CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh bỏng và rối loạn chuyển hóa trong bỏng 1. Đại cương bệnh bỏng Theo Jeschke M. Chấn thương bỏng nặng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể, các phản ứng toàn thân để tự bảo vệ và phục hồi.
Quá trình từ khi bị bỏng đến khi phục hồi (hay tử vong) có thể phát sinh các rối loạn toàn thân và các biến đổi tại chỗ vết bỏng bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật được gọi là bệnh bỏng. Theo Lê Thế Trung, bệnh bỏng thường diễn biến qua 4 thời kỳ [13]. Thời kỳ thứ nhất (2 – 3 ngày đầu sau bỏng), còn được gọi là thời kỳ của các đáp ứng và các biến đổi bệnh lý cấp tính mà đặc trưng nhất là trạng thái sốc bỏng [13]. Thời kỳ thứ hai (từ ngày thứ 3 tới ngày thứ 60 sau bỏng), còn gọi là thời kỳ nhiễm trùng nhiễm độc: Đối với bỏng nông, đây là thời kỳ liền sẹo và khỏi bệnh, tuy nhiên nếu diện tích bỏng rộng hoặc sức chống đỡ của cơ thể kém có thể xuất hiện các biến chứng toàn thân.
Đối với bỏng sâu, đây là thời kỳ viêm mủ và tan rữa các tổ chức hoại tử bỏng. Nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và nhiễm khuẩn toàn thân là bệnh cảnh chính của giai đoạn này. Tình trạng rối loạn chuyển hóa xuất hiện nổi bật và rõ rệt nhất trong thời kỳ này. Nếu vết bỏng không được che phủ kín thì các rối loạn chuyển hóa kéo dài sẽ dẫn đến trạng thái vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn, rối loạn miễn dịch.
Đây cũng là thời kỳ có nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao nhất. 20 Thời kỳ thứ ba (thời kỳ suy mòn): Biến đổi bệnh lý nổi bật là rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng của các cơ quan toàn cơ thể. Trong thời kỳ này thường thấy các ổ mủ trong nội tạng và nhiễm khuẩn mủ huyết. Thời kỳ thứ tư (thời kỳ hồi phục): Khi vết bỏng đã được che phủ kín và liền sẹo, ổ nguyên phát gây bệnh đã được loại trừ, các rối loạn chức phận nội tạng sẽ hồi phục dần, các rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng dần trở về mức bình thường.
Các giai đoạn chuyển hóa trong bỏng Đáp ứng chuyển hoá trong bỏng bao gồm 3 giai đoạn: Giảm chuyển hoá trong thời kỳ sốc, tăng chuyển hóa trong thời kỳ 2 và 3 bệnh bỏng và giai đoạn hồi phục [4]. Giảm chuyển hóa thường xảy ra trong 48 đến 72 giờ đầu sau bỏng (thời kỳ sốc bỏng), đặc trưng bởi hạ thân nhiệt, tăng tính thấm mao mạch, giảm khối lượng tuần hoàn, giảm tưới máu tổ chức, giảm cung lượng tim, mất cân bằng dịch thể, giảm tiêu thụ oxy, giảm chuyển hoá các chất và giảm tiêu hao năng lượng [2]. Nếu BN được hồi sức chống sốc hiệu quả, đáp ứng sẽ chuyển sang giai đoạn tăng chuyển hóa với sự tăng cường các hoạt động của tế bào cơ thể để tham gia vào quá trình tái tạo và sửa chữa. Trong giai đoạn này có sự thay đổi về bài tiết các hormone, tăng tốc độ phân hủy glucid, lipid, protein, kháng insulin, rối loạn chức năng gan, giảm khối nạc và khối lượng cơ thể.
Việc tăng tạo glucose ở gan và sự tăng phân huỷ protein ở cơ xương và nội tạng từ đó giải phóng ra các acid amin nhằm đáp ứng cho quá trình đồng hoá tại chỗ vết bỏng [4], [14]. Giai đoạn hồi phục với việc tăng đồng hoá và phục hồi trọng lượng cơ thể đi cùng với quá trình liền vết thương. Trong giai đoạn này, rối loạn chuyển hóa giảm dần theo tốc độ che phủ tổn thương bỏng. Tỷ lệ chuyển hoá gần như về bình thường khi vết thương bỏng được che phủ hoàn toàn [13].
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Jeschke M. Các rối loạn chuyển hóa trong bỏng Đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng nặng đã được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ 19 [8], mặc dù nhận thức được vai trò quan trọng của đáp ứng này, nhưng cho đến nay đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng vẫn chưa được hiểu biết 1 cách đầy đủ. Bệnh nhân bỏng nặng Giảm chuyển hóa và tưới máu mô Sau 48 - 72 giờ sau bỏng Làm trầm trọng thêm Tăng chuyển hóa Kháng insuline Phân hủy lipid Tăng gánh tim Loãng xương Phân hủy protein Ứ đọng Rối loạn miễn Tăng glucose máu mỡ trong Suy tim Giảm tăng trưởng dịch, chậm liền gan và cơ vết thương Tăng biến chứng và tử vong Hình 1. Diễn biến tăng chuyển hóa sau bỏng *Nguồn: theo Chew E.
Mặc dù những thay đổi về chuyển hóa sau chấn thương bỏng nặng là tương tự như bất kỳ chấn thương lớn khác, bỏng nặng được đặc trưng bởi đáp ứng tăng chuyển hóa là cao hơn và duy trì lâu hơn mọi chấn thương khác [3]. Bỏng nặng Chấn thương lớn hoặc phải hồi sức cấp cứu Phẫu thuật lớn % Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ Bình thường Nhịn đói Ngày thứ Hình 1. Đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng và các bệnh lý khác *Nguồn: theo Cone J. và CS (1994) [19] * Trọng lượng cơ thể Theo Newsome T.
* Huyết động Đáp ứng tăng chuyển hóa ở BN bỏng nặng cũng bao gồm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim (Cardiac output ), tăng công năng tim (cardiac work) dẫn đến giảm hiệu quả tiêu thụ ô xy của cơ tim gây suy tim [14], [21]. Nhịp tim của BN bỏng cao hơn 120 - 140% so với người bình thường trong vòng 1-3 tháng sau bỏng [9]. * Thân nhiệt 23 Bỏng nặng làm thay đổi các trung tâm kiểm soát nhiệt độ của thần kinh trung ương, cường giao cảm, tăng nồng độ catecholamine huyết thanh, kích thích cơ thể sản xuất nhiệt và huy động chất nền dẫn đến nhiệt độ cơ thể tăng cao [16]. * Chuyển hóa glucid Glucid là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu của cơ thể.
70% năng lượng của khẩu phần ăn là do glucid cung cấp. Phân giải hoàn toàn 1 phân tử glucose sẽ giải phóng ra 38 Adenosin Triphosphat và 420Kcal dưới dạng nhiệt. Glucid được dự trữ chủ yếu dưới dạng glycogen ở gan, một phần trong cơ và trong các tế bào. Khi có nhu cầu, các tế bào gan lại phân tích glycogen thành glucose để cung cấp cho cơ thể.
Nồng độ glucose trong máu luôn được duy trì ổn định ở mức 3,9 – 6,6 mmol/L. Gan và một số hormone như insulin, glucagon, adrenaline đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì nồng độ glucose máu [22]. Khi bị bỏng nặng, sản xuất glucose tăng lên rõ rệt có thể tới 400g/ngày, do tăng tổng hợp glucose từ các acid amin sinh đường mà chủ yếu là từ alanin và glutamin (chiếm khoảng 50 – 60% tổng lượng acid amin được giải phóng từ cơ), tăng phân giải glucogen thành glucose. Ngoài ra glucose còn được tăng tổng hợp từ glycerol (tiền chất của triglycerid) là nguồn cung cấp glucose tiềm tàng của cơ thể.
Bình thường glycerol chỉ cung cấp khoảng 3% tổng lượng glucose cho cơ thể. Trong trường hợp bỏng nặng, glycerol có thể được huy động để sản xuất lên đến 20% tổng lượng glucose [22]. Tăng glucose máu phản ánh tình trạng tăng tỷ lệ tổng hợp glucose mà không phải do giảm sử dụng glucose. Glucagon và các hormone tăng đường máu khác tăng cao chính là đáp ứng của cơ thể nhằm tăng tạo ra glucose để đáp ứng cho nhu cầu năng lượng sau bỏng.
* Chuyển hóa lipid Lipid trong cơ thể phần lớn ở dạng triglycerid (hợp chất của glycerol và acid béo), là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể. Lipid có thể chiếm tới 40% trọng lượng và là nguồn dự trữ năng lượng lớn nhất cơ thể. Năng lượng do lipid cung cấp là từ 18 – 25% tổng số nhu cầu năng lượng trong một 24 ngày (thoái hóa 1 gam triglycerid cung cấp 9,3Kcal). Tuy nhiên, khác với glucose, lipid khi thoái hóa không thể cung cấp trực tiếp năng lượng cho cơ thể sử dụng mà phải qua nhiều khâu trung gian mới tạo thành Adenosin Triphosphat để cung cấp năng lượng.
Trong cơ thể, lipid tồn tại dưới các dạng: (1) kết hợp với glucid hoặc protid tham gia vào thành phần cấu tạo của tế bào ở các mô, (2) dự trữ trong các mô mỡ, (3) vận chuyển trong máu dưới dạng các lipoprotein. Dựa vào tốc độ điện di khi siêu ly tâm phân tích, lipoprotein được chia thành 4 nhóm; lipoproetin tỷ trọng rất thấp, lipoproetin tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein - LDL), lipoprotein tỷ trọng trung gian và lipoproetin tỷ trọng cao (High density lipoprotein - HDL). Phần lớn lipid của lipoprotein tỷ trọng trung gian và lipoproetin tỷ trọng rất thấp là triglycerid, trong khi HDL và LDL được hợp thành chủ yếu bởi cholesterol và phospholipid. Lượng mỡ dự trữ chỉ là tạm thời, chúng luôn được đổi mới, huy động vào máu về gan chủ yếu dưới dạng acid béo tự do, triglycerid và phospholipid để tham gia vào quá trình chuyển hóa cung cấp năng lượng hoặc quá trình tổng hợp nên chất mới [22].
Khi bị bỏng nặng, việc huy động và sử dụng chất béo từ các kho dự trữ tăng lên do cơ thể tăng tiết các hormone như catecholamine, glucagon, cortisol [4]. Các hormone này làm tăng giải phóng các acid béo tự do khỏi tổ chức mỡ, tăng thuỷ phân triglycerid dự trữ và làm tăng nồng độ acid béo tự do trong huyết tương [22]. * Chuyển hóa protid Bỏng nặng làm tăng chuyển hóa và tăng tiêu hao năng lượng, vì vậy đòi hỏi phải huy động một lượng lớn protein và acid amin để duy trì sức khỏe và phục hồi, điều này dẫn tới sự tăng phân hủy protien cơ tạo nên cân bằng nitơ âm tính, giảm khối nạc cơ thể, làm thưa xương và chậm liền vết thương [8]. Lượng nitơ bài tiết qua nước tiểu trong thời kỳ nhiễm khuẩn, nhiễm độc có thể lên tới 30g/24h, gấp 2 đến 3 lần so với bình thường, lượng nitơ thoát ra qua 25 vết bỏng cũng khá lớn ở mức 5 – 7gam/24 giờ [4].
Kết quả nghiên cứu của Jeschke M. Sau bỏng có sự gia tăng đáng kể lượng protein cơ bị phân hủy trong khi không tăng hoặc tăng ít lượng protein được tổng hợp dẫn đến teo cơ. Tùy theo mức độ cơ bắp bị mất, hậu quả lâm sàng có thể là nhiễm trùng, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề đến tử vong. Mất 10 -15% khối nạc cơ thể làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ nhiễm trùng và làm chậm liền vết thương, mất khối nạc cơ thể nhiều hơn nữa có thể làm bệnh cảnh lâm sàng tăng nặng và nếu mất khoảng 40% khối nạc cơ thể có thể gây tử vong [8].