CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM 1. Chất gây nghiện Theo Tổ chức Y tế thế giới Chất gây nghiện hướng thần là “chất hóa học sau khi được hấp thu sẽ làm thay đổi chức năng thực thể và tâm lý của người sử dụng”[9]. Ma túy tổng hợp dạng amphetamine (ATS) Là các chất thuộc nhóm ma túy tổng hợp gồm amphetamine và dexamphetamine, methamphetamine và MDMA (MethyleneDioxyl- MethamphetAmine)[10] 1.
Chất dạng thuốc phiện (CDTP) Chất dạng thuốc phiện (opiats, opioid) là tên gọi chung cho nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine, LAAM… có biểu hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não [11-12]. Khái niệm về nghiện chất Nghiện chất là tình trạng bắt buộc phải sử dụng chất gây nghiện bất chấp những tác hại của chúng [11]. Khái niệm về người nghiện CDTP Người nghiện CDTP là người sử dụng lặp đi lặp lại nhiều lần CDTP với liều lượng ngày càng tăng, dẫn đến trạng thái nhiễm độc chu kỳ, mạn tính, bị lệ thuộc về thể chất và tâm thần vào chất đó [11]. Khái niệm về điều trị thay thế Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế là việc sử dụng thuốc thay thế để điều trị người nghiện chất dạng thuốc phiện [8].
TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE TẠI VIỆT NAM Tại Việt Nam ddiều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone được triển khai thí điểm vào năm 2008 tại Thành phố Hải phòng và Thành phố Hồ Chí Minh. Tính đến hết 20/9/2017, chương trình điều trị Methadone đã được triển khai tại 63 tỉnh, thành phố với 294 cơ sở và điều trị cho 52. Tính từ thời điểm thí điểm năm 2008 cho đến nay, hệ thống pháp luật về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (điều trị Methadone) về cơ bản đã được hoàn thiện, với việc ban hành 02 Nghị định của Chính phủ, 01 Chỉ thị và 01 Quyết định của Thủ tướng Chính phủ, 08 Thông tư và Thông tư liên tịch và 07 hướng dẫn chuyên môn. Hệ thống các văn bản và hướng dẫn chuyên môn này đã hướng dẫn toàn diện về điều kiện hoạt động, tổ chức điều trị, phác đồ điều trị (tại cộng đồng, trong trại giam và trong các cơ sở cai nghiện bắt buộc), việc cung ứng và quản lý thuốc, cơ chế chính sách về ngân sách hỗ trợ cho các đối tượng chính sách tham gia điều trị, phí và lệ phí và khung giá dịch vụ điều trị.
Đặc biệt, đã hướng dẫn cụ thể việc cấp phát thuốc Methadone tại xã, phường và tại gia đình, qua đó tạo điều kiện tiếp cận điều trị và duy trì tuân thủ điều trị cho người bệnh [13]. Nghiên cứu tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh năm 2009-2011 cho thấy các hiệu quả sau [14]: - Chương trình Methadone được triển khai đã làm giảm đáng kể hành vi sử dụng ma túy trong nhóm bệnh nhân tham gia điều trị. Luan van 5 - Bệnh nhân đã giảm đáng kể các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV góp phần trong việc giảm lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu trong nhóm bệnh nhân tham gia điều trị như Viêm gan B, C, giang mai. - Bệnh nhân tham gia chương trình Methadone đã có sự cải thiện về mặt sức khỏe (thể chất, tâm thần và chất lượng cuộc sống).
Đa số bệnh nhân có cải thiện về sức khỏe, chuyển biến tích cực về thái độ cũng như cuộc sống sau một thời gian điều trị. - Chương trình cũng đem lại nhiều lợi ích về an ninh, xã hội. Tỷ lệ bệnh nhân có hành vi vi phạm pháp luật đã giảm từ 39,1% % xuống chỉ còn 1,6% sau 24 tháng tham gia vào chương trình điều trị. Mâu thuẫn trong gia đình, xã hội cũng giảm mạnh khi bệnh nhân tham gia điều trị.
Tỷ lệ bệnh nhân có các hành vi bán và cầm cố đồ đạc, nói dối hoặc thậm chí cưỡng ép người thân để có tiền sử dụng ma túy giảm nhanh chóng từ 86,8% trước điều trị xuống 2,3% sau 24 tháng điều trị. - Chương trình Methadone đã mang lại hiệu quả rõ rệt về kinh tế cho cá nhân, gia đình người bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân có việc làm trước điều trị là 55,7% đã tăng lên 75,9% sau 24 tháng điều trị. Một số thách thức đối với chương trình điều trị methadone Mặc dù đạt được nhiều thành công nhất định nhưng chương trình điều trị methadone đang đối mặt với nhiều thách thức.
Điều trị thay thế bằng thuốc methadone chỉ điều trị cho những người nghiện các chất dạng thuốc phiện. Tuy nhiên trong thời gian gần đây người nghiện không chỉ sử dụng heroin mà còn sử dụng đồng thời cả ma túy tổng hợp và các thuốc hướng thần. Hình thức sử dụng ma tuý đa dạng hơn, không còn là hút thuốc phiện, cần sa, hít Heroin mà mở rộng sang các hình thức tiêm, chích Heroin, uống ma tuý tổng hợp. Luan van 6 Theo báo cáo của Bộ Công an đến ngày 15/11/2017, cả nước có 222.582 người nghiện có hồ sơ quản lý, tăng 11.831 người so với năm 2016 (210.751 người), 58 địa phương có người nghiện tăng.
Trong đó số người nghiện ma túy tổng hợp tiếp tục gia tăng; theo số liệu báo cáo từ 21 địa phương có thống kê, phân loại, số người sử dụng ma túy tổng hợp là 15. Đặc biệt, có một số địa phương có tỷ lệ trên 80% như Trà Vinh 90,7%; Đà Nẵng 86%; Quảng Trị 84%.số người mới sử dụng ma túy bị phát hiện chủ yếu sử dụng ma túy tổng hợp và các chất hướng thần thay vì các loại ma túy truyền thống [16]. Nghiên cứu về việc sử dụng ATS trong nhóm MSM cho thấy gần một phần ba MSM tại Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh (30,4%) đã từng sử dụng ATS[17].
Theo một nghiên cứu khác có tới 40% bệnh nhân đang tham gia điều trị methadone có sử dụng ATS[6]. Vấn đề này dẫn đến gia tăng số bệnh nhân điều trị methadone bị chấm dứt điều trị theo quy định của pháp luật khi có xét nghiện dương tính với ma túy [8]. Bên cạnh đó việc tiếp cận và duy trì điều trị Methadone của bệnh nhân cũng gặp nhiều khó khăn. Theo báo cáo của Bộ Y tế [18]: - Methadone là biện pháp điều trị lâu dài nên xuất hiện hiện tượng bệnh nhân bỏ trị do thiếu kiên trì.
- Tại nhiều tỉnh miền núi, người nghiện gặp khó khăn trong việc tiếp cận và duy trì điều trị Methadone do giao thông đi lại khó khăn (khoảng cách xa đến cơ sở điều trị là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến bệnh nhân bỏ trị). - Bắt đầu xuất hiện sự gia tăng hiện tượng bệnh nhân bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc do sử dụng thêm ma túy tổng hợp, sử dụng đa ma túy. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ATS VÀ CÁC NGUY CƠ VỀ SỨC KHỎE Theo báo cáo tình hình ma túy toàn cầu năm 2016 của Cơ quan Phòng chống ma túy và tội phạm của Liên hợp quốc (UNODC), số người sử dụng ma túy trên toàn cầu là khoảng 247 triệu người (tương đương với 4% dân số thế giới ở độ tuổi từ 15-64 đã từng sử dụng các chất ma túy trái phép trong năm 2014). Trong đó, số người lệ thuộc ma túy chiếm khoảng 29 triệu người (chiếm xấp xỉ 0,4% dân số trưởng thành trên toàn cầu).
Trong số 247 triệu người sử dụng ma túy có 183 triệu người sử dụng cần sa, 35,7 triệu người sử dụng Amphetamin, 33 triệu sử dụng chất dạng thuốc phiện và 19,4 triệu sử dụng ectasy. Có 29 triệu người có rối loạn tâm thần nhưng chỉ 1/6 trong số đó được điều trị.400 người chết liên quan đến ma túy (chiếm 43,5 triệu dân số 15-64) trong năm 2014, có 12 triệu người tiêm chích ma túy, 1,6 triệu người tiêm chích ma túy nhiễm HIV (chiếm tỷ lệ 14%) và 6 triệu người tiêm chích ma túy nhiễm vi rút viêm gan C [19]. Sử dụng ma túy bất hợp pháp gây ra 4 nhóm ảnh hưởng chính đối với sức khỏe là: Các ảnh hưởng cấp tính, bao gồm cả sốc quá liều; Các hậu quả tức thì do sử dụng ma túy như là chấn thương do tai nạn, hành vi bạo lực; Tình trạng lệ thuộc ma túy hay còn gọi là nghiện ma túy; Các ảnh hưởng mãn tính do sử dụng ma túy thường xuyên như là các bệnh mãn tính (bệnh mạch vành, xơ gan,…), các bệnh lây truyền qua đường máu do vi rút (HIV, viêm gan B, viêm gan C.) và các rối loạn tâm thần [20-21]. Tệ nạn ma túy đã ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe cộng đồng, sự phát triển của kinh tế, xã hội và đe dọa an ninh quốc gia không chỉ ở những nước đang phát triển mà còn cả những nước đã phát triển [22].
ATS là chất ma túy bất hợp pháp được dùng phổ biến thứ hai trên thế giới, chỉ đứng sau cần sa. Vào năm 2015, toàn cầu, ước tính có 37 triệu người Luan van 8 (tuổi từ 15-64) đã từng sử dụng amphetamine (bao gồm cả amphetamine và methamphetamine) và các chất kích thích được kê đơn, và 22 triệu người đã từng sử dụng ecstasy (thuốc lắc). Từ năm 2010 các vụ bắt giữ ATS lớn và vừa chỉ ra sự mở rộng nhanh chóng của thị trường toàn cầu, với tổng số ATS được thu giữ tăng lên đáng kể. Vào năm 2015, tổng lượng ATS thu giữ toàn cầu là 132 tấn methamphetamine, 52 tấn amphetamine và 6 tấn “thuốc lắc”.
Tình trạng sử dụng hay phụ thuộc vào methamphetamine hay amphetamine đã được tìm thấy ở 181 quốc gia trên thế giới, gồm rất nhiều nước tại Châu Á [10]. Vào năm 2014 sản xuất, vận chuyển và sử dụng methamphetamine tiếp tục thống lĩnh thị trường ATS tại Đông và Đông Nam Á, Châu Đại Dương và Thái Bình Dương. Vào năm 2012 UNODC ước tính Đông Á, Đông Nam Á và Châu Đại Dương có số người sử dụng ATS lớn nhất toàn cầu vào khoảng gần 9.5 triệu người, với số người sử dụng “thuốc lắc” lớn nhất là 3,9 triệu người. Nói chung, methamphetamine có thể được sản xuất tại hầu hết các vị trí địa lý, tại các cơ sở bí mật và đôi khi di động, và với chi phí tương đối ít hơn so với hoạt động đầu tư nông nghiệp liên quan tới trồng trọt cây thuốc phiện.
Yếu tố này có thể đã đóng góp vào mức độ sẵn có và tiêu thụ methamphetamine tại Cam-pu-chia, Trung Quốc, Nhật Bản, Lào, Philippine, Myanmar, Hàn Quốc, Thái Lan và Việt Nam vào năm 2012/2013 [10]. Với sự gia tăng sử dụng ATS, chủ yếu là methamphetamine, số người tìm kiếm điều trị cho ATS, phần lớn là sử dụng methamphetamine, cũng tăng lên trong những năm gần đây tại nhiều quốc gia tại Châu Á [10]. Sử dụng Methamphetamine rất phổ biến trong MSM.