MỞ ĐẦU Rối loạn nhịp tim khá thƣờng gặp và rất phức tạp trong bệnh lý tim mạch [48]. Các rối loạn nhịp thƣờng gây ra triệu chứng, có khi rối loạn huyết động thậm chí tử vong. Rối loạn nhịp còn có thể làm cho các bệnh tim có sẵn nhƣ bệnh cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim nặng hơn hoặc suy tim chuyển từ giai đoạn còn bù sang mất bù, đƣa đến các biến chứng nặng nề và ảnh hƣởng trực tiếp lên sống còn của bệnh nhân. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất là một rối loạn nhịp nhanh mà nguồn gốc gây ra xuất phát từ tầng trên thất.
Cơ chế vòng vào lại là cơ chế chính gây ra rối loạn nhịp nhanh trên thất. Nhịp nhanh kịch phát trên thất thƣờng bao gồm các loại nhịp nhanh nhƣ nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh nhĩ và nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất. Trong đó, nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất là loại nhịp nhanh thƣờng gặp nhất chiếm khoảng 52 – 70%, kế đến là nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất [44]. Các cơn nhịp nhanh này càng ngày càng xuất hiện với tần suất càng dày, nếu không đƣợc điều trị thích đáng sẽ ảnh hƣởng đến công việc và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân, lâu ngày có thể dẫn đến suy tim, thậm chí đột tử [90].
Tỷ lệ hiện mắc của nhịp nhanh kịch phát trên thất ở Mỹ theo thống kê khoảng 2,25/1.000 dân, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 35/100. Số ca mới mắc bệnh lý nhịp nhanh trên thất tại Mỹ mỗi năm là 89.000 trƣờng hợp [70]. Tỷ lệ phát hiện hội chứng Wolft-Parkinson-White trên điện tâm đồ bề mặt khoảng 0,13 đến 0,25% dân số chung [57]. Tại Việt Nam, rối loạn nhịp tim là một cấp cứu tim mạch thƣờng gặp tại các phòng cấp cứu.
Tỷ lệ tử vong vẫn còn cao nếu không đƣợc cấp cứu và xử trí kịp thời. Một thống kê về tình hình tử vong tại bệnh viện Bạch Mai cho. thấy rằng tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp tim chiếm tới 38,5%. Phạm Quốc Khánh và cộng sự báo cáo nhịp nhanh trên thất chiếm 64,9% tổng số trƣờng hợp rối loạn nhịp tim nhập viện để thăm dò điện sinh lý.
Trong đó, nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất chiếm tỷ lệ cao nhất [6]. Cho đến nay, y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt trong điều trị nhóm rối loạn nhịp nhanh này. Cùng với dòng thời gian, rất nhiều các loại thuốc chống loạn nhịp ra đời, với nhiều đặc tính chống loạn nhịp và tác dụng đa dạng lên các cơ chế rối loạn nhịp. Từ đó mang lại nhiều cơ hội và hi vọng cho bệnh nhân mắc rối loạn nhịp nhanh nhằm kiểm soát triệu chứng tốt hơn cũng nhƣ nâng cao chất lƣợng cuộc sống ngƣời bệnh.
Tuy nhiên, không phải tất cả đều mang lại tác dụng tốt, sử dụng thuốc còn tiềm ẩn nhiều tác dụng phụ song song với tác dụng chống loạn nhịp và không phải là biện pháp triệt để trong điều trị những rối loạn nhịp nhanh do cơ chế vòng vào lại. Ngay cả chính một số thuốc dùng để điều trị rối loạn nhịp tim cũng có khả năng gây ra một rối loạn nhịp tim mới. Y học đã phát triển nhiều phƣơng pháp không dùng thuốc để điều trị rối loạn nhịp tim nhƣ dùng năng lƣợng sóng có tần số radio, vi sóng, tia laser, đông lạnh và sóng siêu âm để loại bỏ nguyên nhân khởi phát rối loạn nhịp. Hiện nay, ở các trung tâm tim mạch lớn, cắt đốt qua đƣờng ống thông sử dụng năng lƣợng sóng có tần số radio đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiều rối loạn nhịp tim, giúp ngăn ngừa tử vong, giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và trong nhiều trƣờng hợp, còn cải thiện đƣợc chức năng tim bị suy giảm do rối loạn nhịp nhanh gây ra.
Cắt đốt bằng năng lƣợng sóng có tần số radio có ƣu điểm vƣợt bậc so với các thuốc chống loạn nhịp ở chỗ điều trị mang tính triệt để với tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp [51], [53], [73]. Tại Việt Nam, việc áp dụng phƣơng pháp dùng năng lƣợng sóng radio trong việc điều trị một số rối loạn nhịp tim đã trở thành thƣờng quy tại một số trung tâm tim mạch lớn [1], [4], [8]. Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những bệnh viện lớn hàng đầu cả nƣớc, đã ứng dụng nhiều kỹ thuật hiện đại vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lý phức tạp trong đó có nhóm bệnh lý nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại với hai loại là nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất. Điều trị nhóm rối loạn nhịp này bằng năng lƣợng sóng có tần số radio qua ống thông là một phƣơng pháp hiện đã và đang đƣợc áp dụng để điều trị cho một số lƣợng lớn bệnh nhân hằng năm.
Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu nào đánh giá về đặc điểm điện sinh lý và kết quả điều trị nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại tại đây. Với những câu hỏi nghiên cứu nhƣ sau: (1) Bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại có đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý trong buồng tim nhƣ thế nào? (2) Kết quả điều trị ngắn hạn trong thời gian nằm viện của nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại với cắt đốt bằng năng lƣợng sóng có tần số radio qua ống thông nhƣ thế nào?. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát Mô tả những đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và kết quả điều trị ngắn hạn bằng năng lƣợng sóng có tần số radio qua ống thông của bệnh nhân nhịp nhanh trên thất do cơ chế vòng vào lại.
Mục tiêu chuyên biệt 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại. Mô tả đặc điểm điện sinh lý trong buồng tim của các loại nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại. Xác định tỷ lệ thành công và biến chứng trong thời gian nằm viện của điều trị cắt đốt vòng vào lại bằng năng lƣợng sóng có tần số radio qua ống thông.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHỊP NHANH TRÊN THẤT 1. Khái niệm về nhịp nhanh trên thất Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là một thuật ngữ chung dùng để mô tả nhịp tim nhanh bất thƣờng (tần số nhĩ và/hoặc tần số thất vƣợt quá 100 lần/phút), các cơ chế bao gồm mô từ bó His trở lên. NNTT bao gồm nhịp nhanh xoang không thích hợp, nhịp nhanh nhĩ (bao gồm cả nhịp nhanh nhĩ đơn ổ và đa ổ), nhịp nhanh nhĩ vòng vào lại lớn (bao gồm cuồng nhĩ điển hình), nhịp nhanh bộ nối, nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (NNVVLNNT) và các hình thức khác nhau của nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (NNVVLNT) [32].
Khái niệm nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là một dạng rối loạn nhịp nhanh đặc trƣng bởi sự xuất hiện của nhịp tim nhanh, đều với khởi phát và chấm dứt đột ngột. Các tính chất trên là đặc trƣng của NNVVLNNT, NNVVLNT hoặc nhịp nhanh nhĩ. NNKPTT chỉ đại diện cho một phần nhỏ của NNTT [71]. Tỷ lệ lƣu hành của NNTT trên dân số chung là 2,29/1.
Khi hiệu chỉnh theo tuổi và giới tính, tỷ suất mới mắc của NNKPTT trong dân số Mỹ là 36/100. Nữ giới có nguy cơ mắc NNKPTT gấp 2 lần nam giới [70]. Cơ chế nhịp nhanh và phân loại nhịp nhanh trên thất Các cơ chế chính gây ra NNTT bao gồm vòng vào lại, tăng tự động tính và do khởi kích [48]. Cơ chế vòng vào lại là cơ chế phổ biến nhất gây ra NNKPTT.
Hình thành 2 đƣờng dẫn truyền với đặc tính khác nhau về mặt điện sinh lý, từ đó tạo ra vòng vào lại dẫn truyền điện. Cơ chế tự động tính và khởi kích: liên quan đến gia tăng các tự động tính bình thƣờng (nhịp nhanh xoang), gia tăng tự động tính bất thƣờng (nhịp nhanh nhĩ) hoặc liên quan đến hoạt động khởi kích (thƣờng gặp trong ngộ độc thuốc nhƣ digitalis). NNTT có nhiều cách phân loại khác nhau [63]. Phân loại dựa trên vị trí giải phẫu nút nhĩ thất: NNTT có liên quan nút nhĩ thất và không liên quan nút nhĩ thất.
Phân loại dựa trên phức bộ QRS đều hoặc không đều. Dựa trên cơ chế gây nhịp nhanh: do vòng vào lại hoặc không do vòng vào lại. NNTT do cơ chế vòng vào lại có 3 loại thƣờng gặp là [63]: Nhanh nhĩ Cuồng nhĩ Đƣờng phụ NNVVLNT NNVVLNNT Hình 1. Vị trí các vòng vào lại gây NNTT (Nguồn: Delacrtaz, E.
Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại Nhịp nhanh vòng Nhịp nhanh vòng Cuồng nhĩ vào lại nút nhĩ thất vào lại nhĩ thất Hình 1. Sơ đồ NNTT do vòng vào lại 1. Các loại NNTTVVL thƣờng gặp 1. Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất NNVVLNNT: Nhịp nhanh vòng vào lại liên quan đến 2 đƣờng dẫn truyền riêng biệt, thƣờng đƣợc gọi là đƣờng dẫn truyền “nhanh” và “chậm”.
Đây là loại nhịp nhanh thƣờng gặp nhất trong số các loại NNKPTT [44]. Từ năm 1973, Denes và cs tìm thấy trong nút nhĩ thất của ngƣời bị NNVVLNNT có 2 đƣờng dẫn truyền riêng biệt gọi là đƣờng nhanh và đƣờng chậm. Đƣờng dẫn truyền nhanh còn gọi là đƣờng bêta (β) có tốc độ dẫn truyền nhanh hơn, nhƣng thƣờng có thời gian trơ (TGTr) dài hơn, đƣờng dẫn truyền chậm hay còn gọi là đƣờng alpha (α) có tốc độ dẫn truyền chậm hơn và TGTr ngắn hơn. Chính sự khác nhau về tính chất dẫn truyền này là cơ sở để hình thành và duy trì cơn NNVVLNNT [63].
Dựa vào vị trí ghi đƣợc điện thế nhĩ sớm nhất trong cơn nhịp nhanh, vị trí đốt đƣờng chậm thành công và khoảng AH, HA trong cơn nhịp nhanh chia làm 3 thể [44], [49]:. Thể chậm – nhanh hay còn gọi là thể điển hình. Thể này chiếm đa số 81,4 – 90%. Thể chậm – chậm: trong trƣờng hợp này, xung động đi từ trên xuống theo đƣờng chậm chiều xuôi rồi đi ngƣợc lên theo đƣờng chậm chiều ngƣợc.
Thể này chiếm 13,7%. Thể nhanh – chậm: xung động đi xuôi xuống theo đƣờng nhanh và đi ngƣợc lên theo đƣờng chậm, chiếm 4,9%. Các thể nhanh – chậm và chậm – chậm đƣợc gọi chung là những thể không điển hình. Trong lúc nhịp xoang, xung động từ trên nhĩ đƣợc dẫn truyền xuống thất theo cả 2 con đƣờng nhanh và chậm.
Tuy nhiên xung động đi theo đƣờng nhanh xuống tới bó His và xuống thất để khử cực trƣớc.