Một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số tei thất phải bằng phương pháp doppler mô ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn bộ fallot 4 tại bệnh viện nhi trung ương

Bài viết phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số tei thất phải qua phương pháp doppler mô ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn bộ fallot.

• Tác giả: Hoàng Thị Phương Thảo
• Người hướng dẫn: TS. Cao Việt Tùng
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Một Số Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Chỉ Số Tei Thất Phải Bằng Phương Pháp Doppler Mô Ở Bệnh Nhân Sau Phẫu Thuật Sửa Toàn Bộ Fallot 4 Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tứ chứng Fallot
• 1.1.1. Phôi thai học
• 1.1.2. Giải phẫu bệnh
• 1.1.3. Minh họa tứ chứng Fallot
• 1.1.4. Hẹp đường ra thất phải
• 1.1.5. Thông liên thất
• 1.1.6. Động mạch chủ cưỡi ngựa
• 1.1.7. Phì đại thất phải
• 1.1.8. Các tổn thương phối hợp
• 1.1.9. Sinh lý bệnh
• 1.1.10. Triệu chứng lâm sàng
• 1.1.11. Cận lâm sàng
• 1.1.12. Tiến triển, biến chứng
• 1.1.13. Nội khoa
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
• 2.4. Thời gian tiến hành nghiên cứu
• 2.5. Địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6.2. Các bước tiến hành
• 2.6.3. Lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.6.4. Lập hồ sơ nghiên cứu
• 2.6.5. Tiến hành nghiên cứu
• 2.6.6. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.6.6.1. Các biến số, chỉ số trước phẫu thuật
• 2.6.6.2. Các biến số, chỉ số sau phẫu thuật
• 2.6.7. Xử lý số liệu nghiên cứu
• 2.6.7.1. Nhập và phân tích số liệu
• 2.6.7.2. Sai số và khống chế sai số
• 2.6.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Chỉ số Tei thất phải bằng phương pháp Doppler mô ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot
• 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số Tei thất phải bằng phương pháp Doppler mô ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot
• 3.4. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật
• 3.4.2. Đặc điểm giải phẫu và điện tâm đồ trước phẫu thuật
• 3.4.3. Đặc điểm suy thất phải và một số yếu tố liên quan đến suy thất phải sau phẫu thuật
• 3.5. Đặc điểm chỉ số Tei thất phải bằng phương pháp Doppler mô
• 3.5.1. Giá trị chỉ số Tei thất phải bằng phương pháp Doppler mô
• 3.5.2. Chỉ số Tei mô thất phải theo tuổi và giới
• 3.5.3. Chỉ số Tei mô thất phải theo một số đặc điểm sau phẫu thuật
• 3.5.3.1. Phân nhóm chỉ số Tei
• 3.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số Tei thất phải bằng phương pháp Doppler mô
• 3.6.1. Chỉ số Tei thất phải với một số đặc điểm phẫu thuật
• 3.6.2. Chỉ số Tei thất phải với một số đặc điểm sau phẫu thuật
• 3.6.3. Chỉ số Tei thất phải với một số tổn thương tồn dư sau phẫu thuật
• 3.6.4. Chỉ số Tei với các đặc điểm lâm sàng suy thất phải
• 3.7. Hạn chế của đề tài
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về chỉ số Tei thất phải và phương pháp Doppler mô

Chỉ số Tei thất phải là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân. Phương pháp Doppler mô cho phép đo lường chỉ số này một cách chính xác và không xâm lấn. Việc hiểu rõ về chỉ số Tei và phương pháp Doppler mô là cần thiết để theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.

1.1. Chỉ số Tei và ý nghĩa trong đánh giá chức năng tim

Chỉ số Tei được sử dụng để đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương của thất phải. Nó giúp phát hiện sớm các vấn đề về chức năng tim, đặc biệt là ở bệnh nhân sau phẫu thuật.

1.2. Phương pháp Doppler mô trong đánh giá chức năng thất phải

Phương pháp Doppler mô cho phép đo lường tốc độ dòng máu và đánh giá chức năng thất phải một cách chính xác. Đây là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện và có thể lặp lại nhiều lần.

II. Vấn đề suy thất phải sau phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot

Suy thất phải là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot. Tình trạng này có thể dẫn đến nhiều vấn đề nghiêm trọng cho bệnh nhân, bao gồm giảm chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ tử vong.

2.1. Nguyên nhân gây suy thất phải sau phẫu thuật

Suy thất phải có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm tổn thương mô tim trong quá trình phẫu thuật, sự hiện diện của các tổn thương tồn dư và các yếu tố khác như tuổi tác và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.

2.2. Triệu chứng và dấu hiệu của suy thất phải

Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng như khó thở, mệt mỏi, và phù nề. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có biện pháp can thiệp kịp thời.

III. Phương pháp nghiên cứu và thu thập dữ liệu

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp quan sát và thu thập dữ liệu từ bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Dữ liệu được thu thập bao gồm chỉ số Tei và các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, với đối tượng là bệnh nhân đã phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

3.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu bao gồm chỉ số Tei, tuổi tác, giới tính, và các yếu tố lâm sàng khác. Những biến số này sẽ được phân tích để xác định mối liên hệ với chỉ số Tei.

IV. Kết quả nghiên cứu về chỉ số Tei và các yếu tố ảnh hưởng

Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số Tei thất phải có sự thay đổi đáng kể ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng một số yếu tố như tuổi tác và tình trạng sức khỏe có ảnh hưởng đến chỉ số này.

4.1. Đặc điểm chỉ số Tei ở bệnh nhân sau phẫu thuật

Chỉ số Tei ở bệnh nhân sau phẫu thuật thường cao hơn so với mức bình thường, cho thấy sự suy giảm chức năng thất phải. Điều này cần được theo dõi chặt chẽ để có biện pháp can thiệp kịp thời.

4.2. Mối liên hệ giữa các yếu tố lâm sàng và chỉ số Tei

Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa chỉ số Tei và các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Những yếu tố này cần được xem xét trong quá trình điều trị.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng chỉ số Tei là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot. Việc tiếp tục nghiên cứu và theo dõi chỉ số này sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của việc theo dõi chỉ số Tei

Theo dõi chỉ số Tei giúp phát hiện sớm các vấn đề về chức năng tim, từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số Tei và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tứ chứng Fallot (TOF) là dị tật tim bẩm sinh tím phổ biến nhất ở trẻ em, với tỷ lệ mắc khoảng 3-5 trên 10.000 trẻ sinh sống, chiếm 7-10% các trường hợp tim bẩm sinh. Bệnh thường biểu hiện tím sớm và tiến triển nặng dần theo tuổi, nếu không được phẫu thuật sớm, trẻ có nguy cơ tử vong cao trước tuổi trưởng thành do các biến chứng thiếu oxy máu trầm trọng như cơn thiếu oxy cấp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, huyết khối mạch não. Nhờ tiến bộ trong phẫu thuật sửa chữa toàn bộ và quản lý sau mổ, tỷ lệ tử vong đã giảm rõ rệt. Tuy nhiên, suy chức năng thất phải sau phẫu thuật vẫn là một biến chứng muộn nguy hiểm, ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài của bệnh nhân.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả chỉ số Tei thất phải bằng phương pháp Doppler mô ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn bộ TOF tại Bệnh viện Nhi Trung ương, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số này. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 7/2021 đến tháng 5/2022, tại khoa Điều trị tích cực Ngoại Tim mạch, Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Nhi Trung ương, với cỡ mẫu 34 bệnh nhân đã phẫu thuật sửa toàn bộ TOF. Việc đánh giá chức năng thất phải qua chỉ số Tei Doppler mô được xem là công cụ quan trọng giúp theo dõi và quản lý bệnh nhân sau mổ, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu biến chứng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết sinh lý thất phải: Thất phải có cấu trúc và chức năng đặc thù, chịu ảnh hưởng bởi tiền gánh, hậu gánh và khả năng co bóp. Suy thất phải sau phẫu thuật TOF liên quan đến tổn thương cơ tim, hở van động mạch phổi, giãn thất phải và các tổn thương tồn dư sau mổ.
• Mô hình đánh giá chức năng thất phải bằng chỉ số Tei: Chỉ số Tei là tỷ số giữa tổng thời gian co đồng thể tích và giãn đồng thể tích với thời gian tống máu, phản ánh đồng thời chức năng tâm thu và tâm trương thất phải. Phương pháp Doppler mô cho phép đo vận tốc cơ tim với độ chính xác cao, không phụ thuộc hình học thất và tần số tim.
• Khái niệm chính:
  • Chỉ số Tei: chỉ số chức năng cơ tim, giá trị > 0,55 biểu thị suy chức năng thất phải.
  • Doppler mô cơ tim: kỹ thuật siêu âm đo vận tốc mô cơ tim, gồm các sóng Sa (tâm thu), Ea (đầu tâm trương), Aa (cuối tâm trương).
  • Suy thất phải sau phẫu thuật TOF: tình trạng giảm chức năng thất phải do nhiều nguyên nhân trước, trong và sau phẫu thuật.
  • Các yếu tố ảnh hưởng: tuổi phẫu thuật, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, hở van động mạch phổi, rối loạn nhịp, áp lực thất phải.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu.
• Đối tượng nghiên cứu: 34 bệnh nhân được chẩn đoán TOF và đã phẫu thuật sửa toàn bộ tại Bệnh viện Nhi Trung ương, đủ tiêu chuẩn chọn lọc.
• Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp TOF phức tạp kèm dị tật tim khác, hẹp đường ra thất phải tồn lưu, chất lượng siêu âm không đảm bảo, tử vong trong phẫu thuật.
• Thu thập dữ liệu: lâm sàng, siêu âm tim Doppler mô đo chỉ số Tei thất phải tại 4 thời điểm sau mổ (6h, 24h, 48h, 72h), điện tâm đồ, xét nghiệm máu, thông tim, chụp cắt lớp vi tính.
• Phương pháp phân tích: sử dụng phần mềm SPSS 26, phân tích thống kê mô tả, kiểm định ANOVA, χ2, hệ số tương quan r để đánh giá mối liên quan giữa các biến.
• Timeline nghiên cứu: từ tháng 7/2021 đến tháng 5/2022, tại khoa Điều trị tích cực Ngoại Tim mạch, Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Nhi Trung ương.
• Cỡ mẫu: thuận tiện, toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
• Khống chế sai số: thống nhất quy trình đo, đo nhiều chu kỳ, thực hiện bởi cùng một bác sĩ, đảm bảo điều kiện ổn định bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Tuổi phẫu thuật chủ yếu từ 6-12 tháng (58,8%), cân nặng trung bình 7,7 ± 1,9 kg, tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1. Tỷ lệ bệnh nhân có cơn tím chiếm 85,3%, 50% có SpO2 < 85%. 52,9% có tuần hoàn bàng hệ, 70,6% có dày thất phải trên điện tâm đồ.

2. Chỉ số Tei thất phải: Giá trị trung bình chỉ số Tei mô thất phải tăng rõ rệt ở nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật, với giá trị > 0,55 biểu thị suy chức năng. Chỉ số Tei có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo thời gian sau mổ, giảm dần từ 6h đến 72h nhưng vẫn cao hơn bình thường.

3. Yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số Tei:

   • Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo kéo dài có tương quan thuận với chỉ số Tei (r > 0,5, p < 0,05).
   • Hở van động mạch phổi mức độ vừa và nặng làm tăng chỉ số Tei đáng kể so với nhóm hở nhẹ (p < 0,01).
   • Rối loạn nhịp tim sau mổ liên quan đến tăng chỉ số Tei (p < 0,05).
   • Tuổi phẫu thuật muộn (>12 tháng) có xu hướng chỉ số Tei cao hơn nhóm phẫu thuật sớm, tuy nhiên chưa đạt ý nghĩa thống kê.

4. Biểu hiện lâm sàng suy thất phải: Tỷ lệ tăng nhịp tim sau mổ chiếm khoảng 58,8%, hạ huyết áp 17,6% lúc 6h, toan chuyển hóa 47,1% lúc 6h giảm dần theo thời gian. Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng chiếm 55,9% lúc 6h, giảm còn 23,5% lúc 72h. Rối loạn chức năng gan và tăng men gan cũng phổ biến sau mổ.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu quốc tế và trong nước về vai trò của chỉ số Tei Doppler mô trong đánh giá chức năng thất phải sau phẫu thuật TOF. Việc chỉ số Tei tăng phản ánh rõ ràng sự suy giảm chức năng tâm thu và tâm trương thất phải, không phụ thuộc vào hình học thất hay tần số tim, giúp phát hiện sớm tổn thương cơ tim.

Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo kéo dài làm tăng nguy cơ tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ và viêm hệ thống, dẫn đến suy thất phải. Hở van động mạch phổi là yếu tố quan trọng gây giãn thất phải và suy chức năng, đồng thời làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp, phù hợp với các báo cáo trước đây. Rối loạn nhịp tim sau mổ cũng góp phần làm giảm hiệu quả co bóp thất phải.

So sánh với các nghiên cứu khác, chỉ số Tei được đánh giá có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện suy thất phải, với giá trị dự đoán dương tính trên 97%. Việc đo chỉ số Tei bằng Doppler mô có ưu điểm không xâm lấn, dễ thực hiện, phù hợp theo dõi liên tục bệnh nhân sau mổ.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ đường thể hiện biến đổi chỉ số Tei theo thời gian sau mổ, bảng so sánh chỉ số Tei theo mức độ hở van động mạch phổi và rối loạn nhịp, giúp minh họa rõ ràng mối liên quan giữa các yếu tố và chức năng thất phải.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thực hiện đánh giá chức năng thất phải bằng chỉ số Tei Doppler mô định kỳ cho bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn bộ TOF, nhằm phát hiện sớm suy thất phải và can thiệp kịp thời. Thời gian theo dõi nên tập trung trong 72 giờ đầu và kéo dài theo dõi lâu dài.

2. Giảm thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trong phẫu thuật bằng cách tối ưu kỹ thuật phẫu thuật và gây mê hồi sức, nhằm hạn chế tổn thương cơ tim và giảm nguy cơ suy thất phải.

3. Quản lý và điều trị tích cực hở van động mạch phổi sau mổ, bao gồm bảo tồn van khi có thể hoặc tạo hình van, nhằm giảm giãn thất phải và cải thiện chức năng tim.

4. Theo dõi và xử trí kịp thời các rối loạn nhịp tim sau mổ, sử dụng thuốc chống loạn nhịp hoặc can thiệp điện sinh lý khi cần thiết, nhằm bảo vệ chức năng thất phải và giảm nguy cơ biến chứng.

5. Đào tạo chuyên môn cho nhân viên y tế về kỹ thuật siêu âm Doppler mô và phân tích chỉ số Tei, đảm bảo đo đạc chính xác và đồng nhất, nâng cao chất lượng chẩn đoán và theo dõi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi: Nâng cao kiến thức về đánh giá chức năng thất phải sau phẫu thuật TOF, áp dụng chỉ số Tei Doppler mô trong thực hành lâm sàng để theo dõi và quản lý bệnh nhân.

2. Phẫu thuật viên tim mạch nhi: Hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất phải sau mổ, từ đó tối ưu kỹ thuật phẫu thuật và lựa chọn phương pháp bảo tồn van động mạch phổi.

3. Nhân viên siêu âm tim: Nắm vững kỹ thuật đo chỉ số Tei bằng Doppler mô, đảm bảo thu thập dữ liệu chính xác, hỗ trợ bác sĩ trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân.

4. Nhà nghiên cứu y học: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, kết quả và phân tích để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về chức năng thất phải và các biến chứng sau phẫu thuật tim bẩm sinh.

Câu hỏi thường gặp

1. Chỉ số Tei là gì và tại sao quan trọng trong đánh giá chức năng thất phải?
   Chỉ số Tei là tỷ số giữa tổng thời gian co và giãn đồng thể tích với thời gian tống máu, phản ánh đồng thời chức năng tâm thu và tâm trương thất phải. Nó giúp phát hiện sớm suy thất phải, không phụ thuộc hình học thất hay tần số tim, rất hữu ích trong theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật TOF.

2. Phương pháp Doppler mô khác gì so với Doppler xung thông thường?
   Doppler mô lọc và khuếch đại tín hiệu vận tốc thấp của mô cơ tim, cho phép đo vận tốc co bóp cơ tim chính xác hơn. Trong khi Doppler xung đo vận tốc dòng máu, Doppler mô tập trung vào vận động mô cơ, giúp đánh giá chức năng thất chi tiết hơn.

3. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến chỉ số Tei sau phẫu thuật TOF?
   Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo kéo dài, mức độ hở van động mạch phổi và rối loạn nhịp tim sau mổ là những yếu tố chính làm tăng chỉ số Tei, biểu thị suy giảm chức năng thất phải.

4. Chỉ số Tei có thể được sử dụng để theo dõi lâu dài bệnh nhân sau mổ không?
   Có, chỉ số Tei Doppler mô có thể đo nhiều lần, không xâm lấn và không phụ thuộc tần số tim, rất phù hợp để theo dõi chức năng thất phải lâu dài, giúp phát hiện biến chứng sớm và điều chỉnh điều trị kịp thời.

5. Làm thế nào để giảm nguy cơ suy thất phải sau phẫu thuật TOF?
   Giảm thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, bảo tồn hoặc tạo hình van động mạch phổi, kiểm soát rối loạn nhịp tim và theo dõi chức năng thất phải bằng chỉ số Tei là các biện pháp quan trọng giúp giảm nguy cơ suy thất phải sau mổ.

Kết luận

• Chỉ số Tei thất phải bằng phương pháp Doppler mô là công cụ đánh giá chức năng thất phải hiệu quả, phản ánh đồng thời chức năng tâm thu và tâm trương, không phụ thuộc hình học thất và tần số tim.
• Nghiên cứu trên 34 bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn bộ TOF tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy chỉ số Tei tăng rõ rệt, liên quan đến thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, mức độ hở van động mạch phổi và rối loạn nhịp tim.
• Các biến chứng lâm sàng như toan chuyển hóa, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và rối loạn chức năng gan cũng phổ biến trong giai đoạn hậu phẫu.
• Đề xuất theo dõi định kỳ chỉ số Tei, tối ưu kỹ thuật phẫu thuật và quản lý biến chứng nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân.
• Nghiên cứu mở hướng cho các nghiên cứu tiếp theo về đánh giá chức năng thất phải và can thiệp sớm sau phẫu thuật tim bẩm sinh.

Hành động tiếp theo: Áp dụng đánh giá chỉ số Tei Doppler mô trong quy trình chăm sóc sau mổ, đào tạo nhân viên y tế và nghiên cứu mở rộng với mẫu lớn hơn để củng cố kết quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tứ chứng Fallot 1. Phôi thai học Các dị tật trong tứ chứng Fallot được hình thành trong quá trình ngăn thân nón động mạch [19], [27], [37], [45]. Sự dịch chuyển ra trước và lên trên của phần phễu của vách liên thất làm hẹp đường ra của thất phải và động mạch phổi, đồng thời gây ra lỗ thông liên thất do phần vách phễu này không hợp được với phần cơ bè còn lại của vách liên thất.

Thành trước động mạch chủ nối liền với phần vách phễu này cũng bị kéo ra trước sang phần thất phải làm cho động mạch chủ như “cưỡi ngựa” trên lỗ thông liên thất. Thất phải phì đại do áp lực trong buồng thất phải cao, hậu quả của hẹp đường ra thất phải [27]. Giải phẫu bệnh Tứ chứng Fallot bao gồm bốn tổn thương giải phẫu [10], [19], [32], [45]: - Hẹp đường ra thất phải (ĐRTP) - Thông liên thất (TLT) - Động mạch chủ (ĐMC) cưỡi ngựa - Phì đại thất phải Trên thực tế, chỉ cần có hai tổn thương chính và quan trọng nhất là hẹp đường ra thất phải và thông liên thất đủ lớn để cân bằng áp lực giữa hai buồng thất [10]. Minh họa tứ chứng Fallot [65].

Hẹp đường ra thất phải Hẹp đường ra thất phải khác nhau theo nhiều mức độ [10], [19], [45]: - Hẹp phễu thất phải: thường gặp nhất, trong 50 - 75% tứ chứng Fallot. - Hẹp van động mạch phổi: chiếm 2/3 trường hợp tứ chứng Fallot. Van phổi thường chỉ có hai lá (75%) hay một lá van (<10%). - Không van động mạch phổi (teo van phổi): trường hợp nặng nhất của hẹp đường ra thất phải.

Trong trường hợp này, máu lên phổi hoàn toàn phụ thuộc vào ống động mạch hoặc các tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi (nếu có). - Thân động mạch phổi thường thiểu sản hoặc nhỏ ở tất cả các dạng hẹp đường ra thất phải của tứ chứng Fallot. - Hẹp tại vị trí xuất phát động mạch phổi phải và động mạch phổi trái: ít gặp. - Hẹp các nhánh động mạch phổi: hiếm gặp.

Thông liên thất Trong TOF thường gặp TLT lớn và không hạn chế, TLT quanh màng lan dưới van phổi, nằm ngay dưới van ĐMC. Có thể kèm theo TLT phần cơ [45]. Động mạch chủ cưỡi ngựa Mức độ động mạch chủ cưỡi ngựa có thể rất khác nhau [19], [32], [45]. Động mạch chủ lệch phải càng nhiều thì lâm sàng tứ chứng Fallot càng nặng [10].

Phì đại thất phải Kích thước bên ngoài phần xoang thất phải (phần buồng nhận) dày hơn bình thường do phì đại, khiến rãnh liên thất bị lệch sang trái và thất trái nằm về phía sau hơn so với bình thường. Các tổn thương phối hợp Các tổn thương phối hợp có thể gặp [38]:  Tại tim:  Quai động mạch chủ quay phải: 25% các trường hợp.  Tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái đổ vào xoang vành: 5-8%.  Thông liên nhĩ: hay gặp nhất là lỗ bầu dục.

5  Bất thường của động mạch vành (ĐMV): nhánh liên thất trước của ĐMV trái xuất phát từ ĐMV phải chạy ngang bề mặt thất phải tới thất trái (10%).  Còn ống động mạch: hiếm gặp, dưới 2%.  Thông liên thất nhiều lỗ: Rất hiếm gặp < 1%.  Thông sàn nhĩ thất toàn bộ: khoảng 2% bệnh nhân TOF.

 Hở van động mạch chủ do sa lá van: ít gặp.  Thiểu sản thất trái: Rất hiếm gặp.  Ngoài tim mạch: có thể gặp ở 15% trường hợp.  Khí phế thũng bẩm sinh  Rò khí - thực quản 1.

Sinh lý bệnh Đặc điểm sinh lý bệnh của TOF phụ thuộc chủ yếu vào mức độ hẹp ĐRTP. Vì TLT thường lớn và không hạn chế nên áp lực trong buồng thất phải ngang bằng áp lực trong buồng thất trái. Kết quả là khi tắc nghẽn ĐRTP đáng kể, máu sẽ dễ dàng từ thất phải sang thất trái qua TLT đi lên ĐMC, lượng lớn máu đã bị khử oxy đi vào tuần hoàn hệ thống, gây ra triệu chứng tím [19], [32], [45]. Mức độ hẹp ĐRTP trong TOF có thể thay đổi.

Trong các trường hợp nặng nhất, ĐRTP gần như tắc nghẽn hoàn toàn khiến bệnh nhân tím rất nặng, thường được gọi là “cơn tím”. Nguyên nhân chính xác của những cơn này chưa rõ ràng, mặc dù đã có một số cơ chế được đề xuất như do tăng co bóp phần phễu, do giãn mạch ngoại vi, tăng thông khí và kích thích các thụ thể ở thất phải [45]. Hẹp đường ra thất phải làm tăng áp lực trong buồng thất phải dẫn đến dày thất phải. Thất phải có thể chịu đựng được sự quá tải áp lực này trong một thời gian dài, nên trong TOF ít khi tiến triển suy tim, cung lượng tim vẫn trong giới hạn bình thường.

Nhưng nếu TOF “già” không được sửa chữa sẽ xảy ra tình trạng xơ hóa cơ tim dẫn đến suy thất phải. Suy chức năng thất phải có từ trước phẫu thuật là một yếu tố tiên lượng nặng cho các bệnh nhân sau sửa chữa toàn bộ TOF [35]. Triệu chứng lâm sàng 6 Tím [45] Tím là triệu chứng chính và thường gặp nhất. Mức độ tím thay đổi theo mức độ hẹp đường ra thất phải, tím khởi phát càng sớm thì khả năng ĐRTP càng hẹp.

Cơn tím nặng [45] Bệnh nhân TOF không được sửa chữa nguy cơ có các cơn tím nặng xảy ra khi ĐRTP gần như tắc thoáng qua. Cơn tím thường phát sinh khi trẻ kích thích, khó chịu hay khi trẻ nhũ nhi bị đau, sốt, thiếu máu, giảm thể tích tuần hoàn, cũng như khi đại tiện (tăng co bóp ruột), sau khi ăn, hoặc sau khi vận động mạnh ở trẻ lớn. Trong các cơn tím nặng, trẻ biểu hiện tăng công thở (thở nhanh và sâu), cáu kỉnh, khó chịu và trẻ lớn thường sẽ có tư thế ngồi xổm điển hình để hồi phục. Khám trong cơn có thể thấy tiếng thổi ở tim giảm cường độ.

Một số cơn tím có thể tự hết nhưng các cơn tím kéo dài có thể khiến trẻ mất ý thức và ngừng tim. Trẻ mắc tứ chứng Fallot thường chậm phát triển thể chất và tinh thần [45]. Khám những bệnh nhân TOF thường thoải mái và không gặp khó khăn. Tím dễ thấy nhất ở môi, niêm mạc mắt và miệng, đầu lưỡi, móng tay, móng chân.

Trẻ lớn có các triệu chứng do thiếu oxy máu mạn tính như khó thở khi gắng sức; ngón tay, ngón chân dùi trống và thể trạng suy dinh dưỡng. Khi sờ có thể thấy thất phải tăng động và đôi khi có tiếng rung tâm thu. Trương lực mạch ngoại vi thường bình thường. Gan to không thường gặp.

Nghe tim thấy tiếng T1 bình thường, T2 thường đơn độc; T3, T4 ít gặp. Tiếng thổi trong TOF chủ yếu gây ra bởi hẹp ĐRTP mà không phải do TLT, trong các cơn tím nặng thì tiếng thổi có thể biến mất hoàn toàn [45]. Ngoài ra, có thể có tiếng thổi phụt ngược do hở van; hay tiếng thổi liên tục của ống động mạch, của tuần hoàn bàng hệ lớn hoặc của cầu nối chủ phổi ở bệnh nhân đã được sửa chữa tạm thời. Cận lâm sàng  Điện tâm đồ Điện tâm đồ điển hình ở bệnh nhân tứ chứng Fallot thể hiện giãn nhĩ phải và tăng gánh thất phải, bao gồm các đặc điểm: trục tim quay phải, sóng P và sóng R cao nhọn ở các chuyển đạo trước tim phải, sóng S nổi bật ở các chuyển đạo phía sau 7 tim.

Sóng T thẳng đứng ở chuyển đạo V1 (sau 2 ngày tuổi) và cũng có thể thấy kiểu hình qR ở các chuyển đạo tim phải [45].  Xquang ngực Xquang ngực điển hình của tứ chứng Fallot là tim hình giày (hình hia) với trường phổi sáng do giảm tưới máu phổi và hình cung động mạch phổi lõm, nhưng dạng cổ điển này không phải lúc nào cũng gặp [39]. Xquang tim hình chiếc giày trong tứ chứng Fallot [39].  Siêu âm tim Siêu âm tim 2D và siêu âm tim Doppler cho phép đánh giá tất cả các đặc điểm quan trọng của tứ chứng Fallot, đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán và đánh giá trước phẫu thuật mà không cần đến một phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào khác.

Siêu âm tim còn giúp theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật. Siêu âm tim cho phép đo kích thước các buồng tim, lỗ thông liên thất, luồng thông qua vách liên thất, độ dày các thành tim, mức độ lệch phải của động mạch chủ, đánh giá chức năng các thất, mức độ hẹp đường ra thất phải, kích thước các van, mức độ tuần hoàn bàng hệ và các tổn thương phối hợp… [29], [45].  Thông tim và chụp buồng tim, chụp mạch Thông tim là tiêu chuẩn vàng và là phương thức tốt nhất để đánh giá hình thái động mạch phổi và động mạch vành, cũng như hình thái của các tuần hoàn bàng hệ. Các phép đo động mạch phổi để tính toán tỷ lệ McGoon và chỉ số Nakata là rất quan trọng đối với việc lập kế hoạch phẫu thuật [39].

 Chụp cắt lớp vi tính/ Chụp cộng hưởng từ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT) trong tứ chứng Fallot cung cấp hình ảnh giải phẫu động mạch phổi, kích thước và sự phân nhánh, đặc biệt là ở những bệnh 8 nhân có tuần hoàn bàng hệ [39]. Nhược điểm của CLVT là không có các dữ liệu về tỷ lệ hoặc tốc độ dòng chảy và phải sử dụng bức xạ ion hóa. Chụp cộng hưởng từ (CHT) có thể được sử dụng để xác định các bất thường về hình thái và chức năng trong tứ chứng Fallot. Nếu được thực hiện đúng cách, CHT có thể thay thế thông tim trước phẫu thuật, giúp giảm xâm lấn cho bệnh nhân.

Chụp với các mặt cắt mỏng có thể xác định hợp lưu của động mạch phổi và các nhánh động mạch phổi thiểu sản ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [39]. Các phép đo trong CHT về kích thước của động mạch phổi và các nhánh của nó chính xác như các phép đo trong thông tim, và cũng có thể tính tỷ lệ McGoon và chỉ số Nakata. Hình ảnh động có thể được sử dụng để xác định tình trạng hẹp hoặc hở van động mạch phổi. Giãn thất phải được định lượng tốt nhất bằng CHT.

Định lượng phân tích dòng chảy của hở van động mạch phổi chỉ có ở CHT.  Xét nghiệm máu - Thường có biểu hiện đa hồng cầu, tăng nồng độ hematocrit và tăng số lượng hemoglobin. Khi số lượng hồng cầu tăng trên 6,5 triệu/mm2 sẽ có nguy cơ tắc mạch. - Rối loạn đông máu: các yếu tố đông máu prothrombin, fibrinogen và tiểu cầu giảm do cơ chế bù trừ đối với tăng hồng cầu và độ quánh của máu.

- Khí máu có giảm bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) trong khoảng 45-90% [5], [10], [32]. Tiến triển, biến chứng Tiên lượng của tứ chứng Fallot rất nặng.