1 Đ¾T VÂN ĐÀ Ung th° biểu mô tÁ bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) là mát trong các lo¿i ung th° gan nguyên phát hay gặp nhất. Trong các khái u gan gồm nhiều lo¿i khác nhau: lành tính, ác tính, nguyên phát, thā phát, trong đó ung th° tÁ bào gan (UTTBG) chiÁm 90% tổng sá ung th° gan và là nguyên nhân tử vong đāng hàng thā 3 trong tổng sá nguyên nhân tử vong do ung th°, hàng nm có khoảng 1 triáu tr°ßng hÿp tử vong do UTTBG [1]. Trong khoảng 2 th¿p kỷ qua tỷ lá bánh nhân mÁc viêm gan B, C không ngừng tng lên. T¿i Mỹ có khoảng 3 triáu ng°ßi mÁc viêm gan C và 1,2 triáu ng°ßi mÁc viêm gan B, trong đó có khoảng 0,5%-5% phát triển thành ung th° mßi nm.
Tuy nhiên tỷ lá UTTBG t¿i Mỹ vẫn còn thấp h¡n t¿i các n°ớc Đông Nam Á, Châu Phi và Trung Quác [1]. Phẫu thu¿t cÁt gan là ph°¡ng pháp điều trị c¡ bản cho UTTBG [2]. Tuy nhiên, tỷ lá cÁt bß trong UTTBG chã chiÁm khoảng 30% [3]. Trong đó cÁt gan lớn th°ßng gặp, chiÁm tỷ lá 76% các tr°ßng hÿp cÁt gan do UTTBG [4].
Có nhiều ph°¡ng pháp khác nhau điều trị UTTBG nh°: tiêm cồn, đát sóng cao tần, nút m¿ch hóa chất hoặc phẫu thu¿t. Trong điều trị khái u gan các ph°¡ng pháp này có thể đ°ÿc phái hÿp với nhau tùy thuác giai đo¿n bánh, tính chất, đặc điểm tổn th°¡ng cÿa khái u. Viác phái hÿp các ph°¡ng pháp điều trị này nhằm tng tã lá điều trị triát cn từ đó làm tng thßi gian sáng và giảm tã lá tái phát sau mổ. Hầu hÁt các nghiên cāu trên thÁ giới chã ra rằng có đÁn 50-60% các tr°ßng hÿp UTTBG đ°ÿc phẫu thu¿t tái phát trong vòng 2 nm đầu sau mổ, đặc biát á những tr°ßng hÿp khái u gan lớn có kích th°ớc trên 5cm do th°ßng có nhân vá tinh và xâm lấn các m¿ch máu trong gan [5, 6].
Với đặc điểm khái u giàu m¿ch và th°ßng phát triển trên nền gan x¡, chāc nng gan kém nên viác phái hÿp nút đáng m¿ch (ĐM) hóa chất tr°ớc sau đó phẫu thu¿t trong tr°ßng hÿp thể tích gan còn l¿i đÿ hoặc phái hÿp nút 2 ĐM hóa chất với nút tĩnh m¿ch cửa (TMC) trong tr°ßng hÿp thể tích gan còn l¿i không đÿ, sau đó phẫu thu¿t là mát bián pháp điều trị hiáu quả đái với UTTBG vì vừa làm tng tã lá bánh nhân đ°ÿc phẫu thu¿t, đồng thßi làm giảm tã lá tái phát và kéo dài thßi gian sáng sau mổ. Chính vì lÿi ích cÿa các bián pháp can thiáp m¿ch tr°ớc mổ UTTBG mà ph°¡ng pháp này đã đ°ÿc áp dāng th°ßng quy t¿i nhiều trung tâm gan m¿t trên thÁ giới. T¿i Viát Nam nút đáng m¿ch gan (ĐMG) để điều trị UTTBG không còn chã định mổ đã đ°ÿc áp dāng từ lâu. Tuy nhiên nút ĐMG hoặc nút ĐMG phái hÿp nút TMC tr°ớc mổ cÁt gan thì mới đ°ÿc áp dāng và viác nghiên cāu đánh giá kÁt quả điều trị sau mát thßi gian đ°ÿc áp dāng t¿i Bánh vián Viát Đāc là đòi hßi cÿa thực tißn.
Vì v¿y đề tài: <Nghiên cāu đ¿c điÃm lâm sàng, cËn lâm sàng và k¿t quÁ phÉu thuËt cÍt gan do ung th¤ t¿ bào gan sau nút đáng m¿ch gan” đ°ÿc thực hián nhằm 2 māc tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào gan được nút động mạch gan trước mổ cắt gan. Đánh giá kết quả cắt gan được nút động mạch gan trước mổ trong điều trị ung thư tế bào gan. 3 CH£¡NG 1 TäNG QUAN 1.
C¢ sở giÁi phÉu gan và sự phân chia gan 1. Hình thể ngoài Gan là t¿ng lớn nhất trong c¡ thể, chiÁm khoảng 2-3% trọng l°ÿng c¡ thể, có 2 thùy điển hình đ°ÿc mô tả theo 2 cách: giải phẫu hình thái học và giải phẫu chāc nng. Gan nằm khu trú á ¼ trên m¿c treo đ¿i tràng ngang bên phải, d°ới c¡ hoành, đ°ÿc bảo vá bái khung x°¡ng s°ßn và đ°ÿc giữ đúng vị trí bái há tháng các dây chằng (dây chằng tròn, dây chằng tam giác phải và dây chằng tam giác trái). Gan có hình giáng quả d°a hấu cÁt chÁch từ trái sang phải theo mát bình dián nhìn lên trên, ra tr°ớc và sang phải.
Nhìn bề ngoài gan nh° bị chia bái dây chằng liềm á mặt trên và rãnh dọc trái á mặt d°ới [7]. C¡ hoành Dây chằng tam giác phải Dây chằng tam giác trái Dây chằng liềm Dây chằng tròn Hình 1.1: Hình thà ngoài cÿa gan * Nguãn: theo Sherif R. Sự phân chia của gan Theo cổ điển dựa vào hình thể ngoài, gan đ°ÿc chia thành 2 thuỳ phải và trái, ngn cách bái dây chằng liềm, ngày nay dựa vào sự phân bá cấu trúc trong gan (đ°ßng m¿t, TMC) ng°ßi ta đã chia gan thành các đ¡n vị chāc nng có thể cÁt bß gọi là các phân thuỳ gan. Có 3 phân lo¿i đ°ÿc sử dāng nhiều trên thÁ giới đ¿i dián cho 3 tr°ßng phái về phân chia gan: há Anh Mỹ [8], há Pháp [9] và Viát Nam [10],[11].
Đ°ÿc đề xuất bái giáo s° Tôn Thất Tùng nm 1939 [11], phân lo¿i cÿa Viát Nam đã phái hÿp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiám phẫu tích gan và cÁt gan để đ°a ra mát quan điểm phân chia thuỳ gan dựa theo sự phân bá đ°ßng m¿t trong gan: - Thuỳ: chã nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài cÿa gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngn cách nhau bái khe dây chằng tròn hay khe rán. Còn l¿i gan đ°ÿc phân chia theo sự phân bá cÿa đ°ßng m¿t. - Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngn cách nhau bái khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải đ°ÿc chia thành 2 phân thuỳ tr°ớc và sau ngn cách nhau bái khe phải (khe bên phải); nửa gan trái đ°ÿc chia thành 2 phân thuỳ giữa và bên ngn cách nhau bái khe dây chằng tròn (khe rán hay khe bên trái). Riêng thuỳ đuôi đ°ÿc gọi là phân thuỳ l°ng.2: Phân chia gan * Nguãn: theo Trịnh Hồng S¡n 2006 [12] 5 - Riêng thuỳ đuôi (S1) theo phân lo¿i cÿa Couinaud hay còn gọi là h¿ phân thùy 1, thùy đuôi nằm giữa ngã ba đ°ßng m¿t và tĩnh m¿ch chÿ d°ới.3: GiÁi phÉu HPT 1, PV-t*nh m¿ch cąa, IVC-t*nh m¿ch chÿ, S7-HPT 7 * Nguãn: Kogure 2008 [14].
Các phân thuỳ l¿i đ°ÿc chia nhß thành cách h¿ phân thuỳ và đ°ÿc đánh sá giáng các phân thuỳ cÿa Couinaud từ 1 – 8 [15]. Nh° v¿y về nái dung phân chia 2 nửa gan, 8 h¿ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh-Mỹ. Cách phân chia cÿa Tôn Thất Tùng chÿ yÁu là về danh pháp há tháng hoá l¿i các đ¡n vị phân chia theo cách sÁp xÁp riêng cÿa Viát Nam. Cách gọi tên và há tháng hoá nh° v¿y rất thu¿n tián cho các nhà phẫu thu¿t khi gọi tên các phẫu thu¿t t°¡ng āng và đ°ÿc sử dāng nhiều nhất.
Phân chia gan cÿa Tôn Thất Tùng đ°ÿc sử dāng trong toàn bá lu¿n án này. Giải phẫu ĐMG, các dạng biến đổi và ứng dụng trong nút ĐMG và phẫu thuật cắt gan ĐM gan xuất phát từ ĐM thân t¿ng cùng với ĐM lách và ĐM vị trái, ĐMG chung đi lên và chia nhánh thành ĐMG riêng và ĐM vị tá tràng. ĐM vị tá tràng cấp máu cho môn vị, đo¿n đầu tá tràng và nhiều nhánh cho tāy. ĐMG riêng sau đó chia thành ĐMG phải và ĐMG trái.
Tuy nhiên ĐMG có nhiều d¿ng biÁn đổi và phân lo¿i khác nhau trong đó phân lo¿i cÿa Hiatt đ°ÿc các tác giả trên thÁ giới sử dāng nhiều nhất [16]. và cáng sự biÁn đổi giải phẫu ĐMG đ°ÿc chia thành 6 nhóm [17]: Nhóm 1: M¿ch máu cung cấp cho gan là ĐMG riêng, xuất phát từ ĐMG chung, là mát nhánh cÿa ĐM thân t¿ng. Nhóm 2: ĐMG trái bÁt nguồn từ ĐM vị trái (ĐM vành vị). ĐMG phải đÁn từ ĐMG riêng bÁt nguồn từ ĐM thân t¿ng.
Nhóm 3: ĐMG trái bÁt nguồn từ ĐM thân t¿ng. ĐMG phải đÁn từ ĐM m¿c treo tràng trên. Nhóm 4: ĐMG trái bÁt nguồn từ ĐM vị trái. ĐMG phải đÁn từ ĐM m¿c treo tràng trên.
Nhóm 5: M¿ch máu cung cấp cho gan là ĐM m¿c treo tràng trên. Nhóm 6: ĐMG bÁt nguồn trực tiÁp từ ĐM chÿ. Theo Trịnh Hồng S¡n và cáng sự [18] nm 1996 nghiên cāu 98 tr°ßng hÿp đ°ÿc chāp ĐMG, ĐM m¿c treo tràng trên t¿i bánh vián Hautepiere- Strasbourg về biÁn đổi giải phẫu nguyên ÿy và phân chia ĐMG đ°ÿc xÁp nhóm từ 1 đÁn 6 và thêm vào nhóm 7 là nhóm mà ĐMG phải và ĐMG trái phân chia ngay á ĐM thân t¿ng. Viác nÁm vững giải phẫu ĐMG và các d¿ng biÁn đổi có vai trò rất quan trong trong nút ĐMG tr°ớc mổ để xác định và làm tÁc nguồn máu nuôi khái u 7 từ đó làm tng hiáu quả cÿa nút ĐMG nhằm đ¿t đ°ÿc tã lá ho¿i tử khái u á māc cao nhất có thể và tránh các biÁn chāng trong quá trình nút.
Các nghiên cāu giải phẫu bánh khái u á những bánh nhân HCC đ°ÿc nút ĐMG tr°ớc mổ cho thấy hiáu quả cÿa nút ĐMG phā thuác vào nguồn máu ĐM và tĩnh m¿ch cung cấp nuôi khái u, điều này ảnh h°áng đÁn sự phân bá các tác nhân cháng ung th° vào khái u và vùng nhu mô gan lành quanh khái u. Với những tr°ßng hÿp khái u lớn chiÁn l°ÿc điều trị phā thuác vào kỹ thu¿t và kÁt quả ho¿i tử u sau nút ĐMG [19]. Ngoải ra viác xác định đ°ÿc các d¿ng biÁn đổi giải phẫu ĐMG tr°ớc mổ cũng giúp h¿n chÁ các tai biÁn trong mổ do bất th°ßng giải phẫu gây nên. Giải phẫu tĩnh mạch gan, các dạng biến đổi và ứng dụng trong nút ĐMG và phẫu thuật cắt gan Tĩnh m¿ch gan có thể chia thành 3 nhóm: tĩnh m¿ch á trên, á giữa và á d°ới, 3 tĩnh m¿ch á nhóm phía trên (tĩnh m¿ch gan phải, gan giữa và gan trái) là 3 tĩnh m¿ch gan lớn nhất [16].
T*nh m¿ch gan trái: Tĩnh m¿ch gan trái chã nh¿n máu cÿa h¿ phân thùy 2, 3 và có thể nhìn thấy á mặt sau cÿa h¿ phân thùy 2 và khe dây chằng tĩnh m¿ch. Th°ßng tĩnh m¿ch gan trái có đá dài khoảng 2 cm tr°ớc khi nh¿n tĩnh m¿ch gan giữa thành thân chung. Tĩnh m¿ch gan trái t¿i vị trí này có thể di đáng đ°ÿc ngay cả khi nằm trong nhu mô gan thì cũng á vị trí rất nông. Tĩnh m¿ch gan trái nh¿n 2 nhánh chính trong nhu mô gan: mát nhánh đi vào từ mặt sau và nh¿n máu từ h¿ phân thùy 2 và 3, nhánh khác đi vào từ mặt tr°ớc và nh¿n máu từ tĩnh m¿ch nằm trong khe rán d°ới dây chằng tròn.