Luận án tiến sĩ nghiên cứu tình hình tăng acid uric máu và đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng ở người từ 35 tuổi trở lên tại tỉnh cà mau

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu tình hình tăng acid uric máu và đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng ở người từ 35 tuổi, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Huỳnh Ngọc Linh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Y Tế Công Cộng
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Tăng Acid Uric Máu Và Đánh Giá Hiệu Quả Can Thiệp Cộng Đồng Tại Cà Mau Cho Người Từ 35 Tuổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cà Mau

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Acid uric máu: Nguồn gốc, cấu trúc, phân loại, chuyển hóa, thải trừ
• 1.1.1. Nguồn gốc, cấu trúc hóa học
• 1.1.2. Chuyển hóa và thải trừ
• 1.2. Tăng acid uric máu
• 1.2.1. Nguyên nhân tăng acid uric máu
• 1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán tăng acid uric máu
• 1.3. Tình hình tăng acid uric máu trên thế giới và Việt Nam
• 1.3.1. Trên thế giới
• 1.3.2. Tại Việt Nam
• 1.4. Các yếu tố liên quan đến tăng acid uric máu
• 1.4.1. Các yếu tố là nguy cơ gây tăng AUM
• 1.4.2. Các yếu tố bị ảnh hưởng bởi tăng acid uric máu
• 1.5. Điều trị tăng acid uric máu
• 1.5.1. Điều trị giảm acid uric máu bằng biện pháp không dùng thuốc
• 1.5.2. Điều trị giảm acid uric máu bằng dùng thuốc
• 1.6. Những nghiên cứu trước có liên quan
• 1.6.1. Nghiên cứu ngoài nước
• 1.6.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
• 1.7. Giới thiệu sơ lược về tỉnh Cà Mau
• 1.7.1. Địa giới hành chính, dân số
• 1.7.2. Tình hình bệnh tật tại tỉnh Cà Mau
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1
• 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.3.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.3.5. Phương pháp kiểm soát sai số
• 2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý kèm theo và thói quen sinh hoạt của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3. Đặc điểm về chỉ số nhân trắc và huyết áp của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.4. Đặc điểm về kết quả xét nghiệm sinh hóa ở đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỉ lệ tăng acid uric máu ở người dân từ 35 tuổi trở lên tại tỉnh Cà Mau và một số yếu tố liên quan đến tăng acid uric máu
• 3.2.1. Phân phối nồng độ AUM của đối tượng nghiên cứu
• 3.2.2. Tỉ lệ tăng acid uric máu ở người dân từ 35 tuổi trở lên tại tỉnh Cà Mau
• 3.2.3. Một số yếu tố liên quan đến tăng acid uric máu ở người dân tỉnh Cà Mau nghiên cứu
• 3.3. Kết quả can thiệp giảm AUM ở người dân tỉnh Cà Mau nghiên cứu
• 3.3.1. Đặc điểm chung của 3 nhóm nghiên cứu can thiệp
• 3.3.2. Kết quả can thiệp kiểm soát tăng AUM ở người dân Cà Mau nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm về dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm về cân nặng, chiều cao, huyết áp, thừa cân béo phì, đường máu, creatinin máu, lipid máu, thói quen sinh hoạt, dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỉ lệ tăng acid uric máu (AUM) và một số yếu tố liên quan ở người dân tỉnh Cà Mau nghiên cứu
• 4.2.1. Nồng độ acid uric máu trung bình ở đối tượng nghiên cứu
• 4.2.2. Tỉ lệ tăng acid uric máu ở người dân tỉnh Cà Mau nghiên cứu
• 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến tăng AUM ở người dân tỉnh Cà Mau nghiên cứu
• 4.3. Kết quả can thiệp giảm AUM ở người dân tỉnh Cà Mau nghiên cứu
• 4.3.1. Đặc điểm chung của nhóm chứng và 2 nhóm can thiệp
• 4.3.2. Hiệu quả can thiệp làm giảm AUM bằng truyền thông giáo dục sức khỏe thực hiện cải thiện thói quen dinh dưỡng, sinh hoạt
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• TIẾNG VIỆT
• TIẾNG ANH
• Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu cắt ngang
• Phụ lục 2: Phiếu thu thập dữ liệu sau can thiệp
• Phụ lục 3: Tờ rơi tuyên truyền giáo dục sức khỏe
• Phụ lục 4: Sổ theo dõi sức khỏe đối tượng can thiệp
• Phụ lục 5: Sổ tay truyền thông giáo dục sức khỏe
• Phụ lục 6: Bảng câu hỏi tần suất sử dụng một số loại thực phẩm
• Phụ lục 7: Danh sách đối tượng nghiên cứu cắt ngang
• Phụ lục 8: Danh sách đối tượng can thiệp

Tóm tắt

I. Tổng quan về acid uric và tăng acid uric máu

Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa purin trong cơ thể. Nó đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ thần kinh và chống oxy hóa. Tuy nhiên, tăng acid uric máu (AUM) là tình trạng nồng độ acid uric trong máu vượt quá ngưỡng bình thường, dẫn đến nguy cơ mắc các bệnh như bệnh gout, xơ vữa động mạch và các bệnh tim mạch. Nghiên cứu tại Cà Mau cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu ở người từ 35 tuổi trở lên đáng kể, đặc biệt ở nam giới và phụ nữ sau mãn kinh.

1.1. Nguồn gốc và chuyển hóa acid uric

Acid uric có nguồn gốc từ quá trình thoái hóa purin, bao gồm cả nguồn nội sinh và ngoại sinh. Nguồn ngoại sinh chủ yếu từ thực phẩm giàu purin như thịt đỏ, hải sản. Nguồn nội sinh từ quá trình phân hủy tế bào trong cơ thể. Quá trình chuyển hóa và thải trừ acid uric chủ yếu diễn ra ở thận, nơi 90-95% acid uric được tái hấp thu và chỉ một phần nhỏ được bài tiết qua nước tiểu.

1.2. Nguyên nhân và chẩn đoán tăng acid uric máu

Tăng acid uric máu có thể do giảm bài tiết acid uric ở thận hoặc tăng sản xuất acid uric từ quá trình chuyển hóa purin. Các nguyên nhân thứ phát bao gồm chế độ ăn giàu purin, nghiện rượu, và các bệnh lý như suy thận, đái tháo đường. Chẩn đoán tăng acid uric máu dựa trên định lượng nồng độ acid uric trong máu, với các phương pháp như sử dụng men uricase để đo lường chính xác.

II. Tình hình tăng acid uric máu tại Cà Mau

Nghiên cứu tại Cà Mau cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu ở người từ 35 tuổi trở lên là đáng kể, đặc biệt ở nam giới và phụ nữ sau mãn kinh. Các yếu tố liên quan bao gồm chế độ ăn giàu purin, ít vận động, và các bệnh nền như tăng huyết áp, đái tháo đường. Cà Mau là vùng có nguồn thực phẩm hải sản phong phú, điều này cũng góp phần làm tăng nguy cơ tăng acid uric máu trong cộng đồng.

2.1. Tỉ lệ tăng acid uric máu và yếu tố liên quan

Nghiên cứu chỉ ra rằng tỉ lệ tăng acid uric máu ở Cà Mau cao hơn so với các vùng khác, đặc biệt ở nhóm tuổi từ 35 trở lên. Các yếu tố nguy cơ bao gồm chế độ ăn giàu purin, ít vận động, và các bệnh nền như tăng huyết áp, đái tháo đường. Nam giới có tỉ lệ tăng acid uric máu cao hơn nữ giới, đặc biệt là sau tuổi 30.

2.2. Ảnh hưởng của tăng acid uric máu đến sức khỏe

Tăng acid uric máu không chỉ liên quan đến bệnh gout mà còn là yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch, và suy thận. Nghiên cứu tại Cà Mau cho thấy những người có tăng acid uric máu thường kèm theo các bệnh nền như tăng huyết áp, đái tháo đường, và rối loạn lipid máu, làm tăng nguy cơ biến chứng.

III. Hiệu quả can thiệp cộng đồng tại Cà Mau

Nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong việc kiểm soát tăng acid uric máu tại Cà Mau. Các biện pháp can thiệp bao gồm giáo dục sức khỏe, thay đổi chế độ ăn, và tăng cường vận động thể lực. Kết quả cho thấy các biện pháp này giúp giảm đáng kể nồng độ acid uric trong máu và cải thiện thói quen sinh hoạt của người dân.

3.1. Các biện pháp can thiệp dinh dưỡng

Can thiệp dinh dưỡng tập trung vào việc giảm tiêu thụ thực phẩm giàu purin như thịt đỏ, hải sản, và tăng cường ăn rau xanh, trái cây. Nghiên cứu cho thấy việc thay đổi chế độ ăn giúp giảm nồng độ acid uric trong máu và cải thiện sức khỏe tổng thể của người dân Cà Mau.

3.2. Hiệu quả của giáo dục sức khỏe và vận động thể lực

Giáo dục sức khỏe và khuyến khích vận động thể lực là hai biện pháp quan trọng trong can thiệp cộng đồng. Nghiên cứu cho thấy những người tham gia các chương trình giáo dục sức khỏe và tăng cường vận động có tỉ lệ tăng acid uric máu giảm đáng kể so với nhóm không can thiệp. Điều này khẳng định tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức và thay đổi lối sống trong cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tăng acid uric máu là tình trạng rối loạn chuyển hóa phổ biến, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh lý mạn tính không lây. Acid uric và các muối urat là sản phẩm thoái giáng cuối cùng của quá trình chuyển hóa purin ở người (công thức hóa học là 2,6,8-trihydroxypurin). Trong điều kiện sinh lý bình thường, acid uric có vai trò bảo vệ thần kinh thông qua việc giảm thoái hóa dopaminergic, ức chế độc tính của glutamate và đóng vai trò như một chất chống oxy hóa nội sinh. Tuy nhiên, khi nồng độ acid uric máu tăng vượt ngưỡng hòa tan, sự lắng đọng tinh thể monosodium urat tại các mô, khớp và thận sẽ gây ra bệnh gút, sỏi thận, bệnh thận mạn; đồng thời gia tăng nguy cơ xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2 và hội chứng chuyển hóa.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ ghi nhận tỉ lệ tăng acid uric máu dao động từ 9,2% tại Thái Bình (Phạm Thị Dung), 9,5% tại Nam Định (Phan Văn Hợp) đến 12,6% tại Cần Thơ (Trịnh Kiến Trung). Tỉnh Cà Mau là địa bàn bán đảo cực Nam với ba mặt giáp biển, có nguồn hải sản và thực phẩm chế biến khô phong phú. Đặc điểm địa lý này hình thành thói quen tiêu thụ thực phẩm giàu đạm nhân purin trong bữa ăn hàng ngày của người dân. Cùng với xu hướng gia tăng của các bệnh mạn tính không lây và lối sống ít vận động, nguy cơ tăng acid uric máu trong cộng đồng người trưởng thành tại địa phương ngày càng hiện rõ. Đồng thời, việc ứng dụng các can thiệp không dùng thuốc kết hợp truyền thông giáo dục sức khỏe và bổ sung vitamin C vẫn còn nhiều tranh luận trong y văn quốc tế (như sự khác biệt giữa kết quả phân tích gộp của Stephen P. Juraschek năm 2011 và nghiên cứu của Lisa K. Stamp năm 2013). Luận án của nghiên cứu sinh Huỳnh Ngọc Linh được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu dịch tễ học và đánh giá mô hình can thiệp thực địa tại tỉnh Cà Mau.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

1. Xác định tỉ lệ tăng acid uric máu và một số yếu tố liên quan đến tăng acid uric máu ở người dân từ 35 tuổi trở lên tại tỉnh Cà Mau năm 2018-2020.
2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng kiểm soát tăng acid uric máu ở người dân từ 35 tuổi trở lên tại tỉnh Cà Mau năm 2018-2020.

Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 là người dân từ 35 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, đã cư trú từ 6 tháng trở lên tại tỉnh Cà Mau và đồng ý tham gia nghiên cứu (loại trừ các trường hợp suy giáp, cường cận giáp, bệnh vảy nến, bệnh tự miễn hệ thống, ung thư, hoặc đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến nồng độ acid uric máu như thuốc lợi tiểu, thuốc hóa trị liệu, cyclosporin A, L-dopa, dẫn xuất acid nicotinic, pyrazinamid, ethambutol, allopurinol, phenylbutazon). Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 là người dân có tình trạng tăng acid uric máu mức độ nhẹ đến vừa (nồng độ acid uric máu từ >6,0 mg/dL đến 10,0 mg/dL ở nữ và từ >7,0 mg/dL đến 12,0 mg/dL ở nam), chưa có chỉ định bắt buộc điều trị bằng thuốc hạ acid uric máu. Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên địa bàn 8 huyện (Cái Nước, Đầm Dơi, Thới Bình, Trần Văn Thời, Năm Căn, Ngọc Hiển, Phú Tân, U Minh) và thành phố Cà Mau, trong giai đoạn từ năm 2018 đến năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước trên các phương diện sinh hóa học, dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và các giải pháp can thiệp hạ acid uric máu:

Hướng nghiên cứu	Tác giả, công trình và năm công bố	Dữ kiện và kết quả chính được ghi nhận
Dịch tễ học quốc tế	Emma Smith (2015) Somchai Uaratanawong (2011) Rui Liu (2015) NHANES Hoa Kỳ (2007-2016)	Tỉ lệ tăng acid uric máu: Trung Quốc (6-25%), Đài Loan (10-52%), Nhật Bản (20-26%), Philippines (25%), Indonesia (18%), Thái Lan (9-11%), Thụy Điển (10-16%), Ý (9-13%), Mỹ (20%), Quần đảo Marshall (85%). Tại Thái Lan, tỉ lệ ở người từ 35 tuổi trở lên là 24,4% (nam 59%, nữ 11%). Phân tích gộp 44 nghiên cứu của Rui Liu cho thấy tỉ lệ chung là 13,3% (nam 19,4%, nữ 7,9%).
Dịch tễ học tại Việt Nam	Phan Văn Hợp (2011) Trịnh Kiến Trung (2012) Phạm Thị Dung (2014) Huỳnh Kim Phượng (2017)	Phan Văn Hợp ghi nhận tỉ lệ tăng acid uric máu ở người cao tuổi tại Nam Định là 9,5%. Trịnh Kiến Trung khảo sát tại Cần Thơ ghi nhận tỉ lệ chung là 12,6% (nam 20,5%, nữ 9,6%; nồng độ trung bình 288,91 ± 86,08 µmol/L). Phạm Thị Dung ghi nhận tỉ lệ tại Thái Bình là 9,2% (nam 12,0%, nữ 6,5%). Huỳnh Kim Phượng ghi nhận tại Bệnh viện Chợ Rẫy là 33,6% (nam 50%, nữ 16,1%).
Yếu tố liên quan và lối sống	Nurshad Ali (2018) Hiroshi Shiraishi (2004) Paul T. Williams (2008) Hyon K. Choi (2004, 2010) Chuang Shao-Yuan (2011) Zhang Meilin (2012)	Thừa cân béo phì và lượng rượu tiêu thụ có liên quan thuận với tăng acid uric máu (uống rượu <25 ml/ngày nguy cơ tăng 1,8 lần; >75 ml/ngày nguy cơ tăng 2,56 lần theo Hiroshi). Paul Williams chứng minh chạy bộ >4 km/ngày giảm nguy cơ gút. Chế độ ăn thịt đỏ, tạng động vật, thực phẩm khô, nước ngọt chứa fructose làm tăng acid uric máu (OR = 2,15 theo Zhang Meilin), trong khi sữa ít béo, đậu nành, trái cây và rau xanh không làm tăng acid uric.
Can thiệp không dùng thuốc và Vitamin C	Stephen P. Juraschek (2011) Xiang Gao (2008) Lisa K. Stamp (2013) Phạm Thị Dung (2014) Trịnh Kiến Trung (2012)	Juraschek phân tích gộp 13 thử nghiệm (n = 556) ghi nhận bổ sung vitamin C 500 mg/ngày trong 5 tuần giảm acid uric máu 0,35 mg/dL (p = 0,032). Xiang Gao chỉ ra liều vitamin C ≥1000 mg/ngày làm giảm nồng độ acid uric rõ rệt. Stamp cho rằng vitamin C không hạ acid uric đáng kể ở bệnh nhân gút. Phạm Thị Dung can thiệp dinh dưỡng tại Thái Bình giảm 80,9 µmol/L acid uric máu sau 6 tháng (hiệu quả can thiệp 43,3%, NNT = 2,3). Trịnh Kiến Trung tư vấn thay đổi lối sống sau 3 tháng giảm tỉ lệ tăng acid uric từ 55,4% xuống 23,1%.
Bệnh lý tim mạch và chuyển hóa	Cesare Cuspidi (2004) Peter C. Grayson (2011) Paulo Verdecchia (PIUMA, 2000) Liu Hong (2011) Đỗ Gia Tuyển (2014)	Tăng acid uric máu xuất hiện ở 34-41% bệnh nhân tăng huyết áp, tương quan với huyết áp tâm thu (r = 0,71) và tâm trương (r = 0,61). 25,2% bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tăng acid uric máu. 81,25% bệnh nhân bệnh thận mạn có tăng acid uric máu. Tỉ lệ tăng acid uric ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp dao động từ 31,9% đến 33,57% (Nguyễn Đức Thành, Trần Minh Trung).

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án giải quyết: Phần lớn các nghiên cứu can thiệp tại Việt Nam trước đây chỉ tập trung vào tư vấn dinh dưỡng đơn thuần hoặc điều chỉnh khẩu phần trên quy mô mẫu nhỏ, thời gian can thiệp ngắn (3 tháng), chưa phối hợp đồng bộ giữa truyền thông giáo dục sức khỏe, điều chỉnh hành vi vận động thể lực, kiểm soát thói quen ăn thực phẩm khô/hải sản và bổ sung vitamin C trên địa bàn ven biển có mô hình dinh dưỡng đặc thù như tỉnh Cà Mau.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

Luận án vận dụng lý thuyết chuyển hóa purin và cơ chế bệnh sinh của tăng acid uric máu:

• Nguồn gốc acid uric: Nguồn ngoại sinh chiếm khoảng 30% (từ thức ăn chứa acid nucleic), nguồn nội sinh chiếm khoảng 70% (do thoái giáng tế bào và quá trình tổng hợp purin de novo). Quá trình oxy hóa hypoxanthine thành xanthine và sau đó thành acid uric được xúc tác bởi enzym xanthin oxidase (XO/XOR), mã hóa bởi gen xanthin dehydrogenase (XDH).
• Thải trừ: Khoảng 90-95% lượng urat lọc qua cầu thận được tái hấp thu tại ống lượn gần; bình thường chỉ có 3-10% được bài tiết qua nước tiểu.
• Tiêu chuẩn tăng acid uric máu: Xác định khi nồng độ acid uric máu >360 µmol/L (tương đương >6,0 mg/dL) ở nữ giới và >420 µmol/L (tương đương >7,0 mg/dL) ở nam giới.
• Các tiêu chuẩn phối hợp: Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo NCEP-ATP III; tiêu chuẩn tăng huyết áp theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010; phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp hai thiết kế nghiên cứu dịch tễ học và can thiệp:

[Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích] (Mục tiêu 1: Người dân ≥35 tuổi tại Cà Mau)
[Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng] (Mục tiêu 2: n = 238 đối tượng)

1. Phương pháp chọn mẫu:

   • Mục tiêu 1: Chọn mẫu nhiều giai đoạn theo phương pháp xác suất tỷ lệ với quy mô (PPS) tại các cụm khóm/ấp thuộc 8 huyện và thành phố Cà Mau nhằm đảm bảo tính đại diện cho quần thể dân cư từ 35 tuổi trở lên.
   • Mục tiêu 2: Chọn mẫu có chủ đích toàn bộ các đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn vào (AUM từ >6,0-10,0 mg/dL ở nữ và >7,0-12,0 mg/dL ở nam) và đồng ý tham gia thử nghiệm can thiệp, phân bổ vào 3 nhóm (nhóm chứng và 2 nhóm can thiệp) với tổng số n = 238 người.

2. Kỹ thuật thu thập số liệu và đo lường:

   • Định lượng sinh hóa: Nồng độ acid uric máu được xác định bằng phương pháp enzym uricase (phản ứng Trinder modification đo điểm cuối, tạo phức màu quinoneimin đỏ tím đo quang phổ trên máy xét nghiệm sinh hóa tự động).
   • Đo lường các chỉ số sinh hóa kèm theo: Định lượng glucose máu lúc đói, creatinin máu, bộ chỉ số lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol).
   • Đo nhân trắc và lâm sàng: Cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI/CSKCT), chu vi vòng eo, trị số huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trương (HATTr) theo quy trình chuẩn của Bộ Y tế.
   • Thu thập thông tin hành vi - xã hội: Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp gồm phiếu điều tra cắt ngang, phiếu đánh giá tần suất tiêu thụ thực phẩm (FFQ), ghi nhận tiền sử bệnh tật, thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia, uống cà phê, mức độ vận động thể lực, thói quen ăn thịt đỏ, hải sản, thực phẩm khô, phủ tạng động vật, rau xanh và trái cây.

3. Nội dung can thiệp cộng đồng:

   • Sử dụng bộ công cụ can thiệp chuẩn hóa gồm: Tờ rơi tuyên truyền giáo dục sức khỏe, sổ tay truyền thông giáo dục sức khỏe, sổ theo dõi sức khỏe đối tượng can thiệp.
   • Hoạt động can thiệp: Tư vấn trực tiếp tại trạm y tế và thăm hộ gia đình bởi cộng tác viên y tế khóm ấp; hướng dẫn thực đơn giảm thực phẩm giàu purin (thịt đỏ, cá biển, đồ khô, tạng động vật), loại bỏ rượu bia và nước ngọt có đường; khuyến khích tăng cường rau xanh, trái cây ít ngọt; hướng dẫn chế độ vận động thể lực phù hợp; kết hợp bổ sung vitamin C theo đề cương cho nhóm can thiệp chỉ định; thực hiện kiểm tra, giám sát định kỳ.

4. Phương pháp xử lý số liệu:

   • Nhập liệu bằng phần mềm chuyên dụng, làm sạch và phân tích thống kê.
   • Sử dụng thống kê mô tả: Tần số, tỉ lệ phần trăm, giá trị trung bình (TB) và độ lệch chuẩn (ĐLC).
   • Thống kê so sánh: Kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), phân tích phương sai (ANOVA) để so sánh các biến số liên tục giữa các nhóm.
   • Phân tích đa biến: Mô hình hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố liên quan độc lập với tình trạng tăng acid uric máu (tính tỉ số chênh hiệu chỉnh OR và khoảng tin cậy 95% KTC).
   • Đánh giá hiệu quả can thiệp: Áp dụng mô hình phương trình ước lượng tổng quát (Generalized Estimating Equation - GEE) để phân tích sự thay đổi các chỉ số theo thời gian; tính toán giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR), tỉ số nguy cơ (RR), chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQCT) và số người cần điều trị/can thiệp (NNT).

5. Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học phê duyệt. Mọi đối tượng tham gia đều được giải thích rõ mục đích, quyền lợi, tính tự nguyện và ký phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu. Thông tin cá nhân và kết quả xét nghiệm được bảo mật.

Nội dung chính theo từng chương

Mở đầu

Phần mở đầu nêu rõ vai trò sinh học của acid uric, các tác hại khi nồng độ acid uric trong máu tăng cao đối với hệ tim mạch và chuyển hóa. Tác giả chỉ ra tính cấp thiết của nghiên cứu xuất phát từ đặc điểm địa lý bán đảo Cà Mau với nguồn thực phẩm hải sản, đồ khô phong phú - yếu tố nguy cơ dẫn đến thói quen ăn uống nhiều purin. Trên cơ sở đó, tác giả xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể về dịch tễ học và can thiệp cộng đồng trong giai đoạn 2018-2020.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng hợp 4 phần nội dung chính:

• Đặc tính sinh hóa và cơ chế chuyển hóa của acid uric: Nguồn gốc 2,6,8-trihydroxypurin từ purin nucleotid (AMP, GMP, IMP); vai trò xúc tác của enzym xanthin oxidase (XO); nồng độ sinh lý bình thường (nam 300 ± 60 µmol/L, nữ 240 ± 60 µmol/L); cơ chế bài tiết và tái hấp thu tại ống thận.
• Nguyên nhân và phân loại tăng acid uric máu: Tăng acid uric nguyên phát (99% do giảm bài tiết urat qua thận, 1% do rối loạn men tổng hợp HGPRT hoặc PRPP); tăng acid uric thứ phát (do chế độ ăn giàu purin, uống rượu, tăng ly giải tế bào trong bệnh bạch cầu, đa u tủy, điều trị hóa chất ung thư, suy thận mạn tính, toan ceton, toan lactic hoặc do thuốc lợi tiểu, aspirin, thuốc ức chế miễn dịch).
• Phương pháp chẩn đoán: Phân biệt thể không triệu chứng và có triệu chứng (gút cấp/mạn, hạt tophi, sỏi urat thận); nguyên lý định lượng bằng enzym uricase, phương pháp đo điểm cuối Trinder modification và aldehyde dehydrogenase.
• Dịch tễ học và các yếu tố liên quan: Thống kê tỉ lệ hiện mắc tăng acid uric máu tại các quốc gia (Smith Emma, Somchai, Rui Liu); các nghiên cứu tại Việt Nam (Phan Văn Hợp, Trịnh Kiến Trung, Phạm Thị Dung, Huỳnh Kim Phượng); phân tích mối liên hệ với các yếu tố không thay đổi được (tuổi, giới tính) và thay đổi được (thừa cân béo phì, rượu bia, ít vận động, chế độ ăn thịt đỏ, hải sản, đồ khô, nước ngọt chứa fructose, vai trò chống oxy hóa và hạ urat của vitamin C); tác động qua lại với các bệnh nền (tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường típ 2, bệnh mạch vành, hội chứng chuyển hóa, bệnh thận mạn); các nhóm thuốc hạ acid uric (allopurinol, febuxostat, topiroxostat, probenecid, lesinurad, benzbromarone, rasburicase, pegloticase); tổng quan địa bàn và mô hình bệnh tật tỉnh Cà Mau (Phạm Thị Tâm).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ cho hai mục tiêu nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích cho mục tiêu 1 và can thiệp cộng đồng có đối chứng cho mục tiêu 2.
• Quy trình lấy mẫu theo cụm PPS tại các xã, phường, thị trấn thuộc 8 huyện và thành phố Cà Mau.
• Quy trình lấy mẫu máu tĩnh mạch, bảo quản huyết thanh và đo nồng độ acid uric cùng các thông số hóa sinh máu bằng phản ứng enzym uricase.
• Mô tả chi tiết bộ công cụ can thiệp (Phụ lục 1 đến Phụ lục 6 gồm phiếu điều tra, tờ rơi, sổ theo dõi sức khỏe, sổ tay truyền thông, bảng hỏi tần suất thực phẩm FFQ).
• Các phương pháp kiểm soát sai số trong điều tra thực địa và kỹ thuật phân tích thống kê (ANOVA, kiểm định $\chi^2$, hồi quy logistic, mô hình GEE, tính chỉ số HQCT, ARR, RR, NNT).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Hệ thống kết quả được trình bày qua 40 bảng số liệu và biểu đồ phân tích chuyên sâu:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

   • Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi, giới tính, nơi cư trú, nghề nghiệp, tôn giáo, trình độ học vấn và tình trạng kinh tế (Bảng 3.1 - 3.2).
   • Tỉ lệ nữ giới mãn kinh (Bảng 3.3).
   • Tiền sử bệnh kèm theo và số bệnh mắc kèm trên một đối tượng (Bảng 3.4 - 3.5).
   • Thói quen sinh hoạt và dinh dưỡng của người dân (Bảng 3.6).
   • Giá trị trung bình của các chỉ số nhân trắc (tuổi, cân nặng, chiều cao, chu vi vòng eo, CSKCT/BMI) và trị số huyết áp (Bảng 3.7).
   • Tỉ lệ thừa cân - béo phì, tỉ lệ tăng glucose máu, creatinin máu và rối loạn lipid máu (Bảng 3.8 - 3.9).

2. Tỉ lệ tăng acid uric máu và các yếu tố liên quan:

   • Phân bố nồng độ acid uric máu trung bình theo giới tính (Bảng 3.10 và Biểu đồ 3.1).
   • Tỉ lệ tăng acid uric máu chung ở người dân từ 35 tuổi trở lên tại tỉnh Cà Mau (Bảng 3.11).
   • So sánh nồng độ acid uric máu trung bình giữa nhóm tăng và không tăng acid uric (Bảng 3.12); phân loại mức độ tăng acid uric máu (Bảng 3.13).
   • Phân tích đơn biến mối liên quan giữa tăng acid uric máu với nơi cư trú, tình trạng kinh tế, nghề nghiệp, giới tính, trình độ học vấn và nhóm tuổi (Bảng 3.14 - 3.17).
   • Mối liên quan giữa tăng acid uric máu với các thói quen sinh hoạt: hút thuốc lá, vận động thể lực, uống cà phê, ăn rau xanh, ăn trái cây (Bảng 3.18); thói quen uống rượu, ăn thịt đỏ, thực phẩm khô, tạng động vật, hải sản (Bảng 3.19).
   • Mối liên quan giữa tăng acid uric máu với số lượng bệnh mắc kèm, mức độ tăng huyết áp, thời gian mắc tăng huyết áp và thời gian mắc đái tháo đường (Bảng 3.20 - 3.23).
   • Phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tăng acid uric máu tại tỉnh Cà Mau (Bảng 3.24).

3. Kết quả và hiệu quả can thiệp kiểm soát tăng acid uric máu (n = 238):

   • Đánh giá tính đồng định ban đầu về tuổi, vòng eo, huyết áp, giới tính, nghề nghiệp, học vấn, kinh tế, cân nặng, acid uric máu, glucose máu, lipid máu, thói quen vận động và dinh dưỡng giữa nhóm chứng và 2 nhóm can thiệp (Bảng 3.25 - 3.30).
   • Thống kê số lần trung bình đối tượng nhận các biện pháp can thiệp và số lần kiểm tra giám sát (Bảng 3.31 - 3.32).
   • Biến thiên giá trị trung bình nồng độ acid uric máu trước và sau can thiệp ở các nhóm (Bảng 3.33).
   • Hiệu quả can thiệp làm giảm tỉ lệ tăng acid uric máu giữa các nhóm (Bảng 3.34).
   • Tỉ lệ cải thiện thói quen vận động thể lực, ăn rau xanh, giảm ăn thịt đỏ, giảm uống rượu, giảm ăn hải sản, thực phẩm khô, tạng động vật và tăng ăn trái cây (Bảng 3.35 - 3.36).
   • Sự thay đổi các chỉ số nhân trắc (cân nặng, vòng eo) và chỉ số sinh hóa (glucose máu, lipid máu) sau can thiệp (Bảng 3.37 - 3.38).
   • Phân tích đa biến tỉ lệ tăng acid uric máu và các yếu tố sau can thiệp, tổng kết kết quả can thiệp chung trên toàn bộ 238 đối tượng (Bảng 3.39 - 3.40).

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Luận án cung cấp bức tranh dịch tễ học toàn diện, có hệ thống đầu tiên về thực trạng tăng acid uric máu ở quần thể người dân từ 35 tuổi trở lên tại tỉnh Cà Mau - một địa bàn sinh thái bán đảo đặc trưng vùng Đồng bằng sông Cửu Long.
2. Xác lập cơ sở khoa học định lượng về mối liên quan giữa nồng độ acid uric máu với các yếu tố nhân khẩu học (nhóm tuổi, giới tính nam, phụ nữ sau mãn kinh), các chỉ số nhân trắc (thừa cân, béo phì, tăng vòng eo), các rối loạn chuyển hóa (glucose máu, rối loạn lipid máu, creatinin) và đặc biệt là các thói quen dinh dưỡng mang tính vùng miền (tiêu thụ nhiều hải sản, thực phẩm khô ướp muối, phủ tạng động vật, thịt đỏ và sử dụng rượu bia).
3. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng và y tế công cộng về hiệu quả của các giải pháp can thiệp không dùng thuốc tại cộng đồng, góp phần làm sáng tỏ vai trò của truyền thông giáo dục sức khỏe, thay đổi hành vi dinh dưỡng - vận động và việc phối hợp bổ sung vitamin C trong kiểm soát nồng độ acid uric máu.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn và ứng dụng

1. Xây dựng và chuẩn hóa thành công bộ tài liệu truyền thông giáo dục sức khỏe phù hợp với điều kiện thực tế tại địa phương, bao gồm: Sổ tay truyền thông giáo dục sức khỏe, Tờ rơi tuyên truyền, Sổ theo dõi sức khỏe cá nhân và Bảng câu hỏi đánh giá tần suất sử dụng thực phẩm (FFQ).
2. Thiết lập và vận hành hiệu quả mô hình can thiệp lồng ghép tại tuyến y tế cơ sở, phát huy vai trò của mạng lưới cán bộ trạm y tế xã/phường và cộng tác viên y tế khóm ấp trong việc giám sát, tư vấn trực tiếp và hỗ trợ người dân thay đổi lối sống.
3. Đánh giá cụ thể hiệu quả can thiệp thông qua các chỉ số dịch tễ học thực địa chuẩn tắc (CSHQCT, ARR, RR, NNT), chứng minh tính khả thi, tiết kiệm chi phí và khả năng nhân rộng mô hình can thiệp không dùng thuốc để phòng ngừa biến chứng tim mạch - chuyển hóa cho người dân tại cộng đồng.

Khuyến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án

• Đối với ngành y tế địa phương: Đưa hoạt động sàng lọc, xét nghiệm định lượng acid uric máu vào chương trình quản lý sức khỏe định kỳ cho người từ 35 tuổi trở lên, đặc biệt là nhóm đối tượng có kèm bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu hoặc thừa cân béo phì.
• Đối với công tác truyền thông giáo dục sức khỏe: Đẩy mạnh tuyên truyền thay đổi hành vi dinh dưỡng, khuyến cáo người dân giảm tần suất tiêu thụ các loại thực phẩm khô, cá biển, hải sản giàu purin, tạng động vật và rượu bia; đồng thời tăng cường sử dụng rau xanh, trái cây tươi và duy trì vận động thể lực thường xuyên (ít nhất 30 phút mỗi ngày).
• Đối với tuyến y tế cơ sở: Ứng dụng bộ tài liệu truyền thông và quy trình tư vấn lối sống của luận án tại các trạm y tế xã/phường; duy trì chế độ kiểm tra, giám sát định kỳ đối với các trường hợp tăng acid uric máu không triệu chứng nhằm ngăn ngừa tiến triển thành bệnh gút và các biến cố tim mạch.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu can thiệp chỉ tập trung vào nhóm đối tượng có tăng acid uric máu mức độ nhẹ đến vừa (nồng độ AUM từ >6,0-10,0 mg/dL ở nữ và >7,0-12,0 mg/dL ở nam) - tức nhóm chưa có chỉ định bắt buộc điều trị bằng thuốc hạ acid uric. Do đó, luận án chưa đánh giá được hiệu quả can thiệp trên nhóm đối tượng có nồng độ acid uric máu tăng rất cao hoặc đã xuất hiện biến chứng gút mạn tính nặng cần can thiệp dược lý phối hợp.
• Việc thu thập thông tin về khẩu phần ăn và tần suất sử dụng thực phẩm dựa vào phương pháp phỏng vấn hồi tưởng (bảng hỏi FFQ), chưa thể định lượng trực tiếp hàm lượng purin tuyệt đối trong từng bữa ăn hàng ngày của đối tượng nghiên cứu mà phải đánh giá gián tiếp qua nhóm thực phẩm.
• Phạm vi nghiên cứu can thiệp được giới hạn theo dõi trong khoảng thời gian xác định của đề tài (năm 2018-2020), chưa thể theo dõi dọc dài hạn sau khi ngừng can thiệp để đánh giá tính duy trì bền vững của hành vi thay đổi lối sống ở người dân.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc dài hạn nhằm đánh giá tính bền vững của các thói quen dinh dưỡng, vận động thể lực lành mạnh sau khi kết thúc các chương trình hỗ trợ can thiệp trực tiếp từ nhân viên y tế.
• Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp phối hợp giữa biện pháp thay đổi lối sống với các phác đồ điều trị thuốc hạ acid uric máu trên nhóm bệnh nhân tăng acid uric máu mức độ nặng có kèm bệnh thận mạn hoặc bệnh tim mạch.
• Nghiên cứu sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử, đa hình di truyền liên quan đến các enzym chuyển hóa purin (như xanthin oxidase, HGPRT) và các kênh vận chuyển urat tại ống thận trên quần thể dân cư đặc thù tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo khoa học hữu ích cho nhiều nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Y tế công cộng, Y học dự phòng, Dinh dưỡng và Nội khoa: Tham khảo phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu dịch tễ học cắt ngang mô tả phân tích với nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng; quy trình xử lý số liệu lặp lại theo thời gian bằng mô hình Generalized Estimating Equation (GEE) và kỹ thuật phân tích hồi quy đa biến.
• Giảng viên và nhà nghiên cứu y sinh học: Sử dụng các số liệu tổng quan và kết quả thực chứng về mối liên quan giữa acid uric máu với hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, đái tháo đường, chỉ số khối cơ thể và thói quen dinh dưỡng làm tư liệu giảng dạy và phát triển các hướng nghiên cứu chuyên sâu.
• Bác sĩ lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh: Tham khảo các ngưỡng nồng độ acid uric máu, các yếu tố bệnh kèm theo và hiệu quả của các biện pháp tiết chế không dùng thuốc để tư vấn cho bệnh nhân tăng acid uric máu không triệu chứng.
• Cán bộ quản lý y tế, trạm y tế xã phường và người làm chính sách: Tham khảo trực tiếp bộ công cụ can thiệp thực địa (tờ rơi, sổ tay truyền thông, sổ theo dõi sức khỏe tại Phụ lục 3, 4, 5, 6) để xây dựng các chương trình can thiệp truyền thông phòng chống các bệnh không lây nhiễm tại các địa phương ven biển có đặc điểm kinh tế - xã hội tương đồng.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng tiêu chuẩn nào để xác định tình trạng tăng acid uric máu?

Luận án xác định tăng acid uric máu dựa trên ngưỡng nồng độ acid uric trong huyết thanh: lớn hơn 360 µmol/L (tương đương >6,0 mg/dL) đối với nữ giới và lớn hơn 420 µmol/L (tương đương >7,0 mg/dL) đối với nam giới.

2. Tiêu chí lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu can thiệp (Mục tiêu 2) được quy định như thế nào?

Đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp là toàn bộ người dân có tăng acid uric máu mức độ nhẹ đến vừa, cụ thể nồng độ acid uric máu từ >6,0 mg/dL đến 10,0 mg/dL đối với nữ giới và từ >7,0 mg/dL đến 12,0 mg/dL đối với nam giới; là những người chưa có chỉ định bắt buộc phải điều trị hạ acid uric bằng thuốc (chỉ định dùng thuốc khi nồng độ acid uric máu >10,0 mg/dL ở nữ và >12,0 mg/dL ở nam).

3. Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật xét nghiệm nào để định lượng acid uric máu?

Nồng độ acid uric máu được xác định bằng phương pháp enzym uricase (nguyên lý: acid uric dưới tác dụng của enzym uricase chuyển hóa thành allantoin, CO2 và H2O2; sau đó H2O2 dưới sự xúc tác của peroxidase kết hợp với DCHBS và PAP tạo thành phức chất quinoneimin màu đỏ tím được đo quang phổ trên máy sinh hóa tự động).

4. Những thói quen sinh hoạt và dinh dưỡng đặc trưng nào tại Cà Mau được khảo sát liên quan đến tăng acid uric máu?

Nghiên cứu khảo sát toàn diện các thói quen: hút thuốc lá, uống rượu bia, uống cà phê, mức độ vận động thể lực, tần suất ăn thịt đỏ, phủ tạng động vật, rau xanh, trái cây và đặc biệt là thói quen ăn hải sản và các loại thực phẩm khô (nguồn thực phẩm đặc thù rất phong phú của tỉnh ven biển Cà Mau).

5. Quy mô và thiết kế phân nhóm của nghiên cứu can thiệp cộng đồng được tổ chức ra sao?

Nghiên cứu can thiệp được tiến hành trên 238 đối tượng có tăng acid uric máu mức độ nhẹ - vừa, được chia thành 3 nhóm nghiên cứu: nhóm chứng (chăm sóc và theo dõi thông thường) và 2 nhóm can thiệp (nhóm can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi dinh dưỡng, vận động và nhóm can thiệp truyền thông kết hợp bổ sung vitamin C), có kiểm tra giám sát định kỳ bởi nhân viên trạm y tế và cộng tác viên y tế khóm ấp.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Huỳnh Ngọc Linh là công trình nghiên cứu toàn diện, kết hợp chặt chẽ giữa dịch tễ học mô tả và can thiệp cộng đồng về tình trạng tăng acid uric máu tại tỉnh Cà Mau giai đoạn 2018-2020. Tác giả đã xác định rõ tỉ lệ hiện mắc, làm sáng tỏ các yếu tố nguy cơ độc lập về nhân trắc, bệnh nền chuyển hóa và thói quen tiêu thụ thực phẩm đặc thù miền biển. Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả thực tiễn của mô hình truyền thông giáo dục sức khỏe kết hợp thay đổi lối sống và kiểm tra giám sát tại tuyến y tế cơ sở trong việc kiểm soát nồng độ acid uric máu. Các kết quả và bộ công cụ của luận án cung cấp cơ sở khoa học tin cậy cho công tác hoạch định chính sách y tế dự phòng và quản lý bệnh không lây nhiễm tại địa phương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Acid uric máu: Nguồn gốc, cấu trúc, phân loại, chuyển hóa, thải trừ 1. Nguồn gốc, cấu trúc hóa học Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa acid nucleic có nhân purin (adenin, guanidin), công thức hóa học của acid uric là 2,6,8- trihydroxypurin (Hình 1. Acid nucleic khi bị thủy phân sinh ra AMP (adenosine monophosphate), GMP (guanosine monophosphate).

Các chất này tiếp tục thoái hóa thành acid uric. Acid uric là một chất ít tan trong nước, lưu thông trong huyết tương dưới dạng muối urat. Acid uric hòa tan được là nhờ sự hiện diện của protein [15].1 Công thức cấu tạo acid uric Nguồn: Annu. Phân loại Trong cơ thể người, AUM có nguồn gốc nội sinh và ngoại sinh.

Nguồn ngoại sinh, do thoái giáng các acid nucleic có nhân purin từ thực phẩm ăn vào, chiếm khoảng 30% lượng acid uric trong cơ thể. Nguồn nội sinh, do thoái biến acid nucleic từ nhân các tế bào bị tiêu hủy và do tổng hợp nội sinh 5 chuyển hoá purin trong cơ thể nhờ các men đặc hiệu, chiếm khoảng 70% lượng acid uric trong cơ thể. Các quá trình này khá phức tạp và hầu như không thể can thiệp. Bình thường, nồng độ AUM ở người Nam trưởng thành là 300±60µmol/L (50±10,08mg/l); ở Nữ là: 240±60µmol/L (40±10,08 mg/l) [15].

AUM có vai trò là chất dẫn truyền thần kinh và là chất chống oxy hóa của cơ thể. Chuyển hóa và thải trừ Trong cơ thể bình thường, với chế độ ăn giàu purin (cua, thịt, thận, gan…), con đường thoái hóa các base purin dưới dạng purin nucleotid (GMP, AMP, IMP) là chủ yếu và enzym adenosin deaminase tham gia vào quá trình này có nhiều ở mô động vật. Quá trình tạo ra acid uric được xúc tác bởi enzym xanthin oxyase (XO, còn được gọi là xanthin oxyoreductase - XOR), được mã hóa bởi gen xanthin dehydrogenase XDH. Phần lớn acid uric bài tiết qua thận dưới dạng muối urate, khoảng 90-95% urate lọc qua, được tái hấp thu lại ở ống lượn gần, do đó, bình thường chỉ có khoảng 3-10% urate được bài tiết qua nước tiểu [95].

Tăng acid uric máu 1. Định nghĩa Tăng acid uric máu (AUM) được xác định khi nồng độ AUM >360µmol/L ở nữ giới và 420µmol/L ở nam giới [15]. Nguyên nhân tăng acid uric máu Có 2 yếu tố chính tạo nên tình trạng tăng AUM, một là do giảm bài tiết muối urate ở thận và hai là do tăng quá trình chuyển hóa đạm nhân purin, nguồn gốc tạo nên acid uric. Trong đó, giảm bài tiết urate ở thận là yếu tố thường gặp nhất trong tăng AUM nguyên phát, còn tình trạng tăng chuyển hóa đạm nhân purin, tạo nên acid uric, lại là yếu tố thường gặp nhất trong tăng AUM thứ phát.

Tăng acid uric nguyên phát Tăng AUM nguyên phát được đặc trưng bởi loại tăng AUM do giảm bài tiết acid uric dưới dạng muối urate qua thận. Thường gặp ở người ăn quá nhiều đạm chứa nhân purin, hoặc nghiện rượu. Loại này có tính chất gia đình đa số gặp là bẩm sinh, khởi phát thường do uống quá nhiều rượu. Đây là loại thường gặp nhất, chiếm 99% các trường hợp tăng AUM trong cộng đồng.

Bệnh gút di truyền là biểu hiện đặc trưng của loại này, gặp nhiều ở nam hơn nữ giới, do gen quyết định. Khoảng 1% tăng AUM do sản xuất AUM quá mức được xếp vào nhóm tăng AUM nguyên phát. Đây là loại hiếm gặp, do có các bất thường trong tổng hợp enzym chuyển hóa nhân purin, như: thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzym hypoxanthin guanin phosphoribosyl transferase (HGPRT), hoặc do tăng hoạt tính của enzym phosphoribosyl pyrophosphate (PRPP). Tăng acid uric máu thứ phát Đa số những nguyên nhân gây tăng chuyển hóa đạm nhân purin, tạo nên AUM được xếp vào loại này.

Tăng sản xuất acid uric do ăn nhiều thức ăn đạm có nhân purin (đặc biệt là các loại thịt có màu đỏ như chó, bò, dê, cá biển.); uống nhiều rượu; do tăng hủy tế bào máu, gặp trong bệnh đa u tủy xương, thiếu máu tan máu, bệnh bạch cầu (leucemia); do dùng hoá chất gây độc tế bào, gặp trong điều trị ung thư bằng hóa chất; điều trị bệnh vẩy nến bằng thuốc ức chế phân bào. Tăng AUM thứ phát cũng do giảm bài tiết urate ở thận. Loại này gặp ở người nghiện rượu, suy thận mạn tính, tăng huyết áp, tình trạng nhiễm toan ceton (gặp trong đái tháo đường hay nhịn đói lâu ngày), hay tình trạng nhiễm toan lactic (gặp ở người nghiện rượu). Một nguyên nhân khác gây tăng AUM thứ phát là do giảm bài tiết urate ở thận do sử dụng thuốc như: aspirin, phenylbutazone, các thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin, cyclophosphamid… 7 1.

Các phương pháp chẩn đoán tăng acid uric máu 1. Chẩn đoán tăng acid uric không triệu chứng Tăng AUM không triệu chứng là một thuật ngữ được áp dụng cho các trường hợp tăng nồng độ acid uric huyết thanh, nhưng không có biểu hiện lâm sàng (không có dấu hiệu của lắng đọng tinh thể monosodium urate ở dưới da, khớp, cũng như dấu hiệu bệnh gút, hoặc bệnh thận do acid uric, sỏi urate ở thận). Trong những trường hợp này, để chẩn đoán tăng AUM phải dựa vào định lượng nồng độ acid uric trong máu. Sự phát triển các phương pháp xác định nồng độ acid uric trong huyết tương, huyết thanh và máu toàn phần, theo thời gian đã có nhiều tiến bộ và tăng độ chính xác.

Có thể kể đến các phương pháp như sau: * Các phương pháp sử dụng men Các phương pháp đo lường acid uric dựa trên phản ứng đầu tiên của men xúc tác uricase tác dụng lên acid uric tạo thành allantoin, CO2, H2O2: Acid Uric + 2H2O + O2 Allantoin + CO2 + H2O2 Các phản ứng định lượng acid uric có thể đo theo động học, dựa trên sự giảm độ hấp thu khi urat biến đổi thành Allantoin trên máy quang phổ ở bước sóng từ 282 đến 292nm hay đo điểm cuối. * Phương pháp Trinder modification (đo điểm cuối) Với sự hiện diện của men peroxidase, H2O2 sẽ tác dụng với Chromogen (amino - antitrypsine và dichloro - hydroxybenzene sulfonate) tạo thành quinoneimine, là phức hợp màu đỏ và được đo ở mức quang phổ 520 nm (490-530nm). * Phương pháp aldehyde dehydrogenase Với sự hiện diện của men H2O2, ethanol sẽ chuyển thành acetaldehyde, chuỗi phản ứng sau đó sẽ hình thành NADP và NADPH2 sẽ được đo quang phổ ở bước sóng 340 nm. 8 H2O2 + C2H5OH CH3CHO + H2O CH3CHO + NAD+ + H2O CH3COOH + NADH + H+ Mẫu xét nghiệm: Sử dụng mẫu huyết tương hoặc huyết thanh (chỉ cần 1ml máu).

Nguyên lý: xác định nồng độ acid uric bằng phản ứng enzym uricase, H2O2 được hình thành dưới sự ly giải của peroxidase và 3,5 dichioro-2- hydroxy benzen sulfonic acid (DCHBS) và 4-aminophenazon (PAP), cho ra phức chất quinoneimin có màu đỏ tím. Đơn vị tính là mol/l. Acid uric + O2 + 2H2O2 Allantoin + CO2 + H2O2 2H2O2 + DCHBS + PAP Quinoneimin + HCL + 4H2O 1. Chẩn đoán tăng acid uric có triệu chứng Các hình thái lâm sàng biểu hiện của tăng AUM thường gặp nhất là bệnh gút cấp hay mạn tính, xuất hiện hạt tophi (là hạt tinh thể urat lắng đọng dưới da) ở vành tai, mõm khuỷu, khớp và bệnh sỏi urat ở thận hoặc bệnh thận do tăng acid uric.

Chẩn đoán trong các trường hợp này thường dựa vào định lượng AUM, kết hợp với các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý liên quan theo khuyến cáo. Tình hình tăng acid uric máu trên thế giới và Việt Nam 1. Trên thế giới Tăng acid uric máu (AUM) gặp ở tất cả người dân các khu vực trên thế giới. Trong vài thập niên gần đây, vì tính chất và hậu quả của tăng AUM ở người dân, trên thế giới ngày càng có nhiều nghiên cứu về tăng AUM trong cộng đồng.

Các kết quả nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ tăng AUM ngày càng tăng cao và tỉ lệ này có sự khác biệt đáng kể ở người dân giữa các khu vực, vùng địa lý khác nhau. 9 Theo đó, tình trạng tăng AUM phổ biến ở vùng Đông Nam Á so với các nơi khác trên thế giới. Báo cáo của Smith Emma năm 2015, cho thấy tỉ lệ tăng AUM ở người dân Trung Quốc là 6-25%; Đài Loan là 10-52%; Nhật bản là 20-26%. Tại Đông Nam Á, tỉ lệ tăng AUM ở Philippines là 25%, Indonesia là 18% và Thái Lan 9-11%.

Các nước Châu Âu có tỉ lệ tăng AUM thấp hơn, tỉ lệ tăng AUM ở Thụy Điển là 10-16%, Italy là 9-13%, Tây Ban Nha là 5-11%. Tại Châu Mỹ, tỉ lệ tăng AUM khá cao ở Hoa Kỳ (22%), Brazil là 13% và Mexico là 11%. Ở Châu Phi, báo cáo cũng ghi nhận tỉ lệ tăng AUM ở Nigeria là 17%. Giữa các nước khu vực Châu Á, ghi nhận tỉ lệ tăng AUM thấp nhất là ở Papua New Guinea (1%) và cao nhất là ở Quần đảo Marshall (85%), đều thuộc Châu Đại Dương [128].

Trong hơn hai thập kỉ qua, người ta cũng ghi nhận rằng, tỉ lệ tăng AUM ở Nhật Bản đã tăng lên gấp 5 lần, từ mức 4% (ở thập niên 80) tăng lên 20- 26% (ở năm 2000). Một nghiên cứu ở Thái Lan vào đầu thập niên 1990, cho thấy tỉ lệ tăng AUM là 10,6% [100]. Nghiên cứu cắt ngang của Somchai Uaratanawong năm 2011 được thực hiện trên 2.298 người từ 35 tuổi trở lên, tập trung ở nhóm người thành thị, kết quả cho thấy tỉ lệ hiện mắc tăng acid uric là 24,4% [129]. Nhưng, tại Mỹ, theo Điều tra của Viện sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (2007-2016), với hơn 10 triệu người được khảo sát, tỉ lệ tăng AUM trong dân số chung của Hoa Kỳ ước tính là 20%.

Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại cho thấy tỉ lệ tăng acid uric và bệnh gút hiện mắc được điều chỉnh theo tuổi không thay đổi trong thập kỷ gần đây nhất từ năm 2007 đến 2016 [68]. Trên thế giới, nghiên cứu của Rui Liu còn cho thấy giới tính có liên quan chặt chẽ với tỉ lệ tăng AUM, cụ thể: tỉ lệ tăng AUM ở nam giới là 19,4% [17,6%, 21,1%] và ở nữ giới là 7,9% [6,6%-9,3%]. Nghiên cứu của Som và cộng sự, tại Thái Lan, cũng cho thấy, ở nam giới có tỉ lệ tăng AUM cao hơn đáng kể (59%) so với phụ nữ (11%), với p<0,001 [129]. 10 Tăng AUM ở người dân còn chịu ảnh hưởng bởi đặc điểm vùng địa lý và chủng tộc.

Một phân tích gộp năm 2015 của Rui Liu, tổng hợp kết quả từ 44 nghiên cứu (38 nghiên cứu về tăng nồng độ uric máu và 6 nghiên cứu về bệnh gút) cho thấy: Tỉ lệ tăng AUM là 13,3% [11,9%-14,6%]. Phân tích về tỉ lệ tăng AUM theo các nhóm sau: nông thôn và đô thị, bờ biển và nội địa, vị trí địa lý (bắc, nam, tây bắc, đông bắc) và tây nam Trung Quốc, mức kinh tế và giới tính.