Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa thiếu máu Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyêt sắc tố trung bình lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi, và trong cùng một môi trường sống [33]. Trong trường hợp thiếu máu nghiêm trọng, người bệnh gắn liền với sự mệt mỏi, suy nhược, chóng mặt và buồn ngủ. Phụ nữ mang thai và trẻ em là đối tượng rất dễ bị tổn thương [42].
Tổ chức Y tế Thế giới cũng phân loại thiếu máu khi hemoglobin thấp dưới mức 110 g/L ở phụ nữ có thai và trẻ em; thấp dưới mức 120 g/L ở phụ nữ không có thai [13], [26]. Tình hình thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ tuổi sinh đẻ trên thế giới và ở Việt nam Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, hiện có đến 1/3 dân số trên thế giới bị thiếu máu, tập trung nhiều nhất ở phụ nữ mang thai (với 40-45% phụ nữ mang thai trên thế giới bị thiếu máu, phần lớn là ở các nước đang phát triển); Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ không có thai khoảng 30% tiếp đến là trẻ dưới 5 tuổi và lứa tuổi học sinh [52]. Tại các nước công nghiệp, tỷ lệ lưu hành của thiếu máu trong thai kỳ khoảng 20%, tuy nhiên mức độ này vẫn được coi là vấn đề sức khoẻ cộng đồng (≥10%). Tổ chức y tế Thế giới cũng ước tính chung theo khu vực và kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai và phụ nữ không mang thai cao nhất ở Châu Phi (52,8–61,3%), trong khi đó nếu tính theo số lượng phụ nữ mang thai bị thiếu máu thì vùng Đông Nam Á là nơi có số lượng nhiều nhất với 18,1 triệu người (95% CI: 16,4–19,7).
4 Việt Nam nằm trong Khu vực Đông Nam Á là vùng có vấn đề sức khỏe cộng đồng về thiếu máu ở mức độ nặng (WHO 2008). Tỷ lệ thiếu máu và số lượng phụ nữ có thai và phụ nữ không có thai theo từng khu vực TCYTTG (WHO 2008) Phụ nữ không có thai Khu vực Phụ nữ có thai (15-49 tuổi) phân loại Tỷ lệ Số người Tỷ lệ Số người TCYTTG (%, CI) (triệu người) (%, CI) (triệu người) 57,1 17,2 47,5 69,9 Châu Phi (52,8-61,3) (15,9-18,5) (43,4-51,6) (63,9-75,9) 24,1 17,8 39 Châu Mỹ 3,9 (2,8-5,0) (17,3-30,8) (12,9-22,7) (28,3-49,7) 48,2 18,1 45,7 182,0 Đông Nam Á (43,9-52,5) (16,4-19,7) (41,9-49,4) (166,9-197,1) 25,1 2,6 19,0 40,8 Châu Âu (18,6-31,6) (2,0-3,3) (14,7-23,3) (31,5-50,1) Địa Trung 44,2 7,1 32,4 39,8 Hải (38,2-50,3) (6,1-8,0) (29,2 – 35,6) (35,8-43,8) Tây Thái 30,7 7,6 21,5 97,0 Bình Dương (28,8-32,7) (7,1-8,1) (20,8-22,2) (94,0-100,0) 41,8 56,4 30,2 468,4 Toàn cầu (39,9-43,8) (53,8-59,1) (28,7-31,6) (446,2-490,6) Nguồn: WHO (2008), Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005 [52]. Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ Việt Nam không có thai theo vùng sinh thái (%) Vùng Tổng số Tần số Tỷ lệ % YNSKCĐ ĐB Sông Hồng 722 164 22,7 Trung bình Vùng Đông Bắc 910 290 31,9 Trung bình Vùng Tây Bắc 360 204 56,7 Nặng Vùng Bắc Miền Trung 332 79 23,8 Trung bình Vùng Nam Miền Trung 259 94 36,3 Trung bình Vùng Tây Nguyên 330 80 24,2 Trung bình Vùng Đông Nam bộ 522 129 24,7 Trung bình Vùng ĐB S. Mê Kông 1028 245 23,8 Trung bình Toàn quốc 4463 1245 28,8 Trung bình Nguồn: Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia (2012), Báo cáo tóm tắt tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009 – 2010 [37].
Tình trạng thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ phản ánh những hạn chế trong chăm sóc sức khỏe sinh sản và dinh dưỡng cho phụ nữ, đồng thời có liên quan đến tỷ lệ suy dinh dưỡng bào thai. Tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ tuổi sinh đẻ chung toàn quốc mỗi năm giảm 1%. Theo kết quả điều tra dinh dưỡng năm 2005 đến 2009 được Tổng cục Thống kê công bố cho thấy tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ tuổi sinh đẻ được thể hiện bằng chỉ số khối cơ thể thấp (BMI < 18,5) giảm từ 28,5% năm 2000 xuống còn 21,9% vào năm 2005 và 16,9% vào năm 2009. Tính chung từ năm 2000 đến năm 2009 tốc độ giảm là 0,89%/năm [36].
Ỏ Việt Nam năm 2006, tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu ở người mẹ mang thai là 16,2% - 68,1%. Tại Hà Nội là 36,7%, những vùng khó khăn như Bắc Kạn có tỷ lệ thiếu máu cao đến 68,1%. Tại Hà Nội là 36,7%, trong khi các 6 tỉnh Đồng bằng sông Hồng và Cửu Long có tỷ lệ thấp hơn [18]. Nguyên nhân thiếu máu 1.
Phân loại theo nguyên nhân thiếu máu 1. Thiếu máu do giảm sinh Thiếu máu do yếu tố cấu tạo máu: Thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu thiếu acid folic, vitamin B12, thiếu máu thiếu protein [33], [48]. Thiếu máu do giảm sản và bất sản tủy: Suy tủy xương mắc phải và bẩm sinh (bệnh Fanconi), giảm sinh nguyên hồng cầu (HC) đơn thuần, thân nhiễm tủy, bệnh leucemie và các di căn khác vào tủy, một số nguyên nhân khác: Suy thận mạn, thiểu năng tuyến giáp, bệnh collagen, nhiễm khuẩn mạn. Thiếu máu do tan máu Tan máu do nguyên nhân tại HC, di truyền: Bệnh về Hb: Thalasemi, - thalasemi, bệnh HbE, HbS, HbC, HbD.
Bệnh ở màng HC: HC nhỏ hình cầu, HC hình thoi. Bệnh về men HC: thiếu G6PD, thiếu Glutathion reductase pyruvatkinase [33], [48]. Thiếu máu do chảy máu Chảy máu cấp: Chấn thương, dãn tĩnh mạch thực quản, rối loạn quá trình cầm máu [33], [48]. Chảy máu mạn: giun móc, loét dạ dày - tá tràng, trĩ, sa trực tràng 1.
Phân loại theo huyết học Thiếu máu nhược sắc, HC nhỏ: Sắt huyết thanh giảm, sắt huyết thanh tăng. Thiếu máu đẳng sắc, HC bình thường. Thiếu máu ưu sắc HC to [33], [48]. Phân loại phương diện sức khỏe cộng đồng Có nhiều nguyên nhân có thể gây ra thiếu máu trong đó đứng về phương diện sức khỏe cộng đồng 2 loại sau đây quan trọng hơn cả [33], [48].
Thiếu máu dinh dưỡng. 7 Thiếu máu liên quan với nhiễm trùng và ký sinh trùng kinh niên. Hai loại này không tách biệt mà nhiều khi lồng vào nhau, ví dụ một số nhiễm ký sinh trùng như giun móc chẳng hạn làm tăng nhu cầu các yếu tố tạo máu và thúc đẩy phát sinh thiếu máu dinh dưỡng. Thiếu máu dinh dưỡng được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa từ năm 1968 trong báo cáo kỹ thuật về thiếu máu: “Là tình trạng mà khi nồng độ hemoglobine máu thấp hơn ngưỡng bình thường, và được coi là hậu quả của sự thiếu hụt một hoặc nhiều loại vi chất dinh dưỡng thiết yếu, không kể tới nguyên nhân của những sự thiếu hụt đó” [49], [32].
Thiếu máu do thiếu sắt là loại thiếu máu dinh dưỡng hay gặp nhất, xảy ra cùng một lúc với tình trạng thiếu sắt và thiếu máu. Thiếu máu do thiếu sắt có thể kết hợp với thiếu acid folic, thiếu vitamin B12 [13], [32]. Thiếu máu thiếu sắt là nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu dinh dưỡng ở nước ta cũng như các nước đang phát triển [32]. Một nghiên cứu của Đặng Thị Hà chứng tỏ bổ sung sắt có hiệu quả ở phụ nữ mang thai bị thiếu sắt tại thành phố Hồ Chí Minh [9].
Thiếu máu do thiếu sắt 1. Vai trò của sắt trong cơ thể Sắt là một trong các thành phần dinh dưỡng quan trọng nhất, có tầm quan trọng cơ bản đối với sự sống. Sắt tham gia cấu tạo nên nhân hem của hồng cầu tạo nên hemoglobin có vai trò vận chuyển oxy. Sắt tham gia thành phần của myglobin có trong cơ.
Sắt tham gia vào các men hô hấp tế bào (hệ thống Cytocrom) do đó đóng một vài trò quan trọng trong hô hấp tế bào. Nhu cầu sắt của cơ thể Lượng sắt trong cơ thể rất ít, chỉ vào khoảng 2,5 gam ở nữ và 4 gam ở nam, tuy vậy nó giữ vai trò sinh học rất quan trọng. Chuyển hóa gần như khép kín cơ thể rất tiết kiệm sắt nhưng mỗi ngày vẫn bị hao hụt một ít theo 8 các con đường khác nhau. Ở người trưởng thành, lượng sắt mất đi khoảng 0,9 mg mỗi ngày ở nam (65kg) và 0,8 mg mỗi ngày ở nữ (55g).
Nhu cầu khuyến nghị sắt của Viện Dinh Dưỡng năm 2006 NCDDKN cho sắt (mg/ngày) Nhóm tuổi/ trình trạng sinh lý theo giá trị sinh học 5%* 10%** 15%*** <6 0,93 Trẻ em 6 - 11 18,6 12,4 9,3 (tháng tuổi) 1 – 3 tuổi 11,6 7,7 5,8 Trẻ nhỏ 4 – 6 tuổi 12,6 8,4 6,3 (năm tuổi) 7 – 9 tuổi 17,8 11,9 8,9 Vị thành niên 10 – 14 tuổi 29,2 19,5 14,6 trai (năm tuổi) 15 – 18 tuổi 37,6 25,1 18,8 10 – 14 tuổi (chưa có 28 18,7 14 kinh nguyệt) Vị thành niên 10 – 14 tuổi (có kinh gái (năm tuổi) 65,4 43,6 32,7 nguyệt) 15 – 18 tuổi 62,0 41,3 31,0 Nam trưởng ≥ 19 tuổi 27,4 18,3 13,7 thành (tuổi) Bình thường, có kinh 58,8 39,2 29,4 nguỵệt, từ 19 – 49 tuổi Nữ trưởng Phụ nữ mang thai +30,0 +20,0 +15,0 thành (tuổi) (trong suốt quá trình) **** **** **** Phụ nữ thời kỳ tiền 22,6 15,1 11,3 mãn kinh ≥ 50 tuổi Nguồn: Viện dinh dưỡng (2006), Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam [35]. 9 * Loại khẩu phần có giá trị sinh học rất thấp (chỉ có khoảng 5% giá trị sắt được hấp thu. Khi chế độ ăn đơn điệu, chế độ ăn lượng thịt hoặc cá < 30 g/ngày hoặc lượng vitamin C < 25mg/ngày. ** Loại khẩu phần có giá trị sinh học trung bình (khoảng 10% sắt được hấp thu.
Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá từ 20 – 90 g/ngày hoặc lượng vitamin C từ 25 – 75 mg/ngày. *** Loại khẩu phần có giá trị sinh học cao (khoảng 15% sắt được hấp thu). Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá từ > 90g/ngày hoặc lượng vitamin C > 75 mg/ngày. **** Bổ sung viên sắt được khuyến nghị cho tất cả phụ nữ mang thai trong suốt thai kỳ.
Những phụ nữ bị thiếu máu cần dùng liều bổ sung cao hơn. Nguồn sắt trong thức ăn 1. Đánh giá tình trạng thiếu máu thiếu sắt Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt thường rất nghèo nàn, lặng lẽ. Chính vì vậy mà thiếu máu thiếu sắt thật sự là một bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng tiềm ẩn.
Triệu chứng phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng thiếu máu và sự thích nghi của cơ thể [24]. Người bị thiếu máu có thể không tự nhận ra mình có bệnh, điều đó cho thấy sự khó khăn trong phòng chống bệnh này ở cộng đồng. Biểu hiện của thiếu máu nhẹ là: mất ngủ, kém tập trung. Đối với trẻ em, biểu hiện của thiếu máu là: nhận thức chậm, trí nhớ kém, trong lớp hay ngủ gật.
Khi bị thiếu máu nặng có thể xuất hiện các triệu chứng sau: hoa mắt, chóng mặt, khó thở khi lao động gắng sức, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn.