CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU DẠ DÀY. Hình thể ngoài và phân chia các vùng của dạ dày. Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái.
Dạ dày hình chữ J có hai thành trước và sau, hai bờ cong vị lớn, nhỏ và hai đầu: tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Từ trên xuống dưới, dạ dày được chia thành 5 phần 7: - Tâm vị: nằm kế cận thực quản và bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc. - Đáy vị: bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi khuyết tâm vị.
- Thân vị: hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và dưới là mặt phẳng qua khuyết góc của bờ cong vị nhỏ. - Phần môn vị gồm có hai phần: + Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau. + Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị.
- Môn vị: Mặt ngoài được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị, thông với hành tá tràng. Lỗ môn vị nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1. Hình thể ngoài của dạ dày.
Netter, Atlas giải phẫu người, trang 275 8) 3 1. Hệ thống bạch huyết. Năm 1995 dựa trên bảng phân loại của năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đưa ra bảng phân loại bằng tiếng Anh hệ thống hạch của dạ dày chia làm 16 nhóm hạch với 4 chặng như sau 9: 1. Các hạch tâm vị phải.
Các hạch tâm vị trái. Các hạch dọc bờ cong bé. Các hạch dọc bờ cong lớn. Các hạch dọc theo mạch máu vị ngắn.
Các hạch dọc theo mạch máu vị mạc nối trái. Các hạch dọc theo mạch máu vị mạc nối phải. Các hạch môn vị. Các hạch dưới môn vị.
Các hạch dọc động mạch vị trái. Các hạch dọc động mạch gan chung. Nhóm trước động mạch. Nhóm sau động mạch.
Các hạch dọc động mạch thân tạng. Các hạch rốn lách. Các hạch dọc động mạch lách. Các hạch dọc dây chằng gan tá tràng.
Các hạch ở mặt sau đầu tuỵ. Các hạch tại gốc mạc treo ruột non. Các hạch dọc động mạch mạc treo tràng trên. Các hạch dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Các hạch dọc theo các nhánh mạch máu động mạch đại tràng giữa. Các hạch xung quanh động mạch chủ. Xung quanh động mạch chủ bụng ở khe hoành. Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng tới bờ dưới tĩnh mạch thận trái).
Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch thận trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới). Các hạch xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch mạc treo tràng dưới đến chỗ chia đôi của động mạch chủ). Vị trí hạch bạch huyết theo hiệp hội UTDD Nhật Bản 10. Các hạch này xếp làm 4 chặng: - Chặng D1: gồm những nhóm hạch từ 1 đến nhóm thứ 6.
Những hạch này nằm cạnh dạ dày dọc theo bờ cong nhỏ và bờ cong lớn. - Chặng D2: gồm những nhóm hạch từ 7 đến nhóm thứ 11. Những hạch này nằm dọc theo các bó mạch chính (động mạch gan chung, vị trái, thân tạng và động mạch lách). - Chặng D3: gồm những nhóm hạch từ 12, 13, 14 (nằm ở cuống gan, quanh động mạch, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, sau đầu tuỵ).
- Chặng D4: gồm những nhóm hạch 15, 16 (các hạch dọc theo các nhánh của động mạch đại tràng giữa và các hạch xung quanh động mạch chủ bụng). YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ DẠ DÀY. Nguyên nhân của UTDD có thể là tổ hợp của nhiều yếu tố nguy cơ 4, 11. Có thể phân yếu tố nguy cơ chia thành hai nhóm chính là yếu tố vật chủ và yếu tố môi trường.
Yếu tố vật chủ. - Yếu tố gia đình, di truyền và nhóm máu: ước tính có 8 -10% trường hợp UTDD có liên quan đến gia đình và người có nhóm máu A. UTDD thể lan toả là do đột biến gen E-cadherin 4, 11. - Polyp dạ dày: Polyp tuyến kích thước > 2cm nguy cơ sinh ung thư cao nhất 11.
- Loét dạ dày: nghiên cứu thuần tập của Hansson trên 60.000 bệnh nhân ở Thuỵ Điển nhập viện vì loét dạ dày trong 9 năm, thấy nguy cơ UTDD tăng gấp 1,8 lần 11. - Tiền sử phẫu thuật dạ dày: tỷ lệ mắc UTDD ở phần dạ dày còn lại tăng lên sau 20 năm, tỷ lệ mắc mới hàng năm ở những bệnh nhân này khoảng 3% 11. - Béo phì cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD 3, 4, 11. Yếu tố môi trường.
Thực phẩm và chế độ ăn là hai yếu tố đóng vai trò chính. - Chế độ ăn: Thịt cá hun khói, ướp muối, lên men chứa rất nhiều Nitrate, môi trường dạ dày chuyển thành Nitrosamine – là chất gây UTDD. Sự có mặt của Vitamin C, Beta-carotene (tiền chất của vitamin A) giúp ngăn chặn tạo thành Nitrosamine 12. - Thuốc lá: Khoảng 18% trường hợp UTDD được quy cho thuốc lá 11, 12.
- Helicobacter pylori: Trên thế giới có khoảng 50% dân số nhiễm Helicobacter pylori 13. Ở Châu Á, tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori thay đổi rõ rệt giữa các quốc gia 14. Các nghiên cứu cho rằng nhiễm Helicobacter pylori gây viêm niêm mạc dạ dày dẫn tới teo niêm mạc và dị sản ruột, loạn sản và cuối cùng là UT 12. Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori cho thấy có sự giảm rõ rệt quá trình này 15.
Tuy nhiên vấn đề quan trọng là cho đến nay vẫn chưa biết rõ tiến trình viêm teo niêm mạc dạ dày, dị sản ruột, loạn sản, UTDD xảy ra khi nào và sau khi điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori có làm đảo ngược quá trình đó hay không. Vì vậy, bệnh nhân cần phát hiện sớm và tiếp tục theo dõi lâu dài sau điều trị Helicobacter pylori. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY. Hình ảnh đại thể.
- Giai đoạn sớm (Early gastric cancer: EGC): Tổn thương khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc 10: + Dạng OI: Dạng lồi lên. + Dạng OIIc: Dạng lõm nông. + Dạng OIIa: Dạng nhô nông. + Dạng OIII: Dạng lõm sâu.
+ Dạng OIIb: Dạng phẳng. - Giai đoạn tiến triển (Advanced gastric carcinoma). Tổn thương đã xâm lấn qua thành dạ dày, ra tới thanh mạc và xâm lấn các tạng lân cận, có thể đã có di căn xa như: gan, phổi, hạch thượng đòn trái, buồng trứng ở phụ nữ 10. Giai đoạn này phân loại theo Borrmann và Hiệp hội UTDD Nhật Bản.
Phân loại của Borrmann (1926) sử dụng rộng rãi và chia thành 4 type: + Type I: thể sùi, u sùi vào lòng dạ dày, loét, dễ chảy máu. + Type II: thể loét không xâm lấn, loét sâu vào thành dạ dày, bờ gồ cao. + Type III: thể loét xâm lấn, không rõ giới hạn, đáy ổ loét thâm nhiễm cứng. + Type IV: thể thâm nhiễm, tổn thương dạ dày thường lan rộng, giới hạn không rõ, có khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng.
Phân loại theo Hiệp Hội UTDD Nhật Bản 10. Toàn bộ hình ảnh UTDD sớm gọi là dạng 0 với các loại 0I, 0IIa, 0IIb, 0IIc, 0III và toàn bộ hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển được xếp thành các dạng tiếp theo. Dạng 1, 2, 3, 4 như 1, 2, 3, 4 của Borrmann, dạng 5 là UTDD không xếp loại. Như vậy có thể tóm tắt các dạng hình ảnh đại thể UTDD như sau: + Dạng 0: UTDD sớm gồm 5 loại đã nêu trên.
+ Dạng 1: thể sùi. + Dạng 2: thể loét. + Dạng 3: thể loét xâm lấn. + Dạng 4: thể thâm nhiễm.
+ Dạng 5: không thể xếp loại. Phân loại đại thể UTBM dạ dày. Hình ảnh vi thể. - Phân loại của Lauren (1965) 17, UTBM tuyến dạ dày gồm 2 loại chính: + Thể ruột.
+ Thể lan toả. - Xếp loại theo mức độ biệt hoá, biệt hoá càng kém thì mức độ ác tính càng cao: + Biệt hoá tốt. + Biệt hoá vừa. + Biệt hoá kém.
+ Không biệt hoá. - Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản (1998) 10: + UTBM tuyến dạng nhú. + UTBM tuyến dạng ống: dạng biệt hoá cao và biệt hoá vừa. + UTBM tuyến biệt hoá kém: dạng đặc và không đặc.
+ UTBM tế bào dạng nhẫn. + UTBM tuyến nhầy. Ngoài ra, còn có một số dạng đặc biệt: UTBM tuyến gai, tế bào gai, U carcinoid và các loại u khác. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY.
Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng của UTDD nghèo nàn, không đặc hiệu, dễ nhầm với các triệu chứng của bệnh lý khác. Khi các triệu chứng rõ ràng thì thường đã ở giai đoạn muộn 12, 18. Triệu chứng cơ năng.
- Chán ăn: là triệu chứng sớm nhất trong UTDD, xuất hiện từ từ làm cho bệnh nhân không để ý và không xác định được bệnh bắt đầu từ bao giờ. - Đầy bụng, khó tiêu: bệnh nhân có cảm giác ăn không tiêu, sau bữa ăn thấy nặng bụng, ậm ạch khó chịu mất cảm giác đói. - Đau bụng thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất, đau mơ hồ, không điển hình, không có chu kỳ và có tính chất khó chịu ở vùng thượng vị hơn là đau. - Nuốt nghẹn: bệnh nhân thường khai nuốt nghẹn với mức độ tăng dần, lúc đầu nuốt nghẹn với thức ăn đặc, sau đó đến thức ăn lỏng.
Khi xuất hiện triệu chứng nuốt nghẹn, thường gặp trong các khối u vùng gần tâm vị hay đoạn nối tâm vị - thực quản hay bệnh đã ở giai đoạn muộn, u lớn và xâm lấn các tạng lân cận như thực quản. - Buồn nôn, nôn gặp ở một số bệnh nhân có tổn thương ở vùng môn vị hay khối u lan rộng gây cản trở lưu thông thức ăn. - Xuất huyết tiêu hoá: thường xuất huyết kín đáo, hiếm khi chảy máu nặng, biểu hiện qua đi cầu phân đen, đôi khi bệnh nhân có các biểu hiện nôn ra máu. - Gầy sút cân: là biểu hiện thường gặp ở những bệnh nhân UTDD.
- Bên cạnh đó còn các biểu hiện triệu chứng của các cơ quan khác khi bệnh ở giai đoạn muộn và có dấu hiệu di căn như dịch ổ bụng, di căn gan, phổi. Triệu chứng thực thể. - Giai đoạn sớm thường không phát hiện ra khối u nguyên phát. Khi bệnh tiến triển và có các biểu hiện muộn, có thể ấn đau hay sờ được khối u tại vị trí của dạ dày, lổn nhổn, ranh giới không rõ ràng, hạn chế di động và ấn không đau nhiều.