Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số hội chứng bất thường nhiễm sắc thể Bất thường nhiễm sắc thể (NST) là các bất thường liên quan đến cấu trúc hoặc số lượng trong bộ nhiễm sắc thể của người bệnh. Các bất thường NST hay gặp nhất là Trisomy 21, 18, 13 và bất thường NST giới tính gây nên các HC Down, Edwards, Patau, Turner, Klinefelter. Trong thực tế lâm sàng, bất thường NST có liên quan chặt chẽ đến các kết cục bất lợi của thai kỳ, có đến 50% các trường hợp bất thường NST bào thai gây sảy thai, thai lưu (9, 10).
Trong đó, các bất thường hay gặp và gây ảnh hưởng tới khả năng hòa nhập cộng đồng và phát triển trí tuệ của trẻ là các HC Down, Patau, Edwards, Kilinefelter và hội chứng Tuner. Hội chứng Down (Trisomy 21) Là một trong những HC rối loạn NST dạng lệch bội thường gặp nhất, tần suất mắc HC Down trong quần thể là 1:700 – 1:800 trẻ sơ sinh, tần suất này không có sự khác nhau giữa các chủng tộc và các tầng lớp khác nhau trong xã hội (11). Trẻ mắc hội chứng Down (Nguồn: Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội) HC Down được đặt theo tên của John Landon Down, một bác sỹ người Anh đã mô tả hội chứng này vào năm 1866. Trước đó, HC này đã được mô tả bởi J.
5 Esquirol vào năm 1838 và Edouart Seguin vào năm 1844. Phải đến năm 1959 HC Down mới được xác định là do bất thường về số lượng NST 21 bởi bác sỹ J. Các biểu hiện lâm sàng điển hình của hội chứng Down bao gồm: trán nhỏ, gáy rộng và dẹt, chỏm đầu dẹt, mặt tròn, khe mắt xếch, lông mi ngắn và thưa, gốc mũi dẹt vì giảm sản xương sống mũi, môi dày, lưỡi dày, hay thè ra, tai nhỏ,tròn, dị tật tim, những thay đổi nếp vân da bàn tay. Luôn kèm theo chậm phát triển tâm thần vận động(11).
Cơ chế di truyền của bệnh: 92,5% là do 3 NST 21, 4,8% là do chuyển đoạn của NST 21 với các NST tâm đầu khác, một tỷ lệ thấp khoảng 2,7% thể khảm. Trong những năm gần đây, người ta đã biết rõ rằng 80% trường hợp không phân ly của cặp NST 21 xảy ra ở lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân (Meiosis Ι), trong đó tỷ lệ ở mẹ chiếm 66,2%, ở cha 13,8%. còn 20% trường hợp không phân ly của các cặp NST 21 là xảy ra ở lần phân chia thứ hai của quá trình giản phân (Meiosis ΙΙ), trong đó tỷ lệ ở mẹ chiếm 11%, còn ở cha chiếm 9%. Cũng có trường hợp cặp NST 21 không phân ly xảy ra trong những lần nguyên phân đầu tiên của hợp tử gây nên tình trạng khảm của thai hội chứng Down (12).
Những người mắc HC Down thường chết trẻ hơn khoảng 28 tuổi so với dân số chung, tiên lượng sống của bệnh nhân phụ thuộc vào việc có hay không có các dị tật nội tạng, đặc biệt loại dị tật ở tim kèm theo. Đồng thời còn phụ thuộc vào việc bệnh nhân có mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội hay không, mắc nhiều hay ít. Nhìn chung những người mắc HC Down có tỷ lệ tử vong cao hơn với người bình thường mặc dù tỷ lệ sống sót đã được cải thiện theo thời gian, đặc biệt là với những người bị dị tật tim bẩm sinh (13). Hội chứng Edwards (Trisomy 18) Lần đầu tiên được một nhóm các nhà di truyền học người Anh đứng đầu là Edwards mô tả đầy đủ năm 1960.
Bệnh xuất hiện với tần suất 1/6000 – 1/8000 trẻ sinh ra, nhưng tỷ lệ chung cao hơn (1/2500 - 1/2600) do tần suất cao của sảy thai và chấm dứt thai kỳ sau khi chẩn đoán trước sinh. Đây là hội chứng do bất thường NST đứng thứ 2 sau HC Down (11, 14). Trẻ mắc hội chứng Edwards (Nguồn: Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội) Trẻ mắc HC Edwards được sinh ra thường thiếu cân trong khi thai lại thường bị già tháng. Các biểu hiện lâm sàng ở hội chứng này cũng đa dạng như ở HC Patau.
Các tổn thương cấu tạo của mặt và hệ thống cơ xương là ổn định, ở các trường hợp kinh điển, sọ não có dạng kéo dài nghiêng dần từ xương trán tới vùng thóp, hàm dưới và lỗ miệng bé, các khe mắt hẹp và ngắn. Vành tai bị biến dạng và trong phần lớn các trường hợp có tai mọc thấp. Các tật ở chi trên là sự xếp lộn xộn của xương bàn, bất thường khớp giữa ngón Ι, bất thường ở bàn chân cũng có tới 80% các trường hợp. Khe hở môi được gặp ở 50% các trường hợp, nhưng khác với hội chứng Patau là chỉ khe hở môi ở một phía.
Để góp phần chẩn đoán hội chứng Edwards, các đặc tính vân da có ý nghĩa đáng kể, vì ngoài những bất thường thấy ở các nếp lòng bàn tay, tỷ lệ vân cung ở các đầu ngón tay rất đặc trưng: có tới 95% bệnh nhân có tần số vân cung từ 5% trở lên, trong khi tần số bình thường là 2,5%. Các trường hợp bất thường ở tim và mạch máu lớn chiếm tới 90,8% các trường hợp, thường là các tổn thương ở vách liên thất và các tật của van tim. Ngoài ra, còn gặp những DTBS ở hàng loạt các cơ quan khác như: hệ thần kinh, tiêu hóa, hô hấp, bài tiết, sinh dục… Do có nhiều dị tật ở nhiều hệ thống cơ quan, nên thời gian sống của các trẻ Trisomy 18 không được lâu. Có tới 60% các trường hợp bị chết trước 3 tháng (trong đó 30% là trước 1 tháng).
Chỉ 1 trong 10 trẻ bị bệnh là sống được đến 1 tuổi (14). Hội chứng Patau (Trisomy 13) Lần đầu tiên được Patau cùng các cộng sự mô tả đầy đủ vào năm 1960. Bệnh gặp với tần số 1/5000 đến 1/10000 trẻ sống. Tỷ lệ bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam(11).
Các trẻ mắc hội chứng Patau có trọng lượng khi sinh thấp hơn mức trung bình khoảng 900g và thường sinh thiếu tháng. Các dấu hiệu lâm sàng bên ngoài của hội chứng này rất điển hình đến mức có thể dựa vào đó để nhận dạng và chẩn đoán bệnh. Trẻ mắc hội chứng Patau (Nguồn: Internet) Các bất thường đặc trưng biểu hiện ở sọ và mặt: chu vi hộp sọ thường bị giảm, đầu bé cùng với trán thấp và nghiêng, khe mắt hẹp, gốc mũi rộng, tai mọc thấp với vành tai biến dạng, khoảng cách giữa hai mắt giảm, da đầu thường bị loét, có u mạch máu ở vùng đầu và chẩm (15). Một trong những dấu hiệu điển hình nhất của hội chứng Patau là khe hở môi trên và vòm miệng, các khe hở thường là ở cả hai phía.
Trong số các bất thường của hệ thống cơ xương, hay gặp nhất là tật nhiều ngón ở cả hai tay và hai chân. Ngoài ra, các DTBS ở tim chiếm 80% các trường hợp, ở hệ thống bài tiết trên 60%, ở hệ thống cơ quan sinh sản 75%. Do có quá nhiều dị tật nặng nề, nên những trẻ Trisomy 13 không sống được lâu, 90% bệnh nhân bị chết trong vòng 1 tuổi, trong đó 40% là chết chu sinh (9). Hội chứng Turner Năm 1930, Ullrich mô tả một trường hợp với nhiều dị tật.
Năm 1938, Turner đã mô tả 7 phụ nữ với nhiều biểu hiện như Ullrich đã mô tả trước đó nhưng cũng bổ sung thêm nhiều biểu hiện ở người trưởng thành. Năm 1959, Ford và cộng sự đã xác định NST đồ của những người bệnh loại này là 45,X. Đa số các trường hợp thai mắc HC Turner bị sảy tự nhiên, chỉ có một số ít sống đến khi sinh. Tần số gặp là 1/3000 trẻ sơ sinh gái (11).
Trẻ mắc hội chứng Turner (Nguồn: Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội) Trẻ sơ sinh mắc HC Turner có trọng lượng khi sinh thấp, phù bạch huyết ở mu bàn tay, bàn chân, phù cứng, không viêm và thường đến tuổi thứ hai thì hết phù, tai vểnh ra phía sau. Ở tuổi thanh niên thường lùn, chậm lớn và có những biểu hiện bất thường như khe mắt cụp, sụp mi, mép xệ, khẩu cái hình cung nhọn. Tai thấp và vểnh ra sau, tóc mọc thấp. Cổ ngắn và rộng vì có nếp da hình cánh bướm nối liền từ xương chũm đến mỏm cùng vai.
Cẳng tay cong ra ngoài, ngắn đốt thứ tư. Lồng ngực hình lá chắn, hai núm vú kém phát triển và xa nhau (11, 16). Người bệnh có kiểu hình là nữ giới thường đi khám vì các triệu chứng như lùn, vô kinh nguyên phát, cơ quan sinh dục có rất ít hoặc không có lông mu, không có lông nách, đôi khi có dấu hiệu nam hóa với âm vật phì đại. Tuyến sinh dục không phát triển, soi ổ bụng thấy một dải nhỏ màu trắng nhạt, trường hợp điển hình thấy tổ 9 chức xơ.
Tử cung nhỏ có thể chẻ đôi. Giới tính thứ cấp không phát triển, tuyến vú không phát triển, vô kinh nguyên phát. Xét nghiệm: không có nội tiết tố nữ estrogen và pregnandiol, tăng FSH, 17-cetosteroid thường thấp (11, 15). Cơ chế phát sinh: 75% trường hợp 45,X là do rối loạn phân bào ở bố, số còn lại có nguồn gốc từ mẹ (11).
Hội chứng Klinefelter Dạng bệnh NST giới tính hay gặp nhất ở nam giới với tần số khoảng 1/1000 lần trẻ sơ sinh nam. 80% người Klinefelter với kiểu nhiễm sắc thể 47,XXY; Một số thể khảm 47,XXY/46,XY; 45,X/46,XY/47,XXY. Số lượng và mức độ của các triệu chứng phụ thuộc vào số lượng và vị trí của các mô tế bào có thêm NST X. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Klinefelter thường không đặc hiệu trong thời kỳ trẻ nhỏ (11, 15).
Những biểu hiện lâm sàng ở tuổi niên thiếu của bệnh nhân Klinefelter thường chỉ là giảm trí tuệ nhẹ, học đọc viết khó khăn, người yếu nhưng lại thường cao hơn các trẻ cùng lứa tuổi do chân dài. Ở tuổi trưởng thành mới thấy rõ những dấu hiệu phát triển lệch lạc về giới tính đàn ông như tinh hoàn bé, mào tinh đôi khi lớn hơn tinh hoàn, mềm, bóp không đau, không thấy tinh trùng trong tinh dịch nên vô sinh. Ngoài ra, còn thấy các bất thường của sự phát triển các dấu hiệu sinh dục phụ kiểu nữ như tuyến vú phát triển ở 25 - 50% các trường hợp, lớp mỡ dưới da dày, vai hẹp, hông rộng (15). Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể Bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể xảy ra khi một phần của nhiễm sắc thể bị thiếu, một phần của nhiễm sắc thể bị thừa hoặc một phần đã chuyển vị trí cho một phần khác.
Cuối cùng, điều này dẫn đến việc có quá nhiều hoặc quá ít vật chất di truyền. Các HC liên quan đến mất đoạn nhiễm sắc thể có thể kể đến như HC tiếng khóc mèo kêu (Cri-du-Chat) do mất đoạn trên nhắnh ngắn của NST số 5.