Ảnh hưởng của phenylephrin trong xử trí tụt huyết áp khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ảnh hưởng trên huyết động của phenylephrin trong xử trí tụt huyết áp khi gây tê tủy sống, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Trần Minh Long
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Quốc Kính
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Ảnh Hưởng Của Phenylephrin Trong Xử Trí Tụt Huyết Áp Khi Gây Tê Tủy Sống Để Mổ Lấy Thai
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Giới thiệu về phenylephrin và tụt huyết áp

Phenylephrin là một loại thuốc co mạch, thường được sử dụng trong điều trị tụt huyết áp, đặc biệt trong bối cảnh gây tê tủy sống cho mổ lấy thai. Tụt huyết áp là một biến chứng phổ biến khi gây tê tủy sống, với tỷ lệ lên đến 70-80%. Nguyên nhân chính của tình trạng này là do phong bế chuỗi hạch thần kinh giao cảm, dẫn đến giãn mạch và giảm sức cản mạch máu ngoại vi. Việc sử dụng phenylephrin giúp cải thiện huyết động bằng cách tăng cường sức cản mạch máu, từ đó nâng cao huyết áp. Nghiên cứu này nhằm so sánh hiệu quả của phenylephrin với ephedrin trong việc điều trị tụt huyết áp khi gây tê tủy sống.

1.1. Tác dụng của phenylephrin

Phenylephrin hoạt động chủ yếu qua thụ thể α1-adrenergic, giúp co mạch và tăng huyết áp mà không gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng như tăng nhịp tim. Điều này làm cho phenylephrin trở thành lựa chọn ưu việt trong điều trị tụt huyết áp trong bối cảnh sản khoa. Nghiên cứu cho thấy phenylephrin có thể cải thiện huyết động mà không làm tăng nguy cơ toan máu ở trẻ sơ sinh, điều này rất quan trọng trong mổ lấy thai. Sự an toàn và hiệu quả của phenylephrin đã được nhiều nghiên cứu chứng minh, cho thấy đây là một lựa chọn hợp lý cho các bác sĩ gây mê hồi sức.

II. Cơ chế tụt huyết áp trong gây tê tủy sống

Khi gây tê tủy sống, việc phong bế thần kinh giao cảm dẫn đến giãn mạch và giảm sức cản mạch máu ngoại vi, gây tụt huyết áp. Cơ chế này liên quan đến sự giảm cung lượng tim và sức cản mạch máu hệ thống. Tụt huyết áp có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi. Do đó, việc quản lý huyết áp trong quá trình gây tê tủy sống là rất quan trọng. Các biện pháp như truyền dịch và sử dụng thuốc co mạch như phenylephrin là cần thiết để duy trì huyết áp ổn định.

2.1. Các yếu tố nguy cơ tụt huyết áp

Nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tụt huyết áp khi gây tê tủy sống, bao gồm tuổi tác, tình trạng sức khỏe của sản phụ, và liều lượng thuốc tê. Việc nhận diện và quản lý các yếu tố này là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tụt huyết áp. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng phenylephrin có thể giúp giảm thiểu nguy cơ này, nhờ vào khả năng duy trì huyết áp ổn định trong quá trình gây tê.

III. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm sản phụ được chỉ định mổ lấy thai, so sánh hiệu quả của phenylephrin và ephedrin trong việc điều trị tụt huyết áp. Các chỉ số huyết động được theo dõi liên tục bằng phương pháp không xâm lấn Niccomo. Kết quả cho thấy phenylephrin có hiệu quả hơn trong việc duy trì huyết áp ổn định và giảm thiểu các tác dụng phụ so với ephedrin. Điều này cho thấy phenylephrin là một lựa chọn an toàn và hiệu quả trong điều trị tụt huyết áp khi gây tê tủy sống.

3.1. Tác dụng không mong muốn

Mặc dù phenylephrin có nhiều ưu điểm, nhưng cũng cần lưu ý đến các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng phenylephrin có thể gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ ở một số cơ quan, nhưng tỷ lệ này thấp hơn so với ephedrin. Việc theo dõi chặt chẽ các chỉ số huyết động và tình trạng sức khỏe của sản phụ là rất quan trọng để phát hiện sớm và xử lý kịp thời các tác dụng không mong muốn.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng phenylephrin là một lựa chọn hiệu quả và an toàn trong việc điều trị tụt huyết áp khi gây tê tủy sống cho mổ lấy thai. Việc sử dụng phenylephrin không chỉ giúp duy trì huyết áp ổn định mà còn giảm thiểu các tác dụng phụ cho cả mẹ và trẻ sơ sinh. Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng, giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho sản phụ trong quá trình sinh nở.

4.1. Đề xuất nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá sâu hơn về tác dụng của phenylephrin trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Việc so sánh phenylephrin với các thuốc co mạch khác trong các bối cảnh khác nhau cũng là một hướng nghiên cứu tiềm năng. Điều này sẽ giúp tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trong điều trị tụt huyết áp và nâng cao hiệu quả điều trị cho sản phụ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở sản phụ lên quan đến Gây mê hồi sức Trong thời kỳ có thai, có nhiều biến đổi về tuần hoàn và tim mạch. Tổng thể tích máu tăng đến 35%, thể tích huyết tương tăng 45%, hemoglobin giảm 15% so với bình thường, tần số tim tăng 15% so với ban đầu, thể tích nhát bóp (SV) tăng 30%, nhưng SVR lại giảm 15% [26],[27]. Khoang ngoài màng cứng hẹp lại do ứ trệ tĩnh mạch, vì thai chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.

Do đó, khi GTTS dễ chọc kim gây tê vào mạch máu và làm lan rộng mức phong bế nếu không giảm thể tích thuốc tê. Huyết áp động mạch giảm trong 3 tháng đầu của thai kỳ, giảm 5-10 mmHg với huyết áp tâm thu (HATT) và giảm 10-15 mmHg với huyết áp tâm trương (HATTr). Tiếp theo HA tăng dần trong 3 tháng giữa và dần trở về giá trị ban đầu khi thai đủ tháng. Những thay đổi hormon làm thay đổi SVR.

Mặc dù tăng trương lực giao cảm, ở phụ nữ mang thai nhạy cảm hơn với những thay đổi huyết động gây ra do phong bế thần kinh giao cảm. Sự nhạy cảm receptor p của tim giảm, giải thích sự ít nhạy cảm hơn của liều test adrenalin ở bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng (NMC). Cung lượng tim (CO) tăng lên 30% đến 40% trong ba tháng đầu có thai, các tháng tiếp theo tăng ít hơn. Trong thời gian chuyển dạ, CO tăng do tăng tần số tim và tăng SV.

Mỗi lần tử cung co bóp làm tăng CO và khối lượng tuần hoàn mẹ từ 10-25%. CO tăng cao nhất ngay sau khi sổ thai có thể vượt 80% trên giá trị trước chuyển dạ. Đo CO sau tuần 28 phụ thuộc vào tư thế sản phụ. Khả năng bù trừ kém khi thiếu thể tích tuần hoàn, thuốc co mạch giảm tác dụng, dễ thiếu oxy máu.

Đề phòng hội chứng chèn ép động mạch mạch, tĩnh mạch chủ dưới do tử cung to chèn ép vào làm giảm máu trở về tim, dẫn đến giảm CO, có khi tử cung chèn cả động mạch chủ bụng gây nguy kịch cho mẹ và thai nhi (20% luan an 4 sản phụ có thai đủ tháng bị tụt HA khi nằm ngửa). Cần thiết phải kê thêm gối để đẩy tử cung lệch trái. Khi giảm CO và tăng máu ứ trệ trong tĩnh mạch chủ dưới không những làm tụt HA mà còn làm tăng áp lực tĩnh mạch tử cung nên hạn chế máu qua rau thai và gây suy thai. Khi sổ thai, CO tăng lên rất cao lên đến 80% nên lúc này cần hạn chế dịch truyền.

Điều này thể hiện rất rõ khi theo dõi huyết động trong mổ, lúc này truyền dịch cần dựa vào các chỉ số như HA, CO, SV, SVR … để tránh qúa nhiều dịch trong lòng mạch, phòng tránh quá tải cho tim. Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy, sinh ra từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít vào khoanh tủy, lưới này nối các động mạch gai trước với động mạch gai sau bên. Động mạch rễ tủy phát sinh từ nền động mạch chủ, động mạch dưới đòn. Động mạch rễ tủy chia thành động mạch gai trước và động mạch gai sau bên.

Hệ động mạch này nằm ở mặt trước tủy nên ít gặp biến chứng khi GTTS. Các tĩnh mạch chạy dọc hai bên của khoang NMC, vì vậy khi chọc kim không đúng đường giữa có thể chọc phải các tĩnh mạch này. Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang NMC, đổ vào tĩnh mạch Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ. Khi hệ tĩnh mạch này bị chèn ép sẽ giảm khoảng trống của khoang NMC, tăng diện tích tiếp xúc với mạch máu của thuốc tê gây tăng hấp thu thuốc, tăng khả năng độc của thuốc, biểu hiện trên lâm sàng là HA tụt, mạch chậm và có thể ngừng tim.

Trên điện tim sẽ thấy xuất hiện rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp thất, QT kéo dài, QRS dãn rộng và có thể ngừng tim. Tuần hoàn tử cung rau thai Khi thai đủ tháng, lưu lượng máu tử cung chiếm 10% CO, tức 600-700 ml/phút so với 50 ml/phút ở tử cung không có thai. Có tới 80% lưu lượng máu tử cung dành cho rau thai, còn lại cho cơ tử cung. Khi có thai, hệ mạch máu tử cung giãn tối đa nên mất cơ chế tự điều hòa, tuy vẫn còn nhạy cảm với thuốc kích thích receptor α.

Hệ mạch máu tử cung có rất nhiều receptor α và luan an 5 có một ít receptor β. Lưu lượng máu tử cung ít bị ảnh hưởng bởi khí máu, nhưng quá nhược thán (PaCO2 < 20 mmHg) làm giảm lưu lượng máu tử cung dẫn đến thiếu oxy và toan máu thai nhi [26]. HA trung bình mẹ − Áp lực tĩnh mạch tử cung Lưu lượng máu tử cung = Sức cản mạch máu tử cung Lưu lượng máu tử cung tỉ lệ thuận với chênh lệch áp lực giữa động mạch và tĩnh mạch tử cung, tỷ lệ nghịch với sức cản mạch máu tử cung. Bình thường HA trung bình mẹ là 80 mmHg ở động mạch xoắn, áp lực tĩnh mạch tử cung lúc nghỉ là 10 mmHg nên áp lực tưới máu tử cung - rau thai lúc nghỉ là 70 mmHg.

Sức cản động mạch tử cung bị ảnh hưởng bởi áp lực cơ tử cung và sự co động mạch tử cung, động mạch vòi trứng, động mạch vòng cung. Khi phóng thích catecholamin, lưu lượng máu tử cung giảm và ảnh hưởng đến thai nhi. Như vậy, bất cứ một yếu tố nào làm tăng sức cản mạch máu tử cung, giảm HA của mẹ, hoặc tăng áp lực tĩnh mạch tử cung đều có thể làm giảm luồng máu tử cung sang rau gây thiếu oxy cho thai (bảng 1.1) dẫn đến toan máu thai nhi. Cần tránh tụt HA khi gây tê vùng, khi tụt HA cần xử trí ngay.

Các thuốc co mạch có tác dụng ưu thế kích thích receptor α làm tăng sức cản mạch máu tử cung sang rau thai. Ephedrin tác dụng trên cả receptor α và β, đó là thuốc hay dùng từ lâu, nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy trên các sản phụ bình thường được gây tê NMC hay GTTS để mổ lấy thai được dùng loại α-adrenergic để điều trị hạ HA không gây toan máu ở thai nhi. Vì vậy, trong điều kiện tránh tần số tim nhanh do dùng ephedrin thì chúng ta nên dùng phenylephrin để xử trí tụt HA. Tăng cường độ và thời gian co tử cung làm giảm luồng máu tử cung sang rau như khi dùng quá liều oxytocin có thể gây suy thai.

Các trường hợp như chèn ép động mạch và tĩnh mạch chủ bụng khi nằm ngửa, tụt HA không luan an 6 được xử trí ngay, tăng sức cản mạch máu tử cung (co bóp tử cung, rau bong non, dùng oxytocin, tiêm ketamin tĩnh mạch >1,5 mg/kg), thiếu oxy và nhược thán mẹ, các catecholamin gây giảm tưới máu tử cung rau đều là những yếu tố ảnh hưởng đến tưới máu tử cung rau thai [26],[27] (bảng 1. Yếu tố gây giảm luồng máu tử cung sang rau Yếu tố Luồng máu tử cung Giảm huyết áp trung bình của mẹ Giảm thể tích (rau tiền đạo) không bù đủ dịch trước khi gây tê vùng Tăng áp lực tĩnh mạch tử cung Hội chứng hạ HA nằm ngửa Tăng sức cản mạch máu tử cung - Tiền sản giật - Thuốc cường giao cảm - Co tử cung - Nồng độ thuốc tê cao (Nguồn: “Gây mê mổ lấy thai”, Bài giảng gây mê hồi sức, Tập I, NXB y học [27]). Các phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai 1. Gây tê tủy sống trong mổ lấy thai Hiện nay, GTTS được áp dụng nhiều cho mổ lấy thai vì nó có nhiều lợi điểm so với gây mê toàn thể: - Chất lượng gây tê tốt (phong bế cảm giác - vận động, mềm cơ tốt).

- Thời gian từ khi tiêm thuốc đến khi mổ được < 5 phút, có thể áp dụng trong mổ cấp cứu (tránh được nguy cơ trào ngược, nội khí quản khó). - Kỹ thuật thực hiện đơn giản, liều thuốc tê ít hơn so với gây tê NMC. - Chi phí thấp. - Ít ảnh hưởng đến con hơn gây mê toàn thể.

- Sản phụ tỉnh nên hạnh phúc chứng kiến khoảnh khắc con chào đời. * Thuốc dùng gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai: *Bupivacain: Là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài, pH của thuốc là 4-6, pKa=8,1; hệ số tan trong mỡ là 27,5. Khi GTTS, thuốc chủ luan an 7 yếu tác dụng lên các rễ thần kinh của tủy sống, phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống. Thuốc tác dụng trên màng tế bào có tính chịu kích thích như não, tủy sống và cơ tim nên khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch.

Biểu hiện thần kinh trung ương trước so với tim mạch, làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim, cuối cùng là ngừng tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt HA, chậm nhịp tim. Cơ chế tác dụng chủ yếu của bupivacain là ức chế sự vào nhanh màng tế bào của ion Na+ tạo sự khử cực của tổ chức dẫn truyền [31],[32],[33],[34]. Liều dùng GTTS cho mổ lấy thai từ 8-10 mg, có thể kết hợp thêm các thuốc dòng họ opioids (fentanyl, sufentanyl, morphin).

*Fentanyl: Fentanyl là dẫn xuất của họ morphin tác dụng giảm đau trung ương, thuốc dễ dàng hấp thu đường uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm vào khoang dưới nhện, khoang NMC. Fentanyl hấp thu nhanh ở nơi có nhiều mạch máu như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít mạch máu hơn. Thời gian bán thải (T1/2 β) là 3,7 giờ; thuốc tan trong mỡ rất cao, chuyển hóa 70-80% ở gan nhờ hệ thống men monoxygenase; thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dạng chuyển hóa không hoạt động và 6% dạng không thay đổi, thải một phần qua mật [35]. Trên thần kinh trung ương khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng giảm đau sau 30 giây, tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút.

Tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, an thần nhẹ, không gây ngủ gà. Thuốc làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác; liều cao gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên [35]. Trên tim mạch, fentanyl rất ít ảnh hưởng đến huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75 mcg/kg). Thuốc gây ức chế trung tâm hô hấp, giảm tần số luan an 8 thở, giảm thể tích lưu thông, gây cứng cơ hô hấp.

Tác dụng phụ như buồn nôn, nôn (ít hơn morphin), co đồng tử, táo bón, bí đái, giảm ho… Liều dùng kết hợp với bupivacain khi GTTS từ 0,03 đến 0,05 mg.