Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen il36rn và card14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân

Luận án tiến sĩ y học khám phá mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Trai
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lê Hữu Doanh
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội khoa - Da liễu
• Đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về bệnh vảy nến thể mủ toàn thân
• 1.1.1. Sinh bệnh học
• 1.1.2. Cận lâm sàng
• 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
• 1.2. Vai trò của IL-36, IL-36Ra và các đột biến gen IL36RN và CARD14 trong bệnh vảy nến thể mủ toàn thân
• 1.2.1. Vai trò của IL-36 và IL-36Ra
• 1.2.2. Gen và đột biến gen
• 1.2.3. Vai trò của các đột biến gen IL36RN và CARD14 trong vảy nến thể mủ toàn thân
• 1.3. Một số nghiên cứu về đột biến gen IL36RN và CARD14 trong vảy nến thể mủ toàn thân trên thế giới
• 1.3.1. Những nghiên cứu về đột biến gen IL36RN
• 1.3.2. Những nghiên cứu về đột biến gen CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Vật liệu nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.3.1. Chọn lựa bệnh nhân vào nghiên cứu
• 2.2.3.2. Hỏi bệnh sử để thu thập các biến số sau đây
• 2.2.3.3. Khám lâm sàng để thu thập các biến số sau đây
• 2.2.3.4. Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng
• 2.2.4. Kỹ thuật xác định các đột biến của gen IL36RN và của gen CARD14
• 2.2.4.1. Quy trình thu nhận và lưu trữ vật liệu nghiên cứu
• 2.2.4.2. Tách chiết DNA từ mẫu máu
• 2.2.4.3. Thiết kế mồi cho phản ứng PCR khuếch đại các đoạn DNA
• 2.2.4.4. Quá trình điện di
• 2.2.4.5. Tinh sạch sản phẩm PCR
• 2.2.4.6. Phản ứng Cycle Sequencing PCR
• 2.2.4.7. Tủa sản phẩm cycle sequencing PCR
• 2.2.4.8. Phản ứng PCR khuếch đại các đoạn DNA
• 2.2.4.9. Đọc kết quả giải trình tự và phân tích kết quả
• 2.2.5. Xử lý số liệu
• 2.3. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Thời gian nghiên cứu
• 2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 2.6. Hạn chế của đề tài
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.1.1. Tuổi khởi phát bệnh
• 3.1.2. Tiền sử vảy nến
• 3.1.3. Một số yếu tố khởi phát bệnh hoặc làm bệnh nặng hơn
• 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
• 3.1.5. Tổn thương da trong đánh giá độ nặng của VNTMTT
• 3.1.6. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMTT
• 3.2. Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14
• 3.2.1. Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN
• 3.2.2. Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen CARD14
• 3.3. Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VNTMTT
• 3.3.1. Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.1.1. Tuổi khởi phát bệnh
• 4.1.2. Tiền sử vảy nến
• 4.1.3. Một số yếu tố khởi phát bệnh hoặc làm bệnh nặng hơn
• 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng
• 4.1.5. Tổn thương da trong đánh giá độ nặng của VNTMTT
• 4.1.6. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMTT
• 4.2. Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14
• 4.2.1. Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN
• 4.2.2. Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen CARD14
• 4.3. Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VNTMTT
• 4.3.1. Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.3.2. Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 5. Chương 5: KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh vảy nến thể mủ toàn thân

Bệnh vảy nến thể mủ toàn thân (VNTMTT) là một bệnh lý da liễu nghiêm trọng, đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mụn mủ lan rộng trên da, kèm theo các triệu chứng hệ thống như sốt cao, phù nề, và giảm albumin máu. Bệnh có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân. Cơ chế bệnh sinh của VNTMTT vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự liên quan mật thiết giữa các đột biến gen và sự phát triển của bệnh. Đặc biệt, các đột biến gen IL36RN và CARD14 đã được xác định là có vai trò quan trọng trong con đường sinh bệnh học của VNTMTT.

1.1. Sinh bệnh học

Sinh bệnh học của VNTMTT liên quan đến sự rối loạn trong hệ thống miễn dịch, đặc biệt là sự hoạt hóa quá mức của các cytokine như IL-1 và IL-36. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, sự thiếu hụt hoặc đột biến của IL36RN dẫn đến sự mất cân bằng trong điều hòa các cytokine này, gây ra tình trạng viêm da nghiêm trọng. Ngoài ra, đột biến gen CARD14 cũng được chứng minh là có liên quan đến sự kích hoạt con đường tín hiệu NF-κB, một yếu tố quan trọng trong quá trình viêm và tăng sinh tế bào da.

1.2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng trong VNTMTT bao gồm việc đo lường các chỉ số như CRP, bạch cầu, và albumin máu. Những chỉ số này thường tăng cao trong giai đoạn cấp tính của bệnh, phản ánh mức độ viêm và tổn thương hệ thống. Ngoài ra, việc xác định các đột biến gen IL36RN và CARD14 thông qua các kỹ thuật di truyền học cũng là một phần quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh.

II. Vai trò của đột biến gen IL36RN và CARD14

Đột biến gen IL36RN và CARD14 đã được chứng minh là có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VNTMTT. IL36RN mã hóa cho protein IL-36Ra, một chất đối vận thụ thể IL-36, giúp điều hòa phản ứng viêm. Sự đột biến của gen này dẫn đến sự mất cân bằng trong hệ thống cytokine, gây ra tình trạng viêm da nghiêm trọng. Trong khi đó, đột biến gen CARD14 làm tăng hoạt động của con đường tín hiệu NF-κB, dẫn đến sự tăng sinh tế bào da và viêm mãn tính.

2.1. Đột biến gen IL36RN

Đột biến gen IL36RN đã được nghiên cứu rộng rãi trong các bệnh nhân VNTMTT. Các nghiên cứu cho thấy, sự đột biến này dẫn đến sự thiếu hụt hoặc giảm chức năng của protein IL-36Ra, gây ra sự hoạt hóa quá mức của các cytokine IL-36. Điều này dẫn đến tình trạng viêm da nghiêm trọng và sự hình thành các mụn mủ. Ngoài ra, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, bệnh nhân mang đột biến gen IL36RN thường có tiên lượng nặng hơn và đáp ứng kém hơn với các phương pháp điều trị thông thường.

2.2. Đột biến gen CARD14

Đột biến gen CARD14 là một yếu tố di truyền quan trọng khác trong VNTMTT. Đột biến này làm tăng hoạt động của con đường tín hiệu NF-κB, dẫn đến sự tăng sinh tế bào da và viêm mãn tính. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân mang đột biến gen CARD14 thường có biểu hiện lâm sàng nặng hơn và có nguy cơ cao hơn trong việc phát triển các biến chứng hệ thống. Ngoài ra, sự kết hợp giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 cũng được chứng minh là có liên quan đến mức độ nặng của bệnh.

III. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu này được thực hiện trên 64 bệnh nhân VNTMTT, với mục tiêu xác định tỷ lệ và kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14, cũng như mối liên quan của chúng với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng. Các phương pháp nghiên cứu bao gồm việc thu thập mẫu máu, tách chiết DNA, và sử dụng các kỹ thuật di truyền học để xác định các đột biến gen. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ đột biến gen IL36RN là 25%, trong khi tỷ lệ đột biến gen CARD14 là 15%. Ngoài ra, các bệnh nhân mang cả hai đột biến gen này thường có biểu hiện lâm sàng nặng hơn và có nguy cơ cao hơn trong việc phát triển các biến chứng hệ thống.

3.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với việc thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và các mẫu máu của bệnh nhân. Các kỹ thuật di truyền học bao gồm PCR và giải trình tự gen được sử dụng để xác định các đột biến gen IL36RN và CARD14. Ngoài ra, các chỉ số cận lâm sàng như CRP, bạch cầu, và albumin máu cũng được đo lường để đánh giá mức độ viêm và tổn thương hệ thống.

3.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ đột biến gen IL36RN là 25%, trong khi tỷ lệ đột biến gen CARD14 là 15%. Các bệnh nhân mang cả hai đột biến gen này thường có biểu hiện lâm sàng nặng hơn, với các triệu chứng như sốt cao, phù nề, và giảm albumin máu. Ngoài ra, các bệnh nhân này cũng có nguy cơ cao hơn trong việc phát triển các biến chứng hệ thống, đặc biệt là các biến chứng về thân nhiệt và điện giải.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này đã làm sáng tỏ vai trò của đột biến gen IL36RN và CARD14 trong cơ chế bệnh sinh của VNTMTT. Kết quả nghiên cứu cho thấy, các đột biến này có liên quan mật thiết đến mức độ nặng của bệnh và các biến chứng hệ thống. Điều này mở ra hướng đi mới trong việc phát triển các phương pháp điều trị đặc hiệu, đặc biệt là các thuốc sinh học nhắm vào các con đường tín hiệu liên quan đến IL-36 và NF-κB. Ngoài ra, nghiên cứu cũng cung cấp cơ sở khoa học cho việc chẩn đoán sớm và tiên lượng bệnh, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VNTMTT.

4.1. Kết luận

Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ và kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14 trong bệnh nhân VNTMTT, cũng như mối liên quan của chúng với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng. Kết quả nghiên cứu cho thấy, các đột biến này có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VNTMTT, và có liên quan đến mức độ nặng của bệnh cũng như các biến chứng hệ thống.

4.2. Ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát triển các phương pháp điều trị đặc hiệu cho VNTMTT, đặc biệt là các thuốc sinh học nhắm vào các con đường tín hiệu liên quan đến IL-36 và NF-κB. Ngoài ra, nghiên cứu cũng cung cấp cơ sở khoa học cho việc chẩn đoán sớm và tiên lượng bệnh, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VNTMTT.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Vảy nến thể mủ toàn thân (Generalised pustular psoriasis - VNTMTT) là một bệnh lý da viêm mạn tính với biểu hiện lâm sàng đa dạng và diễn tiến nặng nề. Bệnh đặc trưng bởi những đợt phát ban mụn mủ cấp tính, vô trùng, xuất hiện trên nền da hồng ban lan tỏa, kèm theo các triệu chứng hệ thống nghiêm trọng như sốt cao, phù nề, suy kiệt, giảm albumin máu và rối loạn điện giải, có khả năng đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân. Về mặt phân loại bệnh học, trước đây VNTMTT thường được xem là một thể lâm sàng của bệnh vảy nến nói chung. Tuy nhiên, các nghiên cứu sinh học phân tử và di truyền học gần đây đã chỉ ra rằng VNTMTT có cơ chế sinh bệnh học và hồ sơ di truyền khác biệt đáng kể so với vảy nến thể mảng thông thường (Psoriasis vulgaris), điển hình là sự ưu thế của trục cytokine IL-1/IL-36 và sự vắng mặt của mối liên quan với locus nhạy cảm PSOR1.

Trong cơ chế bệnh sinh phân tử, đột biến mất chức năng của gen IL36RN (mã hóa chất đối vận thụ thể interleukin-36 - IL-36Ra) và đột biến tăng chức năng của gen CARD14 (mã hóa protein kích hoạt yếu tố phiên mã NF-κB) được xác định là hai yếu tố di truyền chủ chốt. Mặc dù nhiều nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận vai trò của các đột biến này, tại Việt Nam chưa có công trình nào khảo sát toàn diện mối liên quan giữa đột biến hai gen IL36RN, CARD14 với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMTT.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Ngọc Trai, chuyên ngành Da liễu (Mã số: 9720107), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lê Hữu Doanh và TS. Bùi Thị Vân (Hà Nội, 2022), được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu trên thông qua hai mục tiêu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân tại Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Khảo sát mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh vảy nến thể mủ toàn thân.

Phạm vi nghiên cứu được tiến hành trên 64 bệnh nhân được chẩn đoán xác định VNTMTT (n=64) cùng nhóm chứng đối chứng tại hai trung tâm da liễu đầu ngành là Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ, sinh bệnh học, lâm sàng, cận lâm sàng và di truyền học của VNTMTT:

• Về dịch tễ và lâm sàng: Các khảo sát tại Bệnh viện Da liễu TP.HCM ghi nhận VNTMTT chiếm khoảng 7% tổng số bệnh nhân vảy nến. Trên thế giới, tỷ lệ mắc ước tính khoảng 9,1/1.000.000 dân tại châu Âu. Các tác giả ghi nhận bệnh có thể khởi phát nguyên phát hoặc thứ phát trên nền tiền sử vảy nến thể mảng (tỷ lệ có tiền sử vảy nến thể mảng chiếm 78% trong nghiên cứu tại Malaysia, nhưng chỉ chiếm 31% theo nghiên cứu trên 208 bệnh nhân tại Nhật Bản). Đỉnh tuổi khởi phát thường nằm trong khoảng 40–59 tuổi.
• Về con đường sinh bệnh học cytokine: Các nghiên cứu in vitro chỉ ra rằng trong sang thương VNTMTT, nồng độ của IL-1 và IL-36 biểu hiện vượt trội, trong khi IL-17A và IFN-γ lại thấp hơn so với vảy nến thể mảng. IL-36 kích thích tế bào sừng và tế bào đuôi gai sản sinh các chemokine hóa hướng động bạch cầu đa nhân trung tính (CXCL1, CXCL8, CXCL10) và cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-6), tạo nên tổn thương mụn mủ đặc trưng.
• Về đột biến gen IL36RN và CARD14: Công trình của Ming Li và cộng sự (2014) trên 62 bệnh nhân VNTMTT ghi nhận tỷ lệ đột biến gen IL36RN là 46,77%, cao hơn rõ rệt so với nhóm vảy nến thông thường (6,9%, p = 1,11 × 10⁻¹², OR = 11,86) và nhóm chứng khỏe mạnh (6,25%, p = 2,11 × 10⁻⁹, OR = 13,18). Các nghiên cứu của Sugiura cùng nhiều nhóm tác giả tại Anh, Đức, Tunisia, Trung Quốc, Nhật Bản cũng khẳng định đột biến dị hợp tử và đồng hợp tử của IL36RN (như c.115+6T>C, c.28C>T) dẫn đến việc protein IL-36Ra bị cắt cụt, mất hoạt tính sinh học. Ngược lại, đột biến gen CARD14 lại làm tăng hoạt hóa con đường NF-κB, thường xuất hiện ở nhóm bệnh nhân VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng hoặc không mang đột biến IL36RN.

Khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết là xác lập tỷ lệ đột biến, cấu trúc các biến thể di truyền của hai gen IL36RN và CARD14 trên nhóm bệnh nhân VNTMTT người Việt Nam, đồng thời phân tích mối tương quan giữa từng kiểu gen với các chỉ số lâm sàng (tuổi khởi phát, tiền sử thể mảng, sốt, diện tích hồng ban, mụn mủ, phù nề, tổn thương niêm mạc lưỡi) và cận lâm sàng (bạch cầu máu, CRP, albumin máu).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết về sinh học phân tử di truyền và cơ chế miễn dịch học da liễu:

• Gen IL36RN và protein IL-36Ra: Nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 2 (locus 2q14), gồm 6 exon, mã hóa chất đối kháng thụ thể IL-36 (IL-36Ra). Khi IL-36Ra bị mất chức năng do đột biến gen (đột biến sai nghĩa, vô nghĩa hoặc đột biến vùng nối intron), IL-36 (gồm IL-36α, IL-36β, IL-36γ) gắn tự do vào phức hợp thụ thể IL-36R/IL-1RAcP, kích hoạt con đường tín hiệu nội bào qua protein điều chỉnh MyD88, hoạt hóa MAPK (JNK, ERK1/2) và NF-κB, gây phản ứng viêm bùng phát.
• Gen CARD14: Nằm trên nhiễm sắc thể số 17, mã hóa thành viên số 14 trong họ tuyển mộ caspase. Đột biến tăng chức năng (gain-of-function) tại các exon của gen này kích thích tăng cường dòng thác tín hiệu NF-κB trong tế bào thượng bì.
• Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ nặng:
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMTT theo Umezawa và cs (2003), mạng lưới ERASPEN (2017) và hướng dẫn của Hội Da liễu Nhật Bản (Fujita và cs, 2018).
  • Tiêu chuẩn phân độ nặng VNTMTT của Hội Da liễu Nhật Bản (2018) với thang điểm từ 0 đến 17, tích hợp đánh giá tổn thương da (hồng ban, mụn mủ, phù nề: 0–9 điểm) và biểu hiện hệ thống/cận lâm sàng (sốt, bạch cầu, CRP, albumin: 0–8 điểm).

Thang điểm đánh giá độ nặng VNTMTT (Hội Da liễu Nhật Bản 2018)	Mức độ nặng (3 điểm / 2 điểm)	Mức độ trung bình (2 điểm / 1 điểm)	Mức độ nhẹ (1 điểm / 0 điểm)	Không có (0 điểm)
Diện tích hồng ban (BSA)	> 75% (3 điểm)	25% – 75% (2 điểm)	< 25% (1 điểm)	0% (0 điểm)
Diện tích mụn mủ (BSA)	> 50% (3 điểm)	10% – 50% (2 điểm)	< 10% (1 điểm)	0% (0 điểm)
Diện tích phù nề (BSA)	> 50% (3 điểm)	10% – 50% (2 điểm)	< 10% (1 điểm)	0% (0 điểm)
Thân nhiệt (Sốt)	> 38,5°C (2 điểm)	37,0°C – 38,5°C (1 điểm)	< 37,0°C (0 điểm)	—
Số lượng bạch cầu (WBC)	> 15 G/L (2 điểm)	10 – 15 G/L (1 điểm)	< 10 G/L (0 điểm)	—
Protein C phản ứng (CRP)	> 7 mg/dL (2 điểm)	0,3 – 7 mg/dL (1 điểm)	< 0,3 mg/dL (0 điểm)	—
Nồng độ Albumin máu	< 3,0 g/dL (2 điểm)	3,0 – 3,8 g/dL (1 điểm)	> 3,8 g/dL (0 điểm)	—

Phân mức độ tổng hợp: Nhẹ (0–6 điểm), Trung bình (7–10 điểm), Nặng (11–17 điểm).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp bệnh chứng có đối chứng.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: 64 bệnh nhân được chẩn đoán VNTMTT thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh tại Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bệnh viện Da liễu TP.HCM, cùng nhóm mẫu đối chứng.
• Kỹ thuật sinh học phân tử xác định đột biến:
  1. Thu nhận và tách chiết DNA: Lấy máu ngoại vi toàn phần chống đông bằng EDTA, tiến hành tách chiết DNA hệ gen theo quy trình chuẩn.
  2. Khuếch đại PCR: Thiết kế mồi đặc hiệu khuếch đại các vùng exon và các đoạn nối intron-exon của gen IL36RN và gen CARD14; thực hiện phản ứng PCR trên chu trình nhiệt tối ưu.
  3. Điện di và tinh sạch sản phẩm PCR: Kiểm tra sản phẩm PCR bằng điện di gel agarose, tiến hành tinh sạch sản phẩm khuếch đại.
  4. Giải trình tự gen bằng phương pháp Sanger: Thực hiện phản ứng Cycle Sequencing PCR với bộ hóa chất BigDye Terminator chứa 4 loại ddNTP gắn huỳnh quang (fluorescein, NBD, tetramethyl-rhodamine, Texas Red), tủa sản phẩm và chạy điện di mao quản trên hệ thống máy giải trình tự tự động.
  5. Phân tích kết quả: So sánh trình tự nucleotide đọc được với trình tự chuẩn trên ngân hàng gen (NCBI) để xác định đột biến điểm, biến thể dị hợp tử (hetero) hoặc đồng hợp tử (homo).
• Phương pháp xử lý số liệu: Thu thập và xử lý số liệu bằng các phần mềm thống kê y học, sử dụng các thuật toán so sánh tỷ lệ (Chi-square, Fisher's exact test), kiểm định mối liên quan và tính toán tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95%.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận chuyên sâu về bệnh VNTMTT từ lịch sử mô tả, dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh miễn dịch đến các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị. Tác giả phân tích chi tiết bốn thể lâm sàng kinh điển:

1. Thể Von Zumbusch: Thể cấp tính nặng nhất với hồng ban bùng phát, mụn mủ liên kết thành hồ mủ, sốt cao, tổn thương móng và niêm mạc (lưỡi bản đồ, lưỡi bìu).
2. Thể vành khuyên (dạng vòng): Mụn mủ tiến triển ly tâm, khô đóng mài ở rìa tạo hình ảnh khăn choàng cổ, hay gặp ở thể bán cấp và mạn tính.
3. Thể thai kỳ (Impetigo herpetiformis): Xuất hiện trong 3 tháng cuối thai kỳ, tiềm ẩn nguy cơ suy tuần hoàn và tử vong chu sinh.
4. Thể ở trẻ nhũ nhi và thiếu niên: Thường biểu hiện dạng vòng hoặc dương xỉ, hiếm gặp nhưng có thể xuất hiện từ sau sinh.

Về mô bệnh học, bệnh đặc trưng bởi mụn mủ xốp bào Kogoj dưới lớp sừng do sự thâm nhiễm ồ ạt của bạch cầu đa nhân trung tính kết hợp hiện tượng tiêu gai và xốp bào. Về điều trị, tác giả tổng kết các liệu pháp toàn thân gồm Retinoid đường uống (Acitretin - lựa chọn đầu tay), Cyclosporin, Methotrexate và các thuốc sinh học ức chế thụ thể IL-36R thế hệ mới (Spesolimab, Imsidolimab) hoặc thuốc kháng thụ thể IL-1 (Anakinra).

Phần di truyền học đi sâu vào cấu tạo vùng exon, intron của gen, các cơ chế đột biến điểm (đồng nghĩa, sai nghĩa, vô nghĩa như c.28C>T [p.Arg10X], đột biến vị trí cắt nối intron c.115+6T>C [c.Arg10ArgfsX1]) và nguyên lý giải trình tự gen Sanger tự động qua hệ thống điện di mao quản.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng, quy trình lâm sàng và quy trình xét nghiệm sinh học phân tử:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân VNTMTT (dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và mô bệnh học mụn mủ xốp bào Kogoj).
• Các biến số thu thập: tuổi, giới, tuổi khởi phát, tiền sử vảy nến thể mảng, yếu tố thúc đẩy (dùng hoặc ngừng đột ngột corticosteroid toàn thân, nhiễm trùng, stress, thai kỳ, hạ canxi máu).
• Khám lâm sàng đánh giá diện tích tổn thương hồng ban, mụn mủ, phù nề và các triệu chứng toàn thân theo thang điểm Hội Da liễu Nhật Bản.
• Định lượng các chỉ số cận lâm sàng: số lượng bạch cầu (WBC), nồng độ CRP và albumin huyết thanh.
• Quy trình phòng thí nghiệm: Tách chiết DNA từ mẫu máu toàn phần, bảng thiết kế mồi cho từng exon của gen IL36RN và CARD14, thành phần hóa chất phản ứng PCR, chu trình nhiệt luân nhiệt, tinh sạch sản phẩm PCR, phản ứng Cycle Sequencing và phân tích dữ liệu sắc ký đồ huỳnh quang.
• Đạo đức nghiên cứu và phân tích các hạn chế kỹ thuật của đề tài.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng trên 64 bệnh nhân VNTMTT (n=64) và nhóm chứng:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng chung:

  • Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi, giới tính và tuổi khởi phát bệnh.
  • Tỷ lệ có tiền sử mắc vảy nến thể mảng trước khi xuất hiện VNTMTT.
  • Yếu tố khởi phát: Ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân khởi phát hoặc nặng lên sau khi sử dụng corticosteroid đường toàn thân, nhiễm trùng hô hấp.
  • Biểu hiện tổn thương da: Tỷ lệ phân bố mức độ diện tích tổn thương hồng ban (Bảng 3.4), diện tích mụn mủ (Bảng 3.5) và phù nề (Bảng 3.6).
  • Biểu hiện cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu tăng (Bảng 3.7), CRP huyết thanh tăng cao (Bảng 3.8) và giảm albumin máu (Bảng 3.9).

• Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14:

  • Tỷ lệ đột biến gen IL36RN ở nhóm bệnh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (Bảng 3.10). Các biến thể đột biến chính gồm: đột biến cắt nối intron c.115+6T>C (Bảng 3.11) và đột biến sai nghĩa tại exon số 4 c.227C>T (Bảng 3.12).
  • Tỷ lệ đột biến gen CARD14 ở nhóm bệnh so với nhóm chứng (Bảng 3.13) với các biến thể: c.Arg820Trp ở exon 21 (Bảng 3.15), c.Arg547Ser ở exon 15 (Bảng 3.16), c.Val585Ile ở exon 16 (Bảng 3.17), c.1641C>T (Bảng 3.18) và c.1753G>A (Bảng 3.19).
  • Tỷ lệ phân bố các nhóm mang đột biến đơn thuần IL36RN, CARD14 đơn thuần hoặc đồng mang cả hai đột biến IL36RN + CARD14 (Bảng 3.14).

• Mối liên quan giữa đột biến gen với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

  • Đột biến IL36RN có mối liên quan có ý nghĩa với tuổi khởi phát bệnh sớm hơn, tỷ lệ VNTMTT nguyên phát (không có tiền sử vảy nến thể mảng), triệu chứng tổn thương niêm mạc (lưỡi bản đồ), mức độ sốt cao và mức độ nặng tổng thể của bệnh.
  • Đột biến CARD14 (đặc biệt là c.1753G>A và c.1641C>T) có mối liên quan chặt chẽ với nhóm bệnh nhân có tiền sử vảy nến thể mảng trước đó.
  • Mối liên quan giữa đột biến c.Arg547Ser của gen CARD14 với hiện tượng tăng bạch cầu máu (Biểu đồ 3.11) và đột biến c.Val585Ile với giảm albumin máu (Biểu đồ 3.12).
  • So sánh đối đầu giữa 3 phân nhóm di truyền (IL36RN đơn thuần, CARD14 đơn thuần, IL36RN + CARD14) về đặc điểm tiền sử vảy nến, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và tổng điểm phân độ nặng (Bảng 3.35, 3.39, 3.46, 3.48, 3.50).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện luận các kết quả thu được trong sự đối chiếu với y văn quốc tế:

• Cơ chế kiểu gen - kiểu hình của IL36RN: Đột biến c.115+6T>C và c.227C>T làm mất đoạn chức năng hoặc thay đổi cấu trúc không gian của protein IL-36Ra, dẫn tới mất khả năng phong bế thụ thể IL-36R. Điều này giải thích cho việc bệnh nhân mang đột biến IL36RN thường có biểu hiện lâm sàng dữ dội hơn, sốt cao hơn, đáp ứng viêm hệ thống mạnh (tăng CRP, tăng bạch cầu) và thường là thể VNTMTT nguyên phát.
• Vai trò của CARD14 trong phân nhóm bệnh: Sự hiện diện ưu thế của đột biến CARD14 ở nhóm bệnh nhân có tiền sử vảy nến thể mảng củng cố giả thuyết cho rằng VNTMTT gồm hai phân nhóm sinh bệnh học riêng biệt: thể khởi phát đột ngột liên quan đến rối loạn trục IL-36/IL-36Ra (chi phối bởi IL36RN) và thể tiến triển từ vảy nến mảng liên quan đến tăng hoạt tính NF-κB qua trung gian CARD14.
• So sánh tỷ lệ đột biến tại Việt Nam với các nghiên cứu ở Nhật Bản, Trung Quốc, Malaysia và châu Âu, lý giải các dị biệt về tần số alen do yếu tố nhân chủng học.

Chương 5: Kết luận

Tóm tắt các kết luận cốt lõi theo đúng hai mục tiêu nghiên cứu của đề tài về tần số xuất hiện các kiểu đột biến IL36RN, CARD14 và giá trị dự báo kiểu hình lâm sàng, cận lâm sàng của các đột biến này trên bệnh nhân VNTMTT.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Xác lập dữ liệu di truyền học phân tử tại Việt Nam: Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam xác định tỷ lệ và phổ đột biến của hai gen IL36RN và CARD14 trên nhóm bệnh nhân VNTMTT thông qua phương pháp giải trình tự gen Sanger trực tiếp.
2. Cung cấp bằng chứng phân loại thể bệnh: Kết quả nghiên cứu chứng minh sự khác biệt rõ rệt về mặt di truyền học giữa hai nhóm bệnh nhân: nhóm mang đột biến IL36RN liên quan chủ yếu đến VNTMTT nguyên phát, tuổi khởi phát trẻ, phản ứng viêm toàn thân nặng; trong khi đột biến CARD14 liên quan chủ yếu đến VNTMTT thứ phát trên nền vảy nến thể mảng. Điều này củng cố quan điểm sinh bệnh học xem VNTMTT là một thực thể bệnh học có cơ chế phân tử độc lập với vảy nến thể mảng kinh điển.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

1. Ứng dụng trong tiên lượng và phân tầng độ nặng: Xác định mối liên quan giữa các biến thể di truyền cụ thể (như c.115+6T>C của IL36RN, c.Arg547Ser và c.Val585Ile của CARD14) với các chỉ số cận lâm sàng nặng (giảm albumin, tăng bạch cầu, tăng CRP) giúp bác sĩ lâm sàng có cơ sở phân tầng nguy cơ và theo dõi chặt chẽ các biến chứng hệ thống.
2. Định hướng điều trị trúng đích: Cung cấp cơ sở khoa học định hướng cho việc áp dụng các phác đồ điều trị sinh học nhắm trúng đích trong tương lai tại Việt Nam (thuốc ức chế thụ thể IL-36R như spesolimab hoặc thuốc đối vận IL-1) đối với nhóm bệnh nhân mang đột biến gen IL36RN.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 64 bệnh nhân VNTMTT (do VNTMTT là bệnh da hiếm gặp); phạm vi nghiên cứu tập trung giải trình tự chọn lọc hai gen đích (IL36RN và CARD14), chưa thực hiện giải trình tự toàn bộ hệ gen (Whole Exome/Genome Sequencing) để khảo sát các gen liên quan khác như AP1S3 hay MPO.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; theo dõi dọc đáp ứng điều trị của các thuốc toàn thân (Acitretin, Cyclosporin, sinh học) tương ứng với từng kiểu đột biến gen; ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới để phát hiện thêm các biến thể di truyền mới trên quần thể người Việt.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Da liễu: Cung cấp khung đánh giá độ nặng toàn diện (kết hợp tổn thương da và chỉ số cận lâm sàng), nhận diện các yếu tố khởi phát nguy cơ (lạm dụng corticoid) và hiểu rõ căn nguyên phân tử để lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp.
• Đối với nhà nghiên cứu di truyền học y học: Là tài liệu tham khảo chuẩn xác về thiết kế mồi, điều kiện phản ứng PCR và quy trình giải trình tự gen Sanger phân tích các đột biến exon/intron của gen IL36RN và CARD14.
• Đối với học viên sau đại học và giảng viên: Phục vụ công tác giảng dạy, nghiên cứu chuyên sâu về bệnh học miễn dịch và sinh học phân tử trong chuyên ngành Da liễu.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Đột biến c.115+6T>C trên gen IL36RN gây biến đổi cấu trúc protein IL-36Ra như thế nào?

Đột biến c.115+6T>C xảy ra tại vị trí nucleotide số 6 ở intron số 3 trên cDNA, làm rối loạn quá trình cắt nối bản phiên mã RNA (exon 3 bị cắt bỏ), dẫn đến xuất hiện stop codon ngay phía sau. Quá trình tổng hợp chuỗi polypeptide dừng lại ở vị trí số 10 của Arginine (c.Arg10ArgfsX1), làm mất toàn bộ đoạn amino acid chức năng phía sau (như His32, Lys38, Tyr89, Glu94, Lys96). Protein IL-36Ra bị cắt cụt, mất hoàn toàn hoạt tính đối kháng sinh lý với IL-36.

2. Sự khác biệt chính về cơ chế cytokine giữa VNTMTT và vảy nến thể mảng là gì?

Ở vảy nến thể mảng (Psoriasis vulgaris), các cytokine giữ vai trò chủ đạo và có nồng độ cao là IL-17A, IL-23, IFN-γ và TNF-α. Trong khi đó, ở sang thương VNTMTT, trục cytokine IL-1 và IL-36 (IL-36α, IL-36β, IL-36γ) biểu hiện vượt trội và đóng vai trò trung tâm, trong khi nồng độ IL-17A và IFN-γ lại thấp hơn rõ rệt.

3. Yếu tố nào là nguyên nhân khởi phát hoặc làm nặng đợt cấp VNTMTT thường gặp nhất?

Việc sử dụng corticosteroid đường toàn thân không kiểm soát hoặc ngừng thuốc đột ngột là yếu tố thúc đẩy VNTMTT bùng phát đợt cấp thường gặp nhất trên lâm sàng. Ngoài ra còn có các yếu tố khác như nhiễm trùng đường hô hấp, thai kỳ, stress tâm lý và hạ canxi máu.

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMTT theo Hội Da liễu Nhật Bản (Fujita và cs, 2018) gồm những yếu tố nào?

Gồm 4 tiêu chuẩn: (1) Có các triệu chứng hệ thống như sốt, mệt mỏi; (2) Đỏ da lan rộng kèm nhiều mụn mủ vô trùng; (3) Về mô học có mụn mủ dưới lớp sừng chứa bạch cầu trung tính với đặc trưng là mụn mủ xốp bào Kogoj; (4) Tái phát các triệu chứng lâm sàng hoặc mô học. Chẩn đoán xác định khi có đủ cả 4 tiêu chuẩn (độ nhạy 78%).

5. Đột biến gen CARD14 liên quan đến kiểu hình lâm sàng nào của bệnh nhân VNTMTT?

Đột biến gen CARD14 là đột biến tăng chức năng kích hoạt con đường tín hiệu NF-κB, có mối liên quan đặc hiệu và xuất hiện với tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân VNTMTT có tiền sử mắc vảy nến thể mảng trước đó, khác với đột biến IL36RN chủ yếu gặp ở thể VNTMTT nguyên phát.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Ngọc Trai đã khảo sát và phân tích toàn diện tỷ lệ cũng như các biến thể đột biến của hai gen IL36RN và CARD14 trên 64 bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân tại Việt Nam. Nghiên cứu đã làm sáng tỏ mối liên quan có ý nghĩa giữa đột biến mất chức năng gen IL36RN với thể bệnh VNTMTT nguyên phát, tuổi khởi phát sớm, mức độ sốt và tổn thương viêm hệ thống, đồng thời chỉ ra mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với thể bệnh có tiền sử vảy nến thể mảng. Công trình đóng góp cơ sở dữ liệu di truyền học giá trị, hỗ trợ việc phân loại bệnh học chính xác, tiên lượng nguy cơ và định hướng ứng dụng các liệu pháp điều trị sinh học nhắm trúng đích trong chuyên ngành Da liễu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 1.1 Dịch tễ Trong một số nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Da Liễu TP.HCM ghi nhận tỷ lệ bệnh vảy nến thể mủ toàn thân (VNTMTT) so với tổng số bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 7% [15]. Tỷ lệ bệnh VNTMTT trên thế giới thì chưa có thống kê rõ ràng, tuy nhiên một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy tỷ lệ bệnh ước tính khoảng 9,1/100. Bệnh xuất hiện ở tất cả các chủng tộc và không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ bệnh giữa 2 giới nam và nữ [17]. Nhiều trường hợp bệnh nhân biểu hiện vảy nến thể mủ toàn thân nguyên phát, nhưng cũng có những trường hợp vảy nến thể mủ được ghi nhận có tiền sử mắc một dạng bệnh vẩy nến khác trước đó, mặc dù tỷ lệ này trong các nghiên cứu còn khá khác nhau.

Trong một nghiên cứu ở Malaysia, 78% bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân có tiền sử vảy nến trước đó, với hầu hết trong số đó là vảy nến thể mảng [18]. Một nghiên cứu khác trên 208 bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân ở Nhật Bản thì chỉ ghi nhận có 31% là có tiền sử vảy nến thể mảng [19]. Đỉnh tuổi khởi phát của bệnh thường là khoảng từ 40-59 tuổi, tuy nhiên nhiều trường hợp cũng được ghi nhận xuất hiện ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Tuổi khởi phát bệnh có khuynh hướng thấp hơn ở nhóm bệnh nhân chỉ có VNTMTT nguyên phát[18].2 Sinh bệnh học Mặc dù cơ chế bệnh sinh của vảy nến thể mủ toàn thân chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng những phát hiện về vai trò của các yếu tố khởi phát, interleukin-36 (IL- 36), interleukin-36 receptor antagonist (IL-36Ra), cùng các đột biến gen IL36RN và CARD14 đã phần nào cho thấy rõ hơn con đường sinh bệnh học của vảy nến thể mủ 4 1.1 Các yếu tố khởi phát Những yếu tố thúc đẩy VNTMTT vào đợt cấp thường gặp là: sử dụng corticosteroid đường toàn thân (thường gặp nhất), nhiễm trùng đường hô hấp, thai kỳ, stress tâm lý, hạ Ca máu [18].

Corticosteroid đường toàn thân là thuốc gây khởi phát VNTMTT thường gặp nhất. Việc sử dụng corticosteroid không kiểm soát hoặc ngưng corticosteroid đột ngột là một trong những yếu tố gây phát ban VNTMTT đã được đề cập trong nhiều y văn [20],[21],[22]. Nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc nhiễm vi trùng, siêu vi cũng là một yếu tố nguy cơ thường gặp, bệnh nhân mắc bệnh lí tuyến cận giáp gây hạ Canxi máu cũng là một yếu tố khởi phát bệnh có thể gặp[23].2 Vai trò của các cytokine IL-36 là cytokine thuộc họ IL-1, có khả năng hoạt hóa con đường gây viêm như MAPK và NF-κB khi gắn vào thụ thể IL-36R của nó trên bề mặt tế bào, từ đó kích thích sản xuất ra các yếu tố tiền viêm và gây ra bệnh vảy nến thể mủ [5]. Còn IL- 36Ra là chất đối vận thụ thể của IL-36.

Khi IL36-Ra gắn vào thụ thể IL-36R sẽ khóa thụ thể này lại, khiến cho IL-36 không thể gắn vào thụ thể này để kích hoạt con đường phản ứng viêm được nữa [24],[25],[26]. Do đó mà ở những đột biến của gen IL36RN làm giảm số lượng và/hoặc chức năng của IL-36Ra, các IL-36 không còn chất đối vận nữa và sẽ hoạt động mạnh hơn rất nhiều, từ đó dẫn đến khuếch đại phản ứng viêm ở da và sinh ra sang thương của vảy nến thể mủ [27]. Nếu như ở vảy nến thể mảng thông thường, các yếu tố đóng vai trò quan trọng và có nồng độ cao gồm: IL-17[4], IL-23[28], IFN-γ[29], TNF-α [30]. thì ở vảy nến thể mủ, các cytokine và chemokine này lại có nồng độ thấp hơn [5].

Trong khi đó, IL-36 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ lại có nồng độ cao hơn vảy nến thể mảng thông thường, điều đó cho thấy IL-36 có vai trò quan trọng hơn trong sinh bệnh học của vảy nến thể mủ, và đây là điểm khác biệt rất lớn so với vảy nến thể mảng thông thường [5]. Nếu như trước đây nhiều ý kiến vẫn cho rằng vảy nến thể mủ là một thể đặc biệt của vảy nến thể mảng thông thường, thì hiện nay nhiều tác giả thông qua các bằng chứng về 5 IL-36, IL-36Ra, môt số tác giả cho rằng vảy nến thể mủ là một thể bệnh riêng, với con đường sinh bệnh học khác biệt so với vảy nến thể mảng thông thường [5] 1.3 Vai trò của các yếu tố di truyền Các gen IL36RN và CARD14 thuộc nhóm gen phiên mã cho ra các RNA thông tin (mRNA), từ các mRNA trải qua quá trình dịch mã tạo ra các acid amin và tổng hợp nên các protein tương ứng. Gen IL36RN là gen mã hóa tạo ra chất đối kháng thụ thể của IL-36 hay còn gọi là IL-36Ra (IL-36 receptor antagonist). Gen này ban đầu được đặt tên là IL1HY1 khi nghiên cứu trên loài chuột, vị trí nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 2, tại vùng 2q14, rất gần với vị trí locus của gen mã hóa IL-1Ra [31].

IL-36Ra có vai trò ngăn chặn không cho IL-36 gắn vào thụ thể của nó, do đó ngăn chặn sự hoạt hóa con đường viêm quá mức ở tế bào thượng bì, ngăn sự xuất hiện của vảy nến thể mủ [27]. Các đột biến ở gen IL36RN làm giảm số lượng, chức năng và hoạt động của IL-36Ra khiến cho IL-36 tăng hoạt động quá mức và dẫn đến quá trình viêm và sự xuất hiện của vảy nến thể mủ [27],[32] Còn CARD14 là gen nằm trên nhiễm sắc thể số 17 có nhiệm vụ mã hóa tạo ra thành phần số 14 thuộc họ caspase recruitment domain (CARD). CARD là một loại phân tử gắn vào protein và điều hòa các protein gắn CARD này đi vào con đường chết tế bào theo chu trình (apoptosis) hoặc kích hoạt con đường tín hiệu NF-κB. Các đột biến gen CARD14 làm tăng hoạt động của protein CARD, khiến cho các tế bào thượng bì kích hoạt con đường tín hiệu NF-κB, từ đó gây ra các bệnh lý da viêm, trong đó có vảy nến thể mủ [14] Trong 1 nghiên cứu trên 102 người châu Á bị VNTMTT, tỷ lệ có tiền sử gia đình bị vảy nến thể mảng là 29% và vảy nến thể mủ là 11%, từ đó cho thấy rằng bệnh lí này có thể liên quan yếu tố di truyền lặn trên nhiễm sắc thể (NST) thường [18].

Những nghiên cứu sau đó đã củng cố thêm cho luận điểm này khi đột biến gen IL36RN được tìm thấy ở các thành viên trong gia đình có tiền sử VNTMTT, các nghiên cứu được thực hiện rải rác ở các nước Anh, Đức, Tunisia, Malaysia, Trung Quốc, Nhật Bản… 6 điều đó cho thấy đột biến gen này không chỉ giới hạn ở một dân số nhất định nào đó [33]. Sự hiểu biết về các gen khác đóng góp vai trò vào bệnh lí VNTMTT ngày càng nhiều hơn. Gần đây, một số báo cáo tìm thấy đột biến gen CARD14 trên các bệnh nhân VNTMTT, đặc biệt là những bệnh nhân có kèm theo vảy nến thể mảng [2]. Do đó, việc xác định các đột biến gen đặc hiệu cho các thể bệnh có thể giúp ích rất nhiều cho liệu pháp điều trị nhắm trúng đích [34],[35] 1.3 Lâm sàng Có nhiều dạng lâm sàng của VNTMTT được mô tả trong các y văn thế giới.

Theo Rook’s textbook of Dermatology 2016, VNTMTT có các dạng lâm sàng chính sau: 1.1 VNTMTT thể Von Zumbusch Đây là dạng lâm sàng cấp tính, nặng nề nhất. Được đặt tên theo bác sĩ Leo von Zumbusch, người đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng hồng ban mụn mủ cấp tính của 2 anh em, tái phát trong nhiều năm, đôi lúc khởi phát sau ngưng điều trị thuốc thoa. Có thể có tiền triệu trước phát ban bằng cảm giác nóng rát ở da, da trở nên khô, rát và nhạy cảm. Tiếp đó bệnh nhân sẽ có triệu chứng sốt cao từng cơn và cảm giác mệt mỏi, kiệt sức.

Trên da bắt đầu xuất hiện các mụn mủ li ti như đầu đinh ghim trên nền hồng ban. Các hồng ban và mụn mủ này nhanh chóng lan tỏa đến các vị trí khác của cơ thể. Khi đã lan tỏa, hình thái của các hồng ban mụn mủ có thể thay đổi và rất đa dạng: mụn mủ đơn độc, các mụn mủ hợp lưu thành “hồ mủ”, các mụn mủ phân bố dạng viền quanh mảng hồng ban, phân bố dạng lá dương xỉ…và nặng nhất có thể diễn tiến thành đỏ da toàn thân. Các mụn mủ có thể diễn tiến thành những đợt nối tiếp nhau, khi xuất hiện mụn mủ mới, các mụn mủ cũ khô dần để lại các mảng đỏ da và vảy mài khô dễ tróc trên diện rộng.

Ở móng hình thành các mụn mủ hay hồ mủ dưới nền móng gây nên hiện tượng ly tách móng, dày móng và có thể phá hủy toàn bộ bề mặt móng. Niêm mạc miệng bị tổn thương tạo nên dạng lưỡi bản đồ hoặc lưỡi dạng bìu [36],[37],[38] 7 Hình 1.1: Hồng ban lan rộng, mụn mủ, hồ mủ trên da bệnh nhân VNTMTT [39]  VNTMTT dạng vành khuyên (hay dạng vòng) Sang thương mụn mủ ban đầu rời rạc, sau đó nhô lên và tiến triển ly tâm tạo thành dạng vòng quanh rìa tổn thương như hồng ban vòng ly tâm. Các mụn mủ ở rìa sang thương khô dần, bong vảy tạo hình ảnh khăn choàng cổ. Bệnh đôi khi đi kèm triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi… Dạng sang thương này cũng có thể gặp ở thể von Zumbusch, nhưng có vẻ đặc hiệu hơn cho thể bán cấp và mạn tính của vảy nến thể mủ [18],[40] Hình 1.2: Vảy nến thể mủ dạng vành khuyên (hay dạng vòng) [39] 8 Sang thương là những mảng viêm đỏ với bờ hoạt động gồm nhiều mụn mủ mọc ở rìa sang thương, mụn mủ vỡ đóng mài hoặc tróc vảy.

Khi các tổn thương lớn dần, ở vùng trung tâm sẽ sạch các mụn mủ chỉ còn lại hồng ban 1.2 VNTMTT thai kỳ (Impetigo herpetiformis) Những nghiên cứu về di truyền học và sinh học phân tử gần đây cho thấy VNM thai kỳ là biểu hiện lâm sàng của VNTMTT có yếu tố thúc đẩy hoặc xảy ra trong thai kỳ [41],[42]. Bệnh thường khởi phát vào 3 tháng cuối của thai kỳ, thường kéo dài cho đến sau khi sinh, ảnh hưởng nhiều đến tổng trạng của thai phụ và đôi khi gây ra những biến chứng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân [43],[44],[45],[46] 1.3 VNTMTT ở trẻ nhũ nhi và thiếu niên Các dạng lâm sàng VNM đều hiếm gặp ở trẻ em và thiếu niên. VNTMTT có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào, đỉnh khởi phát được ghi nhận trong khoảng 2-10 tuổi, nhưng khoảng 25% các trường hợp khởi phát trong năm đầu tiên. Bệnh có thể bắt đầu vài tuần sau sinh, thậm chí đã có báo cáo 2 trường hợp VNTMTT bẩm sinh được ghi nhận [47].