Tổng quan nghiên cứu

Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam đã ghi nhận những bước tiến vượt bậc khi tỷ lệ bao phủ toàn quốc tăng trưởng ấn tượng từ 45% năm 2009 lên 89,6% vào tháng 6 năm 2019, vượt chỉ tiêu 88,1% do Thủ tướng Chính phủ giao. Mặc dù vậy, toàn quốc vẫn còn hơn 10% dân số, tương đương khoảng 10 triệu người chưa tham gia bảo hiểm y tế, chủ yếu thuộc nhóm lao động tự do, nông lâm ngư nghiệp và học sinh sinh viên.

Tại tỉnh Quảng Bình, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt 86,2% năm 2019 và đạt mức 90,7% theo thống kê đăng ký với 474.863 người tham gia trên tổng số 523.500 dân. Tuy nhiên, sự phát triển này thiếu tính bền vững do phần lớn số người tham gia thuộc diện được ngân sách Nhà nước hỗ trợ 100% kinh phí. Nhóm đối tượng tham gia tự nguyện với mức phí 750.600 đồng mỗi năm vẫn chiếm tỷ lệ khiêm tốn, nhiều trường hợp chỉ tham gia ngắn hạn 1 đến 2 tháng để hưởng quyền lợi điều trị tức thời.

Vấn đề cốt lõi xuất phát từ thực trạng chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại địa phương còn bộc lộ nhiều hạn chế về cơ sở vật chất, thủ tục hành chính và thái độ phục vụ của nhân viên y tế tuyến cơ sở. Tình trạng này dẫn đến quá tải ở tuyến trên và làm phát sinh chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ngoại tỉnh chiếm tới 15% tổng quỹ bảo hiểm y tế của địa bàn.

Mục tiêu của luận văn là xây dựng mô hình thang đo chuẩn hóa, phân tích thực trạng chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Bình giai đoạn 2017-2019, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ đến năm 2025. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, cung cấp căn cứ khoa học giúp cơ quan quản lý khắc phục tình trạng 39.513 lượt trẻ em dưới 6 tuổi đi khám chữa bệnh không xuất trình thẻ, nâng cao mức độ hài lòng của người dân và hướng tới mục tiêu an sinh xã hội toàn diện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp của hai mô hình lý thuyết nền tảng trong quản trị dịch vụ: Mô hình chất lượng kỹ thuật - chức năng Nordic của Gronroos năm 1984 và Mô hình 5 khoảng cách chất lượng dịch vụ của Parasuraman cùng cộng sự năm 1985. Bên cạnh đó, đề tài kế thừa trực tiếp mô hình biến thể SERVPERF do Cronin và Taylor phát triển năm 1992, tiếp cận chất lượng dịch vụ thông qua việc đo lường trực tiếp kết quả thực hiện thực tế mà không cần đối chiếu với kỳ vọng ban đầu.

Khung lý thuyết của luận văn xoay quanh 4 khái niệm trung tâm:

  • Dịch vụ bảo hiểm y tế: Tập hợp các dịch vụ công trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe do Nhà nước tổ chức thực hiện phi lợi nhuận theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 và Luật sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13.
  • Đặc tính dịch vụ: Bản chất của dịch vụ được chi phối bởi 4 đặc tính cơ bản gồm tính vô hình, tính không đồng nhất, tính không thể tách rời giữa sản xuất và tiêu dùng, cùng tính không thể cất trữ.
  • Chất lượng dịch vụ y tế công: Đánh giá tổng hợp của người tham gia về sự thuận tiện, tính chính xác và giá trị chăm sóc sức khỏe nhận được.
  • Cấu trúc 5 thành phần chất lượng theo mô hình SERVPERF điều chỉnh: Phương tiện hữu hình, Sự tin cậy, Khả năng đáp ứng, Năng lực phục vụ và Sự đồng cảm.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của đề tài kết hợp chặt chẽ giữa dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp. Dữ liệu thứ cấp phản ánh thực trạng phát triển đối tượng và chi phí khám chữa bệnh giai đoạn 2017-2019 được tổng hợp từ báo cáo tài chính, niên giám thống kê của Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình với quy mô lượt khám tăng từ 909.608 lên 1.008.060 lượt.

Dữ liệu sơ cấp được thu thập từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2020. Tác giả đã thiết kế bảng hỏi gồm 31 biến quan sát sử dụng thang đo Likert 5 mức độ, được hiệu chỉnh qua thảo luận nhóm tập trung với 3 chuyên gia có hơn 10 năm kinh nghiệm tại Bảo hiểm xã hội tỉnh và khảo sát thử nghiệm trên 20 người dân.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo quy tắc thực nghiệm của Hair và cộng sự năm 1998, yêu cầu tỷ lệ tối thiểu 5 mẫu cho 1 biến quan sát, tương ứng cỡ mẫu lý thuyết là 155 mẫu (31 biến nhân 5). Để kiểm soát sai số do phiếu lỗi, tác giả đã phát ra 250 phiếu khảo sát và thu về 195 phiếu hợp lệ, đạt tỷ lệ sử dụng 78% sau khi loại bỏ 55 phiếu không đạt yêu cầu. Phương pháp lấy mẫu phi xác suất thuận tiện được triển khai phân tầng theo đặc điểm địa lý tại 8 đơn vị hành chính gồm thành phố Đồng Hới, thị xã Ba Đồn và 6 huyện: Bố Trạch, Quảng Trạch, Tuyên Hóa, Minh Hóa, Quảng Ninh, Lệ Thủy.

Quy trình phân tích dữ liệu được thực hiện trên phần mềm SPSS 20.0, bao gồm: thống kê mô tả mẫu; đánh giá độ tin cậy thang đo bằng hệ số Cronbach's Alpha (loại các biến rác có tương quan biến - tổng nhỏ hơn 0,3); phân tích nhân tố khám phá EFA với phép trích Principal Components Analysis và phép quay Varimax (đảm bảo hệ số KMO lớn hơn 0,5, kiểm định Bartlett có ý nghĩa thống kê và tổng phương sai trích trên 50%); cùng kiểm định T-test và ANOVA để nhận diện sự khác biệt giữa các nhóm nhân khẩu học.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Kết quả phân tích mô tả cơ cấu mẫu khảo sát 195 người tham gia bảo hiểm y tế được minh họa rõ nét qua các biểu đồ phân bố:

  • Cơ cấu giới tính và độ tuổi: Mẫu nghiên cứu có sự tham gia của 104 nữ giới (chiếm 53,33%) và 91 nam giới (chiếm 46,67%). Độ tuổi tham gia tập trung chủ yếu ở nhóm từ 40 tuổi trở lên với tỷ lệ 61,54% (trong đó trên 50 tuổi chiếm cao nhất với 33,85% tương đương 66 người, độ tuổi 41 đến 50 chiếm 27,69% tương đương 54 người), phản ánh nhóm đối tượng có nhu cầu khám chữa bệnh thường xuyên.
  • Cơ cấu nghề nghiệp: Chiếm tỷ trọng cao nhất là nhóm làm nội trợ với 29,74%. Đáng chú ý, trong nhóm lao động tự do khác, có tới 82,69% (43 trên 52 người) là lao động nông nghiệp, thể hiện rõ đặc thù kinh tế nông thôn của địa bàn khảo sát.

Số liệu tổng hợp tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giai đoạn 2017-2019 qua hệ thống bảng thống kê ghi nhận sự gia tăng mạnh mẽ: Số lượng thẻ bảo hiểm y tế tăng từ 434.875 thẻ lên 457.652 thẻ; số lượt khám tăng 10,82% từ 909.608 lượt lên 1.008.060 lượt; tần suất khám bệnh tăng từ 2,09 lần mỗi thẻ lên 2,203 lần mỗi thẻ. Chi phí bình quân cho mỗi lượt khám chữa bệnh tăng vọt 41,2% từ 249.133 đồng năm 2017 lên 351.934 đồng năm 2019 do sự điều chỉnh giá viện phí theo lộ trình của Bộ Y tế.

Về kết quả kiểm định thang đo, sau khi loại bỏ 2 biến quan sát không đạt yêu cầu về tương quan biến - tổng là biến thời gian trả kết quả và biến nhân viên đặt lợi ích người bệnh lên hàng đầu, mô hình EFA trích xuất được 5 nhóm nhân tố rõ rệt. Nhóm Phương tiện hữu hình và Năng lực phục vụ nhận được điểm đánh giá trung bình cao. Ngược lại, nhóm Khả năng đáp ứng và Sự tin cậy ghi nhận điểm số thấp hơn, chủ yếu do thời gian chờ đợi khám bệnh còn dài và danh mục thuốc tuyến cơ sở chưa đáp ứng kỳ vọng.

Nghiên cứu cũng chỉ ra hạn chế lớn trong quản lý khi ghi nhận 39.513 lượt trẻ em dưới 6 tuổi đi khám chữa bệnh chỉ dùng giấy khai sinh mà không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trong 3 năm, cùng với 13.251 trường hợp chậm cấp thẻ từ cơ sở.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của những hạn chế trên bắt nguồn từ cơ sở hạ tầng trang thiết bị tại các Trung tâm Y tế huyện chưa đồng bộ, dẫn đến tâm lý người dân muốn chuyển tuyến điều trị, làm quỹ bảo hiểm y tế gánh thêm 15% chi phí đa tuyến ngoại tỉnh. Việc triển khai thông tuyến huyện tạo thuận lợi cho người dân nhưng đồng thời làm gia tăng hiện tượng một số bệnh nhân đi khám nhiều lần trong ngày tại các trạm y tế khác nhau để lấy thuốc.

So sánh với nghiên cứu của Lê Nguyễn Đoan Khôi và cộng sự năm 2014 tại Cần Thơ cũng như nghiên cứu của Đoàn Thị Minh Nguyệt năm 2017 tại Đắk Lắk, kết quả tại Quảng Bình có sự tương đồng khi khẳng định Năng lực phục vụ của nhân viên y tế và Cơ sở vật chất hữu hình là hai yếu tố có tác động chi phối mạnh nhất đến mức độ hài lòng của người bệnh. Tuy nhiên, tại Quảng Bình, do tỷ lệ lao động nông nghiệp chiếm tới 82,69% trong nhóm việc làm tự do, yếu tố minh bạch thủ tục và hỗ trợ chi phí đồng chi trả có tầm ảnh hưởng lớn hơn so với các đô thị phát triển. Kết quả nghiên cứu khẳng định sự cần thiết phải chuẩn hóa quy trình tiếp nhận và tăng cường giám định điện tử để bảo vệ an toàn quỹ khám chữa bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

  • Nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế: Sở Y tế cùng các Trung tâm Y tế huyện tiến hành rà soát, đầu tư buồng bệnh thoáng mát, bổ sung máy móc xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hiện đại, phấn đấu giảm tỷ lệ bệnh nhân phải nằm ghép xuống dưới 2% và giảm 20% tỷ lệ chuyển tuyến ngoại tỉnh không cần thiết, hoàn thành trong giai đoạn 2021-2023.
  • Chuẩn hóa và số hóa thủ tục hành chính bảo hiểm y tế: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình đẩy mạnh triển khai ứng dụng VssID và tích hợp căn cước công dân gắn chip khi khám chữa bệnh, rút ngắn thời gian tiếp nhận bệnh nhân xuống dưới 10 phút mỗi lượt, xử lý dứt điểm tình trạng 39.513 lượt trẻ em khám không có thẻ bảo hiểm y tế trước năm 2024.
  • Nâng cao năng lực chuyên môn và tinh thần y đức: Ban Giám đốc các cơ sở khám chữa bệnh tổ chức các khóa bồi dưỡng định kỳ về kỹ năng giao tiếp, thái độ ứng xử chuẩn mực cho 100% cán bộ, y bác sĩ tiếp đón, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ hài lòng của người bệnh về thái độ phục vụ đạt trên 90% vào năm 2025.
  • Tăng cường kiểm soát chi phí và ngăn chặn trục lợi quỹ: Phòng Giám định bảo hiểm y tế trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh thiết lập hệ thống cảnh báo tự động các lượt khám trùng lặp tuyến huyện trong ngày, kiểm soát chặt chẽ chi phí bình quân lượt khám không vượt quá mức tăng trưởng 8% mỗi năm từ nay đến năm 2025.
  • Mở rộng mạng lưới đại lý thu và truyền thông cơ sở: Ủy ban nhân dân các xã phối hợp cùng cơ quan bảo hiểm xã hội địa phương tổ chức đối thoại trực tiếp tại các thôn, bản, vận động nhóm lao động nông nghiệp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, đặt mục tiêu duy trì tỷ lệ bao phủ dân số toàn tỉnh đạt trên 95% bền vững vào năm 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Lãnh đạo và cán bộ quản lý Bảo hiểm xã hội các cấp: Sử dụng luận văn làm tài liệu đối sánh thực tiễn để xây dựng kế hoạch phát triển đối tượng, kiểm soát rủi ro thông tuyến và nâng cao hiệu quả giải quyết thủ tục một cửa tại địa phương.
  • Ban Giám đốc các Bệnh viện và Trung tâm Y tế huyện: Khai thác kết quả đánh giá 5 khía cạnh chất lượng dịch vụ để cải tiến quy trình khám bệnh ngoại trú, bố trí quầy phát thuốc hợp lý và nâng cao y đức phục vụ người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.
  • Học viên cao học và nhà nghiên cứu chuyên ngành Quản trị kinh doanh, Quản lý công: Tham khảo phương pháp luận ứng dụng mô hình SERVPERF, quy trình phân tích nhân tố khám phá EFA và kỹ thuật xử lý dữ liệu khảo sát trên phần mềm SPSS 20.0 trong lĩnh vực dịch vụ công.
  • Cơ quan hoạch định chính sách an sinh xã hội: Ứng dụng các bài học kinh nghiệm về quản trị chi phí khám chữa bệnh đa tuyến và giải pháp cấp thẻ cho trẻ em dưới 6 tuổi để hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế toàn dân.

Câu hỏi thường gặp

  • Tại sao nghiên cứu lựa chọn mô hình SERVPERF thay vì mô hình SERVQUAL? Mô hình SERVPERF do Cronin và Taylor phát triển chỉ tập trung đo lường chất lượng cảm nhận thực tế của khách hàng. Việc loại bỏ phần đánh giá kỳ vọng giúp bảng hỏi rút ngắn từ 44 câu xuống 31 biến quan sát, giúp 195 đối tượng tham gia khảo sát tại Quảng Bình không bị quá tải thông tin và phản ánh chính xác kết quả trải nghiệm dịch vụ.

  • Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế tại Quảng Bình giai đoạn 2017-2019 có điểm gì đáng lưu ý? Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Quảng Bình có sự biến động khi đạt 87,7% năm 2017, giảm xuống 85,8% năm 2018 và tăng lên 90,7% năm 2019 với 474.863 người tham gia. Điểm đáng lưu ý là tỷ lệ bao phủ chưa bền vững do phụ thuộc lớn vào các nhóm đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng 100% mức phí.

  • Nguyên nhân nào khiến chi phí bình quân mỗi lượt khám chữa bệnh tại tỉnh tăng mạnh? Chi phí bình quân mỗi lượt khám bệnh tăng 41,2% từ mức 249.133 đồng năm 2017 lên 351.934 đồng năm 2019. Nguyên nhân chính là do việc điều chỉnh tăng giá các dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định chung, kết hợp với việc áp dụng thông tuyến huyện khiến tần suất khám chữa bệnh tăng từ 2,09 lên 2,203 lần mỗi thẻ.

  • Luận văn đã loại bỏ những biến quan sát nào trong quá trình kiểm định Cronbach's Alpha? Nghiên cứu đã loại bỏ 2 thang đo gồm biến thời gian nhận và trả kết quả đúng hẹn trong nhóm Sự tin cậy và biến nhân viên y tế đặt lợi ích người bệnh lên hàng đầu trong nhóm Sự đồng cảm. Lý do là hệ số tương quan biến - tổng của hai biến này đều nhỏ hơn mức tiêu chuẩn 0,3.

  • Hạn chế lớn nhất trong công tác quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ghi nhận tại địa bàn là gì? Hạn chế lớn nhất là tình trạng 39.513 lượt trẻ em dưới 6 tuổi đi khám chữa bệnh bằng giấy khai sinh mà không có thẻ bảo hiểm y tế giai đoạn 2017-2019. Đồng thời, chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ngoại tỉnh chiếm tới 15% tổng quỹ do cơ sở vật chất tuyến huyện còn thiếu thốn.

Kết luận

  • Luận văn đã chuẩn hóa thành công khung đo lường chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế dựa trên mô hình SERVPERF với 5 khía cạnh và bộ thang đo điều chỉnh phù hợp với thực tiễn tỉnh Quảng Bình.
  • Công trình phản ánh toàn diện thực trạng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế giai đoạn 2017-2019 với quy mô vượt 1 triệu lượt khám và mức chi phí bình quân đạt 351.934 đồng mỗi lượt.
  • Nghiên cứu phân tích chuyên sâu dữ liệu từ 195 phiếu khảo sát hợp lệ, chỉ ra các điểm nghẽn lớn về thời gian chờ đợi, thủ tục cấp thẻ cho trẻ em và áp lực chi phí đa tuyến ngoại tỉnh chiếm 15% tổng quỹ.
  • Hệ thống 5 nhóm giải pháp được đề xuất với lộ trình thực hiện cụ thể từ năm 2020 đến năm 2025 nhằm hiện đại hóa cơ sở y tế, số hóa quy trình quản lý và nâng cao y đức phục vụ.
  • Đề tài khẳng định việc nâng cao chất lượng dịch vụ là đòn bẩy quan trọng nhất để duy trì tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế bền vững trên 95% dân số toàn tỉnh.

Quý bạn đọc, nhà nghiên cứu và các đơn vị y tế quan tâm có thể khai thác toàn văn luận văn thạc sĩ để tham khảo chi tiết các bảng phân tích nhân tố khám phá EFA, ma trận xoay dữ liệu và hệ thống khuyến nghị quản trị chuyên sâu.