Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Dị dạng mạch máu ngoại biên là một bệnh lý ít gặp, tần suất mắc vào khoảng 1% dân số theo nhiều nghiên cứu trên thế giới và được phân loại theo tiêu chuẩn của Hội nghiên cứu bất thường bệnh lý mạch máu thế giới (HNCBTBLMMTG) [13], [14]. Dị dạng mạch máu có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, từ trẻ sơ sinh cho đến người lớn. Ở Việt nam, chưa có một thống kê cụ thể về dịch tễ, còn nhiều nhầm lẫn về danh pháp trong chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh. Hệ quả kéo theo là điều trị không nhất quán, khó khăn trong chọn lựa phương pháp điều trị, kết quả điều trị tốt không cao.
CÁC THUẬT NGỮ VỀ BỆNH LÝ MẠCH MÁU Khởi đầu, dị dạng mạch máu (DDMM) không phân biệt với u máu (hemangioma), thuật ngữ chẩn đoán chung, nhầm lẫn và có tính chất mô tả lâm sàng. Mulliken và các cộng sự dựa vào giải phẫu bệnh, đặc điểm lâm sàng, tính chất hình ảnh học đã đưa ra chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt giữa hai nhóm bệnh [4], [15]. U mạch máu có hiện tượng tăng sinh tế bào nội mô mạch máu, trong khi đó DDMM chỉ là những cấu trúc mạch máu bất thường, không có hiện tượng tăng sinh tế bào nội mô [16]. Dựa theo các nghiên cứu của Mulliken và nhiều tác giả khác, năm 2014, ISSVA đồng thuận đưa ra bảng phân loại chi tiết, định danh tổn thương phân biệt rõ u mạch máu, dị dạng mạch máu, các tổn thương phối hợp hoặc các hội chứng bẩm sinh đi kèm [17], [18].
luan an tien si 4 Bảng 1. Bảng phân loại bệnh lý mạch máu của ISSVA 2014 Bệnh lý mạch máu U mạch Bệnh lý dị dạng mạch máu máu Phối Các hợp nhánh Đơn giản Phối hợp trong Lành tính mạch máu các hội Tiến triển chính chứng tại chỗ hoặc - Dị dạng mao mạch. giáp biên - Dị dạng bạch mạch. Phối hợp giữa Ác tính - Dị dạng tĩnh mạch.
tất cả những - Dị dạng động tĩnh mạch. - Thông động tĩnh mạch. GIẢI PHẪU HỌC HỆ THỐNG MẠCH MÁU 1. Giải phẫu học đại thể Hệ thống mạch máu đóng vai trò quan trọng trong cơ thể gồm: hệ đại tuần hoàn (động mạch, mao mạch, tĩnh mạch); hệ tuần hoàn phổi và hệ bạch mạch.
Hệ bạch mạch là một thành phần trong hệ thống tuần hoàn, mang dịch bạch huyết (protein phân tử lớn, tế bào bạch cầu) đổ về ống ngực rồi đổ về hệ đại tuần hoàn, thông qua lỗ đổ ống bạch huyết ở tĩnh mạch duới đòn trái. Giải phẫu học vi thể 1. Động mạch Được cấu tạo bởi ba lớp (trong, giữa, ngoài), giảm dần độ dày từ động mạch đến tiểu động mạch. Trong lớp ngoài có thể chứa các mạch máu nhỏ gọi là mạch nuôi mạch (vasa vasorum).
Mao mạch Chỉ có lớp tế bào nội mô (intima) và lớp màng đáy, dày khoảng 5 đến 10 micromet, là nơi trao đổi dinh dưỡng, oxygen. luan an tien si 5 1. Tĩnh mạch Tương tự như động mạch, tĩnh mạch có 3 lớp, nhưng lớp giữa mỏng hơn do chứa ít cơ trơn và ít mô đàn hồi hơn. Các tĩnh mạch có hệ thống van giúp kháng lại lực hấp dẫn, đẩy máu về tim.
Bạch mạch Bạch mạch có cấu trúc vi thể tương tự như hệ đại tuần hoàn bao gồm bạch mạch lớn, và bạch mạch nhỏ. Bạch mạch lớn gồm 3 lớp tương tự như tĩnh mạch: lớp nội mô, ít cơ vòng, lớp áo ngoài. Bạch mạch nhỏ có cấu trúc tương tự như mao mạch: tế bào nội mô lót và lớp áo ngoài. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ MẠCH MÁU Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hầu hết các loại bệnh lý trong y khoa hiện đại.
Tuy nhiên, do là một thủ thuật xâm lấn (sinh thiết lấy mẫu mô bệnh), và nhờ sự tiến bộ vượt bậc trong hình ảnh chẩn đoán, nên dần, các bệnh lý bất thường mạch máu chỉ được thực hiện sinh thiết khi có nghi ngờ tổn thương ác tính, hoặc tổn thương khó phân biệt trên lâm sàng và hình ảnh chẩn đoán. Hình ảnh vi thể phân biệt giữa u mạch máu và dị dạng mạch máu chủ yếu dựa vào sự tăng sinh tế bào nội mô [19]. Dị dạng mạch máu, bất kể loại dị dạng, ghi nhận các tế bào nội mô mạch máu bình thường, dạng dẹt, không có tăng sinh tế bào nội mô và không có gia tăng kích thước bào tương trên vi thể. Ngoài ra, các cấu trúc mạch máu như động mạch, tĩnh mạch hoặc bạch mạch giãn lớn trên tiêu bản giải phẫu bệnh [20].
luan an tien si 6 Hình 1. Hình ảnh giải phẫu bệnh u mạch máu dạng tiến triển: hình ảnh dày thành và tăng sinh tế bào nội mô (nhân tế bào màu xanh, dày đồng tâm), mũi tên vàng chỉ tế bào nguyên phân. Hình giải phẫu bệnh học dị dạng tĩnh mạch: giãn các tĩnh mạch với cấu trúc thành tĩnh mạch hoàn toàn bình thường “Nguồn: Mattassi R. Hình ảnh giải phẫu bệnh dị dạng động tĩnh mạch: các mạch máu giãn hình ống, không ghi nhận dấu hiệu tăng sinh lớp nội mạc, tế bào nội mạc bị ép dẹp“Nguồn: Mattassi R., (2015)” [21] luan an tien si 7 1.
CƠ CHẾ BỆNH SINH DỊ DẠNG MẠCH MÁU Theo nhiều nghiên cứu, dị dạng mạch máu có nguyên nhân từ tổn thương gien do di truyền hoặc do tổn thương thể khảm. Các gien tổn thương mã hoá hệ thống truyền tín hiệu nội bào RAS/MAPK (Renin Angiotensin System/ Mitogen activated protein Kinase) [22], [23]. Tuy nhiên, để có biểu hiện lâm sàng, hoặc tiến triển bệnh, cần có một tác nhân thứ cấp, gây ảnh hưởng trực tiếp đến vị trí mô có tổn thương gien, làm thay đổi tín hiệu dẫn truyền nội bào gây ra bệnh lý dị dạng mạch máu [24]. Sự hình thành hệ thống mạch máu Hai quá trình hình thành mạch (vasculogenesis) và phát triển mạch (angiogenesis) bắt đầu từ ngày thứ 13 đến 15 của phôi dưới sự điều khiển và lập trình sẵn bởi gien [25].
Quá trình tân sinh mạch bắt đầu từ các tiểu đảo máu tạo nên mạch máu tân sinh [26]. Toàn bộ quá trình tân tạo mạch máu được điều khiển bởi yếu tố tân sinh mạch (VEGF = vascular endothelial growth factor). Quá trình phát triển mạch (Angiogenesis) là quá trình hình thành mạch máu từ những phần mạch tân sinh đã có sẵn [27]. Sơ đồ phát triển và hình thành mạch máu từ giai đoạn phôi thai Nguồn: Legiehn G., (2008) [26] luan an tien si 8 1.
Dị dạng mao mạch Có tỷ lệ chung là 0,3%, không có sự khác biệt giữa nam và nữ [28]. Cơ chế bệnh sinh của dị dạng mao mạch vẫn chưa rõ. Một số nghiên cứu xác nhận đột biến gien gây ra dị dạng mao mạch trong các hội chứng như Sturge Weber (RASA1, 5q 14.3), Klippel Trenaunay (PIK3CA, 3q 26. Dị dạng bạch mạch Tương tự như dị dạng mao mạch, cơ chế bệnh sinh vẫn chưa biết rõ.
Nhiều tác giả vẫn nghi ngờ khả năng đột biến gien RAS/MAPK, gien mã hoá các protein tác động đến yếu tố VEGF-3 và VEGFc, tác nhân gây dị dạng bạch mạch thông qua tác động đến con đuờng tín hiệu PI3K/AKT [32]. Tỷ suất của dị dạng bạch mạch theo ước tính vào khoảng 1/12.000 là dị dạng bạch mạch khoang lớn [33] và khoảng 1 trên 5. Sơ đồ dị dạng bạch mạchGhi nhận giãn lớn các bạch mạch (macro lymphatic malformation) và các cấu trúc giãn nhỏ (micro lymphatic malformation). Ghi nhận không có sự thông nối giữa các hệ thống bạch mạch với đại tuần hoàn Nguồn: Mulliken và Young, 2013 [36] luan an tien si 9 1.
Dị dạng tĩnh mạch Dị dạng tĩnh mạch có tỷ suất mắc bệnh vào khoảng 1 trên 10. Các gien đột biến được cho là nguyên nhân gây nên dị dạng tĩnh mạch: thụ thể Tyrosin Kinase (TKR), gien 9p, hoặc tăng hoạt các gien tạo tế bào nội mô như Beta TGF, Beta FGF, VG5Q [38], [39]. Ngoài ra, đột biến gien thể khảm, gây ảnh huởng đến tiến trình truyền tín hiệu tế bào RAS/MAPK, cũng là nguyên nhân gây bệnh [24]. Dị dạng tĩnh mạch có thể phối hợp với dị dạng bạch mạch hoặc mao mạch, vị trí phân bổ như sau: đầu mặt cổ (40%), thân (20%), chi (40%) [26], [33], [40], [41].
Sơ đồ minh hoạ dị dạng tĩnh mạch với các tổn thương ở mức tiểu tĩnh mạch và các khoang tĩnh mạch dị dạng thông nối với hệ đại tuần hoàn Nguồn: Mulliken và Young, 2013 [36] 1. Dị dạng động tĩnh mạch Cơ chế sinh bệnh chưa rõ ràng, một số trường hợp do đột biến gien mang tính chất di truyền có thể hình thành nên dị dạng động tĩnh mạch. Ví dụ như dị dạng giãn động tĩnh mạch xuất huyết di truyền (HHT: Hereditary Hemorrhagic Telengiectasia) do đột biến gien ENG (gien mã hoá endoglin) hoặc gien ACVRL1 (gien mã hoá activin receptor like kinase). Đây là bệnh lý dị dạng mạch luan an tien si 10 máu duy nhất được chứng minh cụ thể do yếu tố di truyền.
Ngoài ra, tất cả các loại dị dạng động tĩnh mạch khác đều nghi ngờ do rối loạn các gien tại chỗ: RASA1 (Ras p21 protein activator 1), PTEN (Phospatase and tensin homolog), MEK1 (Mitogen activated protein kinase 1), và cần yếu tố bên ngoài kích hoạt thứ phát [23], [30], [42]. Dị dạng thông động tĩnh mạch trực tiếp Là loại dị dạng không thường gặp so với các loại dị dạng khác, gặp trong các bệnh cảnh như HHT, các bệnh lý thành mạch như loạn sản sợi cơ (fibromuscular dystrophy), làm tổn thương thành động mạch, gây rò trực tiếp động tĩnh mạch [43]. Đối với bệnh lý dị dạng thông động tĩnh mạch trực tiếp, phổi, hệ thần kinh trung ương là những cơ quan thường gặp nhất [29] Hình 1. A: Chụp cắt lớp vi tính bệnh lý thông động tĩnh mạch phổi trực tiếp ở bệnh nhân bị bệnh HHT.
B: Chụp mạch máu số hoá xoá nền thông động tĩnh mạch trực tiếp ở bệnh nhân HHT Nguồn: Carret [44], Gonzalez [45] 1. LÂM SÀNG DỊ DẠNG MẠCH MÁU Dị dạng mạch máu xuất hiện sớm từ khi sinh, đa phần không biểu hiện triệu chứng, hoặc triệu chứng nhẹ không đáng kể. Triệu chứng lâm sàng khởi phát thường gặp ban đầu gồm: tổn thương thay đổi màu, biến dạng tại vị trí tổn luan an tien si 11 thương, chảy máu, rỉ dịch bạch huyết. Khi bệnh diễn tiến, các triệu chứng lâm sàng khác sẽ xuất hiện: đau, chảy máu, nhiễm trùng, loét, là nguyên nhân nhập viện điều trị của bệnh nhân.
Bệnh nhân bị dị dạng mạch máu, có thể có một hoặc nhiều triệu chứng đặc hiệu sau: Đau, là triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt đối với dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động tĩnh mạch. Với dị dạng tĩnh mạch, đau đặc hiệu khi thức dậy, có thể giảm đau khi dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu.