ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP) là một bệnh lý thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới [56]. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) bao gồm các trường hợp nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48h đầu tiên sau khi nhập viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điển hình. Đặc điểm chung của VPMPCĐ là có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi. Nguyên nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác nhưng không bao gồm trực khuẩn lao [8],[13], [15],[16].
Trên thế giới, tỷ lệ mắc VPMPCĐ khác nhau tùy từng quốc gia, chỉ riêng ở Mỹ hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp mắc VPMPCĐ, 20% nhập viện, 10% trong số này cần nhập vào điều trị tại khoa hồi sức tích cực (ICU). Tử vong do VPMPCĐ đứng hàng thứ 7 và là nguyên nhân tử vong hàng đầu do các bệnh nhiễm khuẩn, riêng bệnh nhân nhập ICU, tỷ lệ tử vong chiếm 20 - 50%. Tại Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% các bệnh phổi [16]. Việc đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân VPMPCĐ rất quan trọng, giúp bác sĩ đưa ra quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa hô hấp hay nhập ICU và lựa chọn kháng sinh thích hợp cho từng nhóm có mức độ nặng khác nhau.
Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, hiện nay trên thế giới đã sử dụng trên 20 cách chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI (Pneumoniae Severity Index) do tác giả Fine và cộng sự công bố năm 1997 [33], thang điểm modife British Thoraxcic Society (mBTS) của Hội Lồng ngực Anh, và được sửa đổi bởi Neill và cộng sự [53], CURSI, CRB65, BTS1,2,3 [42]. Đặc biệt Chun Shing Kwok (2013) cho rằng hiện tại không có bằng chứng cho thấy có mô hình nào được thiết kế nghiên cứu và đánh giá tốt hơn CURB-65 và PSI. Chỉ số PSI không những dự đoán c 2 được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau [42]. Thang điểm CURB - 65 bao gồm 5 tiêu chí, đơn giản, dễ áp dụng, đảm bảo độ tin cậy cao trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân VPMPCĐ [45].
Mặt khác, vai trò các dấu ấn sinh học trong các bệnh nhiễm trùng nói chung và viêm phổi cấp nói riêng, đặc biệt là CRP cho thấy ý nghĩa trong đánh giá mức độ nặng của bệnh. CRP (Protein phản ứng C) là một glycoprotein không đặc hiệu của phản ứng viêm do gan sản xuất. Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã chỉ ra rằng nồng độ CRP trong huyết thanh có ý nghĩa trong việc xác định cũng như gợi ý mức độ nghiêm trọng của VPMPCĐ [20],[27]. Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu trên bệnh nhân VPMPCĐ, viêm phổi thở máy cho thấy CRP có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh [6],[9],[17],[18].
Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, trong những năm gần đây các thang điểm cũng như nồng độ dấu ấn sinh học đang bước đầu được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ, vì vậy để góp phần vào việc đánh giá vai trò của CRP trong VPMPCĐ chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu nồng độ protein phản ứng C huyết tương ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên’’ với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng. Đại cương về viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.
Định nghĩa VPMPCĐ là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang và ống túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây bệnh có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao [5],[15],[16]. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS – British Thoracic Society) [5],[44], VPMPCĐ được xác định khi có: - Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới) - Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám - Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 380C). - Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có.
Dịch tễ Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và có nhiều kháng sinh mới ra đời nhưng VPMPCĐ vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng đầu trên thế giới. Ở Mỹ, VPMPCĐ là nguyên nhân tử vong thứ sáu và riêng trong các bệnh nhiễm khuẩn, VPMPCĐ là nguyên nhân lớn nhất gây tử vong [1],[56]. Hàng năm có khoảng 4 - 5 triệu trường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%) và khoảng 45.000 ca tử vong [1],[22]. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ, trong đó, khoảng 22% – 51% ca cần nhập viện điều trị.
Tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia, tại Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ c 4 thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong từ 2% – 30% ở bệnh nhân phải nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không cần nhập viện. Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế, VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 – 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5 – 60 tuổi là 1 – 5/1.000 dân và trên 65 tuổi là 11,6/1.
VPMPCĐ xảy ra ở người da đen nhiều hơn người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay đổi và gia tăng rất nhiều do sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễm dịch…) [35],[36]; và do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus) [1]. Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính chất toàn diện, chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được ghi nhận như sau: - Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 bệnh nhân viêm phổi 9,57% [13]. - Bệnh viện Quân Y 103, trước năm 1985, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi cấp tính nhập viện chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi [1].
- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP. Hồ Chí Minh), năm 2004 có 710 trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là c 5 2,4%), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ là 14,8%) [15]. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng 1. Vi khuẩn Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ và được chia làm hai nhóm “ điển hình” và “ không điển hình” [5],[8],[48].
- Vi khuẩn “điển hình” bao gồm: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu khuẩn, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn yếm khí và các vi khuẩn gram âm hiếu khí (K.pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P.aeruginosa, Acinobacter spp). - Vi khuẩn “không điển hình” bao gồm: Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila trước đây là Chlamydia pneumonia và C. Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng theo Khoa điều trị trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á (Nguồn: Leon Peto- 2014 [54]) BN ngoại trú BN nội trú BN điều trị tích cực Loại vi khuẩn % (n = 4) % (n = 38) % (n = 8) S. pneumoniae 23,6 6,9 - Legionella spp.
aureus 0,8 4,0 5,1 Trực khuẩn Gram Âm 2,9 13,0 21,5 Vi rút 8,3 9,8 - c 6 1. Virus Virus được tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 10% – 31% các trường hợp ở người lớn [5],[39],[48]. Hầu hết các vius đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ nhưng virus hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial vius) và virus cúm là thường gặp nhất, ngoài ra còn có thể gặp các nguyên nhân khác như vius sởi, á cúm, virus Herpes. Một tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) là Coronavirus đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8096 trường hợp mắc bệnh với 774 ca tử vong và tỷ lệ tử vong 9,6%.
Gần đây, WHO xác nhận một chủng cúm gia cầm H5N1 gây bệnh trên người xuất hiện ở Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Campuchia, Trung Quốc, Thổ Nhĩ Kỳ, Azerbaijan, Lào, Ai Cập, Nigeria, Iraq, Parkistan, Myanmar. Theo báo cáo của WHO năm 2010 thì có hơn 500 trường hợp mắc bệnh và tỷ lệ tử vong khoảng 60%. Virus cúm A (H1N1) là nguyên nhân phổ biến nhất năm 2009. Theo thông báo số 89 của WHO, đến ngày 21/02/2010, toàn thế giới đã có hơn 213 quốc gia và vùng lãnh thổ ghi nhận bệnh nhân dương tính với virus cúm A (H1N1), trong đó có ít nhất 16226 trường hợp tử vong.
Nấm VPMPCĐ do nấm thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch HIV/ AIDS, những người điều trị ung thư hoặc bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu, lymphoma) bằng hóa chất, những người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau cấy ghép nội tạng hoặc tủy xương hoặc dùng corticoid kéo dài. Loại nấm thường gặp đó là Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Aspergillus spp và Pneumocytis jirovecii (formerly P. Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, theo mùa, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc chẩn c 7 đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng 1.