Luận án tiến sĩ về tần suất và đột biến gen thalassemia ở trẻ dân tộc Tày và Dao tỉnh Tuyên Quang

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu tần suất đặc điểm lâm sàng và đột biến gen bệnh thalassemia ở trẻ dân tộc tày và dao, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Đỗ Thị Thu Giang
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thành Trung
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu tần suất và đột biến gen thalassemia ở trẻ dân tộc Tày và Dao tại Tuyên Quang
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Tuyên Quang

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• Lời cam đoan
• Danh mục các kỹ hiệu, các chữ viết tắt
• Danh mục các bảng, biểu
• Danh mục các biểu đồ, hình vẽ
• 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm và lịch sử
• 1.2. Sơ lược về hemoglobin và phân loại bệnh lý huyết sắc tố
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục
• Phụ lục 1. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 2. Phiếu thu thập thông tin và bệnh án nghiên cứu
• Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân cộng đồng tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân tại bệnh viện tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 5. Quy trình thu thập số liệu sàng lọc đột biến gen
• Phụ lục 6. Phiếu vận chuyển mẫu máu bệnh nhân Thalassemia
• Phụ lục 7. Một số hình ảnh trong quá trình thu thập số liệu
• Tài liệu tham khảo

Tóm tắt

I. Tổng quan về thalassemia

Bệnh thalassemia, hay còn gọi là bệnh tan máu bẩm sinh, là một trong những bệnh lý di truyền phổ biến nhất trên thế giới. Bệnh này xảy ra do sự giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin trong phân tử hemoglobin, dẫn đến tình trạng thiếu máu tán huyết mạn tính. Theo ước tính của WHO, hàng năm có khoảng 300.000 trẻ mới đẻ bị các thể nặng của thalassemia. Tại Việt Nam, bệnh thalassemia có tỷ lệ lưu hành cao trong các nhóm dân tộc thiểu số, đặc biệt là dân tộc Tày và Dao. Việc nghiên cứu tần suất và đột biến gen thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao tại Tuyên Quang là rất cần thiết để xây dựng các chiến lược phòng ngừa hiệu quả.

1.1. Đặc điểm di truyền của thalassemia

Thalassemia là bệnh di truyền theo quy luật gen lặn trên nhiễm sắc thể 11 và 16. Sự biểu hiện của bệnh phụ thuộc vào kiểu gen và mức độ đột biến mà con cái nhận được từ bố mẹ. Bệnh nhân thalassemia thể nặng thường có biểu hiện thiếu máu nặng, gan lách to, và giảm khả năng học tập. Chi phí điều trị cho bệnh nhân thalassemia có thể lên đến vài chục triệu đồng mỗi năm, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện trên trẻ em dân tộc Tày và Dao tại tỉnh Tuyên Quang. Đối tượng nghiên cứu bao gồm trẻ em từ 0 đến 15 tuổi, được chẩn đoán mắc thalassemia tại Khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập số liệu lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm gen để xác định tần suất mang gen thalassemia. Kỹ thuật xét nghiệm gen như PCR và giải trình tự gen được áp dụng để phát hiện các đột biến gen liên quan đến thalassemia.

2.1. Quy trình thu thập số liệu

Quy trình thu thập số liệu bao gồm việc phỏng vấn gia đình, thu thập thông tin về tiền sử bệnh lý, và thực hiện các xét nghiệm cần thiết. Các tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng để xác định tình trạng sức khỏe của trẻ em. Việc kiểm soát yếu tố nhiễu cũng được thực hiện để đảm bảo tính chính xác của kết quả nghiên cứu.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mang gen thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao tại Tuyên Quang là khá cao, với nhiều trường hợp có biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thalassemia được mô tả chi tiết, cho thấy sự đa dạng trong các triệu chứng và mức độ nặng nhẹ của bệnh. Các đột biến gen được phát hiện cũng cho thấy sự phong phú và đa dạng, điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc xây dựng các chương trình sàng lọc và điều trị.

3.1. Tình hình dịch tễ học

Đặc điểm dịch tễ học của thalassemia ở dân tộc Tày và Dao tại Tuyên Quang cho thấy sự phân bố không đồng đều giữa các huyện. Các huyện có tỷ lệ người Tày và Dao cao như Hàm Yên, Chiêm Hóa và Na Hang có tỷ lệ trẻ em mắc thalassemia cao hơn. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng.

IV. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin quan trọng về tần suất và đột biến gen thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao mà còn góp phần vào việc xây dựng các chiến lược phòng ngừa và điều trị hiệu quả. Việc xác định tần suất mang gen thalassemia giúp các cơ quan y tế có thể triển khai các chương trình sàng lọc và tư vấn di truyền cho các gia đình có nguy cơ cao. Điều này có thể giúp giảm thiểu số trẻ em sinh ra mắc bệnh thalassemia nặng trong tương lai.

4.1. Đề xuất các biện pháp can thiệp

Các biện pháp can thiệp cần được triển khai bao gồm việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về thalassemia, tổ chức các chương trình sàng lọc gen cho các cặp vợ chồng trước khi sinh, và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân thalassemia. Ngoài ra, cần có sự hỗ trợ từ chính quyền địa phương và các tổ chức y tế để đảm bảo rằng các biện pháp này được thực hiện hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia) là một trong những bệnh di truyền đơn gen phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt tại các khu vực như Địa Trung Hải, Trung Đông, Bắc Phi và Đông Nam Á. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có khoảng 300.000 trẻ sinh ra mắc các thể nặng của Thalassemia. Tại Việt Nam, tỷ lệ mang gen bệnh ở các dân tộc thiểu số dao động từ 9% đến 63%, cao hơn nhiều so với dân tộc Kinh chỉ từ 5,6% đến 7%. Tỉnh Tuyên Quang, với đặc thù là tỉnh miền núi có nhiều dân tộc thiểu số như Tày và Dao, có điều kiện thuận lợi cho bệnh Thalassemia lưu hành và phát triển do phong tục kết hôn trong cùng dòng họ, trình độ dân trí thấp và sự biệt lập của các cộng đồng dân tộc.

Nghiên cứu nhằm xác định tần suất mang gen Thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao tại tỉnh Tuyên Quang, đồng thời mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các đột biến gen liên quan. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào trẻ em dân tộc Tày và Dao trong tỉnh, với dữ liệu thu thập từ cộng đồng và bệnh viện đa khoa tỉnh. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc xây dựng chiến lược dự phòng, sàng lọc và điều trị bệnh Thalassemia tại các vùng dân tộc thiểu số, góp phần giảm gánh nặng bệnh tật cho gia đình và xã hội.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về bệnh Thalassemia, bao gồm:

• Lý thuyết di truyền đơn gen lặn: Thalassemia là bệnh di truyền theo quy luật gen lặn trên nhiễm sắc thể 11 (β-globin) và 16 (α-globin), biểu hiện bệnh phụ thuộc vào kiểu gen và mức độ đột biến.
• Mô hình cơ chế bệnh sinh: Thiếu hụt tổng hợp chuỗi globin α hoặc β dẫn đến mất cân bằng chuỗi globin, gây ra hiện tượng tan máu mạn tính, sinh hồng cầu không hiệu quả và biến dạng xương.
• Khái niệm về các thể bệnh Thalassemia: Bao gồm α-thalassemia và β-thalassemia với các mức độ từ thể ẩn, nhẹ, trung gian đến nặng, cùng các biến thể huyết sắc tố bất thường như HbE, Hb Constant Spring.
• Khái niệm về sàng lọc và chẩn đoán: Sử dụng các chỉ số huyết học (MCV, MCH, RBC, RDW), xét nghiệm DCIP để sàng lọc HbE, điện di huyết sắc tố và kỹ thuật sinh học phân tử như Multiplex ARMS-PCR, GAP-PCR, MLPA để xác định đột biến gen.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế cắt ngang, kết hợp khảo sát cộng đồng và nghiên cứu ca bệnh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang trong khoảng thời gian nhất định. Cỡ mẫu gồm khoảng 151 trẻ em dân tộc Tày và Dao được lựa chọn bằng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên có chủ đích nhằm đảm bảo tính đại diện.

Nguồn dữ liệu bao gồm:

• Dữ liệu huyết học từ tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
• Kết quả xét nghiệm DCIP để sàng lọc HbE.
• Phân tích thành phần huyết sắc tố bằng sắc ký lỏng cao áp (HPLC).
• Xác định đột biến gen bằng kỹ thuật Multiplex ARMS-PCR, GAP-PCR và MLPA.

Phương pháp phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê chuyên dụng, phân tích mô tả tần suất, tỷ lệ phần trăm, so sánh giữa các nhóm dân tộc và thể bệnh. Kiểm soát yếu tố nhiễu được thực hiện bằng cách loại trừ các trường hợp thiếu máu do nguyên nhân khác và đảm bảo quy trình xét nghiệm chuẩn hóa.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tần suất mang gen Thalassemia: Tỷ lệ mang gen Thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao tại Tuyên Quang được xác định khoảng 12,2%, trong đó tỷ lệ mang gen β-thalassemia chiếm phần lớn, tiếp theo là α-thalassemia và các biến thể huyết sắc tố như HbE. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với dân tộc Kinh trong cùng khu vực (khoảng 5,6-7%).

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Trẻ em mắc Thalassemia thể nặng có biểu hiện thiếu máu mạn tính với mức độ thiếu máu trung bình đến nặng, gan lách to chiếm trên 70%, biến dạng xương mặt tan máu bẩm sinh xuất hiện ở khoảng 40% trường hợp. Các chỉ số huyết học như MCV và MCH giảm trung bình lần lượt 15% và 20% so với nhóm không mang gen bệnh.

3. Đột biến gen phổ biến: Các đột biến gen β-thalassemia phổ biến nhất gồm codon 41/42 (-TCTT) chiếm 37,5%, codon 17 (AAG>TAG) chiếm 26,1%, và codon 71/72 (+A) chiếm 7,3%. Đột biến mất đoạn --SEA là kiểu phổ biến nhất trong α-thalassemia với tỷ lệ khoảng 14,6%. Các đột biến này tương đồng với các nghiên cứu trong khu vực Đông Nam Á.

4. So sánh giữa cộng đồng và bệnh viện: Tỷ lệ phát hiện Thalassemia thể nặng tại bệnh viện cao hơn khoảng 30% so với sàng lọc cộng đồng, phản ánh thực trạng nhiều trường hợp chưa được phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân tỷ lệ mang gen Thalassemia cao ở dân tộc Tày và Dao có thể liên quan đến phong tục kết hôn trong cùng dòng họ, sự biệt lập địa lý và ít di cư, tạo điều kiện cho gen bệnh lưu hành và lan rộng. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây tại các tỉnh miền núi có dân tộc thiểu số tương tự.

Việc xác định các đột biến gen phổ biến giúp nâng cao hiệu quả sàng lọc và chẩn đoán, đồng thời hỗ trợ tư vấn di truyền chính xác hơn. So với các nghiên cứu trong khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ và kiểu đột biến gen tại Tuyên Quang có sự tương đồng, cho thấy tính đặc thù vùng miền trong dịch tễ học Thalassemia.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ các đột biến gen phổ biến và bảng so sánh các chỉ số huyết học giữa nhóm bệnh và nhóm không bệnh, giúp minh họa rõ ràng sự khác biệt về mặt lâm sàng và phân tử.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường sàng lọc cộng đồng: Triển khai chương trình sàng lọc Thalassemia rộng rãi tại các huyện có tỷ lệ dân tộc Tày và Dao cao, sử dụng các chỉ số huyết học cơ bản kết hợp xét nghiệm DCIP và điện di huyết sắc tố nhằm phát hiện sớm người mang gen bệnh. Thời gian thực hiện trong vòng 1-2 năm, chủ thể thực hiện là ngành y tế tỉnh và các trung tâm y tế huyện.

2. Phát triển kỹ thuật chẩn đoán phân tử: Đầu tư trang thiết bị và đào tạo kỹ thuật Multiplex ARMS-PCR, GAP-PCR, MLPA tại các bệnh viện tuyến tỉnh để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và phân loại thể bệnh. Mục tiêu đạt 90% trường hợp nghi ngờ được xác định chính xác trong 3 năm tới.

3. Tư vấn di truyền và giáo dục sức khỏe: Tổ chức các buổi tư vấn di truyền cho các gia đình có người mang gen Thalassemia, đặc biệt là các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ, nhằm giảm tỷ lệ sinh con mắc bệnh thể nặng. Đồng thời, nâng cao nhận thức cộng đồng về bệnh qua các phương tiện truyền thông địa phương.

4. Hỗ trợ điều trị và quản lý bệnh nhân: Xây dựng hệ thống quản lý bệnh nhân Thalassemia tại bệnh viện đa khoa tỉnh, đảm bảo cung cấp đầy đủ dịch vụ truyền máu định kỳ và điều trị thải sắt, giảm thiểu biến chứng do quá tải sắt. Mục tiêu cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân trong vòng 5 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Các nhà nghiên cứu y học và di truyền học: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu dịch tễ học và phân tử về Thalassemia ở dân tộc thiểu số, hỗ trợ phát triển các nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý huyết sắc tố.

2. Bác sĩ lâm sàng và chuyên gia huyết học: Tham khảo để nâng cao kiến thức về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, từ đó cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị.

3. Ngành y tế công cộng và quản lý y tế: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách sàng lọc, dự phòng và quản lý bệnh Thalassemia phù hợp với đặc điểm dân cư địa phương.

4. Các tổ chức phi chính phủ và cộng đồng dân tộc thiểu số: Hỗ trợ trong việc tổ chức các chương trình giáo dục sức khỏe, tư vấn di truyền và nâng cao nhận thức về bệnh Thalassemia trong cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

1. Thalassemia là bệnh gì và tại sao lại phổ biến ở dân tộc thiểu số?
   Thalassemia là bệnh di truyền đơn gen gây thiếu máu mạn tính do giảm tổng hợp chuỗi globin trong hemoglobin. Tỷ lệ cao ở dân tộc thiểu số do phong tục kết hôn trong cùng dòng họ và sự biệt lập địa lý làm gen bệnh lưu hành lâu dài.

2. Làm thế nào để sàng lọc Thalassemia hiệu quả?
   Sàng lọc hiệu quả dựa trên xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (chỉ số MCV, MCH), test DCIP để phát hiện HbE, kết hợp điện di huyết sắc tố và kỹ thuật sinh học phân tử để xác định đột biến gen.

3. Các đột biến gen phổ biến gây Thalassemia là gì?
   Ở dân tộc Tày và Dao tại Tuyên Quang, các đột biến phổ biến gồm codon 41/42 (-TCTT), codon 17 (AAG>TAG) trong β-thalassemia và mất đoạn --SEA trong α-thalassemia.

4. Thalassemia ảnh hưởng như thế nào đến sức khỏe trẻ em?
   Bệnh gây thiếu máu mạn tính, gan lách to, biến dạng xương, và các biến chứng do quá tải sắt như suy tim, xơ gan, suy tuyến nội tiết, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và tuổi thọ.

5. Có biện pháp phòng ngừa Thalassemia không?
   Hiện chưa có biện pháp điều trị triệt để, nhưng phòng ngừa bằng sàng lọc người mang gen, tư vấn di truyền và tránh kết hôn giữa những người mang gen bệnh là cách hiệu quả để giảm tỷ lệ sinh con mắc bệnh thể nặng.

Kết luận

• Tần suất mang gen Thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao tại Tuyên Quang khoảng 12,2%, cao hơn nhiều so với dân tộc Kinh.
• Các đột biến gen β-thalassemia và α-thalassemia phổ biến được xác định rõ, hỗ trợ cho việc sàng lọc và chẩn đoán chính xác.
• Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, từ thiếu máu nhẹ đến nặng, kèm theo các biến chứng gan lách to, biến dạng xương và quá tải sắt.
• Cần triển khai các chương trình sàng lọc, tư vấn di truyền và nâng cao năng lực chẩn đoán phân tử tại địa phương.
• Khuyến nghị các bước tiếp theo bao gồm mở rộng nghiên cứu, đào tạo nhân lực và xây dựng chính sách y tế phù hợp nhằm giảm gánh nặng bệnh Thalassemia cho cộng đồng dân tộc thiểu số.

Hành động ngay hôm nay để bảo vệ thế hệ tương lai khỏi gánh nặng Thalassemia bằng cách tham gia các chương trình sàng lọc và tư vấn di truyền tại địa phương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm và lịch sử 1. Khái niệm Thalassemia (còn được biết với tên “Bệnh thiếu máu vùng biển” hay “bệnh thiếu máu Cooley”) dùng để mô tả một nhóm các bệnh lý thiếu máu tan máu hồng cầu nhỏ bẩm sinh, có đặc tính di truyền, do sự rối loạn tổng hợp các globulin cấu thành của phân tử hemoglobin [114]. Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền, do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin, tuỳ theo sự thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha (α) globin hay beta (β) globin, mà có tên gọi là alpha thalassemia hay beta thalassemia [47].

Lịch sử bệnh beta thalassemia Thalassemia được phát hiện tương đối sớm, năm 1925 Lee và Cooley đã mô tả 5 trẻ biểu hiện thiếu máu, kèm theo có lách to, gan to. Hai năm sau (1927), Cooley phát hiện thêm 3 trường hợp khác ngoài triệu chứng như trên, còn thấy da bị nhiễm sắc tố, xương sọ dày lên, có biến đổi sức bền hồng cầu. Sau này, bệnh có biểu hiện lâm sàng như trên được gọi là “bệnh thiếu máu Cooley”. Năm 1936, Whippe và Bradford phát hiện ra nhiều bệnh nhân thiếu máu ở vùng Địa Trung Hải có biểu hiện lâm sàng giống “bệnh thiếu máu Cooley” và đặt tên cho loại thiếu máu này là Thalassemia (tiếng Hy Lạp có nghĩa là “thiếu máu vùng biển”) [114].

Năm 1940, Wintrobe và cộng sự cho rằng thiếu máu Cooley là beta thalassemia thể nặng, đồng hợp tử, và các biểu hiện mà Cooley mô tả đầu tiên là những biểu hiện của hiện tượng thiếu máu mạn tính, nhiễm sắt và biến dạng xương [42]. Để chứng minh có hiện tượng tan máu, ngay từ năm 1950, Hamilton dùng phương pháp đánh dấu hồng cầu Cr51 đã xác định được đời sống hồng cầu ở bệnh nhân Thalassemia thể nặng luan an 5 bị rút ngắn, thời gian bán hủy hồng cầu 2 - 7 ngày. Năm 1968, Angelovoy A và cộng sự, nghiên cứu đời sống hồng cầu ở những trẻ em thiếu máu Cooley thu được kết quả tương tự. Thời gian sống của hồng cầu rút ngắn bằng 1/3 so với thời gian sống của hồng cầu bình thường.

Qua thực nghiệm với nhiều nghiên cứu đã xác định rằng sở dĩ hồng cầu trong β-thalassemia bị vỡ sớm là do khuyết tật bên trong hồng cầu [56]. Sơ lược về hemoglobin và phân loại bệnh lý huyết sắc tố 1.1 Sơ lược về hemoglobin Hemoglobin (Hb) là một protein phức hợp, tạo thành bởi 4 chuỗi peptit gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi β (hoặc tương tự β-like), đảm nhiệm nhiều chức năng sinh học quan trọng: vận chuyển O2 và CO2. Hemoglobin có nhóm ngoại lai là Hem, protein là Globin, ngoài ra còn có phân tử 2,3-DPG. Mỗi nhân Hem có chứa một phân tử Fe2+.

Globin là thành phần protein của phân tử hemoglobin, quyết định đặc tính và loại hemoglobin. 2,3-DPG được tạo ra trong quá trình thoái hóa glucose, làm giảm ái lực của Hb với O2 [107]. Trong quá trình phát triển cá thể ở người, các loại chuỗi polypeptide có sự chuyển đổi, loại chuỗi này thay thế chuỗi kia ở từng giai đoạn của cuộc sống. Phân tích cấu trúc của các loại Hb khác nhau ở người, các tác giả chia chuỗi polypeptide thành các loại như sau: Chuỗi alpha (α), chuỗi beta (β), chuỗi gamma (γ), chuỗi delta (δ), chuỗi epsilon (ε), chuỗi zeta (δ).

Ở người bình thường có 6 loại Hb được tìm thấy trong hồng cầu thời kỳ phôi thai, thai nhi và trưởng thành. Sự tổng hợp các chuỗi Globin thay đổi theo các giai đoạn phát triển, loại chuỗi ở giai đoạn sau thay thế cho loại chuỗi ở giai đoạn trước. Các chuỗi globin xuất hiện tuần tự trong quá trình phát triển cá thể và sau khi cặp đôi với nhau sẽ tạo thành các loại Hb sau: luan an 6 Bảng 1.Cấu trúc globin và thời kỳ xuất hiện Hb sinh lý Cấu trúc Hb sinh lý Thời kỳ xuất hiện globin Hb Gower 1 ζ2ε2 Phôi thai 2-3 tuần, tồn tại 1-2 tháng đầu của thai Hb Gower 2 α2ε2 Phôi thai 2-3 tuần, tồn tại 1-2 tháng đầu của thai Hb Portland ζ2γ2 Phôi thai 2-3 tuần HbF α2γ2 Thai nhi 5 tuần, là Hb chủ yếu ở thai nhi HbA1 α2β2 Thai nhi 6 tuần, là Hb chủ yếu ở người bình thường HbA2 α2δ2 Thai nhi lúc gần sinh, Hb ở người bình thường Như vậy, sau khi sinh chỉ còn 3 loại hemoglobin bình thường đó là HbA1, HbA2 và HbF. Thành phần các loại hemoglobin có một tỷ lệ giới hạn nhất định theo lứa tuổi, sự thay đổi tỷ lệ này có thể sẽ trở thành bệnh lý.

Sau khi sinh tỷ lệ thành phần hemoglobin thay đổi rất nhanh, ở thời kỳ thai nhi, hemoglobin chủ yếu là HbF. Khi sinh, HbF có tỷ lệ rất cao, chiếm 60-80% lượng Hb, HbA1 chỉ có 20-40% lượng Hb, HbA2 rất ít 0,03-0,6%. Sau thời kỳ sơ sinh, lượng HbF giảm nhanh, từ lúc 1 tuổi đến lúc trưởng thành HbF chỉ dưới 2%. Bình thường, hồng cầu của người trưởng thành chứa khoảng 96- 98% HbA1; 0,5 - 3,5% HbA2 và 0,1 - 0,5% HbF [44].

Phân loại thalassemia và các bệnh huyết sắc tố bất thường. Thalassemia không phải là một bệnh đơn lẻ mà là một nhóm các rối loạn, mỗi bệnh xuất phát từ sự bất thường di truyền của việc sản xuất globin. Các điều kiện tạo thành một phần của phổ các bệnh được gọi chung là bệnh huyết sắc tố (hemoglobinopathies), có thể được phân loại thành hai loại [114]. Bệnh huyết sắc tố bất thường Hay còn gọi là bệnh về chất lượng huyết sắc tố.

Do các đột biến điểm làm thay thế acid amin trong chuỗi globin dẫn tới sự thay đổi về cấu trúc hemoglobin tạo nên một số bệnh huyết sắc tố bất thường như sau [114]. Bệnh hemoglobin C (HbC): do thay thế acid glutamic thành lysin của chuỗi β. Bệnh hầu như chỉ tìm thấy ở Châu Phi. Người mang gen HbC không có triệu chứng.

HbC kết hợp với thalassemia gây ra thiếu máu tán huyết nhẹ và vừa. Hậu quả là HbS ít bị hoà tan khi bị oxy hóa khử, kết tủa và đa trùng hợp nhanh chóng trong hồng cầu gây thay đổi hình dạng thành hình liềm. Những hồng cầu hình liềm gồ ghề đưa đến thiếu máu huyết tán và tắc mạch [93]. Bệnh hemoglobin Constant spring (Hb Cs): 5 - 10% ở Đông Nam Á, do đột biến ở bộ ba dừng của chuỗi ở ARN thông tin tạo ra một chuỗi α bị kéo dài (αCS).

Vì sự tổng hợp globin α bị ngăn cản (chỉ thực hiện được 1%) nên Hb Constant spring biểu hiện giống mất 1 gen α. Bệnh hemoglobin Lepore: Là chuỗi globin hoà trộn giữa nửa chuỗi γ có N- tận cùng với nửa chuỗi β có C- tận cùng. Tương tự với Hb Constant spring, bệnh có chuỗi β bình thường thấp (2,5%). Biến thể này có thể xảy ra ở nhiều dân tộc thuộc Bắc Âu.

Hb Lepore có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với đột biến β thalassemia khác dẫn đến những triệu chứng tương tự β thalassemia [89]. Bệnh thalassemia Thalassemia bao gồm các khiếm khuyết di truyền về sự tổng hợp của một hoặc nhiều chuỗi globin. Bình thường cơ thể tổng hợp chuối α và β là tương đương nhau, tỷ lệ α/β là 1/1. Bệnh do giảm hoặc không sinh được chuỗi α gọi là α thalassemia, bệnh do giảm hoặc không sinh được chuỗi β gọi là β thalassemia.

Đây là hai thể bệnh chính, phổ biến của thalassemia. A) Alpha thalassemia Bệnh alpha thalassemia đặc trưng bởi sự giảm tổng hợp chuỗi globin  do đột biến của các gen α-globin nằm trên cặp NST 16. Mỗi người bình thường có 4 gen α-globin, gọi là α1 và α2 (kí hiệu αα/αα). Chú thích α + hoặc α 0 -thalassemia được sử dụng trong thực hành chẩn đoán.

Tổn thương di truyền gây bệnh alpha thalassemia thường là do mất đoạn gen, trong đó gen α2 thường bị tổn thương hơn. Các đột biến mất đoạn có thể làm mất cả cụm gen α (cả 2 gen trên 1 NST) ký hiệu là --/αα, hay --/--. Có thể đột biến làm mất 1 gen α trên 1 NST ký hiệu là –α/αα (dị hợp tử) hay -α/-α (đồng hợp tử). Các đột biến không mất đoạn hiếm gặp, chỉ ảnh hưởng tới 1 gen α trên NST và được ký hiệu là αT.

Tùy theo số lượng gen α-globin bị đột biến mà bệnh alpha thalassemia biểu hiện ở các mức độ khác nhau, trên lâm sàng, α - thalassemia được chia làm 4 mức độ từ nhẹ đến nặng: Hb Bart’s, HbH, α - thalassemia 1 (đột biến xảy ra ở 2 trong 4 gen globin) và α - thalassemia 2 (đột biến chỉ xảy ra ở 1 gen α globin) Đột biến một gen α-globin : Trường hợp này được gọi là thalassemia thể ẩn, người mang 1 gen đột biến được gọi là người lành mang gen bệnh alpha thalassemia (alpha thalasemia silent carrier), ký hiệu α+-thalassemia, kiểu gen thường gặp là -3. Người mang gen sẽ không hề có biểu hiệu hoặc triệu chứng gì của bệnh thiếu máu. luan an 9 Đột biến hai gen α-globin: Xảy ra do đột biến 2 gen ; được gọi là dạng cis (ký hiệu --/αα), dạng trans ( ký hiệu là - α/-α). Kiểu gen --SEA/αα, - 3.7/αCSα khá phổ biến ở Đông Nam Á.

Trường hợp này được gọi là alpha thalassemia thể nhẹ (alpha-thalassemia minor), ký hiệu o - thalassemia, người mang 2 gen đột biến được gọi là người truyền bệnh α thalassemia (alpha thalassemia trait). Người mang gen sẽ có biểu hiện có thể có biểu hiện thiếu máu nhẹ, thường không có triệu chứng lâm sàng, ngoại trừ một số thay đổi về chỉ số huyết học. Đột biến ba gen α-globin (ký hiệu --/-α): Còn được gọi là bệnh Hemoglobin H (HbH), là sự kết hợp giữa o -thalassemia và + - thalassemia). Kiểu gen thường gặp ở Đông Nam Á là --SEA/-α3.7 và --SEA/αCSα.

Hồng cầu tổng hợp loại hemoglobin bất thường được gọi là hemoglobin H thay cho hemoglobin bình thường. Người bệnh có các biểu hiện thiếu máu và các triệu chứng sẽ ở mức độ từ trung bình đến nặng [95]. Đột biến mất bốn gen α-globin (ký hiệu --/--): Còn được gọi là bệnh hemoglobin Bart’s. Trường hợp này được gọi là bệnh α - thalassemia thể nặng; thể này phổ biến ở Đông Nam Á và Địa Trung Hải với kiểu gen phổ biến nhất là --SEA/--SEA và --MED/--MED.

Gây ra tình trạng phù thai, thai bị bệnh này thường tử vong ở tuần 23 - 38 hoặc sớm sau sinh với đặc điểm thiếu máu rất nặng, gan lách to, phù toàn thân, suy tim, đôi khi kèm theo các dị tật bẩm sinh khác làm thai chết lưu hoặc chết ngay sau sinh [110]. luan an 10 ζ ψζ αD ψα1 α2 α2 ᴓ Bình thường 4 gen bình thường α thalassemia im lặng 3 gen bình thường Đồng hợp tử α thalassemia nhẹ 2 gen bình thường Dị hợp tử Bệnh HbH 1 gen bình thường Bệnh Hb Bart’s 0 gen bình thường Hình 1.Kiểu hình, kiểu gen bệnh alpha thalassemia [75].