CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương bệnh than 1. Thông tin chung về bệnh than Bệnh than là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm lây truyền từ động vật sang người do vi khuẩn B. anthracis gây ra.
Bệnh than được xác định gây bệnh chủ yếu trên động vật ăn cỏ hoang dã và gia súc, xuất hiện ở khắp nơi trên thế giới với tỷ lệ nhiễm cao nhất ở các nước không có chương trình tiêm chủng vắc xin cho gia súc [7, 103]. Bệnh than được chia ra thành bốn thể lâm sàng chính dựa trên đường xâm nhập của vi khuẩn và các triệu chứng lâm sàng, bao gồm bệnh than lây qua đường hô hấp khi hít phải nha bào của vi khuẩn, bệnh lây qua đường tiêu hóa khi ăn phải thực phẩm hay uống nước nhiễm nha bào than, bệnh lây qua da thông qua vết thương hở trên da hoặc niêm mạc và bệnh than lây qua đường tiêm truyền xảy ra chủ yếu ở người tiêm chích ma túy [134]. Bệnh than là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao với triệu chứng khởi phát bệnh xuất hiện trong 2-6 ngày nhưng cũng có thể kéo dài vài tuần trước khi có triệu chứng đầu tiên, bệnh nhân tử vong trong vòng 1-3 ngày nếu không được điều trị kháng sinh kịp thời. Tỷ lệ tử vong của bệnh than là khác nhau giữa các thể lâm sàng như sau: 85-90% khi lây qua đường hô hấp, 50% lây truyền qua đường tiêu hóa, 34-47% đối với bệnh khi lây qua đường tiêm truyền, 20% đối với bệnh khi lây qua da (tỷ lệ tử vong của bệnh lây qua da có thể giảm xuống dưới 1% khi được điều trị kịp thời với kháng sinh [26, 66, 68, 95, 122].
Bệnh than có thể dự phòng bằng vắc xin, điều trị bằng kháng sinh và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác như giải độc tố. Tuy nhiên, vắc xin cho người hiện chủ yếu được sử dụng cho các đối tượng nguy cơ cao như quân nhân trong các cuộc tấn công sinh học [84]. Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn B. anthracis có kích thước từ 1-1,5 x 3 μm có hai đầu vuông, đứng riêng rẽ hoặc xếp thành chuỗi.
Sức đề kháng của trực khuẩn than kém, dễ bị tiêu diệt bởi các chất sát trùng thông thường, nhiệt độ 50-58°C sau 15- 40 phút, 100°C sau 10 phút, ánh sáng mặt trời sau 10-16 giờ. Tuy nhiên đây là vi khuẩn gram dương, hình que, có khả năng tạo nha bào [131]. Khi điều kiện môi trường không cho phép, B. anthracis có khả năng sinh nha bào và tồn tại lâu dài trong môi trường, do đó nguy cơ nhiễm bệnh cho người và động vật sẽ kéo dài nhiều năm sau khi có trường hợp bệnh than được xác định [32, 49].
Nha bào có khả năng chịu được các tác động của môi trường xung quanh như nhiệt độ, pH, khô hạn, hoá chất diệt khuẩn, phóng xạ và các điều kiện bất lợi tương tự. Khi ở trong cơ thể vật chủ, B. anthracis tồn tại ở dạng sinh dưỡng, nhân lên, tạo ra độc tố và gây chết vật chủ. Quá trình nha bào hóa xảy ra ngoài cơ thể vật chủ khi vi khuẩn tiếp xúc với oxy trong không khí.
Chu trình chuyển đổi từ dạng sinh dưỡng-nha bào và ngược lại là quá trình quan trọng giúp cho vi khuẩn tồn tại lâu dài và gây nhiễm cho vật chủ tiếp theo, thậm chí đến hàng trăm năm sau khi vật chủ trước đó chết đi, khiến cho bệnh than là bệnh không thể loại trừ ngay cả khi có vắc xin [73, 131]. Đặc điểm lâm sàng của bệnh than Mỗi thể lâm sàng đều có biểu hiện và triệu chứng khu trú hay toàn thân khác nhau. Tuy nhiên, cả bốn thể lâm sàng đều có thể tiến triển thành viêm màng não xuất huyết và nhiễm khuẩn huyết, đây là tình trạng bệnh lý nghiêm trọng với các biểu hiện như đau cổ, đau đầu, thay đổi trạng thái tinh thần, nôn và sốt cao. Tình trạng viêm màng não cấp tính kèm theo phù nề, dẫn tới tăng áp lực nội sọ và có máu trong dịch não tủy.
Tình trạng nhiễm khuẩn huyết xảy ra khi vi khuẩn than lan từ hạch bạch huyết vào máu, gây ra nhiễm độc máu đột ngột; sốc; bệnh nhân bị khó thở; tím tái; mất phương hướng; hôn mê và tử vong xảy ra chỉ trong vài giờ [131]. Đặc điểm lâm sàng của bệnh than lây truyền qua da 5 Do da bị tổn thương tiếp xúc trực tiếp với máu, các chất thải, các mô, lông, da, xương của động vật mắc bệnh than hoặc tiếp xúc với các sản phẩm làm từ những nguyên liệu của động vật bị nhiễm bệnh như mặt trống, bàn chải, áo da. Bệnh có thể lây truyền qua tiếp xúc với đất bị nhiễm nha bào than trong quá trình giết mổ hoặc sử dụng phân bón chế biến từ xương động vật bị mắc bệnh. Bệnh than lây truyền qua da chiếm đến trên 95% tổng số trường hợp mắc bệnh than trên người [5, 131, 132].
Vẩy đen trên da tại vết thương phơi nhiễm với tác nhân gây bệnh là dấu hiệu điển hình của bệnh than, thường đi kèm với sưng nề lan tỏa khá xa từ vết thương. Giai đoạn ủ bệnh có thể kéo dài từ vài giờ cho tới 3 tuần, trung bình là 2-6 ngày [38, 126]. Mặc dù, việc sử dụng kháng sinh có thể giúp tiêu diệt vi khuẩn rất nhanh, nhưng các triệu chứng điển hình trên sẽ kéo dài trong vài ngày trước khi có sự biến đổi và mất vài tuần để có thể hồi phục hoàn toàn. Đặc điểm lâm sàng của bệnh than lây truyền qua đường tiêu hóa Bệnh than lây truyền qua đường tiêu hóa thường được chia thành hai dạng theo vị trí xâm nhập của nha bào.
Thứ nhất, nha bào xâm nhập tại vùng hầu họng, tổn thương sẽ xuất hiện ở khoang miệng hoặc lưỡi, amidan hoặc thành họng sau. Thứ hai, nha bào xâm nhập trong đường tiêu hóa, tổn thương có thể xảy ra ở bất kỳ khu vực nào nhưng chủ yếu là ở hồi tràng và manh tràng [131]. Đau họng, khó nuốt và nổi hạch cổ là những biểu hiện lâm sàng sớm của bệnh tại vùng hầu họng; tiếp sau đó là sưng nề lan tỏa ở cổ và thành ngực trước, trong nhiều trường hợp cần mở khí quản [131]. Các triệu chứng ban đầu của bệnh ở đường tiêu hóa thường không điển hình, bao gồm: buồn nôn, nôn, chán ăn, rối loạn tiêu hóa nhẹ và sốt.
Sau đó, sẽ tiến triển sang giai đoạn nặng hơn với triệu chứng tan máu, đi ngoài ra phân có máu, cổ trướng. Giai đoạn ủ bệnh của bệnh than lây qua đường tiêu hóa thường kéo dài trong 3-7 ngày [131]. Đặc điểm lâm sàng của bệnh than lây truyền qua đường hô hấp Nguyên nhân do hít phải nha bào vi khuẩn, thường gặp trong công nghiệp chế biến da, len, xương hoặc trực tiếp tiếp xúc với động vật mắc bệnh than. Các triệu chứng ban đầu trước khi chuyển sang giai đoạn cấp tính của bệnh than lây qua đường hô hấp cũng không điển hình như sốt hoặc ớn lạnh, đổ mồ hôi, mệt mỏi hoặc khó chịu, ho khan, khó thở, thay đổi trạng thái tinh thần, buồn nôn và nôn; kết quả chụp X-quang vùng ngực có thể cho thấy sự thâm nhiễm, tràn dịch màng phổi và giãn trung thất, có thể nổi hạch vùng trung thất.
Thời gian ủ bệnh trung bình là 4-6 ngày nhưng cũng có thể lên tới trên 10 ngày [131]. Với các triệu chứng không điển hình như vậy, bệnh than lây qua đường hô hấp có thể bị chẩn đoán nhầm sang các bệnh đường hô hấp khác; việc chẩn đoán bệnh cần dựa trên các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố dịch tễ như tiền sử tiếp xúc của người bệnh với gia súc ốm/chết hoặc ăn thịt gia súc ốm/chết, sống khu vực lưu hành của bệnh than. Đặc điểm lâm sàng của bệnh than lây qua đường tiêm truyền Triệu chứng của bệnh than lây qua đường tiêm truyền thường khởi phát trong vòng 1-2 ngày (40% trong ngày đầu tiên) sau khi bệnh nhân tiêm ma túy [97]. Trong các trường hợp bị chẩn đoán sai sang bệnh khác và không được điều trị kháng sinh thích hợp, bệnh nhân thường có tình trạng bệnh nặng hơn với hội chứng chèn ép, nhiễm khuẩn huyết, hoại tử, suy đa phủ tạng và tử vong sau 1-3 ngày từ khi nhập viện [97].
Các biểu hiện và triệu chứng lâm sàng của bệnh than lây qua đường tiêm truyền khá đa dạng, nhưng phổ biến nhất là sưng lan tỏa kéo dài, đỏ và đau tại chỗ tiêm. Đây cũng chính là những triệu chứng khiến bệnh nhân tìm đến các cơ sở khám chữa bệnh và dễ bị chẩn đoán nhầm với các nhiễm trùng mô mềm khác. Nghiên cứu tại Scotland chỉ ra rằng sưng và đau tại chỗ tiêm xảy ra ở trên 80% các bệnh nhân. Nghiên cứu này cũng nêu ra một số dấu hiệu và triệu 7 chứng khác ít phổ biến hơn bao gồm cảm giác khó chịu (74%), sốt (65%), chán ăn (52%), buồn nôn (52%) và chảy dịch tại chỗ tiêm (52%) [97].
Triệu chứng phù nề ít xảy ra hơn và thường trong các trường hợp bệnh rất nặng. Việc điều trị cho các trường hợp bệnh than lây qua tiêm truyền khá phức tạp, đòi hỏi kết hợp sử dụng kháng sinh truyền tĩnh mạch và biện pháp hỗ trợ như liệu pháp hút áp lực âm trên bệnh nhân có hội chứng chèn ép. Các loại kháng sinh thường được sử dụng là Clindamycin, Metronidazole, Ciprofloxacin; ngoài ra Penicillin/Benzylpenicillin cũng có thể sử dụng sau khi thực hiện xét nghiệm độ nhạy của kháng sinh [34, 72, 98, 101, 111]. Nguồn truyền nhiễm và phương thức lây truyền của bệnh than Ổ chứa là động vật: thường là động vật ăn cỏ bao gồm vật nuôi (trâu, bò, cừu, ngựa, dê, chó, mèo.) và động vật hoang dã.
Bệnh than thường không lây truyền trực tiếp từ động vật sang động vật hay từ người sang người. Người hay động vật bị nhiễm bệnh khi hít, ăn/uống phải thực phẩm có nha bào của vi khuẩn than hoặc có sự phơi nhiễm vết thương hở trên da/niêm mạc với nha bào của vi khuẩn này [5, 16]. Ngoài ra, nha bào than cũng có thể xâm nhập vào cơ thể vật chủ trong quá trình thực hiện các thủ thuật xâm lấn như tiêm/truyền [26, 122]. Sau khi xâm nhập vào cơ thể vật chủ, nha bào hoạt hóa/nảy mầm, chuyển sang dạng sinh dưỡng, nhân lên và tạo ra các độc tố gây phù nề, độc tố gây chết [131].
Ngày nay với sự thuận tiện đi lại, lưu thông, hoạt động buôn bán, trao đổi động vật hoang dã và gia súc của con người được cho là nguyên nhân chính cho sự lan truyền của bệnh than trên toàn thế giới [131].