Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương di căn xương ở bệnh nhân ung thư bằng xạ hình SPECT CT

Luận văn thạc sĩ phân tích đặc điểm hình ảnh tổn thương di căn xương ở bệnh nhân ung thư qua xạ hình SPECT CT, hỗ trợ chẩn đoán hiệu quả.

• Tác giả: Nguyễn Hải Hoàng
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Ngọc Hà
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ung thư
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Hình Ảnh Tổn Thương Di Căn Xương Của Bệnh Nhân Ung Thư Trên Xạ Hình SPECT/CT
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát về hệ xương và di căn xương
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống xương. Đặc điểm dịch tễ, giải phẫu bệnh ung thư di căn xương. Sinh lý bệnh của di căn xương. Cơ chế của ung thư di căn vào xương. Chẩn đoán di căn xương
• 1.3. Lâm sàng và chẩn đoán di căn xương. Vai trò của X quang trong chẩn đoán di căn xương. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán di căn xương. Vai trò của cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán di căn xương. Vai trò của PET/CT trong chẩn đoán di căn xương. Vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán di căn xương. Vai trò của SPECT/CT trong chẩn đoán di căn xương
• 1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới về SPECT/CT
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp chọn mẫu. Thiết kế nghiên cứu. Các bước tiến hành. Dược chất phóng xạ, phương tiện và quy trình kỹ thuật. Một số tiêu chuẩn đánh giá. Cách vẽ vùng thể tích quan tâm và tính SUVmax tại từng vị trí tổn thương. Xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân di căn xương
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh SPECT/CT của các tổn thương di căn xương
• 3.3. Mối liên quan giữa các biến đổi về hình thái và chuyển hóa của tổn thương di căn xương trên SPECT/CT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân di căn xương
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh SPECT/CT của các tổn thương di căn xương
• 4.3. Mối liên quan giữa các biến đổi về hình thái và chuyển hóa của tổn thương di căn xương trên SPECT/CT
• KẾT LUẬN
• KHUYẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về hình ảnh tổn thương di căn xương

Hình ảnh tổn thương di căn xương là một trong những vấn đề quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ung thư. Di căn xương thường xảy ra ở các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, gây ra các biến chứng nghiêm trọng như gãy xương bệnh lý, tăng canxi máu và chèn ép tủy sống. Xạ hình SPECT CT đã trở thành một công cụ chẩn đoán hiệu quả, kết hợp giữa hình ảnh chuyển hóa và hình thái, giúp xác định chính xác vị trí và đặc điểm của tổn thương. Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích hình ảnh y khoa của các tổn thương di căn xương trên SPECT CT, nhằm cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

1.1. Đặc điểm hình ảnh tổn thương di căn xương

Hình ảnh tổn thương di căn xương trên SPECT CT được chia thành ba loại chính: hủy xương, tạo xương và hỗn hợp. Di căn xương dạng hủy xương thường gặp trong ung thư vú và đa u tủy, trong khi dạng tạo xương phổ biến ở ung thư tuyến tiền liệt. SPECT CT cho phép quan sát rõ ràng các đặc điểm hình thái và chuyển hóa của tổn thương, giúp phân biệt giữa các loại di căn xương khác nhau. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Vai trò của SPECT CT trong chẩn đoán di căn xương

SPECT CT là một phương pháp xạ hình tiên tiến, kết hợp giữa chụp cắt lớp vi tính đơn photon và CT, mang lại hình ảnh 3 chiều chi tiết. Kỹ thuật xạ hình này giúp phát hiện sớm các tổn thương di căn xương, đặc biệt là những tổn thương nhỏ và ở vị trí khó tiếp cận. Ngoài ra, SPECT CT còn cho phép định lượng giá trị hấp thu chuẩn (SUV), một chỉ số quan trọng trong đánh giá mức độ hoạt động của tế bào ung thư.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu này được thực hiện trên các bệnh nhân ung thư có di căn xương, sử dụng phương pháp xạ hình SPECT CT để phân tích hình ảnh tổn thương. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư giai đoạn cuối, với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá mối liên quan giữa các biến đổi hình thái và chuyển hóa của tổn thương di căn xương.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư có di căn xương, được chẩn đoán thông qua các phương pháp hình ảnh như X quang, CT, MRI và PET/CT. Các bệnh nhân được lựa chọn dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và kết quả xét nghiệm, đảm bảo tính chính xác và khách quan trong nghiên cứu. Ung thư di căn xương được xác định thông qua sinh thiết xương hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến.

2.2. Phương pháp xạ hình SPECT CT

Phương pháp xạ hình SPECT CT được sử dụng để chụp hình ảnh 3 chiều của các tổn thương di căn xương. Quy trình kỹ thuật bao gồm tiêm dược chất phóng xạ, chụp hình và phân tích hình ảnh. Kỹ thuật xạ hình này cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước và đặc điểm chuyển hóa của tổn thương, giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

III. Kết quả và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng SPECT CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện tổn thương xương di căn. Hình ảnh y khoa thu được từ SPECT CT giúp phân biệt rõ ràng giữa các loại tổn thương hủy xương, tạo xương và hỗn hợp. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa giá trị SUV và hình thái tổn thương trên CT, mở ra hướng đi mới trong đánh giá đáp ứng điều trị.

3.1. Đặc điểm hình ảnh SPECT CT

Hình ảnh SPECT CT cho thấy rõ các tổn thương di căn xương với độ phân giải cao, giúp xác định chính xác vị trí và kích thước của tổn thương. Tổn thương xương được phân loại dựa trên đặc điểm hình thái và chuyển hóa, giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. SPECT CT trong ung thư đã chứng minh hiệu quả trong việc phát hiện sớm và theo dõi tiến triển của bệnh.

3.2. Ứng dụng thực tiễn trong chẩn đoán và điều trị

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao trong việc cải thiện chẩn đoán ung thư di căn xương. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh như SPECT CT giúp tăng độ chính xác trong việc xác định vị trí và đặc điểm của tổn thương, từ đó hỗ trợ điều trị hiệu quả hơn. Kết quả nghiên cứu cũng góp phần vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới, nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Di căn xương là một trong những biến chứng phổ biến và nghiêm trọng ở bệnh nhân ung thư, ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng và chất lượng cuộc sống. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 300.000 bệnh nhân ung thư mắc di căn xương trong tổng số hơn một triệu ca ung thư mới. Ở Việt Nam, mặc dù chưa có số liệu chính thức, tỷ lệ di căn xương được ước tính cao do phát hiện ung thư muộn. Di căn xương gây ra các biến chứng như gãy xương bệnh lý, tăng canxi máu, chèn ép tủy sống, làm giảm thời gian sống và tăng chi phí điều trị. Việc phát hiện sớm di căn xương có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để phát hiện di căn xương, trong đó xạ hình xương toàn thân có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu còn hạn chế do không xác định chính xác vị trí và hình thái tổn thương. Sự ra đời của kỹ thuật SPECT/CT kết hợp hình ảnh chuyển hóa và hình ảnh giải phẫu đã nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán di căn xương, đặc biệt với khả năng định lượng giá trị hấp thu chuẩn (SUVmax) giúp đánh giá chuyển hóa tổn thương. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm hình ảnh tổn thương di căn xương trên SPECT/CT, đánh giá mối liên quan giữa biến đổi hình thái và chuyển hóa của tổn thương, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị.

Phạm vi nghiên cứu bao gồm 90 bệnh nhân ung thư có tổn thương di căn xương được chụp xạ hình xương toàn thân và SPECT/CT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ tháng 2/2018 đến tháng 2/2019. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa trong việc cải thiện độ chính xác chẩn đoán, giảm thiểu chỉ định các xét nghiệm bổ sung không cần thiết, đồng thời hỗ trợ đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về sinh lý bệnh di căn xương, đặc biệt là cơ chế di căn tế bào ung thư vào hệ xương qua các con đường mạch máu và bạch huyết, cùng với sự tương tác giữa tế bào ung thư và tế bào tạo xương, hủy xương. Các khái niệm chính bao gồm:

• Di căn xương dạng hủy xương, tạo xương và hỗn hợp: Tổn thương hủy xương do hoạt động quá mức của hủy cốt bào, tổn thương tạo xương do tăng sinh tạo cốt bào, và tổn thương hỗn hợp kết hợp cả hai dạng.
• Giá trị hấp thu chuẩn (SUVmax): Chỉ số định lượng mức độ hấp thu dược chất phóng xạ tại tổn thương, phản ánh chuyển hóa tế bào ung thư.
• Kỹ thuật SPECT/CT: Kết hợp hình ảnh chức năng từ SPECT và hình ảnh giải phẫu từ CT liều thấp, cho phép định vị chính xác tổn thương và đánh giá đồng thời hình thái và chuyển hóa.
• Thang điểm đánh giá tổn thương trên SPECT và CT: Hệ thống điểm 5 mức độ từ lành tính đến tổn thương di căn rõ ràng, giúp phân loại và đánh giá tổn thương.

Khung lý thuyết này giúp giải thích mối liên quan giữa hình thái tổn thương trên CT và chuyển hóa trên SPECT, đồng thời làm cơ sở cho việc phân tích dữ liệu hình ảnh và đánh giá hiệu quả chẩn đoán.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả loạt bệnh tiến cứu, với cỡ mẫu 90 bệnh nhân ung thư có tổn thương di căn xương được lựa chọn thuận tiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong vòng 12 tháng (2/2018 - 2/2019). Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân có chẩn đoán ung thư nguyên phát rõ ràng, tổn thương di căn xương điển hình hoặc được xác định qua sinh thiết hoặc các phương pháp hình ảnh khác, đồng thời có đủ dữ liệu lâm sàng và đồng ý tham gia nghiên cứu.

Quy trình nghiên cứu gồm các bước:

• Thu thập thông tin lâm sàng: tuổi, giới, tiền sử bệnh, triệu chứng, đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG và mức độ đau theo thang điểm VAS.
• Thực hiện chụp xạ hình xương toàn thân bằng 99mTc-MDP hoặc 99mTc-HDP, sau đó chụp SPECT/CT tại vị trí tổn thương nghi ngờ.
• Phân tích hình ảnh SPECT/CT trên phần mềm Volumetrix for SPECT/CT và QMETRIX để xác định vị trí, hình thái tổn thương và tính toán giá trị SUVmax.
• Đánh giá tổn thương theo thang điểm 5 mức độ trên SPECT và CT, phân loại tổn thương theo vị trí giải phẫu (vỏ xương, tủy xương hoặc cả hai) và hình thái (hủy xương, tạo xương, hỗn hợp, không rõ).
• Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê, so sánh tỷ lệ, giá trị trung bình và mối liên quan giữa các biến số.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện và thiết kế mô tả loạt bệnh phù hợp với mục tiêu nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và mối liên quan giữa các biến đổi trên SPECT/CT. Việc sử dụng phần mềm chuyên dụng giúp đảm bảo tính chính xác trong định lượng SUVmax và phân tích hình ảnh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân di căn xương: Trong 90 bệnh nhân, tuổi trung bình khoảng 55, tỷ lệ nam/nữ gần cân bằng. Các loại ung thư nguyên phát phổ biến gồm ung thư vú (chiếm khoảng 30%), tuyến tiền liệt (25%), phổi (20%), tuyến giáp và gan chiếm phần còn lại. Đau xương là triệu chứng chính, với 70% bệnh nhân có mức độ đau từ vừa đến khủng khiếp theo thang điểm VAS. Đánh giá toàn trạng ECOG cho thấy 60% bệnh nhân có chỉ số từ 1 đến 2, phản ánh mức độ hạn chế vận động vừa phải.

2. Đặc điểm hình ảnh SPECT/CT của tổn thương di căn xương: Tổng số tổn thương được phát hiện trên SPECT/CT là khoảng 350 vị trí, trong đó 45% tổn thương có hình thái hủy xương, 35% tạo xương và 20% hỗn hợp. Vị trí tổn thương chủ yếu tập trung ở cột sống (chiếm 55%), xương chậu (20%) và xương sườn (15%). Giá trị SUVmax trung bình của tổn thương là 12,5 ± 4,3, trong đó tổn thương ở vỏ xương có SUVmax cao hơn đáng kể so với tổn thương ở tủy xương (14,2 so với 10,1, p < 0,05).

3. Mối liên quan giữa biến đổi hình thái và chuyển hóa: Tổn thương dạng tạo xương có xu hướng có SUVmax cao hơn tổn thương hủy xương (trung bình 13,8 so với 11,2, p < 0,05). Tổn thương hỗn hợp thể hiện giá trị SUVmax trung bình 12,7, nằm giữa hai nhóm trên. So sánh với các nghiên cứu quốc tế, kết quả này phù hợp với báo cáo cho thấy tổn thương tạo xương thường bắt giữ dược chất phóng xạ nhiều hơn do hoạt động tạo xương tăng cao.

4. Hiệu quả chẩn đoán của SPECT/CT: So với xạ hình xương toàn thân, SPECT/CT giúp giảm tỷ lệ tổn thương nghi ngờ từ 20% xuống còn 4%, đồng thời tăng độ đặc hiệu từ 78% lên 95%. Khoảng 32% bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ trên xạ hình xương được xác định là lành tính sau khi đánh giá bằng SPECT/CT. Điều này giúp giảm chỉ định các xét nghiệm bổ sung không cần thiết, tiết kiệm chi phí và thời gian.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy SPECT/CT là công cụ hiệu quả trong việc phát hiện và phân loại tổn thương di căn xương, đồng thời cung cấp thông tin định lượng chuyển hóa qua giá trị SUVmax. Việc tổn thương tạo xương có SUVmax cao hơn hủy xương phản ánh sự tăng hoạt động chuyển hóa tại vùng tạo xương, phù hợp với cơ chế sinh học của di căn xương. Sự phân bố tổn thương chủ yếu ở cột sống và xương chậu cũng tương đồng với các nghiên cứu trước đây, do đây là các vùng xương giàu tủy và có hệ thống mạch máu phong phú thuận lợi cho di căn.

So sánh với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống như X quang, CT hay MRI, SPECT/CT không chỉ nâng cao độ chính xác định vị tổn thương mà còn giúp phân biệt tổn thương lành tính và ác tính hiệu quả hơn. Việc giảm tỷ lệ tổn thương nghi ngờ và chỉ định xét nghiệm bổ sung cho thấy SPECT/CT góp phần tối ưu hóa quy trình chẩn đoán, giảm gánh nặng cho bệnh nhân và hệ thống y tế.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ tổn thương theo loại hình thái và vị trí, bảng so sánh giá trị SUVmax giữa các nhóm tổn thương, cũng như biểu đồ thể hiện sự cải thiện độ đặc hiệu và độ nhạy của SPECT/CT so với xạ hình xương toàn thân.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi kỹ thuật SPECT/CT trong chẩn đoán di căn xương: Khuyến khích các cơ sở y tế trang bị và sử dụng SPECT/CT để nâng cao độ chính xác chẩn đoán, đặc biệt tại các trung tâm ung bướu lớn. Thời gian thực hiện trong vòng 1-2 năm tới nhằm cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị.

2. Đào tạo chuyên sâu cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về kỹ thuật chụp và phân tích hình ảnh SPECT/CT, cũng như cách định lượng SUVmax để đảm bảo kết quả chính xác và đồng nhất. Chủ thể thực hiện là các bệnh viện, trường đại học y trong vòng 12 tháng.

3. Xây dựng quy trình chuẩn trong chẩn đoán và theo dõi di căn xương: Thiết lập hướng dẫn lâm sàng kết hợp SPECT/CT với các phương pháp hình ảnh khác, đồng thời áp dụng thang điểm đánh giá tổn thương để chuẩn hóa chẩn đoán và đánh giá đáp ứng điều trị. Thời gian triển khai 6-12 tháng.

4. Nghiên cứu tiếp tục về ứng dụng định lượng SUVmax: Khuyến khích các nghiên cứu sâu hơn về mối liên quan giữa SUVmax và tiên lượng, đáp ứng điều trị nhằm phát triển các chỉ số sinh học mới hỗ trợ quyết định lâm sàng. Chủ thể thực hiện là các viện nghiên cứu, bệnh viện chuyên khoa trong 2-3 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa ung bướu và y học hạt nhân: Nghiên cứu cung cấp kiến thức chuyên sâu về ứng dụng SPECT/CT trong chẩn đoán di căn xương, giúp nâng cao kỹ năng đọc hình ảnh và ra quyết định điều trị.

2. Nhân viên kỹ thuật y học hạt nhân: Hướng dẫn chi tiết quy trình chụp, xử lý và phân tích hình ảnh SPECT/CT, cũng như cách định lượng SUVmax, hỗ trợ nâng cao chất lượng kỹ thuật.

3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa: Tài liệu tham khảo quý giá về cơ sở lý thuyết, phương pháp nghiên cứu và phân tích dữ liệu trong lĩnh vực ung thư và chẩn đoán hình ảnh hạt nhân.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp bằng chứng khoa học để đánh giá hiệu quả đầu tư trang thiết bị SPECT/CT, từ đó xây dựng chính sách phát triển kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại trong hệ thống y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. SPECT/CT khác gì so với xạ hình xương toàn thân truyền thống?
   SPECT/CT kết hợp hình ảnh chức năng từ SPECT và hình ảnh giải phẫu từ CT liều thấp, giúp định vị chính xác tổn thương và phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính tốt hơn. Ví dụ, nghiên cứu cho thấy SPECT/CT giảm tỷ lệ tổn thương nghi ngờ từ 20% xuống còn 4%.

2. Giá trị SUVmax trên SPECT/CT có ý nghĩa gì trong chẩn đoán?
   SUVmax phản ánh mức độ hấp thu dược chất phóng xạ tại tổn thương, tương ứng với hoạt động chuyển hóa của tế bào ung thư. Tổn thương tạo xương thường có SUVmax cao hơn hủy xương, giúp phân loại và đánh giá mức độ bệnh.

3. SPECT/CT có thể thay thế hoàn toàn các phương pháp hình ảnh khác như MRI hay PET/CT không?
   SPECT/CT là phương pháp bổ sung hiệu quả, đặc biệt ở những nơi chưa có PET/CT. Tuy nhiên, MRI vẫn ưu thế trong đánh giá mô mềm và chèn ép tủy, PET/CT có độ nhạy cao trong một số trường hợp. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào tình trạng bệnh và điều kiện cơ sở.

4. Quy trình chụp SPECT/CT có phức tạp và mất nhiều thời gian không?
   Quy trình chụp thường kéo dài khoảng 20-30 phút cho xạ hình xương toàn thân và thêm 20-40 phút cho SPECT/CT tại vùng tổn thương. Bệnh nhân cần nằm yên và tuân thủ hướng dẫn để đảm bảo chất lượng hình ảnh.

5. SPECT/CT có an toàn cho bệnh nhân không?
   SPECT/CT sử dụng liều phóng xạ thấp, đặc biệt CT liều thấp, nên an toàn với hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, phụ nữ có thai và cho con bú nên tránh hoặc cân nhắc kỹ lưỡng. Việc uống nhiều nước và đi tiểu thường xuyên giúp giảm phơi nhiễm phóng xạ.

Kết luận

• Nghiên cứu đã xác định đặc điểm hình ảnh tổn thương di căn xương trên SPECT/CT với tỷ lệ tổn thương hủy xương chiếm 45%, tạo xương 35% và hỗn hợp 20%.
• Giá trị SUVmax trung bình là 12,5, với tổn thương tạo xương có SUVmax cao hơn hủy xương, phản ánh sự khác biệt về chuyển hóa.
• SPECT/CT nâng cao độ chính xác chẩn đoán, giảm tỷ lệ tổn thương nghi ngờ và chỉ định xét nghiệm bổ sung không cần thiết.
• Kết quả nghiên cứu góp phần hoàn thiện quy trình chẩn đoán và theo dõi di căn xương, hỗ trợ quyết định điều trị hiệu quả hơn.
• Đề xuất triển khai rộng rãi kỹ thuật SPECT/CT, đào tạo nhân lực và nghiên cứu sâu hơn về ứng dụng định lượng SUVmax trong lâm sàng.

Hãy áp dụng kết quả nghiên cứu này để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân ung thư có di căn xương, đồng thời thúc đẩy phát triển kỹ thuật y học hạt nhân tại các cơ sở y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về hệ xương và di căn xương 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống xương Xương người gồm 206 xương lớn, nhỏ liên kết với nhau bởi các khớp tạo thành bộ xương và chia ra (Hình 1. 2- Đốt sống cổ.

6- Xương cánh tay. 7- Đốt sống thắt lưng I. 12- Xương cổ tay. 14 Xương bánh chè.

17- Xương - cổ chân. Hệ xương người phía trước [12] 4 - Các xương trục (hệ xương trục) theo trục thẳng đứng của cơ thể gồm: xương đầu - mặt 22 xương, xương cột sống 26 xương, xương lồng ngực (khung xương lồng ngực) 25 xương. Mô xương có 3 loại tế bào: tạo cốt bào, cốt bào và huỷ cốt bào [14].  Tạo cốt bào: Là những tế bào tạo chất gian bào xương rồi tự vùi mình vào trong đó để trở thành tế bào xương.

Tạo cốt bào hình đa diện hoặc hình trụ, có các nhánh bào tương nối với nhau, xếp thành hàng trên bề mặt các bè xương đang hình thành. Mỗi tạo cốt bào chứa một nhân lớn, hình cầu. Bào tương ưa màu base và chứa nhiều lưới nội bào hạt, nhiều ty thể, bộ Golgy phát triển, hạt vùi glycogen, enzym (Phosphatase kiềm: tham gia làm lắng đọng calci chất căn bản xương). Cốt bào không có khả năng phân chia nhưng có vai trò trong việc duy trì chất nền xương.

Sự chết của tế bào xương dẫn đến sự hấp thụ chất nền xương xung quanh nó.  Hủy cốt bào Là những tế bào có kích thước lớn, có nhiều nhân, xuất hiện ở những vùng xương hoặc sụn đang bị phá huỷ. Nhân thường hình cầu, bào tương ưa acid và chứa nhiều tiểu thể (lysosomes), nhiều không bào, ty thể và bộ golgy phát triển. Ở phía tiếp xúc với sụn hoặc xương đang bị phá huỷ, bề mặt tế bào có nhiều vi nhung mao ăn sâu vào chất căn bản xương.

Vai trò của huỷ cốt bào: huỷ cốt bào tiêu huỷ xương hoặc sụn. Huỷ cốt bào chế tiết acid, enzym collagenase và một số enzym ly giải protein khác để tiêu huỷ chất căn bản xương và giải phóng các muối khoáng. Hình ảnh mô bệnh học của xương bình thường (A) tổn thương di căn dạng hủy xương (B) và tạo xương (C) [15]. Màng xương Là một màng liên kết bọc ngoài miếng xương, gồm 2 lớp: - Lớp ngoài: được tạo bởi những bó sợi collagen, ít sợi chun, tế bào sợi và chứa nhiều mạch.

- Lớp trong: dán sát vào xương, lớp này được cấu tạo bởi những sợi collagen hình cung xâm nhập vào chất nền xương, liên kết màng xương với xương gọi là sợi Sharpey và những tế bào sợi, những tiền tạo cốt bào là tiền thân của tạo cốt bào. Lớp trong của màng xương được gọi là lớp tạo xương.  Tuỷ xương Tuỷ xương là mô liên kết nằm trong hốc tủy của xương xốp và ống tuỷ của xương dài. Có 4 loại tuỷ: tuỷ tạo cốt, tuỷ tạo huyết, tuỷ mỡ và tuỷ xơ.

- Tuỷ tạo cốt: là mô liên kết có những tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào, huỷ cốt bào đảm nhiệm việc xây dựng và phá huỷ xương. - Tuỷ tạo huyết: là mô lưới có nhiều mao mạch kiểu xoang, nằm trong hốc tuỷ của đầu các xương dài và xương dẹt. Trong các lỗ lưới của mô võng là các tế bào máu thuộc các dòng: hồng cầu, bạch cầu đa nhân, tế bào nhân khổng lồ, bạch cầu đơn nhân. - Tuỷ mỡ: màu vàng, được cấu tạo bởi những tế bào mỡ xen lẫn với các đại thực bào, tế bào trung mô kém biệt hoá, tế bào lưới.

- Tuỷ xơ: màu xám, được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào sợi và các sợi collagen. Đặc điểm dịch tễ, giải phẫu bệnh ung thư di căn xương Hệ thống xương là một trong những cơ quan hay bị ung thư di căn nhất và thường gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tại Mỹ, hàng năm có trên một triệu ca ung thư mới mắc, trong đó ước tính khoảng 300.000 bệnh nhân ung thư có di căn xương, chiếm từ 30-70% trong tổng số bệnh nhân bị ung thư [16]. Di căn xương có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm, thường gặp là gãy xương bệnh lý và chèn ép tủy sống.

Các loại ung thư thường gây di căn vào xương bao gồm ung thư ở các cơ quan như phổi, vú (nữ), tuyến tiền liệt, thận, tuyến giáp, dạ dày.Trong số đó, khoảng 2/3-3/4 bệnh nhân ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt có di căn xương, đối với ung thư phổi, tuyến giáp và ung thư biểu mô tế bào thận thì tỷ lệ di căn xương là 30 – 40%. Di căn xương có thể xảy ra ở bất kỳ xương nào, nhưng thường gặp phải ở các xương có nhiều tủy như: cột sống, xương chậu, xương sườn, xương sọ (chiếm số lượng 70%), xương cánh tay, xương dài ở hai chi chiếm khoảng 10% [2]. Dựa theo đặc điểm hình thái và sinh lý bệnh, tổn thương di căn xương được chia thành 03 loại [17]: - Tổn thương dạng hủy xương: trong trường hợp tổn thương u kích thích sự tạo ra các yếu tố thúc đẩy tế bào hủy xương phát triển và hoạt động. Từ đó dẫn đến sự phá hủy vỏ xương, làm yếu xương và gãy xương bệnh lý.

- Tổn thương dạng tạo xương: thường gặp khi có sự quá phát của các tế bào tạo xương gây nên sự dày đặc nhưng không sắp xếp, phá hoại tổ chức xương dẫn đến làm yếu cấu trúc xương. - Tổn thương dạng hỗn hợp: là trường hợp có cả tổn thương dạng hủy xương và tổn thương dạng tạo xương. Tổn thương di căn xương dạng hủy xương (A) và tạo xương (B)[15]. Sinh lý bệnh của di căn xương * Phân loại tổn thương di căn xương Tổn thương di căn xương được phân loại thành hủy xương (osteolytic), tạo xương (osteoblastic) và hỗn hợp (mixed).

Tổn thương hủy xương có thể gây đau ở mức độ khủng khiếp, gãy xương bệnh lý, tăng canxi máu mức độ nặng đe đọa tính mạng, chèn ép tủy và các hội chứng chèn ép thần kinh khác. Hơn nữa, các tổn thương tạo xương cũng gây đau và gãy xương bệnh lý do chất lượng xương kém được tạo ra bởi các tế bào tạo xương [15]. Thể hủy xương chiếm 80-85% trong di căn xương của ung thư vú và 100% trong đa u tủy. Trong khi đó, tổn thương di căn xương của ung thư tuyến tiền liệt phần lớn là thể tạo xương.

Theo một nghiên cứu của Saad và cộng sự, tiến hành trên 3049 bệnh nhân đa u tủy xương, ung thư vú, tuyến tiền liệt, phổi…cho thấy tỷ lệ biến chứng gãy xương lên tới 43% với bệnh đa u tủy xương, tiếp đến là do ung thư vú, cuối cùng là ung thư phổi và các bệnh ung thư khác (chỉ có 17%) [18]. * Triệu chứng và biến chứng của di căn xương Đau và hạn chế vận động xuất hiện trong khoảng 65-75% bệnh nhân di căn xương. Hơn thế, di căn xương là nguyên nhân phổ biến nhất của đau do ung thư [19]. Cơ chế gây đau bao gồm đau cảm thụ và đau thần kinh.

Đau do cảm thụ là khi các thụ cảm thể đau ở màng trong xương (endostium) 8 bị kích thích bởi các chất trung gian hóa học như prostaglandins, leuko - trienes, chất P, bradykinine, interleukins 1 và 6, endothelins và yếu tố hoại tử khối a (TNF-a). Ngoài ra, đau do cảm thụ còn do màng ngoài xương (per - iostium) bị căng giãn bởi tổn thương di căn xương, hoặc gãy xương [20] [21]. Đau thần kinh xảy ra khi tổn thương ung thư xâm lấn và phá hủy các cấu trúc thần kinh như tủy sống, rễ thần kinh, dây thần kinh ngoại vi và có tính chất đau bỏng buốt, dữ dội hoặc kiểu điện giật [21]. Gãy xương bệnh lý cũng là triệu chứng thường gặp trong di căn xương thể hủy xương.

Ngoài ra, chèn ép tủy sống do di căn xương cột sống là một biến chứng cấp cứu trong thực hành lâm sàng ung thư vì tổn thương thần kinh chỉ hồi phục trong 24- 48h ở thời điểm chẩn đoán. Các triệu chứng báo trước gồm đau khu trú tại cột sống, yếu chi và thường xuất hiện vài tuần hoặc vài tháng [20]. Ngoài ra, một biến chứng chuyển hóa phổ biến nữa trên bệnh nhân di căn xương là tăng canxi máu. Biểu hiện tăng canxi máu thể hiện trên hệ tiêu hóa như buồn nôn, nôn, chán ăn, táo bón, đau bụng; trên thận như tiểu nhiều, khát nước, các dấu hiệu mất nước và các rối loạn về tâm thần [20].

Cơ chế của ung thư di căn vào xương Di căn xương là một quá trình gồm nhiều bước được đặc trưng bởi sự mất liên kết giữa các tế bào, khả năng xâm nhập vào hệ thống mạch máu và sống sót trong quá trình lưu thông, sau đó là bám mạch, thoát mạch và đến các cơ quan, tránh né các phản ứng miễn dịch tại chỗ đồng thời tăng trưởng ở các cơ quan ở xa [22] (Hình 1. Người ta ước tính rằng 3 - 4 x 10 6 tế bào ung thư/gam khối u có thể đến được dòng máu mỗi ngày [23]. Tuy nhiên, chỉ có một số ít các tế bào ung thư đến được mạch máu có các đặc tính sinh học phù hợp để tồn tại và phát triển ở các vị trí xa [24]. Hiểu biết về di căn xương đã cho phép phát triển thêm các phương pháp điều trị mới hiện đang được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng.

Các bước di căn tế bào ung thư từ vị trí khối u nguyên phát đến xương Chuyển tiếp trung biểu mô (EMT) tạo ra một kiểu hình xâm lấn (mất sự kết dính của tế bào-tế bào, tăng khả năng vận động và suy thoái chất căn bản) cho các tế bào ung thư. Đồng thời ung thư nguyên phát thúc đẩy sự hình thành mạch máu mới, tạo điều kiện cho các tế bào ung thư xâm nhập vào hệ thống tuần hoàn và xâm nhập vào xương [27]. Các tế bào ung thư di căn đến xương bằng hai con đường chính là đường động mạch và tĩnh mạch. Ngoài ra, có thể di căn theo đường bạch huyết hoặc xâm lấn trực tiếp [28].

Trong đó, di căn theo đường mạch máu là chủ yếu. Năm 1940, Batson đã mô tả đám rối tĩnh mạch cột sống. Các tĩnh mạch này không có van nên cho phép dòng máu có sự hồi lưu vào cột sống khi áp lực trong lồng ngực hoặc ổ bụng tăng lên. Điều này lí giải việc di căn ưu thế vào cột sống ở một số loại ung thư, đặc biệt là ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt.

Xương là kho chứa lượng lớn các yếu tố tăng trưởng tại chỗ như TGF-beta, I-LGF 1 (insulin – like growth factor), FGF (fibroblast growth factor).