ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong những bệnh có xu hướng gia tăng và phổ biến ở cả các nước phát triển và đang phát triển trong đó có Việt Nam. Bệnh động mạch vành chiếm một tỷ lệ lớn các trường hợp nhập viện gây tử vong, chủ yếu ở tuổi trung niên và người già. Bệnh động mạch vành bao gồm cả hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) và bệnh động mạch vành mạn do huyết khối xơ vữa trong lòng mạch vành gây hẹp hay bít tắc trong lòng mạch gây ra những biến cố nguy hiểm [1]. Một số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (NMCT) nhưng không có các yếu tố nguy cơ cổ điển.
Nhiều nghiên cứu đã tìm được các dấu ấn sinh học quan trọng liên quan đến quá trình xơ vữa động mạch (XVĐM) và biến cố tim mạch [2], [3], [4]. Các dữ liệu đã chứng minh vai trò các dấu ấn viêm, cả ở tại chỗ và toàn thân, đóng vai trò chìa khóa trong sự phát triển mảng xơ vữa. Đặc biệt, sự tăng nồng độ của dấu ấn viêm hệ thống, C-reactive protein (CRP), có kết hợp với nguy cơ tăng cao của những biến cố bệnh lý tim mạch [5], [6], [7]. Nhiều công trình nghiên cứu mới đây cho thấy viêm có vai trò quan trọng trong sự khởi đầu cũng như diễn tiến của các mảng xơ vữa (MXV) [8], [9], [10].
Có sự liên quan giữa quá trình viêm và bệnh lý xơ vữa động mạch cũng như hội chứng mạch vành cấp. Do đó, việc khảo sát các dấu ấn liên quan đến quá trình viêm ngày càng được quan tâm, giúp phân tầng các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành cũng như cải thiện khả năng tiên lượng bệnh động mạch vành. Trong số các loại dấu ấn, các dấu ấn viêm và miễn dịch không đặc hiệu high sensitive C-reactive protein (hsCRP), bổ thể C3, C4 và interleukin-6 (IL-6) được quan tâm nhiều. Các nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy, xác định nồng độ các yếu tố này có thể góp phần trong việc tiên lượng tình trạng nặng nhẹ của bệnh và qua đó có thể gợi ý hướng điều trị phù 2 hợp hơn cho bệnh.
Ở Việt Nam đã có một số công trình khảo sát yếu tố hsCRP và cytokin trong hội chứng mạch vành cấp [11], [12], [13], [14]. Mặc dù hsCRP có vai trò nhất định trong tiên lượng hội chứng mạch vành cấp, vẫn cần phải khảo sát thêm các yếu tố khác cũng như liên quan giữa các yếu tố với nhau để giúp cho nhận định được toàn diện hơn [3], [15], [16]. Trong các đáp ứng viêm, luôn có sự tham gia của tế bào miễn dịch, tác động vào cơ chế viêm qua các cytokin. Theo hướng này, các nghiên cứu đã khảo sát các yếu tố của quá trình viêm từ dấu ấn bề mặt tế bào miễn dịch, các cytokin khác nhau, yếu tố đông máu, thụ thể bề mặt tiểu cầu[17], [18], [19].
Ngoài hsCRP, còn nhiều cytokin, các yếu tố viêm cần được nghiên cứu thêm để nhấn mạnh được vai trò cytokin trong hội chứng mạch vành cấp. Tuy nhiên, hiện nay ở nước ta chưa có nghiên cứu nào đề cập đồng thời nhiều yếu tố viêm, yếu tố miễn dịch không đặc hiệu bao gồm hsCRP, interleukin-6, các bổ thể C3, C4 cùng với các yếu tố tiên lượng trong hội chứng mạch vành cấp được công bố. Từ những cơ sở lý luận và thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ C3, C4, IL-6 và hsCRP huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp” nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát biến đổi nồng độ các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu C3, C4, interleukin-6, và hsCRP huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp.
Đánh giá mối liên quan giữa sự biến đổi của các yếu tố C3, C4, interleukin-6 và hsCRP với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong hội chứng mạch mành cấp trước và sau điều trị. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỂ HỌC CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Vào cuối thế kỷ 18, các nhà y học đã có quan tâm đến bệnh ĐMV. Trong các y văn cổ xưa, những triệu chứng của bệnh ĐMV lần đầu tiên đã được mô tả.
Bệnh ĐMV được biết rõ hơn từ cuộc sinh thiết giải phẫu bệnh lý ĐMV của một bệnh nhân bị vôi hóa nhiều năm được thực hiện vào năm 1793, bệnh nhân đã có những cơn đau thắt ngực (ĐTN). Khoảng giữa các năm 1920 và 1950, các nhà y học phân tích trên một số lượng lớn bệnh nhân có đối chiếu với kết quả sinh thiết giải phẫu bệnh lý, giúp hiểu biết rõ hơn về lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng bệnh nhân NMCT. Từ năm 1930 đến năm 1940, NMCT là chẩn đoán thường gặp và xuất độ ngày càng tăng. Năm 1940, qua nghiên cứu bệnh mạch vành, mối liên quan chặt chẽ giữa lâm sàng, bệnh học XVĐM và huyết khối với cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) và NMCT được xác định [20].
HCMVC là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ ngày càng tăng. Khoảng 15 triệu bệnh nhân mỗi năm nhập khoa Cấp cứu do NMCT ở Mỹ và Châu Âu [1]. Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành (BMV) ở các nước phương Tây đã giảm trong vài thập niên qua, nhưng tỷ lệ mắc bệnh vẫn đang tăng và một số lớn bệnh nhân vẫn bị HCMVC và đột tử tim mạch. HCMVC xảy ra như một kết quả của thiếu máu cục bộ cấp cơ tim và biểu hiện của nó gồm NMCT và ĐTNKOĐ [21].
Ở Mỹ, năm 2006 số bệnh nhân bị HCMVC là 1,365 triệu bệnh nhân, trong đó khoảng 60% là NMCT, 40% là ĐTNKOĐ. Bệnh tim mạch được xem là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ. Tại các nước phát triển, NMCT là một trong các bệnh thường gặp nhất. Tần suất NMCT cấp thay đổi tùy theo nước phát triển hay nước 4 đang phát triển, tại Mỹ có thể có một triệu bệnh nhân NMCT cấp mỗi năm, các nước Châu Á một khi phát triển như các nước phương Tây cũng có tần suất NMCT gia tăng, tại Việt Nam, tần suất bệnh cũng ngày càng cao.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy: vào cuối thập niên 1970 có 45 trường hợp NMCT cấp trong 10 năm (1970- 1980). Vào cuối thập niên 1980 có 20 trường hợp mỗi năm và vào cuối thập niên 1990 là 40 trường hợp mỗi năm. Theo thống kê của Sở Y Tế TP. Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000 đã có 3 222 trường hợp bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp.
Trong 6 tháng đầu năm 2001, đã có 1725 bệnh nhân bị NMCT [20]. Đây là bệnh có tử vong cao (khoảng 30%), trong đó khoảng một nửa số bệnh nhân chết trước khi kịp đến bệnh viện [1]. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ VAI TRÒ CỦA CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Nhiều chứng cứ cho thấy có quá trình viêm trong cơ chế bệnh sinh của HCMVC [22], [23], [24]. Những tế bào viêm khu trú phóng thích các cytokin làm hoạt hóa nội mô, thêm vào đó các cytokin tiền viêm thúc đẩy MXV bong ra.
Từ thập niên 90, các nghiên cứu đã cho thấy rõ vai trò của các dấu ấn sinh học viêm trong HCMVC [25], [26], [27]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy viêm đóng vai trò chìa khóa trong bệnh ĐMV và các biểu hiện xơ cứng động mạch khác. Tế bào miễn dịch hiện diện nhiều ở các tổn thương của xơ vữa mạch mới. Các yếu tố trung gian được tiết từ tế bào miễn dịch làm tăng tiến triển của tổn thương và hoạt hóa quá trình viêm tại MXV, đưa đến HCMVC [28], [29].
Với ảnh hưởng nghiêm trọng trên toàn cầu, thúc đẩy chúng ta chú ý đến bệnh tim mạch và xem xét các chiến lược mới trong tiên lượng, dự phòng và điều trị từ các nghiên cứu về cơ chế sinh bệnh nền tảng [30], [31]. 5 Cơ chế bệnh sinh của HCMVC là kết hợp nứt hoặc vỡ mảng xơ vữa gây tổn thương thành động mạch dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐMV một phần hay hoàn toàn [1].Từ cơ chế bệnh sinh này, trên lâm sàng, HCMVC được chia thành ba nhóm: 1) Cơn đau thắt ngực không ổn định. 2) NMCT không ST chênh lên. 3) NMCT có ST chênh lên.
Cơ chế bệnh sinh của HCMVC bắt đầu từ MXV, với các đặc điểm và biến đổi tại MXV đưa đến vỡ MXV tạo huyết khối và gây bít tắc lòng mạch vành. Sự xơ vữa mạch trong cơ chế sinh bệnh của hội chứng mạch vành cấp Theo tài liệu kinh điển, HCMVC do quá trình XVĐM, gây tắc nghẽn động mạch từ sự lắng đọng chất béo. Thực tế, một số lớn bệnh nhân NMCT có tình trạng hẹp dưới 50%. Trong nghiên cứu Framingham, cho thấy nhiều bệnh nhân với BMV có lượng cholesterol toàn phần dưới 200 mg/dl [32].
Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu ( RLLM), đái tháo đường ( ĐTĐ) cũng như cách sống (ví dụ hút thuốc lá) gây tăng nguy cơ bệnh ĐMV, tuy nhiên khoảng 40% bệnh nhân tử vong do bệnh ĐMV có nồng độ cholesterol không cao [33], [34]. Trong suốt thập niên 90, nhiều nghiên cứu cho thấy nhiều yếu tố khác như đông máu, huyết khối, yếu tố gây viêm, yếu tố di truyền cũng có ảnh hưởng lớn đến bệnh ĐMV [24], [35], [36]. Thành động mạch không phải là cấu trúc tĩnh, nó có thể tự thích ứng bằng cách tái cấu trúc, tăng đường kính bên ngoài để thích ứng với sự phát triển của MXV mà không gây hẹp lòng động mạch. Kích thước MXV không quan trọng bằng tính ổn định của MXV bị suy giảm, đưa đến sự tổn thương cho bệnh nhân do huyết khối động mạch.
Nhiều yếu tố có thể đưa đến sự mất 6 ổn định của MXV và hậu quả là biến cố HCMVC [37], [38], [39]. Một số cơ chế được đưa ra như chức năng tế bào nội mô suy yếu, có thể do mất tế bào nội mô, sự bộc lộ collagen và yếu tố mô, sự hình thành huyết khối trên bề mặt MXV. Tính ổn định của MXV suy giảm được đánh dấu bằng sự hiện diện lõi lipid lớn và chỏm mô sợi mỏng với vài tế bào cơ trơn. Sự kết tập tiểu cầu với lõi lipid khởi đầu sự hình thành huyết khối.
Hoạt động miễn dịch của tế bào lympho T và đại thực bào (ĐTB) đóng góp vào sự bong của MXV. Tất cả các thay đổi trên kết hợp với nhau tạo nên các nguy cơ đối với BMV.