Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.KHÁI NIỆM VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ TRẦM CẢM 1. Khái niệm về rối loạn trầm cảm. Buồn chán là một phản ứng cảm xúc thường gặp ở bất cứ ai trong cuộc sống. Khi các biểu hiện trở nên trầm trọng, kéo dài, cản trở đến chất lượng cuộc sống và khả năng thích nghi của họ, thì được gọi là rối loạn TC [14][15].
Các nhà tâm thần học trước đây mô tả trầm cảm là một giai đoạn u sầu điển hình (melancholia). Rối loạn phản ánh sự ức chế nặng nề các mặt hoạt động tâm thần, song chủ yếu là tam chứng cổ điển: khí sắc giảm, buồn; các quá trình tư duy bị chậm lại; sự ức chế tâm thần vận động nhiều khi đến sững sờ, bất động [8][14][16]. Theo Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) về các rối loạn tâm thần và hành vi, TC là một hội chứng bệnh lý của cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ. Các triệu chứng này tồn tại trong một khoảng thời gian tối thiểu là 2 tuần liên tục.
Những biểu hiện này được coi là các triệu chứng có ý nghĩa lâm sàng nhất trong việc chẩn đoán [14]. Những biểu hiện của RLTC cũng thay đổi hình thái và mức độ theo sự phát triển của tuổi tác và phản ứng cá biệt của từng người. Ở người cao tuổi triệu chứng thường có dấu hiệu riêng, nổi bật là các phàn nàn cơ thể như đau mỏi; các biểu hiện buồn chán, với ý tưởng tự sát, rối loạn thần kinh thực vật, hoặc biểu hiện bằng những rối loạn hành vi như thô bạo, kích động. Trong khi đó ở người trẻ tuổi các biểu hiện của trầm cảm chủ yếu là buồn chán, phàn 4 nàn về cuộc sống và sức khỏe của bản thân.
Ngoài ra biểu hiện trầm cảm còn mang sắc thái của văn hoá xã hội, truyền thống gia đình họ tộc, lối sống của mọi người trong gia đình. Khái niệm về người cao tuổi. - TheoTổ chức Y tế Thế giới năm 1980, những người từ 60 tuổi trở lên là người có tuổi và trên 80 tuổi là tuổi già [11][17]. Cũng vào năm 1980 Hội nghị Lão khoa Thế giới quy ước về người cao tuổi khi tiến hành nghiên cứu như sau[18]: Trường phái Hippocrate: * Thơ ấu : Trước 14 tuổi * Trưởng thành : 15 - 42 tuổi * Suy thoái : 43 - 60 tuổi * Già : 60 tuổi trở lên Theo WHO: * Trung niên : 45 - 59 tuổi * Người có tuổi : 60 - 74 tuổi * Người già : 74 - 90 tuổi * Người sống lâu : Trên 90 tuổi Đại hội Thế giới về người già, lần đầu tiên trong lịch sử do Liên hiệp quốc triệu tập tại Vienne năm 1982, đã thống nhất quy định người già là từ 60 tuổi trở lên.
Đến cuối thập niên 80, khái niệm người cao tuổi dần dần được dùng thay thế cho khái niệm người già. Tuy nhiên việc quy định tuổi già ở các nước cũng có sự khác biệt, do căn cứ vào tuổi thọ trung bình của người dân tại nước đó. Tại Việt Nam, Pháp lệnh người cao tuổi (số: 23/2000/PL-UBTVQH10 ngày 28/4/2000) quy định, người cao tuổi là người có độ tuổi từ 60 trở lên. 5 *Để nghiên cứu bệnh lý người cao tuổi, các nhà chuyên môn phân lớp tuổi 5 năm.
Tuổi : 60 - 64 tuổi; 65 - 69 tuổi; 70 - 74 tuổi; 75 - 79 tuổi; 80 - 84 tuổi; 85 - 89 tuổi; ≥ 90 tuổi. * Khi nghiên cứu về khả năng hoạt động xã hội của người cao tuổi, thường dùng cách phân chia như sau - 45 - 59: tuổi tiền lão, hoạt động sung mãn có nhiều kinh nghiệm và hiệu quả - 60 - 74: người cao tuổi, hoạt động bắt đầu giảm linh hoạt. - 75 -89: người già, thường giảm nhiều, ngừng các hoạt động xã hội - Trên 90 tuổi, người quá già, các hoạt động đều cần có sự hỗ trợ của gia đình, xã hội. Các nghiên cứucho thấy bắt đầu từ tuổi trước già và nhất là tuổi già có rất nhiều biến đổi về sinh học và tâm lý.
Lịch sử nghiên cứutrầm cảm Ở thế kỷ XVIII nhiều tác giả đã quan tâm nghiên cứu về các rối loạn trầm cảm. Rối loạn trầm cảm, là một thuật ngữ được dùng đầu tiên trong học thuyết thể dịch của Hypocrate. Tiếp sau Pinet mô tả trầm uất là một trong bốn loại loạn thần. Đến năm 1896 Kraepelin đã thống nhất các quan điểm xếp 2 trạng thái trầm cảm và hưng cảm trong một bệnh lý chung và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (psychose maniaco – depressive) [19][20][21].
Sang thế kỷ XX rối loạn trầm cảm được nghiên cứu và hoàn thiện về khái niệm bệnh học, cũng như phân loại các rối loạn trầm cảm trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) năm 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới (và mới nhất là DSM-V). Trong phân loại này trầm cảm được xếp trong nhóm rối loạn cảm xúc, mục F30 - F39[14][20][21][22]. Bệnh sinh của rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi Cho đến nay vấn đề bệnh sinh của trầm cảm và những đặc điểm trầm cảm người cao tuổi vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Có nhiều luận điểm giải thích, triệu chứng dựa trên các hiểu biết về di truyền, sinh hóa não, tâm lý, cũng như các mối liên hệ về xã hội, văn hoá[23][24][25].1Các yếu tố về sinh học.
+ Yếu tố di truyền. Nghiên cứu những cặp sinh đôi cho thấy RLTC ở cặp sinh đôi một trứng (76%) cao hơn những cặp sinh đôi hai trứng (19%). Các nghiên cứu cho rằng cơ chế nhiều gen là phù hợp trong các trường hợp hơn là chỉ một hoặc hai gen. +Lão hóa và bệnh tật: Liên quan rất nhiều với những rối loạn chức năng ở hệ viền và vùng dưới đồi.
Vùng dưới đồi được xem là đồng hồ sinh học của cơ thể, là trung tâm điều hòa cao nhất về các chức năng thực vật nhưng trong sự lão hóa "độ tin cậy" của vùng dưới đồi bị suy yếu, tạo điều kiện xuất hiện bệnh tăng huyết áp, thiểu năng vành, tiểu đường … Trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận có vai trò quan trọng phản ứng thích nghi với stress. Khi hệ thống này bị lệch lạc, dẫn đến việc tăng tiết quá mức nội tiết tố cortisol.Mức cortisol tăng cao có thể có hiệu ứng xấu trên não. Một khi não nhạy cảm với cortisol, nó sẽ hoạt động quá mức khi tiếp xúc với stress lần sau nữa, vì thế làm tăng khả năng dễ bị mắc các rối loạn tâm thần nói chung và trầm cảm nói riêng. Trong tuổi già khả năng thích nghi này kém hơn rõ rệt và kết quả là stress dễ tác động gây tổn thương hơn.
Trong lão khoa thực nghiệm:Khi nghiên cứu biến đổi ở mức tế bào trong quá trình già hóa, các tác giả chú ý đến hai vấn đề. 7 * Sự già hóa cơ thể không đồng đều. Một số tổ chức không già hoặc già ít, thường là những tổ chức luôn luôn được đổi mới như tế bào biểu mô. Tế bào biểu mô ruột khi chết đi được nhanh chóng đổi mới và thay thế.
* Có những tế bào không bao giờ đổi mới một khi đã được hình thành. Các tế bào hạch của hệ thần kinh trung ương không phân chia, vì thế không thể nhân lên được. Các đại phân tử DNA không được đổi mới sẽ già đi. Hậu quả có thể dẫn đến rối loạn truyền "mã" vàsản xuất ra các protein không thích hợp.
Khi các rối loạn đó liên quan đến các nhân tế bào hạch thần kinh, các tế bào sẽ chết đi. Dẫn đến quá trình teo não, lão hóa…. Trong cơ thể sự già hóa có tính khác biệt. Hệ vận động là cơ quan thực bị rối loạn sớm nhất, lực cơ bắt đầu giảm ở tuổi trên 30; Ở hệ tuần hoàn, thành động mạch lớn giãn nở đối lập với thành các động mạch ngoại biên dày lên, gây những rối loạn huyết động ở người cao tuổi; Về nội tiết, nồng độ testosteron tự do trong huyết tương thấp hơn từ một nửa đến hai phần ba so với người trẻ.
Có sự thoái triển rõ rệt ở hệ thần kinh sau 60 tuổi, đặc biệt sau 80 tuổi. Ở não các mô liên kết tăng lên, xâm lấn các tế bào “ quý phái”, nơron thưa dần, các tế bào đệm tăng. việc cấp máu cho tổ chức não bắt đầu giảm ở tiền tuổi già và nhất lứa tuổi 60 - 74 (Maucovskin 1987). Các biến đổi đó dẫn đến các nét đặc trưng về mặt tâm lý của tuổi già: hiện tượng xơ cứng về mặt tâm thần, các phản ứng bù trừ., dẫn đến tính bảo thủ, không dễ thay đổi tập quán cũ và nhất là dẫn đến sự khác biệt rõ rệt của các biểu hiện triệu chứng, hội chứng, bệnh lý về cơ thể và tâm thần ở người cao tuổi so với lứa tuổi trẻ.
Những thay đổi cơ bản trên cũng tạo điều kiện cho bệnh cơ thể dễ phát sinh, phát triển. Ở người cao tuổi các bệnh lý thường kết hợp với nhau làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, khó phân biệt nguyên nhân, kết quả. Theo thống kê của Viện Lão khoa Việt Nam (1999) các bệnh cơ thể ở người già hay 8 gặp là: Tim mạch (59,3%); Hô hấp (35,6%); Tiêu hóa (39%); Tiết niệu (10,8%); Thần kinh (4,6%); Các bệnh khác (16,8%) [1]. Các rối loạn tâm thần người cao tuổi cũng rất đa dạng: rối loạn giấc ngủ, rối loạn trầm cảm, suy giảm trí nhớ, trí tuệ.
Các biểu hiện này có thể là các rối loạn chức năng não hoặc tổn thương thực thể tại não (thoái hóa não, rối loạn tuần hoàn não, u não, teo não.) hoặc là các triệu chứng của các bệnh cơ thể. Vai trò các chất dẫn truyền thần kinh 1. Nghiên cứu liên quan serotonin với rối loạn trầm cảm * Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh, có nhiều trong thực vật (như chuối), nhưng khó hấp thu qua ruột và bị chuyển hóa nhanh nên không bị ngộ độc khi ăn thức ăn có nhiều serotonin. Trên động vật có vú, khoảng 70% serotonin có trong tế bào ưa crôm của ruột, 8% ở tiểu cầu, 20% ở thần kinh trung ương (đặc biệt là ở tuyến Tùng và vùng Dưới đồi thị).
Bình thường serotonin trong máu là vào khoảng 0,06 - 0,22 ug/ml, chủ yếu nằm ở trong tiểu cầu và trong tế bào mastocyt [39]. Serotonin được tổng hợp từ trytophan và bị khử amin - oxy hóa bởi men Mono-Amino-Oxydaza (MAO) để thành axit hydroxy-indol-axetic (5-HIAA), chất này được thải trừ ra nước tiểu 2-10 mg/ngày.