ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BPTNMT (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là bệnh đặc trƣng bởi tình trạng giảm lƣu lƣợng khí thở ra không hồi phục. Bệnh có tỷ lệ mắc cao và xu hƣớng ngày càng gia tăng, tiến triển mạn tính, chi phí điều trị cao. Hiện nay BPTNMT đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới và tới năm 2020 đƣợc dự báo là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong hàng đầu. Năm 2012, đã có khoảng 3 triệu ngƣời chết do BPTNMT, chiếm gần 6% trong tổng các nguyên nhân tử vong - [1].
Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT 6,7%, cao nhất trong 12 nƣớc ở khu vực Đông Nam Á [2]. Thăm dò chức năng hô hấp (CNHH) có vai trò vô cùng quan trọng từ chẩn đoán, tiên lƣợng và đánh giá kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Theo các khuyến cáo của chiến lƣợc toàn cầu quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) [3], [4] thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced expiratory volume in the first second - FEV1) là thông số thăm dò chức năng hô hấp duy nhất đƣợc sử dụng để đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng của bệnh. Tuy nhiên, các thông số chức năng hô hấp khác cũng có vai trò quan trọng để chẩn đoán, tiên lƣợng và đánh giá kết quả điều trị bệnh.
[5] cho rằng tình trạng ứ khí ở phổi đã xuất hiện trƣớc khi xuất hiện sự tắc nghẽn và mức độ khí thũng phổi có ý nghĩa hơn thông số FEV1 trong đánh giá độ nặng của bệnh và tiên đoán nguy cơ tử vong. [6] đã chứng minh rằng chức năng trao đổi khí là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong tốt nhất của BPTNMT so với nhiều thông số khác nhƣ FEV1, các lƣu lƣợng hô hấp, phân áp ô-xy động mạch, khả năng gắng sức. Mặt khác trên tạp chí ERS (2013), Agusti A. [7] nhận định sự phân nhóm A, B, C, D không thực sự phản ánh một cách tuyến tính mức độ nặng của bệnh.
Phân nhóm B mặc dù 2 không giảm nặng FEV1 nhƣng lại là nhóm có tỷ lệ bệnh nhân và tỷ lệ tử vong cao nhất. Trong các phƣơng thức thăm dò, phƣơng pháp thể tích ký thân (Whole body plethysmography) là một phƣơng thức hiện đại cho phép xác định giá trị các thông số chức năng hô hấp một cách hệ thống, toàn diện và tin cậy. Ngoài các thông số thông khí phổi của hô hấp ký (spirometry), phƣơng pháp thể tích ký thân còn cung cấp nhiều thông số khác nhƣ các thông số biểu hiện căng giãn phổi, sức cản đƣờng thở, khuếch tán phế nang mao mạch. Thăm dò toàn diện chức năng hô hấp không chỉ giúp tiên lƣợng bệnh mà còn là một căn cứ quan trọng để chỉ định những kỹ thuật điều trị chuyên sâu nhƣ giảm thể tích phổi, rửa phế nang, ghép phổi.
Đây là những bƣớc tiến mới đã và đang mở ra một niềm hi vọng giúp bệnh nhân BPTNMT có thể cải thiện chức năng phổi, giảm tần suất đợt cấp. Tuy nhiên, ở Việt Nam, rất ít nghiên cứu một cách hệ thống và toàn diện các thông sô chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu sự thay đổi một số thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phƣơng pháp thể tích ký thân” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá thay đổi một số thông số chức năng hô hấp theo các phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định bằng phương pháp thể tích ký thân.
Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BPTNMT là một bệnh thƣờng gặp, có thể phòng và điều trị đƣợc.
Bệnh đặc trƣng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và tắc nghẽn đƣờng thở nặng dần do các bất thƣờng của đƣờng thở và/ hoặc phế nang liên quan tới phơi nhiễm các phần tử và khí độc hại [1]. Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng chung của bệnh ở mỗi bệnh nhân. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh đa kiểu hình và nhiều thành phần, cần đƣợc đánh giá toàn diện [8]. Thăm dò chức năng hô hấp có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định BPTNMT đồng thời giúp thầy thuốc đánh giá đƣợc mức độ, theo dõi tiến triển, cũng nhƣ tiên lƣợng bệnh.
Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Trên thế giới Để có bức tranh dịch tễ toàn cầu về BPTNMT, một nghiên cứu tổng quan từ 1990 – 2004 trên 28 quốc gia đã đƣợc Halbert R. Tỷ lệ mắc BPTNMT xác định bằng hô hấp ký ở ngƣời lớn ≥ 40 tuổi khoảng 9 - 10% tuỳ theo từng vùng lãnh thổ, cao hơn so với việc xác định bệnh bằng cách tự khai hoặc do thầy thuốc chẩn đoán chủ quan, theo thứ tự là 3,7% và 4,1%. Từ đó đã nhấn mạnh vai trò của thăm dò CNHH trong chẩn đoán BPTNMT.
Trên tạp chí hô hấp châu Âu – ERJ, tác giả Ruparel M. Số ngày điều trị cho một đợt cấp tuỳ thuộc vào từng quốc gia và chất lƣợng điều trị , những yếu tố làm tăng thời gian nhập viện 4 đƣợc kể đến nhƣ tình trạng đợt cấp nặng, bệnh nhân GOLD IV (OR 1,77) và bệnh nhân điều trị thông khí hỗ trợ (OR 2,15) [10]. Hiện nay trên thế giới ƣớc tính có khoảng 600 triệu ngƣời mắc BPTNMT và bệnh đang là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tƣ, gây chết hơn 3 triệu ngƣời/ năm - GOLD (2017) [1]. [11] nghiên cứu tỷ lệ tử vong sau nhập viện do BPTNMT cho kết quả 5% sau 1 tháng, 11% sau 3 tháng, 23 % sau 1 năm và 39% sau 3 năm.
Nghiên cứu của O’Reilly J. [12], chi phí trung bình điều trị một đợt cấp BPTNMT mất 2130 bảng Anh. Theo hiệp hội châu Âu, chi phí cho BPTNMT chiếm 6% tổng ngân sách cho y tế và 56% tổng ngân sách cho các bệnh lý hô hấp (38,6 tỷ euro) [13]. Tại Việt Nam Theo đánh giá của nhóm nghiên cứu hội hô hấp châu Á Thái Bình Dƣơng, Việt Nam là quốc gia có số ngƣời mắc BPTNMT cao nhất khu vực (12 nƣớc) với tỷ lệ 6,7% dân số trên 35 tuổi [2].
Năm 2010, một nghiên cứu cấp nhà nƣớc của Bộ y tế và Bệnh viện Phổi Trung ƣơng công bố [14]: tỷ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi ≥ 40 là 4,2% trong khi ở nhóm dƣới 40 tuổi tỷ lệ chỉ 0,4%. Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ BPTNMT ở nam/ nữ (7,1% và 1,9% với p < 0,001). Nếu chia theo khu vực thì nông thôn là 4,7%, thành thị 3,3% và miền núi 3,6%. Hút thuốc là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT tại Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, gây tỷ lệ mắc tăng gấp 4 lần.
WHO 2010 cảnh báo đến năm 2020, 10% dân số Việt Nam có nguy cơ tử vong liên quan đến các bệnh do thuốc lá gây ra nếu nhƣ tình trạng hút thuốc không đƣợc kiểm soát tốt [15]. Các thể lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trƣớc khi có những định nghĩa đầy đủ về BPTNMT, năm 1995, hội lồng ngực Mỹ (ATS) cho rằng BPTNMT gồm 3 bệnh: viêm phế quản mạn tính, khí thũng phổi, hen phế quản và đƣa ra giản đồ Venn. 5 Viêm Khí thũng phế quản phổi Chú thích: mạn 1 là viêm phế quạn mạn. BPTNMT 2 là khí thũng phổi.
Tắc 3, 4, 5, 6, 7, 8 là BPTNMT. nghẽn đƣờng 9: tắc nghẽn lƣu lƣợng khí thở ra thở có hồi phục (hen phế quản). Hen 10: Giảm lƣu lƣợng thở do xơ kén Hình 1. Giản đồ Venn về sự giao thoa của các bệnh lý trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính *Nguồn: theo Celli B.
- Thể viêm phế quản mạn và khí thũng phổi [17]: Thể viêm phế quản mạn (Típ BB – Blue Bloater): bệnh nhân thƣờng tím, béo phệ, phù hai chi dƣới. Nghe phổi có ran rít, ngáy, nổ hay ở nền phổi. X quang phổi có thể thấy bóng tim to, rốn phổi đậm, mạng lƣới mạch máu tăng đậm rƣờm rà tạo nên hình ảnh phổi bẩn. Thể khí thũng phổi (Típ PP – Pink Puffer): nổi bật là bệnh nhân khó thở, môi hồng, không tím tái, cơ thể gầy.
Ho khạc đờm không rõ, lồng ngực hình thùng gõ vang, rì rào phế nang giảm. X quang có hình ảnh căng giãn phổi, mạng lƣới mạch phổi thƣa thớt, vòm hoành dẹt, tim hình giọt nƣớc. Cả 2 bệnh viêm phế quản mạn và khí thũng phổi đều là hậu quả của các nguyên nhân nhƣ hút thuốc lá, tiếp xúc khói bụi lâu dài, có thể xuất hiện trƣớc hoặc đồng thời với hạn chế lƣu lƣợng khí thở ra. - Thể phối hợp BPTNMT với hen hay ACO (Asthma - COPD Overlap).
đã chứng minh thấy ở những bệnh nhân BPTNMT trên 50 tuổi, tỷ lệ ACO chiếm tỷ lệ khá cao 53/96 bệnh nhân (55%) [18]. - Thể BPTNMT đợt cấp thƣờng xuyên ( ≥ 2 đợt cấp trong 1 năm). Nghiên cứu ECLIPSE cho rằng tỷ lệ đợt cấp tăng theo độ nặng của BPTNMT và đợt cấp làm đẩy nhanh quá trình sụt giảm chức năng hô hấp 6 (FEV1), giảm chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân, tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế, tăng gánh nặng về tài chính [8], [19]. - Kiểu gen và kiểu hình: Giảm alpha 1- antitrypsin (AAT) là một nguyên nhân gây BPTNMT đƣợc biết đến từ lâu.
Những BN này đặc trƣng bởi tình trạng khí thũng phổi sớm kèm giãn phế quản với sự giảm sút nhanh của FEV1 theo Stockley J. - Thể nhiều yếu tố nguy cơ và có bệnh đồng mắc: Fabbri L. Tác giả chỉ rõ vai trò trung tâm của hiện tƣợng viêm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh đồng phát trong BPTNMT nhƣ tăng TNFα gây mỏi và teo cơ, đái tháo đƣờng, sự tăng CRP. Sự tăng CRP, cytokin IL 6 và các fibrinogen thúc đẩy tình trạng viêm trong bệnh lý tim mạch, đái tháo đƣờng, loãng xƣơng.
Nhóm 2 có tuổi ít hơn nhƣng mức độ hạn chế lƣu lƣợng thở ra nặng, căng giãn phổi nặng, BMI thấp và không có bệnh tim mạch đồng mắc. Nhóm 3 là nhóm già hơn, có suy hô hấp, tỷ lệ béo phì cao hơn và kèm bệnh lý tim mạch. Kết quả tử vong hay gặp ở nhóm nguy cơ cao và nhóm 2 nhiều hơn nhóm 3. Chính vì vậy, tính đa dạng và đa kiểu hình của BPTNMT luôn cần đƣợc nghiên cứu thêm.