Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý đường sinh dục dưới 1. Đặc điểm giải phẫu Đường sinh dục dưới bao gồm: Âm hộ, âm đạo, cổ tử cung. - Âm hộ: Gồm tất cả những phần bên ngoài nhìn thấy được từ xươ ng vệ đến tầng sinh môn.
Được cấu tạo gồm da, mô liên kết dưới da và cơ, có tác dụng che chở, bảo vệ cho các bộ phận bên trong của đường sinh dục. - Âm đạo: Là một ống cơ trơn nối âm hộ với cổ tử cung, nằm giữa niệu đạo và bàng quang ở phía trước và trực tràng ở phía sau, thành trước âm đạo dài từ 6 – 8cm, thành sau khoảng 7 – 10cm. Vòm âm đạo tiếp cận với các túi cùng, phía sau ngăn cách với trực tràng qua cùng đồ sau và túi cùng Douglas là điểm thấp nhất trong ổ bụng, có tầm quan trọng đặc biệt trong sản phụ khoa. Bình thường âm đạo là một ống dẹp, thành trước và sau áp sát vào nhau, khi cần thiết âm đạo có thể giản nở đủ rộng để thai nhi có thể chui qua được trong chuyển dạ đẻ thường.
Niêm mạc âm đạo cấu trúc có nhiều nếp ngang, thường luôn ẩm do dịch tiết ra từ cổ tử cung (CTC) và buồng tử cung (TC), âm đạo được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú [14]. Đặc điểm nổi bật của âm đạo là khả năng đàn hồi, âm đạo là p hần tiếp xúc trực tiếp trong lúc quan hệ tình dục, là phần cuối của ống sinh sản và là ống dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài. Do đó bệnh lý của âm đạo có liên quan đến sự thay đổi môi trường âm đạo và các bệnh lây lan qua quan hệ tình dục không an toàn và những chấn thương do sinh đẻ. - Cổ tử cung: Là phần hẹp và dưới cùng của tử cung.
Lỗ cổ tử cung hướng xuống âm đạo là nơi để kinh nguyệt từ buồng tử cung chảy ra đổ vào âm đạo, là cửa ngõ đầu tiên khi thai nhi lọt lòng xuống âm đạo để qua âm hộ 4 ra ngoài. Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu nên cổ tử cung cũng là nơi xuất p hát các viêm nhiễm vào sâu hơn trong đường sinh dục [13],[14]. Sinh lý thường về âm đạo: 1. Dịch tiết âm đạo sinh lý (khí hư): ở trạng thái bình thường nó là chất dịch không màu được tiết ra hàng ngày chỉ có một lượng ít, nguồn gốc chủ yếu từ [54]: - Dịch tiết từ các tuyến Bartholin, tuyến Skene của âm hộ: có tác dụng duy trì lượng dịch tại âm đạo và cũng có tác dụng kháng khuẩn, trong đó chất Lactoferin có tác dụng hiệp đồng với IgA; chất Muranidase có khả năng thuỷ phân một số đường nối chủ yếu ở vách các vi khuẩn Gram dương Gram âm và các enzyme, hiệu lực kháng khuẩn của các thành phần này chịu sự chi p hối của nội tiết tố nữ [13].
- Do biểu mô bị bong ra: Bình thường môi trường âm đạo là toan pH từ 3.6, có tác dụng bảo vệ âm đạo không bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh. Tính toan của môi trường âm đạo là do glycogen tích luỹ trong tế bào biểu mô chuyển thành acid lactic khi có sự hiện diện của vi khuẩn thường trú tại âm đạo. Biểu mô bong ra nhiều làm khí hư giống như sữa, lượng ít, đặc, đục, bao gồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân [3]. Biểu mô âm đạo: được cấu tạo bởi các tế bào gai có đáp ứng với sự thay đổi nồng độ estrogen và progesteron.
Các tế bào lớp nông là loại tế bào chủ yếu ở đường sinh dục và sẽ vượt trội khi có kích thích của estrogen. Các tế bào lớp trung gian sẽ vượt trội trong giai đoạn hoàng thể do có kích thích của progesteron. Các tế bào cận đáy sẽ vượt trội khi không có sự hiện diện của các hormon, một tình trạng như ở phụ nữ mãn kinh không điều trị hormon thay thế [13]. - Dịch tiết từ biểu mô trụ của ống cổ tử cung tiết ra, dịch nội mạc tử cung, vòi trứng và nút nhầy cổ tử cung vào những ngày phóng noãn, chất dịch 5 nhầy này tiết nhiều nhất là vào giữa chu kì kinh có dạng loãng, trắng trong, không mùi, dai và có thể kéo thành sợi thường nằm ở cùng đồ sau …không gây triệu chứng cơ năng kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường, chỉ khi dịch sinh lý (khí hư sinh lý) có tình trạng thay đổi về số lượng, tính chất, màu sắc và có sự hiện diện của các tác nhân sinh bệnh thì lúc đó mới trở thành khí hư bệnh lý [13], [14].
Khi soi dưới kính hiển vi, chất tiết âm đạo bình thường có thể có nhiều tế bào biểu mô,vài tế bào bạch cầu (<1/một tế bào biểu mô) và vài tế bào clue (clue cell) là các tế bào biểu mô lớp nông của âm đạo có vi trùng bám vào, thường là Gardnerlla vaginalis làm phá hủy màng tế bào và thường có thể quan sát được dưới kính h iển vi. Có thể cho thêm KOH 10% lên lam để khảo sát sự hiện diện của nấm. Nhuộm gram có thể thấy các tế bào biểu mô lớp nông của âm đạo và sự hiện diện vượt trội của trực trùng gram dương (lactobacilli) [13], [14]. Vi khuẩn: Đây là những vi khuẩn thường thường trú ở âm đạo chủ yếu là ái khí, trung bình có 6 chủng vi khuẩn khác nhau, loại phổ biến nhất là lactobacilli sản xuất hydrogen peroxit.
Khả năng sống sót của các vi khuẩn hiện diện tại âm đạo chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi nồng độ pH của âm đạo, bình thường pH của âm đạo <4.6, ở điều kiện này, sự sản xuất acid lactic được duy trì. Các tế bào biểu mô âm đạo chịu kích thích của estrogen rất giàu glycogen. Các tế bào biểu mô sẽ phân hủy glycogen thành monosaccharicde, sau đó lactobacilli chuyển monosaccharicde thành acid lactic [13],[14],[54]. Sinh lý bệnh viêm sinh dục dưới 1.
Các cơ chế bảo vệ Ở những điều kiện bình thường, âm hộ, âm đạo và cổ tử cung đều được bảo vệ bởi các thành phần sau [54]: - Môi trường acid âm đạo: glycogen được sản xuất bởi biểu mô âm đạo chịu tác động của hoạt động chế tiết hormon sinh dục của buồng trứng. 6 Glycogen được trực khuẩn Doderlin chuyển thành acid lactic. Quá trình này duy trì khi pH âm đạo có từ 3 - 4, ở điều kiện này hầu hết các vi sinh vật gây bệnh khác đều bị ức chế hoạt động [13],[14]. - Lớp biểu mô lát của âm đạo: đây là một hàng rào sinh lý hữu hiệu ngăn chặn nhiễm trùng.
Sự bong ra liên tục của lớp tế bào nông kerato - hyalin và sự sản xuất glycogen dưới hoạt động của hormon sinh dục có thể ngăn chặn sự định cư của vi khuẩn. Ở phụ nữ mãn kinh, biểu mô thiếu các kích thích của hormon sinh dục nên mỏng, dễ chấn thương và nhiễm khu ẩn [13],[14]. - Các chất tiết từ các tuyến: các chất tiết từ các tuyến cổ tử cung và vùng âm hộ sẽ duy trì lượng dịch âm đạo có vai trò kháng khuẩn tùy theo chủng và các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, gồm 4 chất là: lactoferin (protein hòa tan tác động hiệp đồng với IgA), một enzym; một lysozym; muranidase (có khả năng thủy phân một số đường nối chủ yếu ở vách các vi khuẩn gram dương và gram âm) các IgA tiết dịch mà p hần trung gian được tổng hợp do các tế bào hình trụ ở các tuyến ẩn thuộc cổ trong của cổ tử cung. Hiệu lực kháng khuẩn của các thành phần này chịu sự chi phối của nội tiết tố.
Nó bị các estrogen làm giảm đi và tăng lên do các progestatif [13],[14] này [58]. - Sự khép kín của âm đạo: ở phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục, âm đạo là một khoang ảo được khép kín bằng các cơ xung quanh của âm đạo, đây cũng là hàng rào bảo vệ sinh lý. Đối với phụ nữ có gia đình và đang mang thai thì không được bảo vệ bởi cơ chế này [58]. Dây chuyền nhiễm trùng đường sinh dục dưới Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới không chỉ là vấn đề của vi khuẩn mà còn có các yếu tố tương quan giữa vật chủ, tác nhân vi khuẩn và đường lây: 7 - Vật chủ ở đây là cơ quan sinh dục nữ với các yếu tố bảo vệ: bình thường âm đạo dễ dàng tự vệ chống lại vi khuẩn bởi các cơ chế môi trường acid âm đạo, dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có tác dụng kháng vi khuẩn.
- Vi khuẩn: + Tác nhân nhiễm khuẩn đặc hiệu: các tác nhân này nói chung lây truyền qua đường tình dục (vi nấm,.) và gây ra những thương tổn đặc hiệu, chẩn đoán bằng lâm sàng và một số xét nghiệm đơn giản [13]. + Tác nhân nhiễm khuẩn không đặc hiệu: mầm bệnh không gây ra những thương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng thái bình thường. Khả năng gây bệnh của các mầm bệnh này rất là khó xác định, chỉ có sự hợp tác giữa thầy thuốc lâm sàng và vi khuẩn học mới cho phép lấy đúng bệnh phẩm đánh giá khả năng gây bệnh tùy theo vị trí lấy bệnh phẩm và các dấu hiệu lâm sàng. - Yếu tố lây truyền: + Lây lan theo đường niêm mạc: đó là trường hợp của lậu cầu.
Từ âm đạo, cổ ngoài tử cung nhiễm khuẩn lan rộng dần theo niêm mạc tới ống cổ tử cung, tử cung và phần phụ. + Xâm nhập trực tiếp vào buồng tử cung (ví dụ: trong khi đặt dụng cụ tử cung, nạo hút thai,…) rồi lan theo niêm mạc đến phần phụ, nhưng hay gặp là lan theo bạch mạch, tĩnh mạch và thâm nhiễm nền dây chằng rộng. + Do nhiễm khuẩn một tổn thương sẳn có: trực tiếp là nhiễm khuẩn một tổn thương sùi, loét; gián tiếp là do bị ứ đọng dịch ở trên cao, ít nhiều có tổ chức hoại tử và gây nhiễm khuẩn [13], [14]. Tác nhân gây bệnh - Hệ sinh thái âm đạo bình thường rất phức tạp.
Chủng vi khuẩn thường trú là Lactobacilli, nhưng rất nhiều chủng vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí cũng có 8 thể hiện diện. Chỉ có một ít tác nhân gây bệnh có thể gây ra nhiễm khuẩn kèm phản ứng viêm mà không có tổn thương biểu mô trước đó. Trong cuộc đời người phụ nữ có những thay đổi xãy ra tạo thuận lợi cho một số nhiễm khuẩn nhất định và chỉ có một số tác nhân gây bệnh chủ yếu mà thôi. Phổ vi khuẩn âm đạo và nguy cơ gây bệnh [13], [14].